Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 2324 / 5024 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 > Следующая >>>

8.2 Комплексное обследование ребенка 231

полного представления опедиатрических аспектах данного заболева-

ния. «Дисфагия» умладенцев идетей может включать всебя проблемы,

связанные снарушением глотания, расстройством приема пищи ирас-

стройствами пищевого поведения (Miller and Willging, 2003). Вряде слу-

чаев эти нарушения были обусловлены одновременно органическими

инеорганическими причинами. Например, гастроэзофагеальная реф-

люксная болезнь (ГЭРБ) без лечения может привести кразвитию рас-

стройства приема пищи. Сточки зрения дифференциальной диагностики

ГЭРБ можно отличить от орофарингеальной дисфагии, несмотря на схо-

жую симптоматику: обструкция, клокочущий, «влажный» голос, отсут-

ствие набора веса. Орофарингеальная дисфагия без лечения также может

перерасти врасстройство приема пищи.

Клиническая диагностика впедиатрии осложняется тем, что паци-

ентами являются младенцы, дети младшего истаршего возраста ипод-

ростки, так как вкаждом возрасте есть свои особенности приема пищи

иглотания (глава 2).

Традиционно детскую дисфагию принято делить на органическую

инеорганическую, однако такой подход не вполне обоснован (Arvedson,

2008; Arvedson, 2002; Burklow et al., 1998; Morgan and Reilley, 2006; Rommel

et al., 2003). Кроме основного заболевания множество факторов может

вызвать или повлиять на развитие расстройства приема пищи или нару-

шения глотания. Например, свою роль играют неврологическая зрелость

ребенка, уровень когнитивного ипсихосоциального развития, рост ивоз-

растающая потребность веде. Все эти аспекты взаимосвязаны ине могут

рассматриваться изолированно. Поэтому разделение дисфагии на орга-

ническую инеорганическую дисфагию сегодня очень спорно.

Основная проблема при диагностике педиатрической дисфагии со-

стоит втом, что дети часто не могут сами озвучить свои жалобы. Это мо-

жет быть связано исвозрастом пациентов, если речь идет омладенцах,

исречевыми нарушениями. Такие дети особенно зависят от родителей,

терапевтов иврачей, которые должны распознать признаки дисфагии

ипредпринять соответствующие меры.

Детская дисфагия обусловлена множеством факторов, поэтому так

важна скоординированная работа врачей, ухаживающего персонала, те-

рапевтов из других областей. Междисциплинарный подход имеет пер-

востепенное значение.

8.2 К  

Клиническая диагностика— важная основа менеджмента дисфагии.

Задача оценки заключается не только впостановке диагноза, но ивсо-

ставлении плана дальнейшего лечения. Цель постановки диагноза

https://t.me/med1917

232 Глава 8. Клиническая диагностика дисфагии

вкаждом конкретном случае— внесение существенного вклада внор-

мализацию питания для роста иразвития ребенка.

Поэтому нецелесообразно оценивать орально-

моторные, орально-

сенсорные навыки ипроцесс глотания вне общего контекста. Необходимо

учитывать окружение ребенка, взаимодействие всемье, заботу родителей

иобщее физическое состояние пациента. Поверхностная или неточная

оценка общей ситуации может привести кназначению неполноценно-

го питания или возникновению дополнительных проблем со здоровьем

(Arvedson, 2008). Комплексное обследование направлено на улучшение

качества жизни ребенка.

При диагностике стоит опираться на международную классифика-

цию функционирования, ограничений жизнедеятельности издо-

ровья (МКФ).



Международная классификация функционирования Всемирной орга-

низации здравоохранения дополняет международную статистическую

классификацию болезней ипроблем, связанных со здоровьем (МКБ), иопи-

сывает не только нарушения, но иих влияние на пациента сточки зрения его

активности вповседневной деятельности иучастия вжизни общества. МКФ

описывает несколько уровней для оценки ребенка (таблица 8.1):

• нарушения (функций иструктур организма);

• активность (индивидуальный уровень);

• участие (социальный уровень).

Таблица 8.1 Уровни оценки по МКФ спримерами

Нарушения Участие Активность

Основное заболевание

Участие вразличных

ситуациях приема пищи

Возможность проявлять

активность во время

приема пищи

Мышечная слабость;

нарушения

артикуляционной моторики

Дома; вдетском саду Степень самостоятельности

На сегодняшний день существует не так много стандартизированных

ипроверенных методов диагностики детской дисфагии. МКФ предлага-

ет терапевтам основы, на которые они могут опираться во время обсле-

довании ипри дальнейшем лечении (подробнее: https://apps.who.int/

classications/icfbrowser/Default.aspx).

При клинической диагностике необходимо учесть следующие аспекты:

особенности приема пищи вразличных обстоятельствах, например до-

ма, вдетском саду, при ухаживающем персонале, возможность проявить

активность во время еды, т. е. количество необходимой поддержки исте-

пень самостоятельности, проявления основного заболевания ребенка,

https://t.me/med1917

8.2 Комплексное обследование ребенка 233

аименно: мышечную слабость, нарушения оральных сенсорно- моторных

функций, респираторные заболевания:

• информацию об участии ребенка вразличных ситуациях можно

получить из беседы счленами семьи или ухаживающим медпер-

соналом;

• составить представление отом, насколько ребенок принимает или

отвергает ту или иную пищу, атакже об уровне его самостоятель-

ности во время приема пищи можно врезультате наблюдения за

ребенком, из разговоров сего близкими ипосле функциональной

диагностики (глава 8.5.2);

• данные об основном заболевании или инвалидности ребенка, атак-

же оситуациях приема пищи вразличных обстоятельствах уточня-

ют улечащего врача, терапевтов иухаживающего персонала. Также

необходимо запросить медицинские заключения опроведенном

лечении ивмешательствах (глава 8.5.1).

Основная задача клинической диагностики глотания— ответить на вопрос:

может ли ребенок судовольствием ипри этом безопасно (без аспирации)

есть ипить?

Диагностика должна также помогать ребенку иего семье воспри-

нимать процесс приема пищи как приятное объединяющее событие.

Комплексное обследование пациента позволяет специалисту рассма-

тривать функции организма не изолированно. Многочисленные сома-

тические ипсихологические факторы часто взаимосвязаны иоказыва-

ют влияние друг на друга.

Причиной расстройства приема пищи инарушения глотания чаще все-

го является совокупность этих факторов. Дисфагия и/или ГЭРБ нередко

приводят ктому, что ребенок не хочет есть. Многократное интенсивное

медицинское вмешательство может привести кпсихологической травме,

которая станет причиной расстройства приема пищи, ивэтом случае ле-

чение дисфагии свыраженной оральной фазой будет неэффективным,

поскольку диагноз поставлен неправильно.

Если проводить диагностику только сточки зрения специалиста по

дисфагии или педиатра, легко потерять из виду всю картину болезни.

Поэтому лечение ребенка сдисфагией должно происходить при участии

междисциплинарной команды специалистов. Только такой подход гаран-

тирует составление целостного представления опроблеме. Врачи частной

практики также могут объединять свои усилия сколлегами.

Из-за разнообразной этиологии дисфагии ирасстройства приема пи-

щи (глава 5)важно, чтобы сдетьми работали врачи различных специ-

альностей. Психологи, специализирующиеся на работе стравмой, яв-

ляются неотъемлемой частью команды, как специалисты по дисфагии

https://t.me/med1917

234 Глава 8. Клиническая диагностика дисфагии

идиетологи. Нельзя забывать омедсестрах иухаживающем персонале.

Мнения всех участников процесса, собранные воедино, позволят объ-

ективно оценить состояние пациента ипомогут ребенку справиться

сего нарушениями.

8.3 К  



Ниже мы рассмотрим признаки исимптомы, указывающие на возмож-

ную орофарингеальную дисфагию. Признаки дисфагии могут быть кос-

венными ипрямыми. При их наличии ребенка необходимо обязательно

показать специалисту. Родители должны получить направление улеча-

щего врача или терапевта, внекоторых случаях, возможно, придется на-

стоять на детальном обследовании успециалиста.

8.3.1 Косвенные признаки

Потеря или остановка внаборе веса на протяжении двух— трех меся-

цев, несмотря на достаточное иполноценное питание,—

признак того,

что ворганизме что-то не впорядке. Причиной может быть плохая усво-

яемости пищи, например, при непереносимости молочного белка или

глютена. Возможно, вжелудок попадает только часть еды, адругая—

от-

правляется влегкие. Такое случается при гастроэзофагеальном рефлюксе

или орофарингеальной дисфагии: ребенок вдыхает пищу или рефлюкс-

ные массы на протяжении определенного времени (хронически).

Еще одним косвенным признаком являются частые пневмонии, по-

скольку они могут возникать вследствие аспирации. Чтобы убедиться

втом, что причиной пневмонии является дисфагия/аспирация, следует

исключить наличие гастроэзофагеального рефлюкса. Аспирация реф-

люксатом также может привести кпульмонологическим заболеваниям,

например пневмонии.

Хроническая или длительная обструкция дыхательных путей мо-

жет быть как результатом болезни, например бронхолегочной диспла-

зии, так ипризнаком орофарингеальной дисфагии. Для полной ясности

сначала необходимо исключить наличие ГЭРБ.

Длительность приема пищи более 30 минут инеобычное поведе-

ние во время еды, например усталость, сниженная концентрация или

необъяснимый отказ от еды, могут говорить отом, что глотание дается

ребенку струдом.

Запах изо рта может быть вызван ГЭРБ: кислый запах возника-

ет из-за рефлюкса. Но запах изо рта также может являться симптомом

https://t.me/med1917

8.3 Косвенные ипрямые признаки дисфагии 235

орофарингеальной дисфагии. Если ребенок сглатывает недостаточно ча-

сто, то во рту скапливается вязкая слюна. Другой причиной запаха изо

рта может быть недостаточная гигиена ротовой полости.

Определенные нарушения (глава 5; таблица 8.2) могут стать причи-

ной дисфагии или косвенно указывать на нее, например:

• недоношенные младенцы еще не достигли неврологической зрело-

сти инеобходимого для нормального кормления физиологиче-

ского развития. Умладенцев, родившихся до 35

-й недели, часто

встречаются следующие заболевания: внутрижелудочковое крово-

излияние, некротизирующий энтероколит ибронхолегочная диспла-

зия. Все они напрямую влияют на прием пищи: могут быть при-

чиной нарушения глотания или затрудняют развитие оральных

функций, что препятствует кормлению через рот;

• врожденный порок сердца может стать причиной того, что де-

ти быстро устают, не могут усидеть на месте при кормлении

ипоэтому съедают недостаточное количество пищи. Клементе

всвоем исследовании доказала, что дети сврожденным поро-

ком сердца имеют значительные проблемы сдыханием во вре-

мя приема пищи и склонны крвоте больше, чем здоровые

дети;

• дисфагия часто встречается удетей сврожденными неврологиче-

скими заболеваниями. Этот феномен был изучен идоказан многи-

ми медицинскими исследованиями (Field, Garland and Williams,

2003; Gisel, Tessier and Lapierre, 2003; Munro, 2003; Lefton- Greif

and Arvedson, 2007);

• нервно- мышечные заболевания, например миастения Гравис, мо-

гут привести кдисфагии из-за слабости мышц ротовой полости,

глотки, гортани;

• заболевания дыхательных путей ипищеварительного тракта охва-

тывают целый спектр синдромов ирасстройств: атрезии, стенозы,

маляции, расщелины, фистулы ит.

д. Так как глотание идыхание

неразрывно связаны, логично, что заболевания дыхательных пу-

тей напрямую влияют на глотание. Заболевания пищеваритель-

ного тракта также могут негативно отражаться на приеме пищи

ижидкости иповлечь за собой нарушения глотания ирасстрой-

ство приема пищи;

• ГЭРБ: даже после лечения упациентов может появиться наруше-

ние глотания ирасстройство приема пищи. Дети часто отказыва-

ются от пищи ижидкости, аобласть вокруг рта становится очень

чувствительной, что приводит кзадержке развития оральных

сенсорно-

моторных функций. Ротовая подготовительная ирото-

вая фазы глотания могут быть нарушены, например ребенок долго

удерживает пищу во рту или недостаточно хорошо контролиру-

ет болюс. Во время глоточной фазы возникают рвотные позывы,

https://t.me/med1917

236 Глава 8. Клиническая диагностика дисфагии

наблюдается замедленное перемещение болюса итихая аспира-

ция (Mathisen et al., 1999). После ГЭРБ нередко возникают труд-

ности ипроблемы психологического характера;

• черепно-

мозговая травма (ЧМТ)— самая частая причина инва-

лидности вдетском возрасте (Michaud et al., 1993). Результаты

исследования Морган (2003) представляют следующую стати-

стику: за последние пять лет у5,3% детей, поступивших вкли-

нику счерепно-

мозговой травмой, диагностировали дисфагию.

Пациенты были разделены по степени тяжести повреждений

(шкала комы Глазго), что позволило установить закономерность:

чем тяжелее травма, тем вероятнее дисфагия. Дисфагия наблю-

далась у68% детей стяжелой степенью ЧМТ, у15%—

со средней

иу1%— слегкой. Упациентов счерепно- мозговой травмой не-

обходимо всегда исключать вероятность дисфагии.

Таблица 8.2 Определенные нарушения идиагнозы,

связанные сдетской дисфагией (Morgan and Reilly, 2006)

• Недоношенность

• Врожденный порок сердца

• Врожденные неврологические заболевания, например церебральный паралич,

синдром Чарга-

Стросс

• Нервно- мышечные заболевания, например миастения Гравис

• Заболевания дыхательных путей ипищеварительного тракта

• Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭРБ)

• Черепно- мозговая травма

8.3.2 Прямые признаки



Прямые признаки «бросаются вглаза» наблюдающему, так как они по-

являются непосредственно во время приема пищи иоднозначно воспри-

нимаются как проблемы глотания.

Унекоторых детей наблюдаются сложности скоординацией глота-

ния идыхания. Например, во время приема пищи дыхание ребенка

сбивается. Нарушенная координация особенно ярко выражена, если де-

ти плохо сосут иедва могут пить из бутылочки.

Прямым признаком может быть кашель и/или рвотные позывы во

время еды или питья, поскольку они могут возникать врезультате аспи-

рации едой/жидкостью (глава 2.2).

Унекоторых детей при кормлении наблюдается регургитация еды

внос, что говорит онарушении нёбно- глоточного закрытия, осниженной

https://t.me/med1917

8.3 Косвенные ипрямые признаки дисфагии 237

координации иподвижности анатомических структур во время акта гло-

тания, атакже онедостаточной силе глотка.

Отставание вразвитии оральных сенсорно-

моторных функций,

атакже черепно-

лицевые деформации (расщелины) могут стать причи-

ной дисфагии. Дети сподобными проблемами не могут контролировать

пищу во рту, например еда выпадает изо рта или проскальзывает вглот-

ку непроизвольно. Отсутствие контроля над болюсом ведет каспирации.

Удетей срасщелиной нёба игубы или другими черепно-

лицевыми де-

формациями снижены сенсорные имоторные функции, что негативно

сказывается на контроле болюса. Вэтом случае консультация успециа-

листа по дисфагии необходима еще до первого приема пищи через рот,

чтобы подготовить ребенка кпроцессу кормления. Это поможет снизить

риск аспирации (Arvedson, 2002).

Измененный тембр голоса: например, «влажный голос» может ука-

зывать на застой вгортанной части глотки.

Повышенное слюнотечение удетей не всегда является отклонени-

ем и,даже наоборот, нормально умаленьких детей. Слюны выделяется

больше, чем обычно, когда уребенка режутся зубы, если он взволнован

или простыл. Стоит уточнить, сколько сырых слюнявчиков меняют ро-

дители за день—

их количество позволяет оценить, действительно ли

саливация повышена.

Втаблице 8.3 перечислены косвенные ипрямые признаки дисфагии.

Таблица 8.3 Косвенные ипрямые признаки дисфагии

Косвенные

признаки

Потеря веса или недостаточный набор веса

Частые инфекции дыхательных путей или пневмонии

Хроническая обструкция дыхательных путей

Прием пищи дольше 30 минут

Отказ от еды/питья

Странное поведение во время еды

Определенные нарушения идиагнозы (таблица 8.2)

Запах изо рта

Прямые

признаки

Нарушение координации глотания идыхания во время ивне приема пищи

Кашель и/или рвотные позывы во время приема пищи

Проникновение еды внос (носовая регургитация)

Задержка развития оральных сенсорно-

моторных функций

Черепно- лицевые деформации

Изменение тембра голоса во время еды ипитья

Частое слюнотечение вбольших количествах

https://t.me/med1917

238 Глава 8. Клиническая диагностика дисфагии

8.4 Т  

  

Клиническая диагностика дисфагии впедиатрии состоит из трех ос-

новных компонентов:

1. Первый компонент диагностики (ито, счего должна начинаться

любая диагностика)—

это сбор полного анамнеза. Особое внима-

ние стоит уделить истории болезни, уровню развития ребенка, се-

мейным обстоятельствам, детско-

родительским отношениям иана-

мнезу кормления. Такую информацию, как правило, получают из

медицинской документации, во время разговора сродителями, ле-

чащим врачом, медицинским иухаживающим персоналом.

2. Второй компонент— это функциональная оценка, врамках ко-

торой проводится непосредственный осмотр ребенка исоставля-

ется документация, содержащая информацию об общем состоянии

здоровья, развитии оральных структур иих функций.

3. Третий компонент— наблюдение за кормлением (Arvedson and

Lefton- Greif, 1998).

Клиническая диагностика дисфагии

Анамнез

Функциональная оценка

Наблюдение

за кормлением

Рис.8.1 Компоненты клинической диагностики дисфагии

На основании трех компонентов диагностики врач (или специалист по

дисфагии) получает полную картину состояния ребенка иможет выявить

возможную причину дисфагии. Эта информация позволяет специалисту

определить уровень развития ребенка, предварительно оценить степень

тяжести дисфагии, подобрать терапевтические мероприятия ипредло-

жить способ кормления, подходящий ребенку иего семье, втом числе

учитывая особенности их культуры. Терапевт может назначить инстру-

ментальные методы диагностики: видеофлюороскопию или волоконно-

оптическую эндоскопическую оценку глотания, разъяснив родителям,

почему данное обследование подходит их ребенку.

Вангло- инемецкоязычной литературе опубликованы протоколы

обследования

, которые можно взять за основу при клинической оцен-

ке детской дисфагии. Внекоторых больницах разработаны собственные

протоколы. Большинство из них представляются собой анализ сформи-

рованности ключевых навыков орально- моторного развития для опре-

деления нормального иотклоняющегося от нормы глотания, кормления

https://t.me/med1917

8.4 Три основных компонента клинической диагностики дисфагии 239

иприема пищи. Такие протоколы не являются идеальными, так как ос-

новной акцент вних делается на оральные способности ифункции гло-

тания без учета общей картины, но для начинающих врачей такие про-

токолы—

прекрасное руководство по проведению оценки.

На сегодняшний день нет универсального, стандартизированного клини-

ческого протокола обследования младенцев идетей для оценки дисфагии

саспирацией.

Поэтому очень важно, чтобы специалисты хорошо разбирались восо-

бенностях развития анатомии ифизиологии глотания удетей иориен-

тировались внарушениях, которые могут возникнуть (Rommel, 2006).

Изолированная оценка оральных сенсорно- моторных функций не достаточна,

чтобы диагностировать детскую дисфагию. Оценка состояния ребенка должна

базироваться на трех компонентах клинической диагностики.

Вэтой главе мы еще не раз будем подчеркивать важность междисци-

плинарного икомплексного подхода.

8.4.1 Первый компонент диагностики: анамнез

Клиническая диагностика всегда начинается со сбора подробного ана-

мнеза. Необходимо собрать информацию об истории болезни ребенка,

семейных обстоятельствах, детско-

родительских отношениях, атакже

анамнез питания (таблица 8.4).

Таблица 8.4Аспекты медицинского исемейного анамнеза

Медицинский анамнез

История болезни

Уровень развития

Медицинские заключения

Отчеты опроведенной терапии

Информация от лечащего врача итерапевтов

Семейный анамнез

Отношения всемье

Социокультурная характеристика

Медицинский анамнез

Как правило, медицинский анамнез иинформация оразвитии ребенка

собирается на основе медицинских карт ивыписок, отчетов специалистов

опроведенной терапии ибесед смедицинским иухаживающем персо-

налом. Дисфагия может появиться врезультате различных заболеваний

https://t.me/med1917

240 Глава 8. Клиническая диагностика дисфагии

идиагнозов (таблица 8.2) Чтобы лучше понять поведение ребенка, важ-

но иметь полную картину истории болезни ребенка иинтенсивных ме-

дицинских вмешательств, которые он перенес.

Семейный анамнез



Семейный анамнез— это информация об отношениях всемье иее со-

циокультурном положении.

Семейный анамнез важен для выбора дальнейших терапевтических

мер, так как их необходимо подбирать сучетом культурных иэкономи-

ческих особенностей семьи. Внекоторых случаях из анамнеза становится

ясно, что всемье уже есть дети спохожими нарушениями, поэтому роди-

тели понимают особенности состояния ребенка, знакомы со спецификой

ухода ивозможными последствиями болезни. Семейный анамнез важен,

потому что ребенок не может рассказать освоем состоянии, так как еще

не умеет говорить всилу возраста или его речевые икогнитивные навы-

ки недостаточно развиты.

Анамнез питания

Целью сбора анамнеза питания является оценка ежедневного приема

пищи. Здесь необходимо уточнить следующие моменты: при каких об-

стоятельствах происходит кормление, как игде расположен ребенок—

на стуле или на руках матери? Проходят ли приемы пищи совместно

ссемьей?

Анамнез питания укаждого ребенка будет индивидуальным. Из прак-

тики известно, что воспитатели иучителя оценивают способности ре-

бенка выше, чем родители (внекоторых случаях— наоборот). Поведение

пациента во время еды может меняться втечение дня ивприсутствии

разных людей. Такая вариативность анамнеза осложняет оценку со-

стояния больного.

Если вотчетах ухаживающего персонала поведение ребенка выглядит

противоречиво, то на это стоит обратить особое внимание. Для получе-

ния полных идостоверных данных желательно поговорить не только

сродителями, но исвоспитателями вдетском саду, учителями вшколе.

Чтобы эффективно организовать свое время, терапевт может использо-

вать опросник, который отправляется всем людям из ближайшего окру-

жения ребенка. При составлении документа следует избегать закрытых

вопросов по типу «да/нет» ичаще использовать открытые вопросы,

чтобы получить более детальную информацию. Например: как вы по-

нимаете, что ребенок наелся? Что происходит, если ребенок подавился?

Вбольшинстве культур прием пищи длится около 30 минут, но это

не значит, что ребенок глотает ижует, не останавливаясь. Дети, как

ивзрослые, едят снебольшими паузами. Если кормление занимает

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 2324 / 5024 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
15.09.202611 Мб0Книга_4655_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4664_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4665_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4672_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4677_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4683_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4684_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4685_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_4691_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_4692_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.epub