Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 503 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

П  

Читатель держит вруках книгу, для создания которой объединились 22ав-

тора, иэто, пожалуй, лучшая иллюстрация подхода коценке икоррекции

нарушений глотания. Глотание—

действие, которое мы совершаем не за-

думываясь,—

становится возможным благодаря точно скоординирован-

ной работе дыхательной, пищеварительной инервной систем. Но, чтобы

есть, человеку необходим не только безопасный иэффективный глоток,

но иумение удерживать стабильную позу иконцентрировать внимание

на процессе. Большое значение имеет атмосфера, вкоторой происходит

прием пищи, иотношения сокружающими людьми. Даже высококвали-

фицированный специалист не может обладать знаниями во всех сферах,

связанных сглотанием, так как это комплексная проблема—

для ее ре-

шения необходима команда профессионалов.

Несмотря на то, что трудности сглотанием иприемом пищи испы-

тывает большое количество идетей синвалидностью, инормотипичных

детей, диагноз «дисфагия» исоответствующее лечение ребенок полу-

чает крайне редко. Во-первых, потому, что симптомы дисфагии схожи

срасстройством приема пищи инарушением пищевого поведения. Во-

вторых, кашель, срыгивания во время еды или недостаток веса специа-

листы часто объясняют неврологическими нарушениями или рекомен-

дуют «подождать, пока они пройдут свозрастом». В-третьих, диагности-

ка аппаратными методами остается недоступной роскошью для многих

жителей нашей страны.

Родители детей синвалидностью, как правило, так перегружены дру-

гими проблемами, что впервый год жизни малыша не могут обеспечить

ему достаточную поддержку во время введения прикорма, обучения же-

ванию ипитью из чашки, поэтому дети вынуждены приобретать эти на-

выки вболее позднем возрасте, затрачивая намного больше усилий. Зонд

игастростома обычно воспринимаются близкими ребенка как точка не-

возврата, считается, что питание через рот невосстановимо, поэтому ло-

гопедическая работа вэтом направлении не проводится, идети лиша-

ются возможности ощущать новые вкусы иразвивать артикуляционные

навыки для коммуникации.

Специалистам, которые хотят помочь ребенку снарушениями гло-

тания, трудно найти литературу по этой теме на русском языке, так как

большинство исследований иматериалов посвящены работе со взрос-

лыми. Насколько нам известно, дополнительное обучение по дисфагии

можно пройти только вМоскве иСанкт- Петербурге вгосударственных

медицинских учреждениях, атакже уиностранных коллег. Часто знания

https://t.me/med1917

оработе сглотанием преподносятся как элитарные— курсы могут стоить

очень дорого, ине каждый специалист может себе их позволить.

Внашей практической работе мы, ксожалению, регулярно сталки-

ваемся снегативными последствиями насильственного кормления, не-

удачных попыток убрать зонд, агрессивных приемов логопедического

массажа или других методов реабилитации, после которых ребенок не

может доверять себе иблизким ине всостоянии установить хорошие от-

ношения седой исвоим телом.

Мы надеемся, что благодаря этому изданию родители, специалисты

медицинских ипедагогических областей смогут обсуждать проблемы

глотания на одном языке ипродуктивно сотрудничать для улучшения

качества жизни каждого ребенка.

Выражаем сердечную благодарность нашим коллегам Ците Келлер

(логопед, Швейцария) иКерстин Хофнер (Бобат-терапевт, Германия)

за многолетнюю профессиональную поддержку. Наша искренняя

признательность А.

Л. Битовой, А. К. Федермессер, М. И. Островской

иЕ. Ю. Таранченко— выход книги на русском языке стал возможен бла-

годаря их заинтересованности иусилиям. Огромное спасибо всем, кто

лично поддержал издание разнообразным участием.

Мы предлагаем читателям присылать свои вопросы по адресу special.

feeding@gmail.com. Будем рады обратной связи иучтем конструктивные

замечания при подготовке следующего издания книги.

Несколько редакционных замечаний

Работая над подготовкой русскоязычного издания, мы старались сде-

лать его понятным для широкого круга читателей, атакже доступным

для быстрого поиска, поэтому приняли решение заменить термин «дис-

фагия» вназвании на более общее понятие «нарушения глотания», так

как именно это сочетание чаще всего используют родители как описа-

ние симптома. Также обращаем внимание читателя, что словом «тера-

певты» втексте обозначены не врачи общей практики, аспециалисты-

реабилитологи: физические терапевты, эрготерапевты, логопеды, специ-

алисты по уходу, психологи. Мы решили использовать понятие «терапев-

ты», чтобы подчеркнуть, что работа снарушениями глотания— это, как

правило, многосторонний длительный процесс, требующий регулярных

занятий ивыстраивания партнерских отношений.

Наши комментарии можно найти на страницах книги, а также в раз-

деле «Примечания редакторов».

Ольга Бояршинова, эрготерапевт

Галина Сафиуллина, логопед

Москва, Санкт- Петербург, март 2022

https://t.me/med1917

Юдит Бледау- Грайфендорф

А 

, 

 

Развитие значимых для глотания структур ифункций начинается еще

вутробе матери ипродолжается после рождения. Вглаве 1.1 описан рост

иразвитие этих анатомических структур до рождения. Вглаве 1.2 речь

пойдет об их развитии после рождения. Нам кажется важным показать

полную картину развития ифункционирования способности приема пи-

щи ипитья удетей различного возраста.

Развитие плода вутробе матери тесно связано сгенетическими фак-

торами ифакторами окружающей среды. Знания об эмбриональном раз-

витии нужны, чтобы улавливать физиологические изменения уздоровых

младенцев иуметь помогать малышам снарушением развития.

Медицинские знания итехнологии позволяют сегодня выходить даже

сильно недоношенных детей. Специалисты, работающие скормлением

инарушением глотания как недоношенных, так идоношенных детей,

должны владеть информацией онормальном эмбриональном развитии

анатомических структур иих значении для процесса глотания, посколь-

ку дети начинают глотать уже вутробе матери, готовясь тем самым кпи-

танию после рождения.

Порой умения глотать бывает недостаточно для орального приема

пищи, так как этот процесс обусловлен ирядом других факторов: важно,

чтобы младенец мог достаточно хорошо дышать, сосать, глотать икоор-

динировать эти процессы. Впервые месяцы игоды жизни ворганизме

ребенка происходят различные анатомические изменения, которые ока-

зывают непосредственное влияние на физиологию глотания.

КСКУРС

Фазы развития

Развитие человека— непрерывный процесс, который можно разделить на от-

дельные фазы. Различают пренатальное (дородовое) развитие сэмбриональ-

ным ифетальным периодами ипостнатальное развитие младенца: детский

возраст, юношество иранний взрослый возраст.

Пренатальный период

Пренатальный период охватывает период от зачатия до рождения идлится

примерно 280 дней или 40 недель:

глава

https://t.me/med1917

24 Глава 1. Анатомия иразвитие структур, значимых для глотания

• эмбриональный период (1–8 недели): уже присутствуют все необходимые

структуры иорганы, будущего человека называют эмбрионом;

• фетальный период (от9-й недели до родов): развитые вэмбриональный

период ткани иорганы растут иразвиваются дальше; эмбрион начинает

называться плодом.

Постнатальный период

Младенчество: первый год жизни после появления на свет. Впервый месяц

жизни малыша называют новорожденным. Вэтот период организм растет осо-

бенно быстро, он вырастает практически наполовину от своего роста, авес уве-

личивается почти втрое.

Детство: Период между 13 месяцами июношеством.

Пубертат: начинается вразном возрасте, как правило, удевочек— в11–12лет,

умальчиков— в13–14, пубертат означает начало юношеского периода.

Юношество: Возраст примерно между 10 и20годами, во время которого про-

исходит быстрое созревание организма.

Зрелый возраст: Рост организма закончен, его окончательное созревание на-

ступает примерно к21–25годам.

1.1 В  

( )

Вэтой главе рассматриваются важные моменты развития эмбриона

вутробе матери сособым акцентом на структуры, значимые для акта

глотания. Для удобства мы разделили развитие на недели, без притяза-

ния на абсолютную точность, поскольку развитие эмбриона— процесс

динамический.

1.1.1 Эмбриональный период

3-я неделя

На третьей неделе начинается формирование эмбрионального тела. Из

так называемой первичной полоски появляются зачатки головы ишеи.

Можно разглядеть примитивный рот.

Развивается центральная нервная система (ЦНС), появляется нервная

трубка иобразует полушария большого исреднего мозга, атакже струк-

туру мозгового ствола.

Первая работающая система ворганизме— сердечно- сосудистая. На

третьей неделе уэмбриона начинает циркулировать кровь, биение серд-

ца можно услышать на 21–22 день.

https://t.me/med1917

1.1 Внутриутробное развитие глотания (структуры ифункции) 25

Недели 4–8

Поскольку с4-й по 8-ю неделю развиваются самые важные внутренние

ивнешние органы, это самая критичная фаза общего развития. Если раз-

витие вэтот период будет нарушено, то последствиями могут стать врожден-

ные дефекты.

Вэтот период образуются все важные внутренние ивнешние органы.

Развитие лица начинается на 4-й неделе, ик8-й неделе можно уже без

сомнения разглядеть человеческие черты лица. Появляются уши, нос,

глаза иконечности, но их функции еще ограничены. Голова ишея про-

должают развиваться.

Шесть жаберных дуг образуют анатомические структуры, необходимые для

глотания: лицо, носовую полость, рот, горло, гортань изев.

Основное становление лица происходит втечение трех недель ипрактически

заканчивается к6-й неделе.

На 8-й неделе эмбрион уже обладает человеческими чертами лица.

Жаберные дуги участвуют вразвитии соответствующих структур:

• из хряща первой жаберной дуги развивается нижняя челюсть иот-

росток верхней челюсти;

• из хряща второй жаберной дуги развивается подъязычная кость

иобразует вместе схрящами третьей, четвертой ишестой жа-

берных дуг опорную ткань боковых стенок примитивного зева.

Производными этих жаберных дуг являются хрящи гортани ислу-

ховые косточки. Из мезенхимы жаберных дуг дифференцируются

различные мускулы на голове ишее.

Кконцу 4-й недели появляется так называемый дыхательный диверти-

кул— основа будущих легких. На дне первичной ротовой полости возника-

ют бугорки, которые станут языком. Слюнные железы появляются на 6-й

и7-

й неделе. Глаза смещаются вмедиальном направлении, формируются

уши, ротовая иносовая полости, язык, появляется нёбо. Уэмбриона уже

есть 12 черепных (черепно-

мозговых) нервов, можно зафиксировать спон-

танные движения имозговые волны. Формируются гортань, трахея, легкие,

атакже пищевод ипищеварительный тракт. Иннервируемый блуждающим

нервом пищевод достигает своей окончательной относительной длины.

1.1.2 Фетальный период

Недели 9–12

Все важные органы сформированы. Примерно половину всей длины

эмбриона составляет голова, ее развитие замедляется, иначинается рост

https://t.me/med1917

26 Глава 1. Анатомия иразвитие структур, значимых для глотания

туловища. Твердое имягкое нёба сливаются. На языке появляются вку-

совые луковицы. Руки иноги спальчиками сформированы, открывается

голосовая щель, можно наблюдать глоточные движения.

Недели 13–16

Начало гортанного глотания

Плод глотает околоплодные воды. Рот, глотка ипищевод— три сформиро-

ванных участка, которые могут функционировать независимо друг от друга, во

время глотания работают совместно. Глотание важно для:

• развития желудочно- кишечного тракта;

• регулирования количества исостава околоплодных вод;

• выделения эмбрионом растворенных веществ ициркуляции их между око-

лоплодными водами иразвивающимся организмом.

С15-й недели на УЗИ можно наблюдать непитательное сосание

иглотание. Плод впитывает околоплодные воды, после того как он их

проглотил.

Вэто время происходит быстрый рост тела, на 16-й неделе оно уже

пропорционально намного больше, чем на 12-й.

С14-й недели заметны скоординированные движения руками инога-

ми. Глаза иуши продолжают развиваться истановятся на свою финаль-

ную позицию.

Недели 17–20

Размер тела плода увеличивается вдвое, рост идет очень быстро. Руки

иноги обретают свои окончательные пропорции. Глотание становится

интенсивнее, плод заглатывает ивпитывает до 50% околоплодных вод.

Из глоточных карманов, разделяющих жаберные дуги, формируются

другие части зева, гортани ищитовидной железы, атакже элементы

внутреннего уха (рис.1.1). Глотанию сопутствуют сосательные дви-

жения.

• Движение языка назад выражено сильнее, чем движение вперед.

• Язык занимает почти всю полость рта.

• Сосательные движения сфетальным возрастом становятся чаще.

Недели 21–25

Происходит значительный набор веса, пропорции тела становятся

гармоничнее. Формируются верхние инижние дыхательные пути, атак-

же легочные альвеолы, возникает их первая поверхностная активность.

Образуется сурфактант –поверхностно- активное вещество, состоящее

из жиров ибелков, которое поддерживает дыхание после рождения.

Основная функция сурфактанта— снижение поверхностного натяже-

ния альвеол, что не дает альвеолам спадать при вдохе ивыдохе.

https://t.me/med1917

1.1 Внутриутробное развитие глотания (структуры ифункции) 27

Плод стимулирует область внутри ивокруг рта иреагирует на эти при-

косновения сосанием. Постоянное сосание можно наблюдать с22–24 не-

дели (Miller et al., 2003), ежедневно плод выпивает 450–850 мл околоплод-

ных вод. На 21-й неделе ребенок начинает делать толчки языком. Частота

сосания может зависеть от вкуса.

Недели 26–29

Вэтом возрасте многие дети выживают после ранних родов, если они

находятся вреанимации новорожденных, поскольку их легкие готовы

кдыханию. Легочная ткань исосуды развиты достаточно, чтобы осущест-

влять газообмен. ЦНС сформирована настолько хорошо, что может управ-

лять дыханием итемпературой тела. Появляются примитивные рефлексы

(рефлекс ритмичного кусания, рвотный рефлекс), глаза открыты.

Плод может округлять язык, чаще стимулирует рот, засовывая внего

свою ручку. ЦНС контролирует температуру тела иритмичное дыхание.

На горький вкус околоплодных вод плод может реагировать гримасой.

Недели 30–34

Кожа становится толще. Ранние паттерны дыхания продолжают раз-

виваться. Плод свозрастом поглощает все больше околоплодных вод—

около 500–1000 мл вдень истолько же выделяет обратно.

Дети, которые родились после 32-х или более недель, имеют хорошие шансы

выжить, так как могут координировать сосание, глотание идыхание. Вза-

висимости от степени развития кормление может быть грудным или происхо-

дить спомощью бутылки.

Евстахиева труба

и барабанная полость

(первый глоточный карман)

Миндаликовая ямка и эпителий

нёбной миндалины

(второй глоточный карман)

Гортань

Паращитовидные железы

четвертый глоточный карман

третий глоточный карман

Вилочковая железа

(третий глоточный карман)

Язык

Ультимобранхиальные тельца

(пятый плоточный карман)

Щитовидная железа

Рис.1.1 Голова, шея игрудной отдел 20-недельного плода

https://t.me/med1917

28 Глава 1. Анатомия иразвитие структур, значимых для глотания

Недели 35–38

На 35-й неделе плод уже может крепко хватать испонтанно реагиро-

вать на свет. На 36-й неделе объем головы иживота примерно одинако-

вый, далее объем живота может превышать объем головы.

Примерно через 38–40 недель после оплодотворения происходят ро-

ды, кэтому моменту ротовая полость изев сформированы, координа-

ция между структурами развита настолько, что новорожденный может

питаться через рот.

1.1.3 Итоги: Эмбриональное развитие глотания

5 неделя— сформированы черпаловидные хрящи;

7 неделя—

есть желудок;

10 неделя— открыта голосовая щель;

10–11 недели— вглотке заметны моторные движения;

12,5 недель— можно наблюдать глотание, сосание идвижения губ;

18–24 недели—

развит инфантильный тип сосания: ежедневно плод

поглощает 450–850 мл околоплодных вод;

34 неделя—

новорожденные могут хорошо сосать иглотать, что делает

возможным кормление через рот (на32 неделе это еще редкий случай).

1.2А , 

 

Вакте глотания участвуют анатомические структуры ротовой полости,

глотки, гортани, атакже пищевода ижелудка.Они используются для осу-

ществления не только глотания, но идыхания извукоизвлечения, поэ-

тому считаются сложнейшими частями организма.

Точное слаженное взаимодействие всех названных анатомических структур

делает возможным дыхание, звукоизвлечение иглотание.

Верхний дыхательный, фонетический ипищеварительный тракты новорожден-

ного ивзрослого человека значительно отличаются друг от друга.

Динамичное развитие этих структур определяет функциональные способности

растущего ребенка.

Новорожденный не может глотать твердую или кашеобразную пищу.

Причина не вотсутствующих способностях, авнесформированных ана-

томических структурах. Ниже будут подробнее описаны верхний дыха-

тельный, фонетический, пищеварительный тракты иих развитие после

рождения.

https://t.me/med1917

1.2Анатомия органов, важных для глотания 29

Для лучшего понимания мы рассмотрим эти структуры отдельно друг

от друга, не забывая отом, что впервый год жизни они постоянно раз-

виваются, подвергаются пропорциональным изменениям, взаимодей-

ствуют между собой ифункционируют неизолированно. При описании

развития структур, важных для акта глотания, будут выделены только ос-

новные мышцы исвязки. Временные отрезки служат для ориентировки

ине являются обязательным показателем того или иного навыка, так как

каждый ребенок развивается всвоем темпе.

Соответствующие нейрофизиологические основы подробно рассмо-

трены вглаве 4.

1.2.1 Голова

Череп растет медленнее, чем остальные части скелета, его размер уве-

личивается втрое вдетском возрасте (рис.1.2). В7лет рост происходит

медленнее, ак10годам мозг достигает уже 90% своего взрослого объема.

От рождения до 16лет он увеличивает свой вес втри раза. Лицо сперво-

го года жизни растет значительно быстрее.

Рис.1.2Анатомическое сравнение головы ребенка ивзрослого

1. Носовые раковины

2. Твёрдое нёбо

3. Верхняя челюсть

Язык

Нижняя челюсть

6. Подъязычная кость

7. Щитовидная железа

8. Трахея

Отверстие евстахиевой

трубы

10. Глоточная миндалина

11. Носоглотка

12. Мягкое нёбо с нёбным

язычком

13. Ямка надгортанника

14. Надгортанник

15. Стенка гортани

16.

Гортань

17.

Перстневидный хрящ

18. Пищевод

19. Носовые раковины

20. Твёрдое нёбо

21.

Верхняя челюсть

22. Язык

23. Нижняя челюсть

24. Подъязычная кость

25. Щитовидная железа

26.

Трахея

27. Отверстие евстахиевой

трубы

28. Глоточная миндалина

29.

Носоглотка

30.

Мягкое нёбо с нёбным

язычком

31. Ямка надгортанника

32. Надгортанник

33.

Стенка гортани

34. Гортань

35. Перстневидный хрящ

36. Пищевод

https://t.me/med1917

30 Глава 1. Анатомия иразвитие структур, значимых для глотания

1.2.2 Нос

Нос— орган дыхания. Впервые 6 месяцев жизни человек дышит преи-

мущественно через нос.

Носовое дыхание очень важно для младенцев, так как во время кормления

они могут дышать только через нос.

Функции носа— это согревание, очищение, увлажнение вдыхаемого

воздуха иобоняние, кроме того, нос— это резонатор во время говоре-

ния. Нос не участвует вакте глотания напрямую, поскольку мягкое нёбо

закрывает носоглотку. Многое из того, что, как нам кажется, мы воспри-

нимаем на вкус, на самом деле мы воспринимаем через запахи. Вкусовая

чувствительность способна различать только сладкое, кислое, горькое

исоленое, все остальные «вкусовые оттенки» мы воспринимаем через

обоняние. Обонятельная слизистая оболочка (Regio olfactoria) находится

вносовом проходе исостоит из обонятельного эпителия.

Анатомия

Наружный нос состоит из костных ихрящевых тканей.

Внутренний нос состоит из преддверия носа, оснащенного сальны-

ми железами иволосками, ипарных носовых полостей, которые взад-

ней части открываются хоанам (носовым раковинам) иявляются пере-

ходом кполости глотки (носоглотки). Носовые раковины делят носовую

полость на три носовых хода: верхний носовой ход (Meatus nasi superior),

средний носовой ход (Meatus nasi medius) инижний носовой ход (Meatus

nasi inferior).

Кпарным околоносовым пазухам относят клиновидную пазуху,

верхнечелюстную пазуху, пазуху решетчатой кости илобную пазуху, их

функции до конца не изучены. Пазухи выстланы тонким реснитчатым

эпителием. Все околоносовые пазухи, за исключением верхнечелюстной

пазухи, граничат своими костными стенками сполостью черепа.

Развитие

• Большинство околоносовых пазух при рождении отсутствуют пол-

ностью или существуют врудиментарном виде.

• Верхнечелюстные пазухи при рождении очень малы (примерно

3–4мм вдиаметре), клиновидные илобные пазухи отсутствуют.

• Пазухи решетчатой кости до 2лет очень малы иначинают увели-

чиваться только в6–8-летнем возрасте.

• С7лет лобные пазухи можно различить рентгенологически.

• Клиновидные пазухи начинают расти с2лет.

• Околоносовые пазухи во многом определяют размер иформу дет-

ского лица.

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 1 23 / 503 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
15.09.202611 Мб0Книга_4655_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4664_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4665_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4672_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4677_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4683_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4684_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4685_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_4691_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_4692_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.epub