Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 2829 / 5029 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 > Следующая >>>

9.2 Междисциплинарная команда 281

питания через зонд (глава 7). Детям сорофарингеальной или пищевой

дисфагией, атакже их родителям может понадобиться психологическая

поддержка. Родители часто очень тяжело воспринимают сообщение, что

их ребенку необходимо серьезное хирургическое вмешательство или что

их ребенок синвалидностью должен быть прооперирован, например,

при ГЭРБ.

Психологическая помощь может быть оказана специалистами схожих

профессий. Важным критерием является наличие успециалиста необ-

ходимой квалификации для работы слюдьми вкризисных ситуациях.

Это могут быть социальные педагоги, (детские) врачи сдополнительной

психотерапевтической квалификацией.

Во время психосоциальной поддержки важно вовремя распознать кри-

зисную ситуацию ивсложных случаях пригласить специалиста для ока-

зания квалифицированной помощи.

Специализация вобласти дисфагии

«Специалист по дисфагии» отвечает за оценку функций приема пищи ижид-

кости, атакже глотания.

Функции глотания необходимо оценивать всоответствии свозрастом

иразвитием ребенка. Как идругие члены команды, терапевт по дисфа-

гии должен хорошо знать физиологию глотания иособенности возраст-

ного развития ребенка.

Специалист проводит наблюдение за кормлением исобирает анамнез,

на основании которого будет проведена визуализационная диагностика.

После этого он обсуждает сродителями возможный план терапии ипер-

вые шаги. Все свои рекомендации (например, изменение консистенции

пищи, визуализационную диагностику) он согласовывает спедиатром,

азатем сродителями ребенка. Все изменения вплане питания должны

быть одобрены диетологом, чтобы еда оставалась питательной исбалан-

сированной всоответствии свозрастом ребенка.

Специалист по дисфагии вместе спедиатром иврачом, который бу-

дет проводить процедуру, выписывает назначение на визуализацион-

ную диагностику. Он организует обследование ипроводит диагностику

совместно сврачом. Специалист по дисфагии определяет очередность

приема пищи:

• на основании полученных результатов во время наблюдения за

приемом пищи;

• на основании знаний остандартах проводимого обследования.

Во время обследования специалист может включаться впро-

цесс: менять свои решения и первоначальный план поряд-

ка предложения еды. Поскольку результат обследования содержит

функционально-

терапевтические аспекты, важно, чтобы специалист по

https://t.me/med1917

282 Глава 9. Менеджмент детской дисфагии

дисфагии самостоятельно провел детальную расшифровку диагностики.

Дальнейшие меры ипроцедуры врамках менеджмента дисфагии опре-

деляются вместе спедиатром.

По основному образованию специалист по дисфагии может быть

логопедом, эрго- или физическим терапевтом. Важно, чтобы он хорошо

разбирался втеме детской дисфагии, знал соответствующие анатомо-

физиологические основы, атакже владел навыками оценки сенсомотор-

ных ифункциональных аспектов развития ребенка.

Логопед благодаря своему образованию иопыту обогащает команду

знаниями об анатомических ифизиологических функциях речи, глота-

ния идыхания. Но, помимо этого, он должен понимать сенсомоторные

ифункциональные аспекты развития ребенка, чтобы обеспечить ему

оптимальное лечение.

Эрготерапевт имеет медицинское образование суглубленными зна-

ниями сенсомоторных ифункциональных особенностей организма. Для

помощи детям сдисфагией ему необходима дополнительная квалифи-

кация, чтобы разобраться санатомией ифизиологией структур, участву-

ющих вглотании.

Физический терапевт имеет медицинское образование иквалифи-

кацию супором на моторно- функциональную ивозрастную специфику

тела. Ему, как иэрготерапевту, необходима дополнительная квалифика-

ция вобласти анатомии ифизиологии глотания.

Сестринская специализация

Медсестры (или медбратья), атакже воспитатели очень важны вкоманде

специалистов по работе сдисфагией, так как именно они проводят сдетьми

иих родителями большую часть времени.

Специализацию по уходу, как правило, имеют медсестры впедиа-

трии, вдетских домах— воспитатели сначальным медицинским об-

разованием. Медсестры— важный персонал как при амбулаторном ле-

чении, так ивстационаре, поэтому их участие всовещаниях команды

по работе сдисфагией необходимо, так как именно они наблюдают за

повседневным состоянием иповедением ребенка ивкурсе деталей, на-

пример соблюдается ли режим терапии ребенком иего родителями. Все

решения, принимаемые врамках менеджмента дисфагии, нужно вобя-

зательном порядке сообщать медсестрам ивсему ухаживающему за ре-

бенком персоналу.

Медсестра часто становится первым контактным лицом, которому

родители адресуют свои вопросы. Особенно вбольницах, так как медсестры

работают сменами по 24 часа ивсегда доступны для общения, вто время

как уврачей итерапевтов прием осуществляется по записи, авэкстрен-

ных случаях их сначала нужно вызвать. Медсестры видят повседневную

https://t.me/med1917

9.2 Междисциплинарная команда 283

жизнь детей встационаре: прием пищи, свободное время, сон. Как пра-

вило, именно медсестра первой замечает симптомы дисфагии. Родители

часто обращаются кперсоналу по уходу слюбыми вопросами: относитель-

но еды инаилучшей формы ее подачи, по уточнению диагноза именед-

жмента дисфагии вцелом. Медсестры должны давать справки отечении

болезни только врамках своих полномочий ипри необходимости связать

родителей сврачами испециалистами для дальнейшей консультации. Они

также должны документировать свои наблюдения. Конечно, компетенции

медсестер могут варьироваться взависимости от их квалификации.

Диетологическая специализация

Консультант по питанию отвечает за то, чтобы ребенок, несмотря на свои

сложности сприемом пищи, получал необходимое сбалансированное пи-

тание.

Консультант по питанию, например врач-диетолог или диетсестра

(вАвстрии: «диетолог», вШвейцарии: «дипломированный консультант

по питанию»)

, или другой специалист сподобной квалификацией отве-

чает за то, чтобы ребенок получал сбалансированное питание, соответ-

ствующее его возрасту. Консультант по питанию проверяет протоколы

питания (глава 8.8) исовместно скомандой определяет, каким способом

питается ребенок. Консультант по питанию совместно со специалистом

по дисфагии оценивают, пищу какой консистенции ребенок может есть

без риска для здоровья, получая при этом радость иудовольствие от еды.

План питания зависит от того, питается ли ребенок через зонд частич-

но или полностью, вкаких количествах икакой консистенцией пищи.

Все рекомендации необходимо подробно обсудить сродителями, что-

бы они могли следовать этим правилам вреальной жизни.

Пример

Консультация по питанию: частичное кормление через зонд

Для ребенка, который может есть пищу кашеобразной итвердой консистен-

ции, но из-за нарушения глотания получает жидкость через зонд, составляется

план, вкотором прописано количество ивремя введения жидкости.

Дети снарушенной активностью ЦНС (бодрствования) съедают столько еды,

сколько могут, оставшееся количество должно быть введено через зонд. План

должен быть составлен так, чтобы родители без сложных вычислений понима-

ли, какой порцией нужно «докормить» через зонд.

Родители

Родители— самые близкие люди для ребенка ипартнеры команды по работе

сдисфагией.

https://t.me/med1917

284 Глава 9. Менеджмент детской дисфагии

Родители должны понимать все меры, предложения ирекомендации,

которые разрабатывает команда. Иначе они не смогут осознать, почему,

например, их ребенка ограничивают веде! Важно договориться сро-

дителями отом, чтобы они точно документировали все наблюдения за

приемом пищи/кормлением ребенка иоповещали врачей отрудностях.

Родители не должны стесняться просить объяснить—

даже несколько

раз— всю необходимую информацию (глава 14.2).

Если ребенок живет вдетском доме, то роль родителей обычно испол-

няет воспитатель или опекун.

Глотание— очень сложный рефлекторный акт. Если состояние ребенка ослож-

нено различными заболеваниями, то функции глотания могут быть нарушены.

Неспециалистам понять всю сложность процессов бывает очень непросто, даже

если не брать врасчет эмоциональную нагрузку.

Литература

Arvedson J. C., Brodsky L. Pediatric swallowing and feeding: assessment and

management. Albany, NY: Singular Thomson Learning; 2002.

Bartolome G., Schröter- Morasch H. Schluckstörungen. Diagnostik und Rehabilitation.

3. A. München: Elsevier; 2006.

Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI).

Internationale Klassikation der Funktionsfähigkeit. Behinderung und

Gesundheit. 2005. www.dimdi.de/static/de/klassi/icf/index.htm.

Gröne B. Schlucken und Schluckstörungen. In München. Elsevier, Urban & Fischer;

2009.

Hofmayer A., Burek A., Stanschus S. ICF in der Dysphagietherapie. In: Grötzbach

H., Iven C., editors. ICF in der Sprachtherapie. Umsetzung und Anwendung in

der logopädischen Praxis. Idstein: Schulz- Kirchner; 2009: S. 103–118.

Prosiegel M., et al. Neurogene Dysphagien. In: Diener H. C., Putzki N., Deutschen

Gesellschaft für Neurologie, „Kommission Leitlinien”. Leitlinien für

Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Stuttgart: Thieme; 2008: 908–919.

https://t.me/med1917

Райнер О. Зайдль, Рики Нуссер- Мюллер- Буш

Э

  (FEES)



Волоконно- оптическая эндоскопическая оценка глотания (beroptic

endoscopic examination of swallowing, FEES)—

хорошо зарекомендовав-

ший себя метод оценки функции глотания упациентов любого возрас-

та. Целью диагностики является получение наиболее точной картины

нарушения глотания. Наряду свидеофлюороскопией, эндоскопическая

оценка глотания считается стандартом висследованиях нарушений гло-

тания. Результаты параллельно проведенных видеофлюороскопии иэн-

доскопической оценки совпадают более чем на 90%, ивопределенных

аспектах хорошо дополняют друг друга. Показания кпроведению эндо-

скопической оценки глотания приведены втаблице 10.1.

Таблица 10.1 Показания кпроведению волоконно-

оптической эндоскопической

оценки глотания удетей

• Обследование анатомических или функциональных изменений

• Контроль способности справляться со слюной ипроглатывать ее

• Контроль способности глотать пищу различной консистенции

• Контроль механизмов очищения глотки игортани, атакже защиты нижних дыхательных

путей

• Планирование реконструктивных операций при анатомических ифункциональных

изменениях вротовой полости, гортани, вобласти трахеи или пищевода

• Проверка возможности питания через рот после периода кормления через зонд

• Проверка возможности изменения параметров канюли, деканюляции или закрытия

трахеостомы

• Отсутствие возможности проведения видеофлюороскопии

• Отсутствие возможности позиционирования ивовлечения пациента впроведение

видеофлюороскопического исследования

• Проверка эффективности терапии при патологических видеофлюороскопических

результатах

Преимущества волоконно- оптической эндоскопической оценки гло-

тания:

• можно проводить непосредственно «наместе» для любого пациен-

та, независимо от возраста, состояния сознания истепени тяжести

основного заболевания;

глава

https://t.me/med1917

286 Глава 10. Эндоскопическая оценка глотания (FEES) удетей

• малоинвазивное исследование, которое не оказывает на пациента

никакой нагрузки, может проводиться неограниченное количество

раз для терапевтического контроля;

• дает прямой обзор анатомических ифункциональных структур;

• позволяет оценить наличие, качество иколичество слюны исекре-

та вглотке игортани;

• позволяет оценить функционирование иположение трахеостоми-

ческой трубки, после удаления канюли можно оценить состояние

трахеостомы итрахеи;

• бюджетный метод.

Недостатки волоконно-

оптической эндоскопической оценки глотания:

• невозможно оценить подготовительную иротовую фазы, так как

они не включены вобследование;

• механизмы закрытия глотки игортани ограничивают возможно-

сти оценки глоточной фазы инижних дыхательных путей во вре-

мя глотания, так как при закрытии глотки возникает так называе-

мая «слепая зона»;

• невозможна оценка пищевода.

Изучение анамнеза, результатов клинического иэндоскопического

исследований вбольшинстве случаев позволяет сформировать комплекс-

ное заключение— врезультате необходимость впроведении видеофлюо-

роскопии исчезает.

Моментальный снимок

Во время интерпретации результатов важно помнить, что клинические иин-

струментальные исследования дают представление оситуации вданный мо-

мент. Сложно напрямую оценить изменения глотания втечение суток, напри-

мер впериод сна или активного бодрствования. Однако названные аспекты

учитываются при оценке.

10.1 О 

 

10.1.1Врач, проводящий оценку, специалист

по дисфагии иродители или помощники

В Германии, в отличие от других стран (например, США), эндоскопиче-

ские исследования могут проводить только врачи. В настоящее время не

требуется наличие специального образования для проведения эндоско-

пической оценки глотания. Поэтому ЛОР-врачи, педиатры, неврологи

https://t.me/med1917

10.1 Общие требования кпроведению обследования 287

проводят оценку глотания, опираясь на совершенно разные стандарты.

В России пока редко проводят оценку глотания у детей, единого стан-

дарта нет.

Проведением волоконно-

оптической эндоскопической оценки глота-

ния (FEES) должна заниматься междисциплинарная команда, состо-

ящая из врача испециалиста по дисфагии. Задачей специалиста по

дисфагии является сбор клинических данных, ассистирование впрове-

дении эндоскопии идополнение оценки глотания идальнейшего лече-

ния склинико-

терапевтической точки зрения. Родители ипо возмож-

ности специалист по дисфагии оказывают незаменимую помощь при

сборе анамнеза, подготовке пациента инепосредственно при проведе-

нии обследования.

10.1.2Анамнез идиагностическая задача

Эффективность эндоскопической оценки глотания во многом зависит от

подробного сбора анамнеза ипоказаний для проведения обследования.

Для сбора анамнеза при нарушении глотания разработаны специальные

опросники (глава 8), которые члены семьи испециалист по дисфагии

заполняют заранее. Во время беседы перед проведением обследования

следует уточнить, даст ли эндоскопическая оценка действительно нуж-

ную информацию. Оральные нарушения не могут быть исследованы

спомощью эндоскопической оценки глотания, так же как ине могут

быть установлены причины отказа от еды. Но возможно установить

причины рецидивирующих пневмоний или уточнить вопросы изме-

нения параметров канюли, атакже овозможности деканюляции иза-

крытия трахеостомы.

Во время беседы врач наблюдает за ребенком, уделяя особое внимание

его движениям, взаимодействию икоммуникации, его орофациальной

активности ипроглатыванию слюны.

10.1.3 Эндоскопы идокументация

Как правило, во время обследования используется гибкий эндоскоп,

аименно детский эндоскоп, детский бронхоскоп или риноларингоскоп.

Риноларингоскоп сдиаметром 3,5–4мм, предназначенный для ЛОР-

обследований, подходит для всех возрастных групп. Для особых случаев

имеются более тонкие эндоскопы (2мм), которые, однако, отличаются

более мелким размером кадра, что, всвою очередь, усложняет ориен-

тирование иоценку. Жесткие ларингоскопы при обследовании детей

применяются редко. Восновном их используют для определения воз-

можного ларинготрахеального стеноза.

https://t.me/med1917

288 Глава 10. Эндоскопическая оценка глотания (FEES) удетей

Эндоскопы сдополнительным рабочим каналом, вчастности брон-

хоскоп, обеспечивают сенсорную стимуляцию, например, гортани, по-

средством инсуффляции воздухом или забора проб. После каждого при-

менения они должны быть тщательно вымыты вмоечной машине ипро-

дезинфицированы. Эндоскопы без рабочего канала готовы кновому

использованию уже через несколько минут после нахождения вдезин-

фицирующем растворе или после дезинфекции протиранием.

Чтобы избежать запотевания оптики, на наконечник эндоскопа нано-

сят специальное средство. Однако вбольшинстве случаев этого не требу-

ется, так как слюна является неплохим средством от запотевания. Если

во время обследования возникает препятствие для обзора из-за закупор-

ки наконечника эндоскопа, его можно очистить озаднюю стенку глотки

или во время глотания.

Камера, подключенная кэндоскопу, записывает результаты обсле-

дования ипередает их на монитор, чтобы все участники могли следить

за процессом глотания. Демонстрация полученных результатов нагляд-

но объясняет оценку исоответствующие выводы врача. Вторая каме-

ра должна дополнительно записывать ситуацию обследования, чтобы

позже можно было лучше оценить положение, движения иактивность

ребенка. Запись звука во время оценки глотания позволяет проанали-

зировать вербальные инструкции врача исимптомы пациента, такие

как кашель идр.

Сегодня запись эндоскопической оценки глотания является стандар-

том вмедицинской практике— для этого созданы специальные компью-

терные программы. Они позволяют документировать ход процедуры,

атакже точные послеоперационные результаты. Дополнительные ком-

пьютерные программы позволяют провести стандартную расшифровку

результатов.

10.1.4 Осложнения

При гибкой эндоскопии осложнения встречаются редко— согласно дан-

ным ретроспективных исследований, тяжелые последствия (синкопе)

были отмечены менее чем в1% случаев. Опрерывании обследования

ввиду осложнений до настоящего времени сообщалось лишь вединич-

ных ситуациях.

Аппаратные меры безопасности

При проведении эндоскопической оценки глотания— особенно тяжело боль-

ных детей— рядом всегда должны быть готовые кприменению иподходящие

аспирационные устройства (глава 10.2.1) иоборудование для оказания первой

помощи, например для экстренной интубации. Взависимости от основного

https://t.me/med1917

10.2 Подготовка кэндоскопической оценке глотания 289

заболевания необходима возможность мониторинга состояния пациента: ЭКГ,

измерение pO

10.1.5 Противопоказания

Противопоказанием для проведения эндоскопической оценки глотания

является отсутствиесогласия законного представителя на проведение

такого обследования. Также проведение обследования нецелесообраз-

но при выраженной защитной реакции. Естественные защитные реак-

ции удетей, которые почти всегда возникают всамом начале, как пра-

вило, можно ослабить осторожным имедленным введением эндоскопа.

Часто помогает иположение ребенка сидя на коленях умамы или папы.

Лечение препаратами группы кумарина или гепарином, кровотечение

ванамнезе не являются противопоказанием кпроведению оценки гло-

тания спомощью гибкого эндоскопа.

10.2 П

  

Перед волоконно- оптической эндоскопической оценкой глотания необ-

ходимо проконсультировать родителей или лиц, ухаживающих за ре-

бенком, ивзять их письменное согласие на проведение обследования

иего записи.

Пациентам не нужно воздерживаться от приема пищи втечение шести

часов перед обследованием, как это принято перед проведением эндо-

скопических исследований. Однако не стоит кормить ребенка примерно

за два часа перед процедурой, чтобы он был готов кприему необходи-

мого количества пищи через рот во время оценки.

10.2.1Аспирационное устройство/готовность

котсасыванию

Готовое кэксплуатации аспирационное устройство должно быть внали-

чии инаготове при каждом проведении волоконно- оптической эндоско-

пической оценки глотания. Подготовленные аспирационные катетеры

должны иметь диаметр, подходящий исследуемому ребенку. Основное

правило: диаметр мизинца ребенка соответствует диаметру его трахеи.

Поэтому диаметр аспирационного катетера должен быть меньше ди-

аметра мизинца пациента.

https://t.me/med1917

290 Глава 10. Эндоскопическая оценка глотания (FEES) удетей

10.2.2 Трахеостомические трубки

Проверка канюли, трахеостомы итрахеи

Перед началом проведения эндоскопической оценки глотания удетей

страхеостомической трубкой необходимо вобязательном порядке прове-

сти проверку функционирования трубки. Для этого проводится разблоки-

ровка трахеостомической трубки иудаление ее из трахеи. Сначала следует

подготовить аспиратор, впротивном случае слюна над местом блокиров-

ки канюли после ее удаления может просочиться вбронхиальное дерево.

Трахеостому следует проверить на признаки воспаления, грануля-

ции ит. д.:

• покраснение зоны вокруг трахеостомы указывает на просачива-

ние слюны за пределы трахеостомы, что косвенно указывает на

аспирацию;

• грануляции втрахеостоме возникают из-за трения трахеостоми-

ческой трубки отрахеостому. Слишком плотное крепление трахе-

остомической трубки, ее неверное расположение или неподходя-

щий материал могут усугубить ситуацию.

Особое внимание следует обратить на состояние трахеи, которое

контролируется эндоскопически через трахеостому:

• покраснение слизистой трахеи указывает на аспирацию;

• повреждения слизистой могут возникать из-за трахеостомической

трубки иусугубляются одновременной аспирацией.

Втаких случаях следует рассмотреть другой вид канюли или устано-

вить канюлю заново.

Профилактика осложнений идолгосрочных последствий

Чтобы избежать повреждения хрящей трахеи, кольцевидного хряща или сте-

ноза трахеи, следует регулярно проверять трахею ипроводить эндоскопический

контроль положения каждой новой установленной канюли.

Влияние трахеостомической трубки на глотание

Трахеостомическая трубка может менять процесс глотания различ-

ным образом:

• фиксация трахеостомической трубки на шее может механически

ограничивать подвижность гортани. Возможными последствиями

являются ограниченный подъем гортани иизменения вобласти

верхнего сфинктера пищевода;

• давление вманжете тубуса может способствовать сужению пищево-

да, что, всвою очередь, вызывает затруднение прохождения иоб-

ратный заброс слюны;

• трахеостомическая трубка может нарушать чувствительность гор-

тани, глотки итрахеи, авместе стем замедлять запуск глотания

итаких защитных механизмов, как кашель иоткашливание;

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 2829 / 5029 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
15.09.202611 Мб0Книга_4655_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4664_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4665_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4672_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4677_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4683_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4684_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4685_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_4691_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_4692_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.epub