Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
10.3 Ход обследования 301
случаев патологическое преж-
девременное непроизвольное
попадание пищи вглотку про-
исходит из-за недостаточного
орального контроля болюса.
Остатки. Остатки—
это ча-
стички пищи вполости глот-
ки после завершения фазы гло-
тания (рисунок 10.2). Наличие
остатков не обязательно озна-
чает, что пациент находится
вгруппе риска. Важна способ-
ность пациента замечать остат-
ки исправляться сними, напри-
мер совершить новую попытку
глотания, т. е. сделать повтор-
ный глоток, чтобы полностью
удалить их.
Повторное глотание—
это способность удалять остатки пищи из глот-
ки без просьбы сглотнуть еще раз или без запивания водой. Необходимым
условием является нормальная сенсомоторная система, которую можно
проверить, например оценив ларингеальный аддукторный рефлекс. При
повторном глотании остатки слюны или пищи перемещаются дальше,
иглотка очищается. Если повторное глотание невозможно, то возника-
ет повышенный риск аспирации.
Рис.10.1б Позиция эндоскопа
инепроизвольное попадание пищи
вглотку без своевременного запуска
процесса глотания
Рис.10.2 Остатки пищи вгрушевидном
кармане ивнадгортанных ямках,
которые перетекают вгортань
Рис.10.1a Позиция эндоскопа
ипреждевременное непроизвольное
попадание пищи вглотку. Эндоскоп
помещается через носоглотку так,
чтобы его кончик находился
на уровне нёбного язычка. Из этого
положения открывается хороший об-
зор гортани, основания языка идви-
жений гортани
https://t.me/med1917
302 Глава 10. Эндоскопическая оценка глотания (FEES) удетей
Пенетрация иаспирация
Понять насколько успешно про-
текает глотание, поможет оценка
глотка вгортани.
Под пенетрацией понимает-
ся проникновение слюны (рису-
нок 10.3), секрета ипищи вгор-
тань на уровне голосовых связок,
под аспирацией— проникнове-
ние втрахею, ниже уровня голо-
совых связок.
Аспирацию трудно оценить во
время эндоскопического исследо-
вания. Если движения гортани от-
сутствуют, т. е. во время глотания
не возникает «слепая зона», то можно наблюдать прохождение болюса
вподсвязочное пространство гортани. Востальных случаях аспирацию
можно распознать только по откашливанию. Иногда после глотка остатки
из подсвязочного пространства гортани можно увидеть вверхней части
трахеи (рисунок 10.4). При наличии трахеостомы осмотр трахеи ипод-
связочного пространства гортани после приема пищи необходим вобя-
зательном порядке, чтобы обнаружить или исключить попадание слю-
ны или пищи.
Стандартом оценки пенетрации иаспирации сегодня считается раз-
работанная для видеофлюороскопии шкала пенетрации-
аспирации
(PAS) по Розенбеку (таблица 10.3).
Рис.10.3a Позиция эндоскопа
ипенетрация слюны. Для проведения
оценки гортани эндоскоп располагается
глубже, что обеспечивает лучший обзор
гортани итрахеи
Рис.10.3б Позиция эндоскопа
ипенетрация слюны. Пенетрация
слюны вобласти передних голосовых
связок
Рис.10.4Аспирация заливным желе
https://t.me/med1917
10.3 Ход обследования 303
Таблица 10.3 Шкала пенетрации- аспирации (PAS) по Розенбеку
Степень Описание
Пенетрация
1 Пища не попадает вдыхательные пути
2
Пища попадает вдыхательные пути, остается выше голосовых связок
иоткашливается из дыхательных путей
3
Пища попадает вдыхательные пути, остается выше голосовых связок, но не
выводится из дыхательных путей
4
Пища попадает вдыхательные пути, соприкасается сголосовыми связками
ивыбрасывается из дыхательных путей
5
Пища попадает вдыхательные пути, соприкасается сголосовыми связками,
но не выводится из дыхательных путей
Аспирация
6
Пища попадает вдыхательные пути, проходит ниже голосовых связок
ивыбрасывается из трахеи или из дыхательных путей
7
Пища поступает вдыхательные пути, проходит ниже голосовых связок, но не
выводится из трахеи, несмотря на усилия
8
Пища поступает вдыхательные пути, проходит ниже голосовых связок,
аусилий для откашливания больной не совершает
Защитные меры
Безопасность действия описывается не только его успешностью, но
испособностью справляться снеудачами. При неудачном глотке необхо-
димы эффективные защитные механизмы, такие как кашель иоткашли-
вание.
!
Кашель иоткашливание
Хорошая способность глотания включает всебя умение эффективно справ-
ляться снеправильным глотанием. Эффективная защита нижних дыхательных
путей требует непроизвольного, быстрого иэффективного запуска защитных
реакций, таких как кашель иоткашливание, атакже продуктивного выведения
секрета.
Кроме того, важна «судьба» аспирата. Откашливаемый аспират дол-
жен быть удален без напоминания: например, проглочен или выплюнут
обычным способом. Аспират должен откашливаться как можно вболее
полной мере, т. е. перемещение секрета должно быть продуктивным. Если
кашлевой импульс слишком слабый, из-за чего удаляется не весь аспират,
то со временем может произойти накопление секрета вбронхах ираз-
виться пневмония, несмотря на кашлевой импульс. Если остатки аспирата
https://t.me/med1917
304 Глава 10. Эндоскопическая оценка глотания (FEES) удетей
задерживаются вгорле, значит проглатывание после кашля неполноцен-
ное (глава 10.3.3, раздел «Повторное глотание»).
При нарушении глотательной функции глотание после кашля мо-
жет привести кповторной аспирации идальнейшему кашлю. Возникает
замкнутый круг, при котором пациент быстро устает. Вэтом случае сто-
ит попросить человека «сплюнуть». Иногда пациенту необходима трахе-
остомия, чтобы унего оставалось достаточно сил для терапии.
Эндоскопия итерапия
Во время эндоскопической оценки глотания могут быть предприня-
ты попытки изменить результат глотания спомощью терапевтических
или компенсаторных мер. Кроме того, можно скорректировать положе-
ние тела или изменить пищу, например использовать более густую кон-
систенцию или изменить вкус. Сдетьми постарше можно использовать
визуализацию внутренних процессов как технику обратной связи.
10.4 О
Исследование функции глотания направлено на оценку способности па-
циента проглатывать слюну ипищу. Способности можно описать по-раз-
ному. Одним из наиболее распространенных подходов является опи-
сание положительных иотрицательных аспектов. При проведении об-
следования глотания можно ориентироваться на «идеальный» процесс.
Для неопытного врача вбольшинстве случаев это основная возможность
оценки, хотя она, как правило, не соответствует реальным способностям
пациентов.
Пациенты достигают цели даже снеидеальными моторными функ-
циями. Человек снеидеальной походкой вполне способен добраться до
места назначения пешком, то же самое относится икглотанию: неи-
деальный глоток вполне может обеспечить безопасное идостаточное
питание.
!
Прагматические цели
Чтобы оценить попытки глотания, необходимо обратить внимание на спо-
собности, необходимые для успешного глотания. Прагматическими целями
являются глотание без осложнений иприем пищи, обеспечивающий достаточ-
ное питание.
Во время глотания это означает, содной стороны, способность прогло-
тить слюну ипищу без аспирации или пенетрации, асдругой— справить-
ся снеудачным глотанием. Описание способностей, необходимых для
глотания, можно дать по критериям защиты нижних дыхательных путей.
https://t.me/med1917
10.4 Оценка попыток глотания 305
10.4.1 Защита нижних дыхательных путей
Нижние дыхательные пути защищают два механизма:
• нормальный процесс глотания (глотательная способность)— его
механика эффективно предотвращает аспирацию;
• способность удаления аспирата из гортани итрахеи после пенетра-
ции иаспирации спомощью защитных механизмов (глава 10.3.3,
раздел «Защитные меры»).
Эффективность ивзаимодействие этих механизмов определяются об-
щим состоянием пациента (рисунок 10.5). Отдельные факторы для эф-
фективной защиты не обязательно должны быть идеальными. Таким
образом, недостаток защитных механизмов может быть компенсирован
хорошим глотанием, анарушения функции глотания—
эффективными
защитными мерами.
Рис.10.5 Факторы, необходимые для защиты нижних дыхательных путей
10.4.2 Берлинский индекс дисфагии
Берлинский индекс дисфагии был разработан для взрослых пациентов,
чтобы облегчить оценку защиты нижних дыхательных путей. Это фор-
муляр, вкотором фиксируются данные об анатомических ифункцио-
нальных особенностях, оспособностях глотания отдельных консистен-
ций, атакже озащитных мерах. Оценка полученных данных проводится
по специальной шкале (рисунок 10.6a-в).
Для детей, которые всилу своего возраста еще не могут есть опреде-
ленные продукты, заполнение формуляра сокращается.
Защита нижних дыхательных путей
Акт глотания
• Триггер глотания
• Успешное глотание
Защитные меры
• Кашель
• Откашливание
• Вывод секрета
Общее состояние
Дыхание— Положение тела— Координация —
Мышечный тонус— Активное бодрствование
https://t.me/med1917
306 Глава 10. Эндоскопическая оценка глотания (FEES) удетей
Рис.10.6a Формуляр для эндоскопической оценки глотания согласно критериям
защиты нижних дыхательных путей
Преждевременное
непроизвольное
попадание жидкости/
пищи в глотку
Нет 0 Да 1
Остатки
Справа Слев
а
Задняя стенка глотки
0
Надгортанная ямка 0
Грушевидный синус 1
Повторное глотание Да 0 Нет 3
Отсутствует
0
Выше голосовых связок, с откашливанием
1
Выше голосовых связок,
без откашливания
3
На уровне голосовых связок,
с откашливанием
3
На уровне голосовых связок,
без откашливания
6
Ниже голосовых связок, с откашливанием
7
Ниже голосовых связок, без откашливания
8
Волоконно-оптическая эндоскопическая оценка глотания
Берлинский индекс дисфагии
Ф.И.О.: г.р.
Диагнозы:
Дата:
Цель обследования:
Стационарно: Амбулаторно:
Первичный осмотр
Последующее наблюдение
Видео-документация
Питание
Через рот
Через
гастростому
Через
назогастальный
зонд
Паренте-
ральное
Трахеостоми-
ческая трубка
Нет
С фонационным
окном
С манжетой
Без манжеты
Без надутой манжеты во время
еды
С надутой манжетой во время
еды
Терапия
Нет
Терапия
орофациального
комплекса
(F.O.T.T.)
Функциональная
терапия
Частота: …/нед.
Местная анестезия
Нос
Глотка
Гортань
Осмотр:
Нос,
с правой
стороны
Нос, с левой
стороны
Полость
рта
Трахеостома
Исходное
положение:
Сидя
В инвалидном
кресле
Лежа
Шкала комы Глазго
Индекс ранней реабилитации (FRI)
Шкала Бартела для оценки
необходимости реабилитации
Глотание слюны
Обследование/глотание невозможно 8
Помощь:
Спонтанное 0 Только по просьбе 4 Только при
фасилитации
4
Глотка Пенетрация/Аспирация Глотка Пенетрация/Аспирация
© Unfallkrankenhaus Berlin, ROS&RNMB, 1999, 2005
Штрих-код
https://t.me/med1917
10.4 Оценка попыток глотания 307
Рис.10.6б Формуляр для эндоскопической оценки глотания согласно критериям
защиты нижних дыхательных путей
Преждевременное
непроизвольное
попадание пищи/
ж
идкости в глотк
у
Нет 0 Да 1
Остатки
Справа Слева
Задняя стенка
глотки
0
Надгортанная ямка
0
Грушевидный синус
1
Повторное глотание Да
0 Нет 3
Без результата 0
Надгортанная с откашливанием 1
Надгортанная без откашливания 3
На уровне голосовых связок, с откашливанием 3
На уровне голосовых связок, без откашливания 6
В подскладочном пространстве, с откашливанием 7
В подскладочном пространстве,
без откашливания
8
Преждевременное
непроизвольное
попадание пищи/
ж
идкости в глотк
у
Нет 0 Да 1
Остатки Справа Слева
Задняя стенка глотки 0
Надгортанная ямка 0
Грушевидный синус 1
Повторное глотание Да 0 Нет 3
Без результата 0
Надгортанная с откашливанием 1
Надгортанная без откашливания 3
На уровне голосовых связок,
с откашливанием
3
На уровне голосовых связок,
без откашливания
6
В подскладочном пространстве,
с откашливанием
7
В подскладочном пространстве,
без откашливания
8
Преждевременное
непроизвольное
попадание пищи/
ж
идкости в глотк
у
Нет 0 Да 1
Остатки Справа Слева
Задняя стенка глотки
0
Надгортанная ямка
0
Грушевидный синус
1
Повторное глотание Да 0 Нет 3
Без результата 0
Надгортанная с откашливанием 1
Надгортанная без откашливания 3
На уровне голосовых связок,
с откашливанием
3
На уровне голосовых связок,
без откашливания
6
В подскладочном пространстве,
с откашливанием
7
В подскладочном пространстве,
без откашливания
8
Волоконно-оптическая эндоскопическая оценка глотания
Берлинский индекс дисфагии
Гомогенная пища
Обследование не нужно 0 Обследование/глотание невозможно 8
Вспомогательные
п
р
испособления
Чайная ложка
Тестируемые блюда Зеленое заливное
ж
еле
Количество
Помощь
Спонтанное 0 Только по просьбе 4 Только при
фасилитации
4
Глотка Пенетрация/Аспирация
Жидкая пища
Обследование не нужно 0 Обследование/глотание невозможно 8
Вспомогательные
п
р
испособления
Чайная ложка Кружка Трубочка
Тестируемые блюда Вода, подкрашенная
синим красителем
Количество
Помощь
Спонтанное 0 Только по
просьбе
4 Только при
фасилитации
4
Глотка Пенетрация/Аспирация
Твердая пища
При обследовании детей младше 4-х лет отметить «обследование не нужно»
Обследование не нужно 0 Обследование/глотание невозможно 8
Вспомогательные
п
р
испособления
Ложка Вилка
Тестируемые блюда Хлеб
Количество
С помощью Спонтанное 0 Только по просьбе 4 Только при фасилитации 4
Глотка Пенетрация/Аспирация Глотка Пенетрация/Аспирация
© Unfallkrankenhaus Berlin, ROS&RNMB, 1999, 2005
https://t.me/med1917
308 Глава 10. Эндоскопическая оценка глотания (FEES) удетей
Рис.10.6в Формуляр для эндоскопической оценки глотания согласно критериям
защиты нижних дыхательных путей
Волоконно-оптическая эндоскопическая оценка глотания
Берлинский индекс дисфагии
Защита дыхательных путей
Во время обследования врач оценивает такие аспекты как кашель, откашливание,
вывод секрета, глотание после кашля. Оценка акта глотания производится отдельно для
каждой консистенции пищи. Используйте для этого нижеприведенную таблицу:
Оценка глотания
Показатель Значение Оценка
0≤ 3
Нормальное или чуть ограниченное глотание Полноценное
4< 8 Нарушения, при которых показана терапия Неполноценное
≥ 8
Обширные нарушения, показана обязательная терапия Невозможно
Кашель
/
откашливание произвольное
0
непроизвольное
0
отсутствует
2
Вывод секрета
продуктивный 0 ограниченный 1 непродуктивный
2
Глотание после кашля
Д
а
0
Неполноценное
1
Нет
2
Глотание слюны
Полноценное 0 Неполноценное
1
Невозможно
2
Глотание жидкости Полноценное
0
Неполноценное
1
Невозможно
2
Глотание гомогенной пищи
Полноценное
0
Неполноценное
1
Невозможно
2
Глотание твердой пищи
Полноценное 0 Неполноценное
1
Невозможно
2
Общая оценка
Сумма
Рекомендации к терапии
Общая оценка является показателем необходимости терапии
Показатель Значение Терапия
0
Нормальное
функционирование
Нет показаний к терапии
Трахеотомическую трубку можно удалить
≥ 3
Функционирование
умеренно ограничено
Терапия при необходимости
≥ 4
Полноценный кашлевой
рефлекс, неполноценное
продвижение болюса
Показана терапия, возможно установить
трахеостомическую трубку с фонационным окном,
проверить показания для энтерального кормления
≥ 6
Неполноценный
кашлевой рефлекс,
неполноценное
продвижение болюса
Необходима терапия, необходима
трахеотомия, при необходимости сдувать
манжету на имеющейся трахеостомической
трубке, необходимо энтеральное питание
≥ 8
Кашлевой рефлекс
отсутствует,
неполноценное
продвижение болюса
Необходима терапия, необходима
трахеотомия, не рекомендуется сдувать
манжету на имеющейся трахеостомической
трубке, необходимо энтеральное питание
Врач: Дата:
© Unfallkrankenhaus Berlin, ROS&RNMB, 1999, 2005
https://t.me/med1917
10.4 Оценка попыток глотания 309
10.4.3 Основы принятия решений
!
При оценке глотания необходимо убедиться втом, что оценивается только то,
что можно увидеть! Врачи, проводящие обследование, часто делают выводы
оналичии риска (например, аспирации) на основании потенциально негатив-
ного результата обследования. Однако при таком подходе оценка может быть
занижена.
Врач, проводящий обследование, должен дать ответы на первона-
чальные вопросы ипринять решение на основании всех полученных
данных исучетом основного заболевания. Специалисты часто оказы-
ваются вситуации противоречия: между пожеланиями родственников
иопекунов, содной стороны, исобственной оценкой результатов иссле-
дования, сдругой.
Оценить результаты обследования ирассмотреть их вконтексте, по-
зволяющем принять решение, не всегда просто. Врач может опирать-
ся на критерии защиты нижних дыхательных путей (рисунок 10.5).
Вопросы, на которые эндоскопия дает ответы, восновном касаются
возможности питания через рот, замены или удаления трахеостоми-
ческой трубки. Вначале оценки необходимо проверить предпосылки
для выполнения необходимых действий, таких как дыхание, коорди-
нация исила. Они проявляются, например, восанке или способности
держать голову.
Далее необходимо изучить способность глотания изащитное по-
ведение:
• глотание неполноценное, но вслучае аспирации срабатывает эф-
фективная кашлевая реакция иочищающее глотание—
прием пи-
щи вконтролируемых условиях возможен;
• кашлевой импульс слабый, но глотание происходит без проблем—
прием пищи через рот также возможен.
Обязательно следует оценить общее состояние ителосложение па-
циента.
Врачи, проводящие обследование, должны осознавать, что их соб-
ственная личность имировоззрение влияют на их врачебную оценку
ипринимаемые ими решения. Так, кпримеру, спортивный, ориенти-
рованный на результат человек сбольшей вероятностью займет доста-
точно активную позицию. Однако чрезмерная активность всочетании
снезнанием основного заболевания может быть рискованной. Столь же
вредным является поведение слишком самоуверенного специалиста,
который считает свое мнение единственно верным: «Если вы не ста-
нете придерживаться этого лечения, вся вина ляжет на вас». Излишняя
пассивность также может помешать процессу, особенно если специ-
алист не очень опытен врасшифровке результатов эндоскопической
оценки глотания.
https://t.me/med1917
310 Глава 10. Эндоскопическая оценка глотания (FEES) удетей
!
Не следует недооценивать вероятность ошибочной оценки врамках обследо-
вания. Важно как можно чаще обсуждать иперепроверять решения вкоман-
де, состоящей из врача, проводящего обследование, специалиста по дисфагии
иродителей, атакже создавать атмосферу, позволяющую открыто обсуждать
план терапии именять ее ход вслучае ошибки.
10.5А
Когда детям назначается эндоскопическая оценка глотания вамбулатор-
ных условиях, родители, специалисты ичлены семьи нуждаются вин-
формации. Эндоскопическая оценка—
это лишь небольшая часть общей
консультации как по времени (от30 до 60 минут), так, внекоторых случа-
ях, ипо содержанию.
Родители хотят обсудить все актуальные вопросы, которые их волнуют,
и,по возможности, избежать проведения эндоскопической оценки глота-
ния, которая часто воспринимается как очень некомфортная процедура.
Лечащие врачи задаются вопросами безопасности процесса глотания,
поэтому заинтересованы ввизуализации результата обследования, что-
бы лучше понять патомеханизм иполучить рекомендации для терапии.
Воспитателей или учителей интересует поведение ребенка во время
приема пищи вучреждении.
Убабушек идедушек часто есть свой собственный взгляд на вещи,
иони хотят, чтобы их мнения игипотезы тоже учитывались.
Растерянные члены семьи. Содной стороны, взрослые беспокоятся,
что не смогут полноценно кормить ребенка, асдругой, нередко чувствуют
свою вину за основное заболевание малыша. Кроме того, родители после
выписки ребенка из стационара обращаются кмногочисленным источни-
кам информации ичасто путаются. Втаких случаях важна подробная кон-
сультация, втечение которой следует воздержаться от обвинения врачей
или специалистов по дисфагии, проводивших предыдущую оценку гло-
тания, чтобы не усиливать сомнения членов семьи. Четкая формулиров-
ка достижимых целей поможет ответить на многие вопросы всех участ-
ников процесса.
10.6 С
Врамках стационарного лечения эндоскопическая оценка глотания
используется для определения рамочных условий: какие терапевтические
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана