Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 2930 / 5030 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 > Следующая >>>

10.2 Подготовка кэндоскопической оценке глотания 291

• возможными последствиями во время глотания может быть непол-

ное закрытие гортани, атакже нарушение координации запуска

процесса глотания, неполное закрытие голосовой щели иапноэ.

Различные авторы оспаривают влияние трахеостомической труб-

ки на процесс глотания увзрослых. Исследования на детях не проводи-

лись. Влюбом случае трахеостомическая трубка—

инородное тело, кото-

рое меняет физиологическое ифизическое состояние глотки игортани.

Например, оценка фактической способности пациента глотать и,вчаст-

ности, защитных функций дыхательных путей (кашель иоткашливание)

требует удаления трахеостомической трубки. Если это терпимо для ре-

бенка, во время обследования трахеостома закрывается вручную (напри-

мер, пальцем) сопределенными интервалами, чтобы создать вподсвя-

зочном пространстве гортани условия давления, максимально прибли-

женные кфизиологическим.

10.2.3 Назогастральный зонд

Временное использование назогастральных зондов необходимо для

питания многих пациентов, что, однако, может усиливать следующие

симптомы затрудненного глотания или даже вызывать их:

• механические ограничения процесса глотания;

• нарушения чувствительности посредством давления на глоточное

сплетение (лат. plexus pharyngeus);

• повышенную выработку слюны врезультате механического раз-

дражения вгорле.

Установленная одновременно сзондом трахеостомическая трубка

уменьшает пищеводное пространство иснижает чувствительность вглот-

ке. Назогастральные зонды могут усиливать негативный эффект трахе-

остомической трубки на процесс глотания. Также повышается риск по-

вреждения стенок трахеи.

Назогастральный зонд перед проведением эндоскопической оценки

глотания стоит удалить. Однако если ребенок получает питание толь-

ко через назогастральный зонд идаже во время занятий унего не было

опыта глотания пищи, то обследование проводится для оценки анато-

мических структур иглотания слюны.

10.2.4Анестезия

• Седация ребенка перед исследованием недопустима!

• Местная анестезия не рекомендуется вбольшинстве случаев: она не

способствует улучшению условий проведения эндоскопической оценки

глотания ине дает пациенту никаких преимуществ.

https://t.me/med1917

292 Глава 10. Эндоскопическая оценка глотания (FEES) удетей

Вызванное анестетиком изменение чувствительности вглотке игор-

тани влияет на процесс глотания и,следовательно, на результат обсле-

дования.

Нанесение на эндоскоп местного анестетика (2% геля лидокаина)

уже через несколько минут анестезирует глотку, благодаря цилиарной

активности слизистой носа.

Если же анестезия необходима, то подходит смесь 1:1 из противо-

отечного ианестезирующего препаратов (оксиметазолин итетракаин

2%) или 2%-й гель слидокаином. Поскольку тетракаин может оказы-

вать системное действие: со стороны сердца—

нарушения сердечного

ритма, со стороны центральной нервной системы—

снижение судорож-

ного порога,—

дозу следует ограничить до 0,3 мл на килограмм массы

тела, адля детей подключить дополнительный кардиореспираторный

мониторинг.

Если носовой ход очень узкий ипрохождение эндоскопа затруднено,

следует снять отек слизистой носа спомощью оксиметазолина. Детям

следует подбирать дозу индивидуально, чтобы избежать опасных си-

стемных побочных эффектов:

• 0,01% для новорожденных до 1года;

• 0,025% для детей ввозрасте от 1 до 6лет;

• 0,05% для детей старше 7лет ивзрослых.

10.2.5 Позиционирование пациента

Оценку функции глотания предпочтительно проводить вположении,

вкотором ребенок ест дома. Новорожденных во время обследования,

как правило, держат на руках, маленькие дети сидят на коленях уро-

дителей. Детей более старшего возраста усаживают на стол. Перед пер-

вым обследованием родители или сопровождающие лица должны под-

готовить ребенка кпроцедуре. Это позволит наилучшим образом оце-

нить, насколько безопасно протекает процесс глотания вповседнев-

ной жизни ребенка икакие трудности или проблемы при этом воз-

никают.

При необходимости следует изменить позу ребенка ипроверить воз-

можность глотания после изменения положения тела. Можно попытать-

ся выпрямить позвоночник иголову, смещая таз вперед. Рекомендуется

иметь под рукой материал для организации стабильной поддержки кор-

пуса, плеч, рук, ног и/или коленей, если это необходимо: одеяла, подуш-

ки, полотенца или валики. При проведении процедуры вкровати, дет-

ской коляске или инвалидном кресле ребенку также необходимо орга-

низовать оптимальную позу.

https://t.me/med1917

10.3 Ход обследования 293

10.2.6 Расположение врача, проводящего обследование

Врач сидит напротив пациента, чтобы наблюдать за его реакциями ипри

необходимости принять экстренные меры. Пациент должен смотреть

прямо на врача—

расположение головы по центральной линии очень

важно для данного обследования, так как, например, поворот всторону

может привести кскоплению остатков пищи или жидкости вгрушевид-

ном синусе (лат. sinus piriformis).

10.2.7 Тестируемые продукты

Продукты питания, необходимые для оценки функции глотания, следует

подготовить заранее. Как правило, для получения полной информации

офункции глотания необходимо протестировать несколько консистен-

ций вразных количествах.

Перед обследованием отдельные продукты или консистенции могут

быть окрашены пищевыми красителями для лучшего контраста. Однако

слишком сильное окрашивание может изменить цвет слизистых оболо-

чек на некоторое время, что значительно затруднит дальнейшую оценку.

Во время обследования ребенку дают выпить подкрашенную воду или

чай. Вкачестве гомогенных блюд используют различные продукты, такие

как желе зеленого цвета или яблочное пюре. Вособых случаях еду охлажда-

ют, чтобы обеспечить дополнительный раздражитель. Вкачестве твердой

пищи обычно берут кусочки хлеба (размером 1см

без корочки) с чем-то,

что можно намазать на хлеб. При наличии противопоказаний можно вы-

брать другую пищу.

Тестируемая еда по консистенции испособу подачи должна быть

адаптирована квозрасту и,если возможно, ограничениям ребенка. Часто

жидкую или даже густую пищу ребенку дают из бутылки. Специалисты

заранее просят родителей принести еду инапитки, которые ребенок гло-

тать может, ите, что вызывают унего сложности.

10.3 Х 

10.3.1 Осмотр полости рта иглотки

Перед началом эндоскопической оценки глотания врачи наблю-

дают за ребенком во время подготовительной беседы сродителя-

ми, азатем проводят медицинский осмотр. Необходимо определить,

https://t.me/med1917

294 Глава 10. Эндоскопическая оценка глотания (FEES) удетей

присутствуют ли анатомически- функциональные изменения впо-

лости рта, врожденные аномалии развития челюсти, языка инёба (гла-

ва 5). Стоит обратить внимание на миндалины иаденоиды, поскольку

их размеры могут вызывать существенные трудности при глотании.

Перед эндоскопической оценкой нужно проверить, имеются ли вно-

су или полости рта остатки слюны или пищи. Они влюбом случае

должны быть удалены, иначе усложнят осмотр анатомических струк-

тур иоценку реальной функции глотания. Чтобы избежать защитных

реакций, предпочтительнее выбрать гигиеническую очистку полости

рта, например, вручную спомощью влажной марли всоответствии

спринципами оральной стимуляции F.O.T.T. (терапия орально- лицевого

тракта; глава 16.4), вместо орального отсасывания. Оральное или на-

зальное отсасывание должно применяться только вэкстренных случа-

ях. Назальное отсасывание обеспечивает тщательную очистку глотки

игортани.

Слизистая оболочка. Вротовой полости оценивают состояние сли-

зистой— оно существенно влияет на процесс глотания:

• унормальной слизистой бледный цвет;

• покраснение или розоватость могут свидетельствовать оналичии

(болезненного) воспаления;

• сухая слизистая имеет почти белый цвет. Вэтом случае часто об-

разуются отложения густой слизи, которые трудно удалить.

Частота глотания. Важным показателем является частота глота-

ния. Она оценивается во время всей консультации иобследования.

Нормальная частота глотания составляет около 1–2 глотков вминуту

иможет снижаться во время сна. Нарушение частоты глотания вопре-

деленных случаях указывает на нарушение чувствительности и/или дви-

гательного исполнения. Однако нормальная частота глотания ничего не

говорит оего безопасности иэффективности.

10.3.2 Эндоскопическая оценка анатомических структур

иих функционирования

Хотя отдельные патоанатомические изменения не обязательно влияют

на функцию глотания, изучение анатомии ифункций задействованных

структур дает информацию об особенностях испособностях пациента, ко-

торые вдальнейшем могут быть использованы врамках терапии. Этапы

эндоскопической оценки глотания:

1. Оценка формы, положения исостояния оцениваемых анатомиче-

ских структур всостоянии покоя.

2. Оценка движений глотки иглотания слюны сакцентом на диапа-

зон движения, темп, своевременное возникновение ипродолжи-

тельность, атакже, при необходимости, оценка чувствительности.

https://t.me/med1917

10.3 Ход обследования 295

Оценка тонуса, темпа, диапазона движений иуспешности глотания

(перемещения болюса впищевод) различных продуктов (глава 10.3.3).

Эндоскопическую оценку глотания начинают свведения эндоскопа че-

рез нос, выбрав ноздрю сболее широким проходом. Вбольшинстве случаев

оптимальным является проход между нижней исредней носовыми ракови-

нами. Стоит обратить внимание на изменения слизистой оболочки носа:

• сильный отек может быть признаком хронического воспаления

или аллергии;

• взадней части носа следует обратить внимание на возможную

атрезию хоан, которая делает невозможным либо значительно

ограничивает проход через нос вглотку.

Направление ификсация эндоскопа

Продвижение эндоскопа находится под постоянным визуальным контролем

врача. Рука, которая держит эндоскоп, должна опираться одним или двумя

пальцами на лицо (щеку или нос) пациента. Если пациент резко дернет голову,

например врамках защитного движения, рука врача последует за этим движе-

нием— эндоскоп останется вруке ине травмирует пациента.

Нёбо

Для оценки нёба эндоскоп должен находиться взадней части носа.

Отсюда можно наилучшим образом увидеть подвижность мягкого нё-

ба илюбые нарушения. Следует обратить внимание на симметричность

мягкого нёба илюбые дефекты, врожденные или приобретенные, напри-

мер, врезультате хирургического вмешательства.

Умногих детей вносоглотке имеются аденоиды различной степени,

которые могут усложнять прохождение эндоскопа. Последствиями аде-

ноидов могут быть: затрудненное дыхание, храп, рецидивирующие ин-

фекции, потеря слуха изадержка речевого развития. При наличии кли-

нических симптомов рекомендуется хирургическое вмешательство.

Важным параметром оценки является нёбно- глоточное смыкание

при глотании слюны или удетей постарше— при повторениях взрывных

согласных. Если вполном смыкании есть сомнения, необходимо прове-

рить каждую сторону отдельно, расположив эндоскоп над каждой из них.

Нарушения нёбно-

глоточного смыкания нёба приводят крегургитации

внос: если смыкание нёба не происходит, то пища беспрепятственно пе-

ремещается из глотки вполость носа.

Глотка

Необходимо проверить всю заднюю стенку глотки. Гиперплазия уде-

тей обычно возникает врезультате воспаления, например, аденоидов

иможет усиливать симптомы нарушения глотания.

Движения задней стенки глотки сложные, их может оценить только

опытный специалист. Врамках оценки подвижности следует наблюдать

https://t.me/med1917

296 Глава 10. Эндоскопическая оценка глотания (FEES) удетей

за движениями между задними небными дугами изадней стенкой глот-

ки во время глотания слюны или рвотной реакции. Оценка основана на

двусторонней равномерности движений вобласти перехода между боко-

вой изадней стенками глотки. Если движения глотки физиологичны, то

из-за возникающей «слепой зоны» их невозможно увидеть полностью.

Для детей старшего возраста могут быть проведены дополнительные

тесты:

• «Тест на фарингеальное сжатие» (Pharyngeal squeeze test): ребенок

говорит высоким игромким голосом;

• проба Вальсальвы: ребенок сильно надувает щеки, растягивая

идвигая при этом констрикторы глотки.

Эндоскоп вэтот момент находится на уровне нёбно-

глоточного смы-

кания узадней стенки глотки.

Корень языка

Корень языка хорошо просматривается эндоскопом спозиции чуть

ниже мягкого нёба. Иногда сложно распознать асимметрию, которая

может появляться из-за гиперплазии или дефекта содной из сторон

языка. Вбольшинстве случаев при разрастании ткани корня языка лим-

фоидная ткань гиперпластична, что часто наблюдается удетей на фо-

не хронических воспалительных заболеваний. Втаком случае впер-

вую очередь следует исключить рефлюксную болезнь. Злокачественная

опухоль, например злокачественная лимфома, обнаруживается

редко.

Движение корня языка можно оценить до начала акта глотания

инепосредственно вначале. Детей постарше можно просто попросить:

«Покажи мне свой язык». Односторонние ограничения движений возни-

кают, вчастности, при поражении подъязычного нерва (N. hypoglossus).

Ограниченные движения корня языка могут привести кснижению подъ-

ема инарушению функции закрытия гортани.

Грушевидный синус (sinus piriformis)

Для осмотра синусов эндоскоп располагают над корнем языка.

Грушевидные синусы находятся справа ислева от гортани ивбольшин-

стве случаев не поддаются полной оценке, поскольку они пролегают ря-

дом сгортанью вплоть до входа впищевод. Подвижность грушевидно-

го синуса имеет решающее значение впроцессе глотания.

Если синусы забиты остатками слюны или пищи, то вероятны ииз-

менения ниже. Остатки часто являются признаками нарушения откры-

тия пищевода. Наличие остатков, как правило, коррелирует склиниче-

скими наблюдениями или пальпацией сниженного подъема гортани.

Если слюна или пища скапливается вгрушевидном кармане (recessus

piriformis), то она может бесконтрольно попадать вгортань, что, всвою

очередь, может привести кпенетрации или аспирации.

https://t.me/med1917

10.3 Ход обследования 297

Центральное положение головы помогает избежать неправильной оценки

Даже небольшие повороты головы пациента могут дать ложный результат:

поворот или наклон головы вбок может привести кнеправильным выводам,

например, относительно симметричности или подвижности нёба, симметрич-

ности или наполнения грушевидного кармана ит. д.

Гортань

Анатомические особенности

Особое значение имеет оценка гортани как места доступа книжним

дыхательным путям. Эндоскоп позиционируется на середине корня язы-

ка для наблюдения за анатомическим строением ифункциональными

особенностями гортани. Следует избегать соприкосновения эндоскопа

санатомическими структурами гортани, так как это может вызвать ла-

рингоспазм или вазовагальный обморок.

Взависимости от возраста ребенка гортань находится на разных уров-

нях:

• уноворожденного— почти вротовой части глотки, кончик надгор-

танника выступает вносоглотку. Такое высокое положение позво-

ляет ребенку одновременно сосать идышать;

• свозрастом структуры меняются, игортань опускается ниже,

вплоть до уровня C6 кзавершению полового созревания (глава 1).

Поскольку дыхательные ипищевые пути свозрастом разделяются,

организм использует защитные механизмы для устранения ино-

родных тел, попадающих вгортань (глава 2).

Изменения дыхательных путей уже после рождения заметны при

появлении стридора или остановки дыхания. Если эти осложнения угро-

жают жизни, необходимо незамедлительно провести интубацию. Кроме

того, следует выяснить причины, но обязательно вбезопасных условиях.

Это могут быть врожденные стенозы гортани итрахеи, требующие хи-

рургического лечения; внекоторых случаях это лишь небольшие пороки

развития, которые можно исправить спомощью простого хирургическо-

го вмешательства. Влюбом случае лечением таких детей должны зани-

маться опытные специалисты.

Надгортаннику, который во время глотания, как крышка, закрыва-

ет вход вгортань, часто приписывается огромное значение при глота-

нии. Однако для закрытия входа вгортань необходимо не наличие над-

гортанника, адвижение гортани относительно корня языка. Поскольку

надгортанник не имеет собственных мышц, он движется только пассив-

но. Следует обратить внимание на врожденные пороки развития, влия-

ющие на процесс глотания или дыхания, вчастности «провисший над-

гортанник».

Значительное влияние на процесс глотания имеют анатомические

изменения вгортани, например, вобласти за кольцевидным хря-

щом, то есть взоне черпаловидного хряща. Желудочковые складки

https://t.me/med1917

298 Глава 10. Эндоскопическая оценка глотания (FEES) удетей

иголосовые связки косвенно участвуют впроцессе глотания иважны

для защиты трахеи, предотвращая проникновение инородных тел. Ряд

врожденных изменений гортани: расщелины, кисты или другие дефек-

ты,—

могут оказывать влияние на процесс глотания, но они встречают-

ся редко.

Функциональные особенности

Фонация. Функции голосовых связок проверяются во время фонации.

Одинаковая подвижность собеих сторон означает, что полное, симме-

тричное смыкание голосовых складок происходит из открытого исход-

ного положения. Вслучае ограниченного движения раскрытие голосо-

вых связок может быть неполным, например, из-за изменений, связан-

ных сотеком, или вслучае овальной расщелины. Врезультате поражения

нерва одна или обе голосовые складки могут быть неподвижны, тогда

голосовая связка располагается посередине. Причинами паралича го-

лосовых связок могут быть втом числе:

• центральное поражение голосовых связок: при разговоре голо-

совые связки переходят из среднего положения вположение фо-

нации, остаются там ивозвращаются всреднее положение только

после длительной фазы релаксации;

• периферическое поражение: голосовая связка во время фонации

не двигается иостается всреднем положении;

• вотдельных случаях оссификация черпаловидных суставов из-

за искусственной вентиляции легких.

Проверка чувствительности. Для своевременного срабатывания за-

щитных механизмов, таких как кашель или откашливание, после неудач-

ной попытки глотания необходимо нормальное функционирование си-

стемы регуляции сенсомоторной деятельности. Раздражение вобласти

гортани вызывает кашлевую реакцию, которую можно проверить вы-

зовом ларингеального аддукторного рефлекса (LAR). Раздражитель

подается непосредственно механически или путем инсуффляции под

определенным давлением (2,5–10мм рт.ст.) вобласть черпалонадгор-

танной складки:

• если система регулирования не повреждена, происходит рефлек-

торное движение голосовой связки внутрь сраздраженной сто-

роны;

• если реакция отсутствует или может быть вызвана только при по-

вышенном давлении воздуха (> 4,5мм рт.ст.), это указывает на по-

вышенный риск аспирации.

Для точной инсуффляции воздуха сегодня доступны специальные эн-

доскопы (Pentax). Теоретически такой раздражитель может спровоциро-

вать ларингоспазм, на практике этого, однако, еще не случалось.

Задержка дыхания. Изучение преднамеренных действий, таких как

«задержка дыхания» и«натуживание», важно, если они рассматриваются

https://t.me/med1917

10.3 Ход обследования 299

как защитные механизмы или используются вконтексте компенсацион-

ных техник, что возможно только удетей старшего возраста, например

«глоток над голосовой щелью». Согласно исследованиям, 57% здоровых

исследуемых илишь 17% пациентов демонстрируют полное смыкание

голосовой щели после просьбы: «Задержи дыхание». Только после уточ-

нения: «Задержи дыхание, как будто поднимаешь

что-то тяжелое»,— по-

казатели увеличиваются.

Дыхание. Проверка дыхания дает информацию овозможности за-

крытия имеющейся трахеостомы. Для этого необходимо удалить имею-

щуюся трахеостомическую трубку ина время закрыть трахеостому ме-

ханически. Вкачестве альтернативы можно сдуть манжету трахеосто-

мической трубки изакрыть канюлю, если ее диаметр меньше диаметра

трахеи. Возможны ограничения дыхания, например, из-за врожденных

пороков развития гортани итрахеи, отеков или припухлостей вобла-

сти карманов иголосовых связок или двустороннего паралича голосо-

вых связок.

10.3.3 Попытки глотания

Порядок приема пищи ижидкостей, соответствующий возрасту.

Втретьей части волоконно-

оптической эндоскопической оценки глота-

ния (FEES) проверяется способность пациента глотать слюну ипищу раз-

личной консистенции. Вначале проводится оценка глотания слюны, что

возможно только при эндоскопической оценке глотания. Последующая

оценка глотаемого входе обследования проводится отдельно (таблица

10.2). Вотличие от взрослых, для которых последовательность «протер-

тая → жидкая → твердая пища» часто является оптимальной, для детей

необходимо учитывать возраст, состояние развития имоторные навыки.

Поэтому сначала предлагаются привычные консистенции, т.

е. достаточ-

но жидкие игомогенные, азатем, при необходимости, твердые.

Таблица 10.2 Продукты питания при эндоскопической оценке глотания

• Три порции по ¼ чайной ложки охлажденного желе

• Три небольших глотка окрашенной негазированной воды

• Три кусочка (1см

) серого хлеба (без корочки) с чем-то, что можно на них намазать

Повторение ивариации. Должно быть выполнено не менее трех

попыток для каждой консистенции. Если пенетрация или аспирация

происходят только при первом глотке, это верный признак того, что паци-

енту необходима подготовка полости рта. Возможно, впроцессе терапии

ребенку понадобится деликатное орофациальное стимулирование. Вхо-

де обследования дополнительно варьируется предлагаемое количество

https://t.me/med1917

300 Глава 10. Эндоскопическая оценка глотания (FEES) удетей

еды, регистрируются механизмы непроизвольного очищения иоцени-

вается их эффективность.

Во время обследования важно адаптировать ситуацию кдиагности-

ческой задаче. Родители кормят детей впривычном положении иобыч-

ным способом, используя домашнюю посуду (кружки, трубочки для питья

ит.

д.). Правда, иногда они дают ребенку порцию чуть большего размера,

что требует от врача, проводящего оценку глотания, гибкости вобраще-

нии сэндоскопом для точной фиксации процесса.

Аспирационная пневмония. Основной фактор риска— слюна

Пища считается самым опасным фактором, провоцирующим аспирационную

пневмонию. Но опасность слюны не стоит недооценивать: она заселена микро-

бами ротовой полости, инам нужно постоянно глотать ее втечение 24 часов.

Позиционирование эндоскопа. Для оценки глотания эндоскоп рас-

полагается на уровне нёба—

«исходное положение». Для оценки аспира-

ции эндоскоп приближается кгортани, чтобы обнаружить даже неболь-

шое количество слюны или пищи.

Оценка успешности глотания

Оценка успешности глотания занимает центральное место вэндоско-

пическом обследовании ивключает всебя два аспекта:

1. Является ли запуск глотания своевременным?

2. Проходит ли акт глотания успешно? Попадают ли слюна ипища

впищевод?

Начало глоточной фазы глотания. После завершения ротовой фазы,

когда слюна или пища перемещается вглотку, сокращение языка вызы-

вает собственно процесс глотания— за это отвечают рецепторы нёбных

дуг, боковых стенок глотки икорня языка. Запуск глотания обычно про-

исходит непроизвольно, поэтому при обследовании можно обойтись без

прямой вербальной просьбы: «Теперь глотай…».

Преждевременное непроизвольное попадание пищи/жидкости

вглотку (leaking). Слюна или пища проходят вглотку до начала процес-

са глотания. Это может быть вызвано, например, отсутствием обработ-

ки болюса или недостаточным его контролем во время ротовой фазы.

Пища проскальзывает по корню языка без глотания. Часто болюс прохо-

дит через ямку надгортанника вгрушевидный синус ипроглатывается

только там посредством отсроченного запуска глотания (рисунок 10.1).

Запуск акта глотания—

индивидуальный процесс. Отсутствие глота-

тельных движений может не иметь патологического значения, если че-

ловек залпом выпивает бутылку воды. Поэтому всегда важно учитывать

прямые последствия преждевременного непроизвольного попадания пи-

щи вглотку— пенетрации или аспирации. Только при наличии негатив-

ных последствий оно становится угрозой для пациента. Вбольшинстве

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 2930 / 5030 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
15.09.202611 Мб0Книга_4655_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4664_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4665_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4672_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4677_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4683_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4684_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4685_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_4691_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_4692_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.epub