Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
4.5 Нервно- мышечные соединения имышцы глотания 131
пища не пошла обратно. При поступлении болюса пищеводный сфинктер
должен открыться вовремя.
Многочисленные, часто генетически обусловленные мышечные забо-
левания новорожденных или детей могут осложняться дисфагией (обзор
см. Schoser, 2009).
Нарушения открытия верхнего пищеводного сфинктера
Две причины нарушения работы верхнего пищеводного сфинктера
(ВПС), которые могут возникать вкомбинации:
1. Первичное нарушение работы верхнего пищеводного сфинкте-
ра: верхний пищеводный сфинктер не расслабляется или рассла-
бляется недостаточно.
2.
Вторичное нарушение работы верхнего пищеводного сфинкте-
ра: поднятие гортани (направление подъязычной кости игортани
вперед ивверх) нарушено, вследствие чего основная часть верхнего
пищеводного сфинктера, размещенная на перстневидном хряще,
не растягивается или растягивается недостаточно.
Во втором случае пациенту назначают терапию глотания, авпервом,
если терапия не принесла результатов,— оперативное вмешательство.
Во время крикофарингеальной миотомии производится разрез мышц
верхнего пищеводного сфинктера впродольном направлении. Вкачестве
альтернативы используют инъекции ботулинического токсина (терапия
длится около трех месяцев). Показанием кобоим методам является до-
кументированное нарушение работы верхнего пищеводного сфинктера,
помимо этого—
наличие достаточного давления болюса вглотке (обзор
верхнего ВПС см. Singh und Hamdy, 2005).
Нервная иннервация мышц
Жаберные дуги. В начале 4-й недели беременности уэмбриона появ-
ляется первая жаберная дуга, акконцу этой недели можно различить уже
четыре. Следует отметить, что жаберных дуг всего шесть, однако пятая
дуга присутствует лишь рудиментарно, ачетвертая ишестая дуги сраста-
ются водну. Дуги состоят из тканей трех зародышевых пластов, тех кле-
точных слоев, из которых дифференцируется эмбрион: внутри из энто-
дермы, внешне из эктодермы, апосередине из мезодермы.
Каждая жаберная дуга состоит из хрящевого полукольца, мышц, арте-
риального сосуда инерва (нерва жаберной дуги). Между дугами свнеш-
ней стороны расположены пять жаберных бороздок, асвнутренней сто-
роны— пять глоточных карманов. Мы не будем здесь касаться нормаль-
ного инарушенного развития анатомических структур, формирующихся
из этих бороздок икарманов.
Кпервой жаберной дуге относятся вторая итретья ветвь тройнич-
ного нерва, ко второй жаберной дуге— лицевой нерв, ктретьей— язы-
коглоточный нерв, кчетвертой— блуждающий нерв.
https://t.me/med1917
132 Глава 4. Неврологические аспекты глотания
Мышцы, находящиеся на каждой жаберной дуге, здесь рассматривать-
ся не будут. Их развитие обеспечивает соответствующий нерв вжабер-
ной дуге. Втаблице 4.2 представлен обзор нервного обеспечения муску-
латуры гортани, атакже мышцы, обеспечивающие глотание ижевание.
Таб. 4.2 Мышцы, участвующие воральной иглоточной фазах глотания,
их функции ииннервация
Мышца Черепной нерв
Ядра черепных
нервов
иучасток ствола
головного мозга
Основная
функция
Мышцы ротовой фазы глотания
Лицевая мускулатура:
Мышца, поднимающая
верхнюю губу (M. levator labii
superioris)
Мышца, поднимающая
верхнюю губу икрыло носа
(M. levator labii superioris
alaeque nasi)
Большая скуловая мышца
(M. zygomaticus major)
Малая скуловая мышца
(M. zygomaticus minor)
Мышца смеха (M. risorius)
Мышца, опускающая нижнюю
губу (M. depressor labii
inferioris)
Мышца, опускающаяуголрта
(M. depressor anguli oris)
Круговаямышцарта
(M. orbicularis oris)
Щечнаямышца (M.
Buccinator)
Подкожная мышца шеи
(Platysma)
Лицевой нерв
(N. facialis)
Ядро лицевого
нерва (Варолиев
мост)
• Движение губ;
• Смыкание губ;
• Тонизация
мышц щек
(M. buccinator);
• Открытие
челюсти
(Platysma)
Височная мышца
(M. temporalis)
Тройничный
нерв
(N. trigeminus)
Двигательное
ядро тройничного
нерва (Варолиев
мост)
Закрытие челюсти
Жевательная мышца
(M.
Masseter)
Тройничный
нерв
(N. trigeminus)
Жевание
Медиальная крыловидная
мышца (M. pterygoideus
medialis)
Тройничный
нерв
(N. trigeminus)
Жевание
Латеральная крыловидная
мышца (M. pterygoideus
lateralis)
Тройничный
нерв
(N. trigeminus)
Открытие
челюсти
https://t.me/med1917
4.5 Нервно- мышечные соединения имышцы глотания 133
Мышца Черепной нерв
Ядра черепных
нервов
иучасток ствола
головного мозга
Основная
функция
Внутренние мышцы языка:
Верхняя продольная
(М. longitudinalis superior)
иНижняя продольная
(М. longitudinalis inferior)
Поперечная
(M. transversus linguae)
Вертикальная (M. verticalis
linguae)
Подъязычный
нерв
(N. hypoglossus)
Ядро
подъязычного
нерва
(продолговатый
мозг)
Изменение
формы языка:
• Сокращение;
• Сужение;
• Расплющивание
Внешние мышцы языка:
Подбородочно-
язычная
мышца (M. genioglossus)
Шилоязычная мышца
(M. styloglossus)
Подъязычно-
язычная
мышца (M. hyoglossus)
Подъязычный
нерв
(N. hypoglossus)
Движение языка:
• Спереди вниз;
• Сзади вверх;
• Сзади назад,
поднимает
подъязычную
кость
Нёбно-язычная мышца
(M. palatoglossus)
Глоточное
сплетение
(Plexus
pharyngeus)
Двой
ное ядро
(Продолговатый
мозг)
• Приближение
нёбной
занавески
кязыку;
• Сужение глотки
Мышцы фарингеальной фазы глотания
Челюстно- подъязычная
мышца (M.
Mylohyoideus)
Тройничный
нерв
(N. trigeminus)
Двигательное
ядро тройничного
нерва (Варолиев
мост)
Поднятие
подъязычной
кости игортани
Переднее брюшко
двубрюшной мышцы (M.
digastricus anterior)
Тройничный
нерв
(N. trigeminus)
Мышца, напрягающая нёбную
занавеску (M. tensor veli
palatini)
Тройничный
нерв
(N. trigeminus)
Закрытие
носоглотки (N.
hypoglossus)
Подбородочно-
подъязычная
мышца (M. geniohyoideus)
Подъязычный
нерв
(N. hypoglossus)
Ядро
подъязычного
нерва
(Продолговатый
мозг)
Подъем
подъязычной
кости игортани
Подъязычно-
язычная мышца
(M. hyoglossus)
Подъязычный
нерв
(N. hypoglossus)
Шилоязычная мышца (M.
styloglossus)
Подъязычный
нерв
(N. hypoglossus)
• • Закрытие
входа вглотку;
• • Перемещение
болюса
https://t.me/med1917
134 Глава 4. Неврологические аспекты глотания
Мышца Черепной нерв
Ядра черепных
нервов
иучасток ствола
головного мозга
Основная
функция
Крыло-глоточная мышца (M.
pterygopharyngeus)
Глоточное
сплетение
(Plexus
pharyngeus)
Двой
ное ядро
(Продолговатый
мозг)
• Закрытие входа
вглотку;
• Перемещение
болюса
Нёбно-глоточная мышца
(M. palatopharyngeus)
Глоточное
сплетение
(Plexus
pharyngeus)
Шилоглоточная мышца
(M. stylopharyngeus)
Глоточное
сплетение
(Plexus
pharyngeus)
Трубно- глоточная мышца
(M. salpingopharyngeus)
Глоточное
сплетение
(Plexus
pharyngeus)
Мышца, поднимающая
нёбную занавеску
(M. levator veli palatini)
Глоточное
сплетение
(Plexus
pharyngeus)
Закрытие
носоглотки
Мышца язычка (M. uvulae)
Глоточное
сплетение
(Plexus
pharyngeus)
Мышцы глоточной фазы глотания
Шилоподъязычная мышца
(M. stylohyoideus)
Лицевой нерв
(N. facialis)
Ядро лицевого
нерва (Варолиев
мост)
Закрытие входа
вглотку, поднятие
подъязычной
кости
Заднее брюшко двубрюшной
мышцы (M. digastricus
anterior)
Лицевой нерв
(N. facialis)
Верхнийконстрикторглотки
(M. constrictor pharyngis
superior)
Глоточное
сплетение
(Plexus
pharyngeus)
Двой
ное ядро
(Продолговатый
мозг)
Создание валика
Пассавана
Щитоподъязычная мышца
(M. thyrohyoideus)
Шейная
петля (Ansa
cervicalis)—
цепь нервов
вбоковой
части шеи
Ядро
подъязычного
нерва (Nucleus
n. Hypoglossi)
(Продолговатый
мозг) иотделы
позвоночника
C1–C3
Опускание
подъязычной
кости игортани
Грудино-
подъязычная мышца
(M. sternohyoideus)
Грудино- щитовидная мышца
(M. sternothyroideus)
https://t.me/med1917
4.5 Нервно- мышечные соединения имышцы глотания 135
Мышца Черепной нерв
Ядра черепных
нервов
иучасток ствола
головного мозга
Основная
функция
Лопаточно- подъязычная
мышца (M. omohyoideus)
Шейная
петля (Ansa
cervicalis)—
цепь нервов
вбоковой
части шеи
Ядро
подъязычного
нерва (Nucleus
n. Hypoglossi)
(Продолговатый
мозг) иотделы
позвоночника
C1–C3
Опускание
подъязычной
кости игортани
Средний констриктор глотки
(M. constrictor pharyngis
medius)
Глоточное
сплетение
(Plexus
pharyngeus)
Двой
ное ядро
(Продолговатый
мозг)
Перемещение
болюса
Нижний констрикторглотки
(M. constrictor pharyngis
inferior)
Глоточное
сплетение
(Plexus
pharyngeus)
Двой
ное ядро
(Продолговатый
мозг)
Перстневидно- глоточная
мышца (M. cricopharyngeus)
Ветви блужда-
ющего нерва
(N. vagus) иязы-
коглоточного
нерва
(N. glosso-
pharyngeus)
Двой ное ядро
(Продолговатый
мозг)
Закрытие
или открытие
верхнего
пищевого
сфинктера
Черпало- надгортанная
мышца (M. aryepigloicus)
Возвратный
гортанный нерв
(N. laryngeus
inferior)
Двой
ное ядро
(Продолговатый
мозг)
Констриктор
входа вгортань
Латеральная
перстнечерпаловидная
мышца (M. cricoarytenoideus
lateralis)
Аддукция
голосовых связок
Поперечная черпаловидная
мышца (M. arytenoideus
transversus)
Косая черпаловидная мышца
(M. arytenoideus obliquus)
Щиточерпаловидная мышца
(M. thyroarytenoideus)
Задняя
перстнечерпаловидная
мышца (M. cricoarytenoideus
posterior)
Нижний
гортанный нерв
(N. laryngeus
inferior)
Двой
ное ядро
(Продолговатый
мозг)
Аддукция
голосовых связок
https://t.me/med1917
136 Глава 4. Неврологические аспекты глотания
Мышца Черепной нерв
Ядра черепных
нервов
иучасток ствола
головного мозга
Основная
функция
Перстнещитовидная мышца
(M. cricothyroideus)
Верхний
гортанный нерв
(N. laryngeus
superior)
Двой
ное ядро
(Продолговатый
мозг)
Натяжение
голосовых связок
Голосовая мышца (M. vocalis)
Нижний
гортанный нерв
(N. laryngeus
inferior)
Двой
ное ядро
(Продолговатый
мозг)
Регуляция
натяжения
голосовых связок
Глоточное сплетение (plexus pharyngeus) = сеть нервных сплетений ветвей
языкоглоточного (N. glossopharyngeus) иблуждающего (N. vagus) нервов встенке гортани
Нервы жаберных дуг состоят из двигательных ичувствительных во-
локон (глава 4.6).
Кнервам жаберных дуг не относятся:
• исключительно двигательный подъязычный нерв, который ин-
нервирует мышцы языка;
• первые три ветви тройничного нерва, являющегося чувствитель-
ным. Он иннервирует верхний слой кожи лица, кожу головы ичасть
слизистой оболочки носа.
4.6 Ч , ,
,
4.6.1 Соматическая чувствительность
Чувствительные ветви тройничного нерва иннервируют кожу лица исли-
зистую оболочку носа ирта. Чувствительные ветви языкоглоточного
иблуждающего нервов передают информацию от слизистой оболочки
глотки. Слизистая оболочка гортани ниже голосовых связок иннервиру-
ется чувствительными ветвями нижнего гортанного нерва, авыше— чув-
ствительными частями верхнего гортанного нерва, который иннервирует
только одну мышцу— перстнещитовидную. Верхний гортанный иниж-
ний гортанный нервы являются ветвями блуждающего нерва.
Чувствительная информация тройничного нерва передается чувстви-
тельному ядру вваролиевом мосту, аинформация других нервов— кау-
дальным (нижним) участкам ядра одиночного пути (pars cardiorespiratoria)
https://t.me/med1917
4.7 Эмбриология: развитие отделов мозга, отвечающих за глотание 137
иотсюда через таламус кпервичной чувствительной коре на постцен-
тральной извилине.
4.6.2 Сенсорная информация: вкус
Лицевой нерв передает сенсорную информацию (вкус) впередних двух
третьих частях языка, языкоглоточный нерв иннервирует оставшую-
ся треть языка. Еще до конца не изучено, передает ли блуждающий нерв
вкусовые сигналы корня языка ислизистой оболочки.
Вкусовые волокна этих трех нервов тянутся кверхней части ядра оди-
ночного пути (pars gustatoria). Дальше волокна идут кталамусу иот него
квкусовой коре головного мозга впередней части островка ивзадней
части первичной чувствительной коры.
4.7 Э: ,
4.7.1 Нормальное развитие мозга
Эмбриональный ифетальный периоды развития. Общие сведения
До конца 8-й недели беременности говорят об эмбриональном пери-
оде (постадиям развития Карнеги—
до 53
-го дня), затем (идо родов)—
офетальном.
Вэмбриональный период развиваются три зародышевых пласта
(внутренний, внешний исредний: энтодерма, эктодерма имезодерма),
атакже органы:
• из мезодермы сегментируются временные, выпуклые парные
утолщения— сомиты. Их число увеличивается: на стадии Карнеги9
(примерно 21-й день) появляются 1–3 сомита, акстадии 16 (при-
мерно 36-й день) их количество достигает 36–38 пар. Благодаря со-
митам эмбрион имеет свою характерную форму. Различают следу-
ющие сегменты сомита:
−
склеротом (вбудущем скелет);
− миотом (вбудущем мышцы туловища иконечностей);
− дерматом (вбудущем дерма/кожа);
• из энтодермы дифференцируются органы ЖКТ идыхательного
тракта.
Вфетальный период происходит рост идальнейшая дифференциа-
ция органов.
https://t.me/med1917
138 Глава 4. Неврологические аспекты глотания
Нейруляция: развитие нервной системы из эктодермы
Центральная ипериферическая нервная система человека диффе-
ренцируется вэмбриональный период из эктодермы, так же как клет-
ки эпителия органов чувств, носовая иротовая полости, слюнные желе-
зы, кожа, зубы игипофиз. Из эктодермы образуется нервная пластинка
(18
-й день), из которой формируется нервная трубка спередним иза-
дним невропором. Передний невропор закрывается примерно на 25-й
день, азадний— на 27-й.
Уже на 25-й день впродольном направлении можно различить шесть
нейромеров: передний мозг, средний мозг ичетыре отдела конечно-
го мозга (изкоторого позже дифференцируются ствол головного мозга
имозжечок). На 33-й день сформировано 16 нейромеров:
• пять участков переднего мозга, втом числе конечный головной
мозг ипромежуточный мозг;
• три участка среднего мозга:
• восемь участков конечного мозга (ромбомеров).
Ромбомеры развиваются под воздействием гомеобоксов (Hox-гены)
вразличные структуры мозга: первые три ромбомера становятся позже
задним мозгом (состоящим из моста имозжечка), аоставшиеся ромбо-
меры формируют продолговатый мозг.
Внутри каждой нервной трубки расположена желудочковая система:
• два боковых желудочка (поодному вкаждом полушарии);
• III желудочек (между таламусами);
• водопровод мозга (взадней части среднего мозга);
• IV желудочек (между стволом головного мозга имозжечком).
Нейронная миграция: перемещение нейронов инейроглии.
Образование колонок
Нейронная миграция. В желудочковой зоне (массив клеток во-
круг желудочковой системы) расположены нейронные стволовые клет-
ки—
нейроэпителиальные клетки, из которых формируются нейроны
или клетки глии. Уже к40-му дню развития эмбриона предопределено
какая именно клетка будет развиваться из клетки-
предшественницы.
Различают пирамидальные нейроны, содержащие медиатор глута-
мат, инепирамидальные нейроны, содержащие медиатор гамма-
аминомасляную кислоту, ГАМК или GABA.
Желудочковую зону сначала покидают (будущие) нейроны, затем (бу-
дущие) клетки глии— олигодендроциты иастроциты. Затем из матрикса
формируются эпендимальные клетки, которые составляют основу эпен-
дима— выстилку стенок желудочков. Вбольшей части головного мозга
кора состоит из шести слоев (или пластинок, считая от внешних книж-
ним: I–VI). Большинство нейронов мигрирует радиально: от желудочко-
вой зоны кбудущей коре головного мозга,— по типу изнутри- кнаружи
(inside-out). Нейроны, которые мигрировали первыми, образуют самый
https://t.me/med1917
4.7 Эмбриология: развитие отделов мозга, отвечающих за глотание 139
нижний шестой слой, нейроны, мигрирующие следующими, формируют
пятый слой, итак далее по порядку до второго слоя коры головного мозга
(первый слой, состоящий практически из нервного волокна, образуется
другим путем). Нейроны перемещаются по волокнам радиальных глий,
используя их вкачестве путеводных нитей, поэтому такое перемещение
называется радиальной миграцией.
Образование колонок нейронов.Мигрирующие нейроны образу-
ют небольшие колонки по 80–100 соединенных вертикально нейронов.
Мини-колонки диаметром чуть больше 50 мкм (микрометров) соединены
горизонтально вколонки диаметром 300–600 мкм (0,3–0,6мм). Колонки
представляют собой функциональные единицы коры головного мозга
иназываются иногда кортикальными модулями. Человеческий мозг
отличается от мозга развитых приматов не величиной колонок, аих ко-
личеством (Mountcastle, 1997).
Развитие извилин иборозд. Рост головного мозга
Поверхность головного мозга сначала гладкая. Во время эмбриональ-
ного развития площадь коры увеличивается за счет образования извилин
иборозд. Примерно на 13
-й неделе появляется островок, необходимый
для регуляции процесса глотания. К20-й неделе верхние теменные, ниж-
ние лобные итеменные участки развиваются настолько, что островок
«покрывается» сверху лобно-
теменной покрышкой, тоже участвующей
впроцессе глотания. Через некоторое время (примерно с28-й недели)
островок полностью закрывается покрышкой иопускается вбоковою
бороздку (Af et al., 2007). Кэтому моменту большинство извилин ибо-
роздок уже сформировано.
Миелинизация: развитие миелиновой оболочки
Миелинизация проекционных волокон пирамидального пути корти-
коспинального тракта от коры головного мозга кмотонейронам спинного
мозга начинается примерно на 30-й неделе беременности. Миелинизация
проекционных волокон кортико- бульбарного тракта от коры головно-
го мозга до моторных ядер черепных нервов начинается чуть раньше:
между 24-й и28-й неделями. Развитие миелиновой оболочки аксонов
ЦНС происходит за счет олигодендроцитов, авпериферической нерв-
ной системе за счет так называемых шванновских клеток. Кмоменту
рождения ребенка процесс миелинизации завершен еще не полностью
(см. обзор Sarnat, 2003).
Эмбриональное глотание
Начиная с четвертой недели беременности эмбрион полностью
окружен амниотической жидкостью (околоплодными водами).
Глотательные движения можно увидеть уже на 11-й неделе бере-
менности, асосательные— на 18–20-й неделе. Поскольку развитие
https://t.me/med1917
140 Глава 4. Неврологические аспекты глотания
миелиновой оболочки кэтому времени еще не завершилось, т. е. корково-
ядерные волокна еще не функционируют, ученые полагают, что ствол
головного мозга может регулировать процесс глотания. Во время ульт-
развукового обследования эффективное глотание (без срыгивания или
доказанного присутствия жидкости вгортанной части глотки) было за-
мечено лишь у7% эмбрионов на 22–25
-й неделе, у18%— на 30–34-й
иу32%— лишь на 37–39-й неделе (Grassi et al., 2005). С5-го месяца плод
заглатывает около 400 мл амниотической жидкости вдень, анезадолго
до рождения—
почти 700 мл.
!
Эмбриогенез структур мозга
Все участки головного мозга развиваются из эктодермы— внешнего заро-
дышевого пласта. До 30-го дня закрывается сначала верхний, затем нижний
нейропор нервной трубки. Из 16 нейромеров развиваются все отделы головного
мозга. Нейроны иклетки глии мигрируют из желудочковой зоны. Развитие
шестислойной коры головного мозга происходит по радиальному изнутри-
кнаружи (inside-out) типу. Нейроны формируют вертикальные мини-колонки,
которые объединены горизонтально вбольшие колонки кортикальными мо-
дулями, функциональными единицами мозга.
Поверхность головного мозга увеличивается за счет извилин иборозд.
Примерно с28-й недели нижние лобно- теменные иверхние височные отде-
лы (лобно- теменная ивисочная покрышки) полностью покрывают некогда
находящийся на поверхности островок. Миелинизация кортикоспинального
икорково- ядерного трактов олигодендроцитами начинается до 30-й недели
ипри рождении ребенка еще не завершена полностью. Плод окружен амнио-
тической жидкостью с4-й недели, примерно с11-й— начинает глотать около-
плодную жидкость.
4.7.2Аномалии развития головного мозга
Вэтом разделе будут описаны только основные аномалии развития го-
ловного мозга. Мы не будем рассматривать пороки развития лица, нёба,
дыхательных путей идругих участков тела, участвующих вглотании, по-
скольку они не относятся кневрологическим структурам.
Критическая фаза развития головного мозга приходится на 3–16-ю
неделю беременности. Аномалии развития мозга— один из самых ча-
стых пороков развития плода: примерно 3 из 1000 новорожденных рож-
даются сподобными нарушениями. Причинами могут быть генетические
итератогенные факторы, т. е. внешние вредоносные факторы. Природа
тератогенных факторов бывает химической (алкоголь, никотин, ме-
дикаменты, наркотики), биологической (вирусы, бактерии идругие воз-
будители заболеваний) ипатогенной (радиоактивное излучение, силь-
ная вибрация или шум). Далее мы коснемся лишь отдельных поражений
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана