Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 3839 / 5039 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 > Следующая >>>

13.3Восприятие ивнимание 381

отдельные компоненты действия таким образом, чтобы ребенок понял каждый

элемент движения при взаимодействии сокружающим миром.

Позиционирование

Правильно подобранное положение сидя помогает ребенку чувство-

вать самого себя, двигаться ивзаимодействовать сокружающим миром

(глава 15.2).

Взаимодействие сокружающим миром

Также можно помочь детям чувствовать ипознавать окружающий

мир через целенаправленные прикосновения. Они могут применяться

во время терапевтического сопровождения или вне его как отдельные

приемы врамках метода Аффольтер. Движения истимуляция надавли-

ванием на суставы помогают ребенку лучше воспринимать тактильно-

кинестетическую информацию освоем положении по отношению кпо-

верхности опоры. Так, например, можно выполнять надавливания на та-

зобедренный сустав внаправлении сидения, на колени или голеностопы

внаправлении пола или подножки, на плечи. Надавливание должно вы-

полняться мягко, всей ладонью ини вкоем случае не пальцами рук. Сила

давления индивидуальна, но вцелом стоит помнить, что отчетливый

иинтенсивный импульс воспринимать легче, чем мягкий поглаживаю-

щий. Надавливание всегда выполняется на суставы, ане на мягкие ткани.

Помощь впонимании ситуации

Узнавания определенной ситуации можно достичь введением риту-

алов. Ребенок сможет понять, что он на терапевтическом занятии, ес-

ли оно проходит водном итом же помещении водно ито же время.

Терапевтическая сессия также должна иметь определенную структуру,

чтобы ребенок знал порядок действий имог спокойно включаться вра-

боту. Разумеется, не стоит превращать терапию вмонотонную рутину:

даже для устоявшихся правил можно инужно вводить большие или не-

большие изменения по мере готовности ребенка. Скучное однообразие

не пойдет на пользу никому из участников терапии.

13.3.2Внимание

Основа успешной терапии— это внимание ребенка. Задача терапевта,

особенно при работе сдетьми, создать необходимые для этого условия.

Внимание определяется как целенаправленное обращение ресурсов со-

знания на конкретные вещи. Шмидт иШайбл (2000) делят внимание на

автоматическое (общее) иконтролируемое (избирательное). Осознанное

восприятие происходит только при контролируемом внимании, но оно

требует от ребенка больших энергетических затрат. Избирательное

https://t.me/med1917

382 Глава 13. Основы терапии детской дисфагии (PÄDY)

внимание особенно важно всложных иновых ситуациях. Благодаря кон-

тролируемому вниманию ребенок может определить приоритетные дей-

ствия исконцентрироваться на источнике сенсорной информации. За

создание иерархии целей отвечают части префронтальной коры голов-

ного мозга.

Условия для избирательного внимания

• среда без отвлекающих факторов;

• реалистичная постановка цели;

• понятная цель.

Дэвис (1995) подчеркивает, что внимание не изолировано, иего нуж-

но рассматривать вконтексте «общих ощущений ивосприятия». Важную

роль для концентрации внимания играет контекст, аточнее— среда без

отвлекающих факторов ииндивидуальная, ясная ребенку задача.

Ребенок быстро переключится на другие вещи, если задание слишком

сложное для него и/или ему не ясна его цель. Кроме того, неспокойная

обстановка может значительно снизить внимание малыша, например

когда занятия проводятся вгруппе: ребенок должен сидеть за столом

иесть, вто время как другие дети играют или включена музыка или да-

же телевизор. Боль или плохое самочувствие также негативно отразятся

на внимании ребенка.

Какими бы сильными ни казались нарушения ребенка, интересный

стимул иправильные условия могут помочь ему сосредоточить свое вни-

мание на терапии, даже если это «всего лишь» 5–10 минут.

Избирательное внимание иясное восприятие— важные условия для физи-

ологического глотания.

Признаки целенаправленного внимания

• сконцентрированная работа над поставленной задачей;

• молчание во время терапии;

• заинтересованное, ожидающее выражение лица;

• соответствующий взгляд на терапевта или предъявляемый

предмет.

Признаки отсутствия внимания при чрезмерной или недоста-

точной нагрузке

• ребенку страшно, он прижимается кродителям;

• разговаривает на темы, не связанные стерапией;

• часто просится втуалет;

• легко отвлекается на любые другие предметы;

• ведет себя агрессивно;

• ищет другое занятие;

• смотрит по сторонам.

https://t.me/med1917

13.4 Нормальный постуральный тонус идвижения 383

13.4 Н  



Постуральный тонус зависит от влияния силы притяжения на человека, вы-

полняемого действия иповерхности опоры.

Постуральный тонус отвечает за стабильность вертикального положения при

сопротивлении силы тяжести, атакже за пластичность тела при выполнении

отдельных движений.

Для участия втерапии иобучения чему-то новому ребенку необходи-

мо не только восприятие, но иправильное положение сидя, окотором

должен позаботиться терапевт. Для оптимального положения сидя че-

ловеку необходим нормальный постуральный тонус, который позволит

ему совершать ряд движений.

Бетина Паэт-

Рольфс (1999) отмечает: «Нормальные осанка идвижения

требуют стабильного постурального контроля. Не стоит забывать, что на

нас действует сила гравитации». Тонус тела должен постоянно адапти-

роваться кизменениям, чтобы обеспечить функциональное движение.

Постуральный тонус обеспечивает стабильность, которая является усло-

вием для подвижности, т.

е. для движений рук иног, шеи иголовы необ-

ходимо стабильное положение корпуса.

13.4.1 Опорная поверхность



Опорная поверхность— это поверхность, на которую опирается тело (ри-

сунок 13.2):

• стоя— поверхность под ногами;

• сидя без опоры на спинку стула— поверхность под ногами итазом;

• сидя сопорой на спинку стула— указанные выше поверхности испинка стула.

• Чем больше площадь опоры, тем ниже тонус тела инаоборот.

При проблемах свосприятием тела дети не могут воспринимать любую

опорную поверхность, кроме того, опора может ощущаться как непри-

ятная, иребенок будет отвергать ее. Результат вобоих случаях—

«нефи-

зиологическое» напряжение тонуса мышц. Если опора принимается, то

это благоприятно сказывается на тонусе тела, азначит, ребенок сможет

хорошо удерживать позу для выполнения движений.

Пример

Постуральный тонус

Оптимальный: позволяет человеку облокотиться на спинку стула, поднести

руку со стаканом ко рту ипривести голову вудобное положение для глотка.

https://t.me/med1917

384 Глава 13. Основы терапии детской дисфагии (PÄDY)

Слишком низкий: вположении сидя человек слишком сильно откидывает-

ся на спинку стула; тонус тела снижен, и,чтобы протянуть руку ивзять стакан,

необходимо потратить очень много усилий; удержание головы возможно толь-

ко споддержкой; глотание осложняется из-за недостаточно стабильной позы.

Слишком высокий: спинка стула может не восприниматься как опорная по-

верхность; положение сидя свыпрямленной спиной требует напряжения всего

тела иконечностей, протянуть руку за предметом из этого положения невозмож-

но; голова поднята, рот открыт, губы не смыкаются при питье, глотание затрудне-

но, произвольные движения орофациальных структур практически невозможны.

13.4.2 Нормальные движения

Для нормального движения необходим нормальный постуральный тонус,

благодаря его постоянной адаптации кизменениям возможны поддержание

позы идвижения.

Движение возникает как ответ организма на внутренний или внеш-

ний раздражитель. Например, боль от ожога заставляет нас отдернуть

руку от горячего утюга, апросьба на

что-то посмотреть— сосредоточить

взгляд на предмете.



Нормальное движение целенаправленно, оптимально иадаптивно.

Двигательные стереотипы состоят из произвольных, автоматизированных

ирефлекторных движений.

Целенаправленность: каждое движение направлено на достижение

конкретной цели. Если ребенок голоден, он возьмет предложенное ему

печенье иподнесет его ко рту. Если ребенок снарушением двигатель-

ных функций загибает одну руку ипри этом сгибается вторая, это так

Рис.13.1 Поверхность опоры (обозначено «О»; см. Paeth- Rohlfs 1999)

вположении стоя (а), сидя без опоры (б) исидя сопорой (в).

Чем меньше площадь поверхности опоры, тем выше тонус тела

для компенсации силы тяжести.

а) б) в)

https://t.me/med1917

13.4 Нормальный постуральный тонус идвижения 385

называемая синкинезия— непроизвольное содружественное движение,

оно излишне инецеленаправленно.

Эргономичность: ЦНС тратит на движение для достижения цели ровно

столько мышечной активности (усилий), сколько необходимо. Свозрастом

малыш учится соотносить движения рта спредлагаемой едой. Например,

младенец, который только начинает есть сложки, открывает губы иче-

люсть очень широко «сразмахом», азакрывает резко ичрезмерно плотно,

т. е. выполняет движения нескоординированно инеоптимально. Только со

временем он научится точным движениям для управления ложкой. Уре-

бенка снарушением двигательных функций неэргономичный стереотип

может сохраняться очень долго.

Адаптивность: движение должно соответствовать ситуации. Ребенок

учится открывать рот пропорционально размеру куска, который он наме-

рен положить врот. Например, малыш широко открывает рот, чтобы от-

кусить большой пряник, адля ложки ссупом так стараться необязательно.

Ктому же немного приоткрытый рот можно быстрее закрыть, чтобы удер-

жать жидкий болюс. Детям снарушением двигательных функций адапта-

ция часто не удается: они одинаково широко раскрывают рот для порции

любого размера.

Произвольные движения мы выполняем осознанно. Часто это новые

движения или непривычные нам двигательные стереотипы. Ребенок, кото-

рый учится есть ложкой, должен концентрироваться на том, чтобы держать

вруке новый инструмент, открывать изакрывать рот ине позволять еде вы-

пасть обратно. Ребенку снарушением двигательных функций приходится

прилагать огромные усилия, чтобы освоить оптимальные схемы движений.

Автоматизированные движения—

это произвольные движения, ко-

торые всилу частоты повторений стали нам настолько привычными, что

мы выполняем их не задумываясь. Ребенок, который уже научился есть

ложкой, больше не думает отом, как это делать. Он просто ест ложку за

ложкой. Ротовая фаза (мышечная активность языка, щек ичелюсти) тоже,

как правило, состоит из автоматизированных движений. Детям снаруше-

нием двигательных функций нужно намного больше повторений, прежде

чем движения станут автоматизированными.

Рефлекторные движения происходят без осознанного контроля.

Например, фарингеальная фаза глотка: как только болюс покинул рото-

вую полость исработал триггер глотательного рефлекса, запускается не-

произвольный двигательный стереотип фарингеального глотка. Уребенка

снарушением двигательных функций могут возникнуть сложности сза-

пуском процесса глотания (автоматизм не запускается) или сглоточной

фазой (нескоординированный автоматизм).

Двигательный стереотип— это комбинация из произвольных, авто-

матизированных ирефлекторных движений. Человек помещает еду врот

спомощью произвольных движений, формирует болюс автоматизирован-

ными движениями, аглоток происходит рефлекторно.

https://t.me/med1917

386 Глава 13. Основы терапии детской дисфагии (PÄDY)

13.4.3 Нормальные движения иглотание

При терапевтической работе важно помнить, что для нормальных дви-

гательных стереотипов глотания важна стабильность корпуса. Голова

ишея рассматриваются как дистальные части тела, которым для изоли-

рованных ицеленаправленных движений необходима достаточная опора.

Терапевт по дисфагии должен учитывать следующие аспекты нор-

мальных движений:

• целенаправленность: если мы хотим тренировать определен-

ное движение, то нужно понимать, скакой целью мы это делаем.

Взрослому пациенту можно объяснить, зачем вытягивать иповора-

чивать вразные стороны язык— для повышения его двигательной

активности. Чтобы мотивировать ребенка выполнять это упражне-

ние, сначала необходимо придумать увлекательную цель, напри-

мер: капля варенья на нижней губе, которую малыш может сли-

зать языком;

• эргономичность: при ограниченной подвижности языка самым

эргономичным, сточки зрения ребенка, будет слизать варенье

(возьмем тот же пример) спомощью верхней губы. ☺Поэтому те-

рапевт должен обязательно установить правила!

• адаптивность: для адаптивной реакции ребенок, кроме двига-

тельных навыков, должен обладать способностью ориентироваться

вситуации. Например, когда он начинает есть суп, то должен пони-

мать, что это жидкая консистенция (экскурс «Преоральная фаза»

вглаве 6.1; главе 2.1.2). После этого ребенок сможет среагировать

адаптивно, т.

е. быстро закрыть рот, прежде чем суп выльется изо

рта или непроизвольно попадет вгортань.

Как мы уже знаем, для движения необходим внешний или внутрен-

ний раздражитель организма (глава 13.4.2), он также необходим для со-

ответствующих орофациальных иглоточных движений. Это может быть,

например, размер болюса, его температура или определенный вкус.

Важно: слюна сама по себе часто не является достаточным раздра-

жителем для глотания.

Пример

Раздражитель для запуска нормального глотания

• внешний раздражитель, например аромат из булочной, ведет кповышен-

ному слюноотделению, что является уже внутренним раздражителем для

организма (количество слюны увеличивается) истимулирует глотание;

• внешний раздражитель ввиде еды на языке активирует моторику рта для

формирования иперемещения болюса. Внутренние раздражители организ-

ма вэтом примере— процесс анализа болюса истимуляция отдельных аре-

алов слизистой— ведут кподготовке изапуску глоточной фазы.

https://t.me/med1917

13.5 Терапия: планирование ипостановка цели 387

13.5 Т: 

 

При планировании терапии глотания важно понимать патофизиологию

каждого ребенка. Спомощью визуализационной диагностики можно

точно определить, какие сложности есть уребенка:

• если результаты диагностики указывают на то, что основные про-

блемы сосредоточены вротовой фазе глотания, то можно исполь-

зовать множество различных вариантов лечения иметодов (глава

12, глава 15);

• если проблемы локализованы вглоточной фазе, то терапевту при-

дется проявить креативность исмекалку для лечения пациента.

Сложность заключается втом, что детей, особенно стяжелыми на-

рушениями, нелегко, апорой невозможно мотивировать выполнять

сложные глотательные маневры. Например, при слабом подъеме

гортани разучить упражнение судержанием языка (упражнение

Масако) или при замедленном закрытии гортани— упражнение

«Глоток над голосовой щелью» (глава 15.5.5 иглава 15.16.2).

Многие терапевтические подходы для работы со взрослыми па-

циентами должны быть тщательно пересмотрены ипо возможности

адаптированы, прежде чем они будут применяться вдетской терапии.

Специалист по детской дисфагии не может просто «отработать» при-

вычную программу лечения. Но это не значит, что мы не можем никак

помочь детям сглоточной патологией! Чтобы достигнуть цели, тера-

певту необходимо творчески переработать существующие терапевти-

ческие опции иметоды.

Планирование терапии— это поиск ответа на вопрос: спомощью какого

упражнения или игры ясмогу восполнить имеющийся дефицит?

Улучшение орального сенсомоторного контроля над болюсом облегчает це-

ленаправленное иавтоматизированное глотание.

Чем гармоничнее протекают все процессы ротовой фазы, тем лучше коор-

динация глоточной фазы.

Планирование терапии базируется на информации офизиологических

фазах глотания (глава 2), влиянии на глотание восприятия ивнимания

(глава 13.3) итонуса тела (глава 13.4).

Структура терапевтической сессии:

• оптимальное позиционирование;

• ситуативное ипроизвольное внимание;

• координация ротовой фазы;

https://t.me/med1917

388 Глава 13. Основы терапии детской дисфагии (PÄDY)

• целенаправленное перемещение болюса во рту;

• «осознанный» запуск глоточной фазы;

• снижение риска аспирации.

Чтобы улучшить ротовую фазу глотания, следует начать схорошей

проработки подготовительной фазы. Поэтому так важно ситуативное,

произвольное внимание ребенка кпроисходящему приему пищи игло-

танию. Преоральная фаза глотания—

это подготовка ротовой: начина-

ется выработка слюны, мозг готовится координировать процесс глота-

ния, иорофациальная мускулатура приходит вожидание. Ротовая фаза

состоит из следующих элементов: еда попадает врот, болюс обрабатыва-

ется исмещается кзадней части языка. При хорошей координации этой

последовательности мозг оптимально подготовлен крегуляции сложной

глоточной фазы. При целенаправленном запуске глоточной фазы созда-

ются идеальные условия для беспроблемного ее протекания, включая

риск аспирации.

13.6 П  

Мы намеренно воздержимся от предписаний, сколько времени должны

занимать те или иные компоненты терапии, вкаком порядке должны

следовать процедуры ит.

д. Жесткие планы ивременные рамки не могут

учитывать индивидуальность каждого ребенка. Наш многолетний опыт

показывает, как сильно могут различаться потребности детей:

• позиционирование: некоторым детям достаточно один раз пока-

зать правильное положение, другим требуется время итерпение,

чтобы научиться удерживать оптимальную позу;

• восприятие тела ирегуляция мышечного тонуса: унекоторых

детей эти «подготовительные» мероприятия занимают достаточ-

но продолжительное время, прежде чем начнется непосредствен-

но терапия орофациальных структур.

Специалисты по дисфагии не должны рассматривать орофациальные

функции изолированно; вцентре лечения— ребенок как целое, поэтому

не существует разделения на «подготовку» и«непосредственно терапию».

Для успешной работы правильное позиционирование ребенка иработа

сорофациальными структурами важны одинаково!

Специалист по дисфагии видит ребенка целиком, ане просто лечит изолиро-

ванные проблемы. Он направляет свои усилия на функцию глотания.

https://t.me/med1917

13.6 Проведение терапевтической сессии 389

13.6.1 Условия терапии

Терапевтическое занятие может длиться от 15 до 60 минут взависи-

мости от выносливости ребенка иресурсов специалиста. Это может

быть как индивидуальная, так ипарная терапия, например, сфи-

зическим или эрготерапевтом. Преимущества парной терапии: пока

физический терапевт концентрирует свое внимание на правильном

положении корпуса ребенка, его коллега может полностью сосредото-

читься на оценке икоррекции функции глотания. При индивидуаль-

ной терапии, когда специалист по дисфагии наблюдает иза правиль-

ным положением, иза глотанием, он быстрее заметит любое движение

ребенка, например легкий поворот головы, исвоевременно среагирует

на него.

Для успешной терапии нужно заранее выполнить следующие требо-

вания:

• получить информацию осамочувствии ребенка;

• учесть состояние мышечного тонуса;

• создать оптимальные условия для восприятия.

Итолько после этого начинать работать сдисфагией.

13.6.2 Комфорт ребенка

Вначале каждой терапевтической встречи нужно обратить внима-

ние на то, как чувствует себя ребенок:

1. Выспался ли он? Уставший ребенок будет менее восприимчив.

2. Когда пациент впоследний раз ел ипил? Голодному ребен-

ку будет сложно сфокусироваться на терапии, но, сдругой сто-

роны, сытый малыш вряд ли поймет, почему он снова должен

глотать.

Беспокоят ли клиента проблемы спищеварением?

4. Есть ли уребенка какие-то жалобы? Испытывает ли он беспокой-

ство или боль?

5. Как пациент отреагировал на прошлое терапевтическое занятие?

Нужно ли что-то поменять?

Выполнял ли ребенок упражнения дома? Есть ли результаты?

Почему не занимался?

Вопросы не стоит задавать строго по протоколу, когда родители толь-

ко вошли впомещение. Как правило, близкие ребенка уже после пер-

вой встречи понимают, на что нужно обратить внимание для следую-

щего занятия исамостоятельно проговаривают терапевту важную ин-

формацию.

https://t.me/med1917

390 Глава 13. Основы терапии детской дисфагии (PÄDY)

13.6.3 Оценка мышечного тонуса ребенка

Для оценки общего мышечного тонуса ребенка иего влияния на глота-

ние необходимо помочь ребенку принять положение, соответствующее

критериям правильного позиционирования (глава 15.2). Стабильность

корпуса необходима для удержания головы, что, всвою очередь, явля-

ется обязательным условием для правильного глотания (глава 13.4.3).

Вертикальное положение способствует концентрации внимания иулуч-

шению восприятия. (Подробное описание моторно- функциональной те-

рапии выходит за рамки этой книги. Мы ограничимся здесь только ин-

формацией оправильном положении на стуле, см. таблицу 15.2; реко-

мендованная литература: Paeth- Rohlfs, 1999; Davies, 1986, 1995.)

13.6.4Восприятие

Прежде чем приступать ктерапии, стоит дать ребенку почувствовать его

положение впространстве исреду вокруг спомощью целенаправленных

прикосновений. Взависимости от степени нарушения восприятия нужно

повторять эти стимулы через регулярные промежутки времени, чтобы

напоминать ребенку, где он находится, как расположен, какая среда во-

круг. Восприятие окружающего пространства иположения тела важны

идля малыша, идля успешности терапии (глава 13.3).

Пример

Восприятие

Тони усаживают на стул сподлокотниками, апод ноги ставят табуретку, ина-

че они болтаются ввоздухе. Чтобы Тони почувствовал опорную поверхность,

терапевт дает ему соответствующие сигналы: сначала надавливает на тазобе-

дренные суставы (дорсально- каудально, т. е. вниз ипо направлению кспине),

апотом— на колени по направлению кстопам (каудально). Руки Тони лежат

перед ним на столе. Чтобы мальчик почувствовал ипонял это, терапевт также

выполняет легкое надавливание на руки иладони (каудально).

На сегодняшнем приеме Тони должен съесть несколько ложек йогурта. Эти

действия сопровождаются терапевтом рука вруке: они вместе держат стакан-

чик сйогуртом иподносят ложку ко рту. Время от времени терапевт повторяет

прикосновения кбедрам иколеням, чтобы не допустить эффекта привыкания.

13.6.5 Терапевтические мероприятия

Целенаправленные терапевтические мероприятия базируются на

аспектах, разобранных вглавах 13.6.2–13.6.4. Показания для терапии

ивозможные варианты подробно рассмотрены вглавах 12 и15.

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 3839 / 5039 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
15.09.202611 Мб0Книга_4655_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4664_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4665_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4672_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4677_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4683_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4684_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4685_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_4691_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_4692_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.epub