Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 4344 / 5044 45 46 47 48 49 50 > Следующая >>>

15.6 Изменения положения 431

15.6.2 Техника «Запрокидывание головы назад»

Поднятие подбородка или головы— это нефизиологическое иочень опас-

ное сточки зрения аспирации положение. Если сильно запрокинуть голо-

ву назад, то пища ижидкость быстро попадают вгорло из-за воздействия

силы тяжести. При этом подвижность гортани будет сильно ограничена

из-за перенапряжения передних мышц шеи, как иподвижность языка,

которая является важным условием для контроля болюса.

Однако эта техника может быть полезна для детей, укоторых глоточ-

ная фаза протекает без проблем, но возникают трудности соральным

перемещением болюса. При адекватном закрытии гортани транспорти-

ровка болюса может быть компенсирована за счет силы тяжести. Будьте

осторожны: из-за высокого риска аспирации необходимо проверить эф-

фективность этого действия спомощью визуализационной диагностики!

Внимание: нетрадиционная техника глотания!

Многие родители детей смножественными нарушениями (иухажи-

вающий персонал) используют следующее положение: ребенок распола-

гается полулежа, его голова немного наклонена назад. Основной аргу-

мент впользу такого положения обычно формулируется так: еда ижид-

кость, скорее всего, останутся во рту, ане выпадут обратно. Этот спо-

соб часто применяется для детей свыраженными нарушениями артику-

ляционной моторики, влияющими на контроль болюса изакрытие рта.

Визуализационная диагностика утаких детей проводится редко, поэтому

для оценки функций глотания особенно важно понаблюдать за полно-

ценным приемом пищи вдомашних условиях. Кроме того, следует рас-

смотреть возможность визуализации процесса глотания иуточнить, есть

ли косвенные признаки аспирации.

Несмотря на то, что положение тела иголовы снаклоном назад про-

тиворечит физиологии глотания, существует небольшая группа детей,

которым сгодами удалось кнему приспособиться. Спомощью этого не-

физиологичного положения они могут есть ипить без аспирации изна-

чительных рисков для здоровья. Компетентно оценить это смедицин-

ской ипсихосоциальной точки зрения может лишь междисциплинарная

команда специалистов.

15.6.3 Техника «Поворот головы»

При применении этой техники глотания голова повернута всторону, что

вызывает уменьшение— вплоть до закрытия— соответствующей сто-

роны глотки. Болюс проходит только по «открытой» стороне. Это может

компенсировать односторонний паралич гипофарингеальных структур

или парез голосовой щели.

https://t.me/med1917

432 Глава 15. Терапевтические мероприятия PÄDY

Для использования такой техники во время кормления важно показать

ребенку что-то особенно увлекательное снужной стороны, например поса-

дить рядом сокном идатьвозможность смотреть, что происходит на улице.

15.6.4 Техника «Наклон головы всторону»

Если голова наклонена вбок, болюс перемещается всторону наклона.

Техника подходит для детей содносторонним параличом орофациаль-

ных структур, например парезом лица. Поскольку при ее выполнении

всегда требуется некоторый наклон головы вперед, то пить можно сис-

пользованием трубочки.

15.7 Р  

При регуляции мышечного тонуса необходимо учитывать основы PÄDY

(глава 13)и оптимальное позиционирование (глава 15.2).

Регуляция мышечного тонуса—

это снижение мышечного напряже-

ния там, где оно слишком высокое, иего повышение там, где преобладает

мышечная гипотония. Известно, что ни релаксация, ни тонизация мышц

сами по себе не приносят успеха вдолгосрочной перспективе. Причина

втом, что мышцы никогда не работают изолированно, адвижения осу-

ществляются по двигательным стереотипам (глава 13.4.2). Также необ-

ходимо учитывать основную причину изменения мышечного тонуса.

Пример

Нарушение мышечного тонуса

Существуют тяжелые прогрессирующие нервно- мышечные заболевания,

приводящие кмышечной гипотонии, которая не поддается лечению.

На мышечную гипотонию, вызванную недостатком тактильно- сенсорного

восприятия, можно повлиять спомощью соответствующей стимуляции.

Тяжелая мышечная гипертония часто поддается лечению, если ее причи-

на ясна. Патологический гипертонус часто возникает, когда предпринимают-

ся попытки компенсировать стабильность, которая отсутствует физиологиче-

ски. Если убрать эту компенсаторную меру без создания регулирующего то-

нус баланса, организм будет вынужден разработать новую компенсаторную

стратегию.

Регуляцию тонуса можно рассматривать как подготовку кфизиологи-

ческому движению. Она направлена на то, чтобы ребенок мог научить-

ся нормальным стереотипам движения, после того как компенсаторное

https://t.me/med1917

15.7 Регуляция мышечного тонуса 433

повышение тонуса будет уменьшено или устранено. При регуляции то-

нуса всегда важно

• учитывать взаимодействие различных групп мышц;

• выяснить, какие функции выполняют мышцы спатологическим то-

нусом.

Хроническое нарушение тонуса поддается терапии медленнее, так

как патологический стереотип хранится впамяти более продолжитель-

ное время.

Аспекты регуляции тонуса

1. Каким образом осуществляется взаимодействие групп мышц?

2. Какую «функцию» выполняет гипер-/гипотония?

3. Позиционирование: расслабленная поза сидя/лежа.

4. Лечение внаправлении от дистального кпроксимальному отделу: Кисти/

стопы→ Рука/нога → Лицо.

5. После регуляции тонуса должны всегда следовать физиологические дви-

жения.

6. Техники: прикосновение/растяжение/вибрация.

15.7.1 Техники регуляции тонуса

При применении всех техник регуляции мышечного тонуса важно на-

блюдать за ребенком, чтобы при необходимости адаптировать дальней-

шую терапию кего реакциям. Кроме того, нужно уважать личные грани-

цы ребенка. Лицо ирот относятся кинтимной сфере не только увзрос-

лых: каждый ребенок имеет право отказаться от прикосновений ксвоему

лицу. Однако, как показывает опыт: если проявлять уважение кстрахам

иличным границам детей иненавязчиво начинать прикосновения сног

ирук, медленно двигаясь всторону головы илица, дети учатся доверять

терапевту. Другой вариант подхода кребенку— через игру сиспользо-

ванием куклы, надеваемой на руку. Вместо непосредственного контак-

та спомощью собственных рук можно работать смячами (теннисным,

массажным идр.): мячи можно катать по телу сразличными давлением

искоростью (глава 13.1 иглава 13.2).

КСКУРС

Работа мышц

Каждая мышца имеет точки начала иприкрепления. Они расположены на

костях, сухожилиях, связках или коже. Начало иприкрепление определяют ход

инаправление сокращения мышц. Как правило, мышца работает внаправле-

нии от начала кприкреплению. Начало проксимально ивозникает благода-

ря стабильному основанию. Без этой стабильности вначале мышца не может

https://t.me/med1917

434 Глава 15. Терапевтические мероприятия PÄDY

начать движение, которое является результатом сокращения мышечных воло-

кон (рисунок 15.14).

Прикосновение

Прикосновение способствует нормализации тактильной чувствительно-

сти, содной стороны, идвигательной активности, сдругой. Прикосновения

всегда должны быть четкими иадаптированными кпотребностям ребен-

ка. Быстрые прикосновения повышают тонус, медленные— его снижают.

При большей площади прикосновений (всей ладонью) тонус понижается,

при точечных (подушечками пальцев)— повышается.

Растяжение

Растяжение мышцы от прикрепления кначалу может оказывать эф-

фект, как повышающий, так ипонижающий тонус:

• длительное растяжение, которое медленно прекращается, может

привести кснижению тонуса, например, при растяжении боковых

мышц шеи;

• краткое растяжение мышечных волокон, например похлопывание,

легкое надавливание или быстрое поглаживание, вызывает повы-

шение тонуса;

• быстрое поглаживание мышечных волокон приводит ких спонтан-

ному сокращению: вответ на ручное растягивание бровей, напри-

мер, происходит их сокращение.

Рис.15.14 Работа мышц. Расслабленная мышца спроксимальным началом (Н)

встабильной части опорно-

двигательного аппарата иприкреплением (П)

вподвижной части тела (a); сокращение (укорочение мышечных волокон)

двигает конечность (б)

а) б)

Расслабление

Направление

движения

Сокращение

Стабильность

Подвижность

https://t.me/med1917

15.7 Регуляция мышечного тонуса 435

Иногда требуется несколько растяжений, прежде чем проявится фи-

зиологический ответ.

Вибрация

Вибрацию можно рассматривать как пульсирующее давление. Она мо-

жет стимулировать, активизировать иуспокаивать— взависимости от

частоты ипродолжительности исполнения. При этом пульсирующий сти-

мул не дает рецепторам адаптироваться ксамому стимулу. Равномерная,

длительная вибрация снижает мышечное напряжение, апрерывистая,

спаузами, наоборот, повышает.

Терапевт выполняет вибрации руками, пальцами или спомощью

вибрационных устройств. Ручная вибрация является центральной со-

ставляющей терапии по методу Кастильо Моралеса (глава 16.3; Castillo

Morales, 1998). Вмагазинах реабилитационных товаров представлено

множество типов вибрационного оборудования, также часто рекоменду-

ются электрические зубные щетки. При использовании вибрационных

устройств следует обязательно проверить интенсивность стимула до на-

чала терапии, аво время— внимательно следить за реакцией ребенка.

Втаблице 15.7 собраны техники ручной регуляции тонуса.

Таблица 15.7 Техники ручной регуляции тонуса

Техника Описание Тонус ↑ Тонус ↓

Прикосновение

Краткое Х

Длительное Х

Точечные (подушечками пальцев) Х

Большая площадь прикосновений (всей ладонью) Х

Растяжение

Длительное смедленным прекращением Х

Краткое растяжение/быстрое поглаживание Х

Вибрация

Равномерная Х

Неравномерная Х

Длительная Х

Прерывистая Х

Исходная позиция

При регуляции тонуса лицевых мышц ребенок должен находиться

врасслабленном исходном положении: лежа на коврике на спине или

сидя винвалидном кресле. Терапевт располагается так, чтобы видеть

ребенка исмотреть ему вглаза. Для младенцев идетей младшего воз-

раста можно выбрать позы, описанные вглаве 15.3. Дети более старшего

возраста, которых уже нельзя посадить на руки, могут занять стабильное

https://t.me/med1917

436 Глава 15. Терапевтические мероприятия PÄDY

положение лежа на коврике. При этом терапевт сидит уголовы ребенка,

которая находится либо на подушке, либо на голени терапевта (рисунок

15.15). Если ребенок сидит винвалидном кресле, терапевт стоит перед

ним. На кресле обязательно должен иметься подголовник.

15.8 Ф 

Фасилитация целенаправленных движений видеале следует сразу после

регуляции тонуса или интегрируется всам процесс. Например, не имеет

смысла тратить много времени на регуляцию тонуса всей мимической

мускулатуры, азатем требовать выполнять одно двигательное упраж-

нение за другим. Впроцессе терапии оба мероприятия должны чередо-

ваться таким образом, чтобы после каждой регуляции тонуса следовало

физиологическое движение. Инициирование движения должно проис-

ходить сучетом следующих принципов:

• повторения: благодаря регулярному повторению осознанных дви-

жений их можно выполнять более точно иавтоматически (глава 13.4);

• двигательного стереотипа: движения сохраняются вмозге вви-

де определенных двигательных стереотипов, ане как отдельные

движения;

• восприятия: только когда мы чувствуем, что делаем, наш мозг может

адекватно реагировать иобрабатывать двигательные стереотипы;

• собственной активности: выполнение движений способствует их

восприятию иактивному запоминанию.

• Движения выполняются произвольно или непроизвольно.

Последнее особенно важно для детей стяжелыми когнитивными

нарушениями.

Инициация

произвольного движения

Ребенок может начать дви-

жение после вербальной прось-

бы или демонстрации. Сначала

пациент наблюдает за тем, что

делает терапевт, далее взрос-

лый просит ребенка повторить

определенное движение, итот

сознательно выполняет его.

Так как детям не всегда хочется

делать то, что просят взрослые,

можно использовать неболь-

шие орофациальные стимулы

для мотивации, например:

Рис. 15.15 Позиционирование с целью

регуляции тонуса лицевых мышц;

терапевт сидит у головы ребенка

https://t.me/med1917

15.9 Контроль челюсти 437

• капля варенья на губах ребенка → ребенок облизывает губы;

• поднести ко рту ребенка ложку свареньем, чтобы он его слизал →

ребенок высовывает язык;

• мягкая игрушка над головой ребенка, который находится вположе-

нии лежа → ребенок запрокидывает голову, чтобы коснуться мяг-

кой игрушки носом.

•

Инициация непроизвольного движения

Непроизвольные движения выполняются бессознательно, их запуск

может происходить двумя способами:

• «Быстрое растяжение мышечных волокон, которое вызывает

их спонтанное сокращение» (глава 15.7), также называется «фа-

силитацией». Вданном контексте фасилитация означает облег-

чение непроизвольных движений

посредством специфических им-

пульсов или поддержки. Активация

мышцы всегда происходит от места

ее прикрепления кначалу.

• Стимуляция двигательных точек:

Кастильо Моралес описывает их как

«зоны реакции, через которые мож-

но запустить двигательные реак-

ции мышцы или мышечной цепи

спомощью тактильной ипропри-

оцептивной стимуляции» (Castillo

Morales, 1998). По методу Кастильо

Моралеса® для лица точно опреде-

лены тип инаправление стимуля-

ции ивозможные реакции (рисунок

15.16).

Фасилитация движений

• облегчение изапуск движений посредством специальных импульсов или

поддержки;

• требует хорошего знания анатомии мышц, мест их начала иприкрепления,

атакже принципов их работы;

• относится кпроизвольным инепроизвольным движениям.

15.9 К 

Так называемый контроль челюсти используется для:

• стабилизации челюсти;

• поддержки при закрывании рта;

Рис.15.16 Двигательные точки

на лице по методу Кастильо

Моралеса (1998)

https://t.me/med1917

438 Глава 15. Терапевтические мероприятия PÄDY

• косвенной стабилизации головы;

• поддержки моторики языка;

• пальпации движений гортани.

При мануальной стабилизации че-

люсти спереди (рисунки 15.17–15.19)

терапевт должен следить за тем, что-

бы ребенок не слишком запрокиды-

вал голову, поэтому специалист дол-

жен находиться на уровне глаз ребен-

ка или ниже. Таким образом, пациент,

чтобы видеть лицо взрослого, будет

смотреть на терапевта не снизу вверх,

анаоборот, опускать взгляд немного

вниз, иголова ребенка автоматиче-

ски будет наклоняться вперед. Для

стабилизации челюсти существуют

следующие варианты.

Вариант 1 и2 (рисунок 15.19a+б;

выбор зависит от количества необхо-

димой ребенку поддержки):

• большой иуказательный пальцы ши-

роко разведены встороны илежат на

правой илевой стороне челюстно-

го гребня, при варианте 2 подушеч-

ка большого пальца расположена на

подбородке. Таким образом, паль-

цы стабилизируют положение голо-

вы иконтролируют челюсти, атакже

поддерживают функцию губ изакры-

тие рта;

• средний палец согнут под подбород-

ком, поддерживая таким образом че-

люсть вкраниальном направлении.

Пальпируя мягкие ткани, можно оце-

нить иоблегчить движения языка,

атакже стабилизировать язык ипод-

держивать оральную транспортиров-

ку болюса всторону гортани;

• безымянный палец имизинец упира-

ются вгортань ипальпируют ее дви-

жения или прижаты кладони, чтобы

не слишком давить на шею илицо ре-

бенка.

Рис.15.17 Положение терапевта

на коленях или сидя во время

стабилизации челюсти спереди.

Цель— быть на одном уровне

сребенком или ниже уровня

его глаз

Рис.15.18 Терапевт стоит перед

ребенком, что провоцирует

неестественное исходное

положение для глотания,

аименно—

запрокидывание

головы пациента

https://t.me/med1917

15.9 Контроль челюсти 439

Вариант 3: Терапевт находится

рядом сребенком или за ним (рису-

нок 15.19в). Функции пальцев такие

же, как ввариантах 1 и2:

• большой палец упирается вбо-

ковую часть челюсти;

• указательный палец обхватыва-

ет подбородок;

• средний палец расположен под

подбородком.

Самостоятельный контроль че-

люсти: ребенок может самостоятель-

но поддерживать подбородок своей

рукой, контролируя закрытие рта;

большой иуказательный пальцы при

этом раздвинуты.

Упражнение

Контроль челюсти

Попробуйте различные вариан-

ты контроля челюсти на другом че-

ловеке или вой

дите вроль пациента

иприслушайтесь ксвоим ощущени-

ям. Сначала выполните поддержки,

прикасаясь клицу только подушеч-

ками, азатем используйте всю по-

верхность пальцев:

• Какое ощущение лучше?

• Обращайте внимание на точ-

ность выполнения: что вы

чувствуете, когда пальцы ле-

жат не на челюстном гребне,

ана уровне зубов?

• Спомощью какой поддержки

вам удается проще/лучше об-

легчить закрытие рта?

• Попробуйте облегчить двига-

тельную функцию языка!

• Хорошо ли вы чувствуете гор-

тань?

Рис.15.19 Три варианта

стабилизации челюсти:

стабилизация челюсти спереди

(аи б), сбоку исзади (в)

а)

б)

в)

https://t.me/med1917

440 Глава 15. Терапевтические мероприятия PÄDY

15.10 П



При правильном расположении пальцев на гортани ребенка терапевт

чувствует, движется ли гортань икаким образом. «При глотании гортань

обычно поднимается над лежащим на ней средним пальцем» (Prosiegel

und Weber, 2010). При этом средний палец расположен на щитовидном

хряще, абезымянный— на перстневидном (рисунок 15.20a). Бартоломе

иШретер-

Мораш (2006) описывают поддержку пятью пальцами для кон-

троля глотания (рисунок 15.20б): указательный палец пальпирует дно

полости рта (движения языка), средний—

лежит на подъязычной кости

(движения подъязычной кости), безымянный—

на щитовидном хряще,

мизинец— на перстневидном хряще (оба пальца контролируют подня-

тие гортани).

Пальпация гортани может быть

использована для определения:

• наличия движения гортани;

• скорости поднятия гортани;

• времени начала движения горта-

ни по отношению кротовой фазе.

Полученная информация является

приблизительной.

Своевременный запуск глотания

или адекватное закрытие горта-

ни невозможно оценить спомощью

пальпации гортани! Для оценки ка-

чества движений гортани необходи-

ма визуализационная диагностика.

Чтобы почувствовать движения

гортани умладенцев идетей млад-

шего возраста (рисунок 15.20в), нуж-

но провести пальпацию одним— тре-

мя пальцами. Они располагаются, как

описано выше, на щитовидном ипер-

стневидном хрящах или на щитовид-

ном хряще ивнешней стороне дна по-

лости рта. Как показывает практика,

многие дети боятся прикосновений

Рис.15.20 Пальпация гортани по Прозигелю иВебер (a), по Бартоломе

иШретер- Мораш (б) иумаленького ребенка (в)

а)

1. Подъязычная кость

2. Щитовидный хрящ

3. Перстневидный

хрящ

Средний палец

5. Безымянный

палец

б)

1. Подъязычная кость

2. Щитовидный хрящ

3. Перстневидный

хрящ

Указательный

палец

Средний палец

Безымянный

палец

Мизинец

в)

1. Подъязычная кость

2. Щитовидный хрящ

Перстневидный

хрящ

Указательный

и средний пальцы

Указательный

палец/средний

палец

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 4344 / 5044 45 46 47 48 49 50 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
15.09.202611 Мб0Книга_4655_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4664_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4665_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4672_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4677_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4683_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4684_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4685_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_4691_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_4692_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.epub