Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1920 / 5020 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 > Следующая >>>

6.3 Основные симптомы орофарингеальной дисфагии 191

6.3.3 Осипший/«влажный» голос (wet voice)



«Влажный» голос характеризует тяжелый, напряженный, иногда буль-

кающий звук. Если удетей голосообразование выражено слабо, то по-

добные звуки или шумы могут быть связаны сдыханием.

Возможными причинами могут быть остатки слюны ипищи вобла-

сти голосовых связок из-за так называемых пенетраций, но также при-

чинами могут служить ископление секрета или наличие воспалитель-

ного процесса вгорле.

«Влажный» голос может возникать врезультате пенетраций, но не подтвер-

ждать их.

Присутствие секрета вгортанной части глотки, на голосовых связках или

вподсвязочном пространстве гортани можно определить только врезультате

эндоскопического исследования (глава 10).

Релевантность для оценки орофарингеальной дисфагии

Осипший, «влажный» голос. Если осипший голос уребенка присут-

ствует ивне кормления, следует обязательно обратить на это внимание

врача. Причиной могут быть ограниченные функции голосовых связок

или недостаточное сглатывание слюны, врезультате чего слюна (или

часть болюса) застревает вгортанной части глотки.

Особое внимание на осипший голос стоит обратить втом случае, если он

возник сразу после кормления.

Для врача- диагноста это будет являться признаком фарингеальной

дисфункции сучастием дыхательных путей. Уточнить, идет ли речь одис-

функции спенетрацией или аспирацией, поможет только визуализаци-

онная диагностика.

Влажные хрипы. Так же как иосипший голос: если хрипы присут-

ствуют уребенка ивне кормления (возможно, продолжительное время),

следует незамедлительно проконсультироваться со специалистом воб-

ласти педиатрической пульмонологии. Если они возникают непосред-

ственно впроцессе кормления или по ходу диагностики, то нужно быть

очень осторожными— это может быть признаком скрытой аспирации.

Когда влажные хрипы не релевантны для оценки орофарингеальной дисфагии?

Если осипший «влажный» голос или влажные хрипы являются посто-

янными симптомами или сохраняются втечение длительного времени,

то ребенку срочно требуется первичная пульмонологическая помощь.

Лечение дисфагии может проводиться параллельно, но лучше после за-

вершения пульмонологической терапии.

https://t.me/med1917

192 Глава 6. Орофарингеальная дисфагия

Пенетрации или аспирации могут состоять из болюсных или рефлюкс-

ных компонентов. Таким образом, «влажный» голос или влажные хрипы

следует рассматривать также вконтексте заболеваний желудка ипищевода.

Подобные симптомы могут возникать ипри воспалительных заболе-

ваниях горла или гортани.

6.3.4 Задержка физического развития

Задержкой физического развития (англ. failure to thrive) считается за-

медление роста ребенка, которое определяется, как правило, спомощью

перцентильных кривых роста ивеса. При выраженной или длительной

задержке роста появляется риск нарушения моторных икогнитивных

функций организма. Скакого момента определенные рост иприбавка

ввесе считаются нарушенными, обязательно должно обсуждаться вме-

сте спедиатром; генетическая предрасположенность, например, также

может играть существенную роль врешении этого вопроса.

Истинная задержка физического развития ребенка обусловлена несоответ-

ствием между необходимым иполучаемым питанием.

Релевантность для оценки орофарингеальной дисфагии

Если есть подтверждения, что ребенок получает достаточное количе-

ство калорий (протокол питания; глава 8.8), но несмотря на это растет

медленно, необходимо проконсультироваться спедиатром или детским

гастроэнтерологом оповышенной потребности вкалориях. Одна из

причин— частые инфекции, например, из-за микроаспираций. Конечно,

существует имножество других причин, но этот симптом также косвен-

но указывает на орофарингеальную дисфагию.

Когда задержка физического развития не релевантна

для оценки орофарингеальной дисфагии?

1. Когда гастроэзофагеальный рефлюкс провоцирует микроаспирации.

2. Когда присутствуют отказ от еды ипроблемы детско- родительских

отношений, обусловленные психосоматическими причинами.

3. Если существуют органические причины задержки физического

развития.

6.3.5 Истерический комок/ощущение кома вгорле



Люди систерическим комком (Globus hystericus/Globus pharyngis) со-

вершают физиологический акт глотания ииспытывают мучительное ощу-

щение комка вгорле после него.

https://t.me/med1917

6.3 Основные симптомы орофарингеальной дисфагии 193

Кроме того, истерический комок часто связан счувством нехватки воз-

духа. Чтобы избавиться от него, пациенты стараются прокашляться, так

как описывают «пустые» глотки как достаточно неприятные. Причинами

истерического комка могут быть: инородные частицы, неправильное по-

ложение шейного отдела позвоночника, гастроэзофагеальный рефлюкс,

атакже психосоматика.

Релевантность для оценки орофарингеальной дисфагии

Ощущение кома или чужеродного тела вгорле может возникать из-за

различных остаточных частиц вглотке, например, из-за недостаточного

ее очищения при мышечной гипотонии или скопления болюса на верх-

нем пищеводном сфинктере, если его открытие ограничено по продол-

жительности иобъему.

Когда истерический комок не релевантен

для оценки орофарингеальной дисфагии?

Если орофарингеальное нарушение исключено спомощью методов

визуализации.

6.3.6 Кашель/откашливание



Кашель— это непроизвольный защитный рефлекс (глава 2.2.1), который

освобождает дыхательные пути от инородных частиц, скоплений секрета

идругих вредных раздражителей.

Кашлевой рефлекс удаляет секрет или болюс, который застаивается

впреддверии гортани («безопасной зоне»), вголосовой щели или даже

вподсвязочном пространстве гортани. Кроме того, кашель или жела-

ние откашляться возникают, когда механизм очистки ресничек функ-

ционирует недостаточно хорошо, врезультате чего секрет застаивается.

Рецепторы, вызывающие кашель, расположены вслизистой оболочке

глотки.

КСКУРС

Реснички

Трахея ловит инородные частицы из вдыхаемого воздуха на слизистую обо-

лочку, иреснички— тончайшие волоски реснитчатого эпителия— переносят

ее вгортань. Отсюда эта слизь выводится спомощью кашля, откашливания

или глотания.

После срабатывания кашлевого рефлекса сначала происходит уси-

ленный вдох, затем смыкание голосовых связок иповышение внутри-

грудного давления за счет активации брюшных имежреберных мышц.

https://t.me/med1917

194 Глава 6. Орофарингеальная дисфагия

Собственно, «кашлевой удар» происходит врезультате взрывного вырав-

нивания давления при открытии голосовых связок. Спотоком воздуха

выделения выбрасываются вгортанную часть глотки (или дальше). Затем

отхаркиваемый материал глотается или выплевывается.



Об эффективном кашле говорят втом случае, если проникший мате-

риал выводится из гортанной части глотки иполностью сплевывается

или сглатывается. Акустической оценки кашля недостаточно, чтобы понять его

эффективность.

Релевантность для оценки орофарингеальной дисфагии

Физиологически кашель возникает при пенетрации или аспирации

жидкости или пищи. Во время кашля решающую роль играет возмож-

ность управлять тонусом мышц корпуса, так как они необходимы для по-

вышения внутригрудного давления. При этом функция голосовой щели,

впервую очередь ее закрытие, должна быть впорядке.

КСКУРС

Контроль корпуса икашель

Дети снарушенным мышечным тонусом, например, из-за детского цере-

брального паралича, не могут эффективно кашлять. Следствием сниженной

стабильности корпуса является недостаточное внутригрудное давление, вре-

зультате чего кашлевой удар слишком слабый, чтобы вытолкнуть секрет или

инородные частицы эффективно. Часто кашель таких детей вялый итихий, иего

эффективность должна быть оценена эндоскопически или рентгенологически.

Если кашель появляется через несколько минут после кормления, это

может означать, что пища или жидкость попадает вглотку сопозданием.

Возможно, причиной этого является ограниченное оральное или фарин-

геальное очищение при глотании, например удаление остатков пищи из

щечных карманов, сязыка или из надгортанных ямок.

Если во время приема пищи кашель не возникает, прежде чем оце-

нить «отсутствие кашля» как физиологический аспект, необходимо за-

дать следующие вопросы:

1. Чувствительность: внорме ли чувствительность вротовой части

глотки? Есть ли уребенка возможность чувствовать остатки пищи,

пенетрацию или аспирацию?

2. Неврология: возможно, уребенка есть неврологические сложности

среагированием на пенетрацию или аспирацию?

3. Моторика: есть ли уребенка двигательные проблемы, например

отсутствие контроля над корпусом, которые препятствуют или за-

трудняют повышение внутригрудного давления, или ребенку труд-

но достичь закрытия голосовой щели, достаточного для повыше-

ния давления влегких из-за ограниченного контроля над головой?

https://t.me/med1917

6.3 Основные симптомы орофарингеальной дисфагии 195

4. Сглатывание: глотает ли ребенок после каждого кашлевого акта

(см. выше) или очищающий глоток отсутствует?

Когда кашель не релевантен для оценки орофарингеальной дисфагии?

Если кашель возникает спустя «длительное время» после еды.

Временной аспект здесь намеренно сформулирован нечетко, посколь-

ку он сильно варьируется от человека кчеловеку идолжен оцениваться

врачом сучетом общего состояния ребенка. Пусковым механизмом мо-

жет быть стекающая слюна или рефлюкс. При таком подозрении следует

проконсультироваться сдетским гастроэнтерологом.

Ночной кашель может быть вызван трудностями спроглатыванием

слюны, но вбольшинстве случаев он чаще всего возникает на фоне про-

блем спищеводом.

6.3.7 Нарушение моторики рта

Нарушение моторики рта— это несоответствие уровня развития навы-

ков ребенка возрастным нормам.

Релевантность для оценки орофарингеальной дисфагии

Моторика языка: язык отвечает за контроль пищевого комка (болюса)

иего перемещение во рту. Только целенаправленное перемещение болю-

са гарантирует, что он попадет вглотку в«нужный» момент (глава 2.1.2).

Смыкание губ: поддерживает активность языка, препятствует вы-

падению пищи испособствует повышению внутриротового давления.

Смыкание губ также чрезвычайно важно для начала глоточной фазы гло-

тания.

КСКУРС

Моторика рта иконтроль корпуса

Ограниченный контроль корпуса всегда подразумевает снижение контроля

головы. Если он не оптимален, то моторика рта ифункции глотки также наруша-

ются. Нарушение мышечного тонуса корпуса затрудняет подвижность гортани,

так как они соединены между собой мышцами имембранами. Мышцы языка

прикрепляются кподъязычной кости, аподподъязычные мышцы— ккорпусу.

Если они нестабильны, это быстро сказывается на их функциональности. Вся

последовательность движений во время глотания от ротовой до пищеводной

фазы требует точной координации отдельных мышц, которые могут функциони-

ровать, не вызывая аспирации, только если соблюдены основные предпосылки

стабильности корпуса иголовы (глава 15.2, рис.15.1).

Функции челюсти также имеют важное значение, поскольку переже-

вывание пищи требует движений челюсти вгоризонтальном (вправо/

https://t.me/med1917

196 Глава 6. Орофарингеальная дисфагия

влево ивперед/назад) ивертикальном направлениях икомбинирован-

ных вращательных движений. Только при наличии всех трех компонен-

тов движения уребенка появляется способность правильно пережевы-

вать пищу, т.

е. измельчать ее, ане просто давить.

Когда нарушение моторики рта не релевантно

для оценки орофарингеальной дисфагии?

Если опытный терапевт, специализирующийся на глотании, исследо-

вал глотательные функции ребенка иоценил их как нормальные.

Унекоторых детей, несмотря на выраженные двигательные нарушения, раз-

виваются удивительные функции глотания!

Например, несмотря на плохой контроль головы, неполное смыкание

губ исильные выталкивающие движения языка, детям все равно удается

безопасно иэффективно поесть кашу: получить достаточное количество

питательных веществ икалорий. При работе стакими детьми необходи-

мо иметь ввиду, что глотательные функции будут ослабевать при ухуд-

шении общего состояния ребенка.

6.3.8 Отказ от еды



Отказ от еды (глава 7)встречается удетей, которые:

• не хотят, чтобы их кормили;

• не хотят есть совсем или едят недостаточно;

• имеют очень специфические пищевые привычки.

Кэтой группе относятся дети, которые отказываются принимать пи-

щу, демонстрируют страх еды или едят недостаточно. Некоторые едят

только вопределенных ситуациях, например когда включен телевизор,

мама «стоит на голове» или папа поет. Дети, которые слишком изби-

рательно относятся кпродуктам питания, также принадлежат кэтой

группе.

Релевантность для оценки орофарингеальной дисфагии

Отказом от еды ребенок может сигнализировать, что он не хочет

есть, потому что ему трудно глотать. При этом унекоторых детей нет

явных для родителей иврачей признаков нарушения глотания, на-

пример кашля.

Отказ от еды может быть, однако, признаком нарушения орального

восприятия, когда определенные вкусы или консистенции ощущаются

во рту как очень неприятные.

https://t.me/med1917

6.3 Основные симптомы орофарингеальной дисфагии 197

Когда отказ от еды не релевантен для оценки орофарингеальной дисфагии?

Если нет других признаков наличия орофарингеального нару-

шения.

Носит ли отказ от еды психосоматический или соматический харак-

тер, лучше всего обсудить на консилиуме врачей различных специаль-

ностей, например при некоторых заболеваниях аппетит может отсут-

ствовать из-за тошноты.

6.3.9 Неврологические заболевания

Хотя неврологические заболевания не являются симптомом, они добав-

лены косновному списку, так как могут быть важной частью мозаики

при оценке орофарингеальной дисфагии.

Релевантность для оценки орофарингеальной дисфагии

Неврологические нарушения, затрагивающие области, которые ответ-

ственны за координацию глотания (глава 4), играют важную роль воцен-

ке орофарингеальной (или нейрогенной) дисфагии. Для безопасного гло-

тания без аспирации должны одновременно работать 50 мышечных пар,

что требует тщательного неврологического контроля. Врожденные или

приобретенные неврологические заболевания всегда должны быть пово-

дом для более внимательной оценки глотательной функции. Почти 85–

90% детей сдетским церебральным параличом имеют проблемы сгло-

танием (Arvedson, Brodsky, 2002).

Когда неврологическое заболевание не релевантно

для оценки орофарингеальной дисфагии?

Если опытный специалист по дисфагии провел диагностику иоценил

глотательные функции ребенка как нормальные.

6.3.10 Слюнотечение

КСКУРС

Слюна

Слюна (отлат./англ. saliva) образуется вротовой полости разными слюн-

ными железами (глава 2)и выполняет различные функции:

• увлажняет полость рта, чтобы такие функции, как речь, глотание идегуста-

ция, проходили «гладко»;

• ополаскивает рот слюной сантибактериальным эффектом, чтобы защи-

тить от кариеса;

• запускает процесс пищеварения.

https://t.me/med1917

198 Глава 6. Орофарингеальная дисфагия

При повышенном слюноотделении следует различать слюнотечение

игиперсаливацию:



Слюнотечение— непроизвольное вытекание слюны изо рта, так называ-

емая сиалорея или подтекание слюны.

Умаленьких детей ввозрасте до 18 месяцев слюнотечение— нормаль-

ное явление. Чаще оно возникает независимо от количества вырабатыва-

емой слюны врезультате снижения частоты глотания. Также оно может

быть обусловлено нарушением орального восприятия или ограничением

двигательной функции ворофациальной области.



Если воснове слюнотечения лежит повышенная выработка слюны, то

речь идет огиперсаливации.

Релевантность для оценки орофарингеальной дисфагии

Удетей с2лет слюнотечение может быть признаком:

• сниженной частоты глотания;

• ограниченного восприятия ворофациальной области;

• проблем смоторикой рта.

Все три аспекта указывают на орофациальную дисфункцию и,если

они присутствуют, должны стать поводом для более тщательной оцен-

ки. Если имеются сенсомоторные проблемы сорофациальными струк-

турами, то сосредоточение на процессе еды, улучшение положения тела,

поддержка головы ипродуманное введение болюса (глава 15.2) могут

положительно повлиять на частоту глотания, восприятие пищи имо-

торику рта. Услюны почти нет вкуса, поэтому нет особой необходимо-

сти ее глотать.

Когда слюнотечение не релевантно для оценки орофарингеальной дисфагии?

1. Если речь идет не осиалорее, а,скорее, огиперсаливации. Она

может возникать по различным причинам, каждую из которых пе-

диатр должен рассмотреть отдельно.

2. Если слюнотечение возникает врезультате различных гастроэзо-

фагеальных заболеваний, например, удетей со сниженной часто-

той глотания из-за изжоги или боли при глотании.

6.3.11 Рвота



Рвота защищает пищеварительный тракт от несъедобных веществ, про-

дуктов снеприятным запахом ивкусом, которые слишком велики или

имеют неподходящую консистенцию.

https://t.me/med1917

6.3 Основные симптомы орофарингеальной дисфагии 199

Рвотный рефлекс сокращает мягкое нёбо изаднюю стенку глотки,

атакже перемещает рвотные массы из задней части глотки впереднюю.

Затем рот открывается, иязык вытягивается вперед, чтобы освободить

место вгорле.

Рвота— противоположность глотания.

Вто время как при физиологическом глотании болюс движется вниз, во время

рвоты он движется обратно вверх.

Позыв крвоте возникает умладенца при стимуляции середины языка.

Впроцессе взросления чувствительная зона смещается на заднюю треть

языка, когда ребенок начинает есть твердую пищу, т.

е. учится справляться

со все более твердыми консистенциями, формировать болюс ицелена-

правленно перемещать его во рту. Благодаря этим произвольным ипри-

обретенным навыкам для контроля болюса триггерная точка запуска

рефлекса отодвигается ккорню языка.

Когда дети только учатся есть, рвотные позывы—

частая реакция на

новую пищу незнакомой консистенции или вкуса. Они еще не умеют

выплевывать еду или вынимать ее изо рта пальцами. Сначала малыши

используют привычный способ для удаления сязыка нежелательной пи-

щи. Примерно ввозрасте 18 месяцев моторика языка имелкая мотори-

ка рук развиваются до такой степени, что ребенок может выплюнуть еду

или достать ее изо рта пальцами.

Рвота— это усиление или продолжение рвотного позыва. Как прави-

ло, рвотные массы выходят изо рта волной. Вхудшем случае, особенно

если ребенок утомлен или недостаточно внимателен, атакже если двига-

тельная реакция замедлена, остатки рвотной массы, застрявшие вгорле,

могут попасть вдыхательные пути ипривести ких обструкции.

Релевантность для оценки орофарингеальной дисфагии

При частых идлительных рвотных позывах говорят оповышенном

рвотном рефлексе. Это может указывать на недостаточный моторный

контроль вполости рта, вчастности на избирательный контроль мото-

рики губ, языка ичелюсти, что затрудняет контроль болюса, иребенок

пытается защитить себя от слишком большой или слишком твердой

пищи. Рвота также может быть попыткой защитить себя от аспирации

вцелом.

Тем не менее у13% здоровых участников исследования Ледера (1996)

рвотный рефлекс вызвать не удалось. Вопрос, является ли такой снижен-

ный рвотный рефлекс удетей патологией иможет ли рассматриваться

как индикатор дисфагии, подлежит дальнейшему изучению.

Моторика рта ирвота. Навыки (мелкой) моторики рта всегда следует

рассматривать относительно возраста фактического моторного развития.

https://t.me/med1917

200 Глава 6. Орофарингеальная дисфагия

Пример

Трехлетний ребенок, который еще не может самостоятельно держать голову,

будет испытывать большие трудности сцеленаправленным оральным кон-

тролем болюса, например, при жевании хлеба. Если врот попадает пища,

которую ребенок не может пережевать, переместить ипроглотить, то он будет

вынужден использовать ранний детский защитный рефлекс— «рвоту», чтобы

защитить себя ине поперхнуться или не вдохнуть непрожеванный кусочек

хлеба.

Когда рвотный рефлекс не релевантен

для оценки орофарингеальной дисфагии?

Если рвотный рефлекс срабатывает удетей при виде пищи или до того,

как еда попала им врот, то это не связано соральными или фарингеаль-

ными функциями—

втаком случае отказ от еды может быть обусловлен

психосоматикой. Вданной ситуации нельзя исключить исоматическую

причину, например ребенка может часто тошнить из-за проблем соб-

меном веществ.

6.4 Ш  

Пример

Пауль (14 месяцев; таб. 6.4)

Личный анамнез

Пауль отказывается от еды, на твердой пище иногда начинаются рвотные

позывы, не может проглотить крошки хлеба.

Наблюдение за процессом приема пищи

Пауль сидит на руках уродителей ипытается контактировать сврачом. Он

охотно ест йогурт, ссоответствующей возрасту двигательной активностью рта,

без признаков кашля ибез изменений вдыхании. От хлеба, печенья исоленых

палочек он отказывается. Мама пытается переубедить его, но безуспешно. На

хлеб смаслом Пауль соглашается, отвлекаясь на мобильный телефон— толь-

ко так его удается накормить дома. После кусочка печенья умальчика сразу

возникают рвотные позывы, ион выплевывает его.

Медицинская педиатрическая диагностика

Двигательное ипсихосоциальное развитие соответствует возрасту, гастро-

энтерологических клинических нарушений нет.

Диагноз

Отказ от еды/расстройство приема пищи.

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1920 / 5020 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
15.09.202611 Мб0Книга_4655_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4664_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4665_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4672_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4677_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4683_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4684_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4685_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_4691_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_4692_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.epub