Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 2627 / 5027 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 > Следующая >>>

8.7 Пример результата обследования 261

(Mathers- Schmidt and Kurlinski, 2003; Martino, Pron and Diamant, 2004;

Bateman, Leslie and Drinnan, 2007; Kneifel, 2009). Врачи итерапевты долж-

ны были ответить на вопросы: по каким клиническим симптомам они

диагностируют нарушение глотания? Какие симптомы «точнее» сигна-

лизируют одисфагии? На сегодняшний день нет достоверных научных

медицинских данных отом, какие аспекты ипараметры действительно

подтверждают опасность аспирации. Маккалоу, Вертц иРозенбек (2001)

утверждают, что невозможно определить точные клинические симпто-

мы вероятной аспирации, так как эта часть обследования во многом за-

висит от индивидуальной оценки педиатра. Способ сбора анамнеза, ос-

мотр ифункциональная оценка дисфагии варьируется от врача кврачу.

Кроме того, каждый пациент, особенно впедиатрии, уникален.

Поэтому важно, чтобы терапевты тщательно обосновывали свое по-

дозрение на аспирацию, так как оно отражается на дальнейших меро-

приятиях, которые имеют долгосрочные последствия для жизни ребенка.

При обоснованном подозрении на аспирацию необходимо применение

методов аппаратной визуализационной диагностики. Как правило, это

достаточно неприятная процедура для ребенка, поэтому подобная реко-

мендация должна основываться на конкретных симптомах. Аппаратные

методы обследования обязательны ивтом случае, если команда по рабо-

те сдисфагией предлагает терапевтические изменения ихочет удосто-

вериться вих безопасности, например когда состояние ребенка улучши-

лось после применения новых методов терапии.

Если симптомы указывают на возможное расстройство приема пи-

щи или нарушение функций пищевода, для принятия соответствующих

мер важно вовремя проконсультироваться спедиатром испециалиста-

ми смежных областей.

Родители должны быть ознакомлены срезультатами обследования

исдальнейшими запланированными действиями. Регулярные повтор-

ные осмотры ребенка должны быть обоснованы ипонятны родителям,

атакже заранее организованы.

Узкоспециализированная диагностика не позволяет дать адекватную оценку

детской дисфагии. Только учитывая все три компонента, можно дать точную

оценку состояния ребенка иопределить наличие дисфагии.

8.7 П  

Ниже приведен протокол клинического обследования исоответству-

ющие рекомендации на примере конкретной пациентки. Ребенок был

обследован междисциплинарной комиссией: логопедом, психологом

иврачом.

https://t.me/med1917

262 Глава 8. Клиническая диагностика дисфагии

Клинический случай

А. (девочка, на момент обследования 9 месяцев)

Медицинские диагнозы:

• родилась раньше срока, гипотрофированное состояние спервичной тя-

желой асфиксией (многоразовое обвитие пуповины);

• состояние после судорог вноворожденном возрасте;

• назогастральный зонд срождения;

• уА. два больших пальца на левой руке.

Причина обследования:

• уточнение наличия дисфагии иоценка возможности перехода от зондо-

вого кормления кпитанию через рот.

Состояние питания:

• вес: 4 850 граммов (1,5кг ниже нормы, 3-я перцентиль

);

• рост: 62см (4см ниже нормы, 3-я перцентиль);

• кормление через назогастральный зонд: 850 мл Beba HA2/в день;

• длительность кормления: 30–40 минут по 180–200 мл.

Инфекции:

• последняя инфекция верхних дыхательный путей шесть месяцев назад;

• до сегодняшнего дня воспаление легких не наблюдалось.

Дыхание:

• без повышенной потребности вкислороде;

• хроническая обструкция;

• без канюль.

Пищевые аспекты:

• частая рвота, как правило, примерно через час после кормления через

зонд.

Попытки оральной стимуляции:

• родители итерапевт пытались дать несколько миллилитров орально при

помощи насадки Finger Feeder ишприца. Это были очень напряженные

моменты для А. иее родителей;

• три месяца назад А. могла съесть две-три чайных ложки каши после

оральной стимуляции, это больше не повторялось.

Наблюдение за пациентом вспокойной обстановке:

• во время разговора сродителями А. спит на руках уотца. Из носа вы-

деляется беловатый секрет. Примерно через 20 минут девочка просы-

пается. А. не кажется потерянной внепривычной обстановке, она иссле-

дует пространство вокруг иприсутствующих людей спомощью зрения;

• уА. есть слуховой аппарат;

• контроль головы возможен только спосторонней помощью;

• контроль тела очень ограничен.

Обследование оральных структур ифункций:

• структура лица симметричная;

• смыкание губ неполное, но возможно;

Нормы перцентильной таблицы ВОЗ для оценки роста и веса – прим. пер.

https://t.me/med1917

8.7 Пример результата обследования 263

• положение языка нормальное, движения слабые;

• удевочки высокое нёбо;

• уА. еще не прорезались зубы;

• небольшое количество слюны вытекает изо рта;

• дыхание булькающее;

• области лица ирта очень чувствительны.

Отчет опитании:

• кормление А. происходит исключительно при помощи зонда. Вданный

момент девочка не позволяет кормить ее через рот, иона не привыкла

кпредложениям что-то попробовать. Поэтому терапевт исследует, как

малышка реагирует на стимуляцию лица ирта;

• при стимуляции увеличилось количество слюны;

• слюна сглатывалась частично, частота глотков сильно снижена;

• стимуляцию мизинцем во рту А. допустила. При этом дыхание измени-

лось, стало учащенным иеще более булькающим;

• А. не высказала позыва ксосанию, несмотря на стимуляцию пальцем;

• при стимуляции дна ротовой полости ипоглаживанию по шее А. начи-

нает кашлять ивыплевывает пенообразную слюну изо рта;

• во время стимуляции девочка остается вбодрствующем состоянии

иочень внимательна;

• примерно через 15 минут появляются признаки напряжения иуста-

лости.

Взаимодействие между родителями иребенком (оценка психолога)

• родители обходятся сА. очень нежно ивнимательно, реагируют на сиг-

налы ребенка. Оба описывают, насколько им было тяжело, когда А. бы-

ла менее активной ине выказывала интереса кокружающему миру.

Важной основой для выстраивания отношений был тесный телесный

контакт. На данный момент А. хорошо реагирует на своих родителей,

работа над отношениями принесла свои плоды.

Итоговый диагноз

• медицинский диагноз: уА. наблюдаются симптомы гастроэзофагеаль-

ного рефлюкса (ГЭРБ);

• оценка дисфагии: уА. орофарингеальная дисфагия. Выводы, сделанные

на основе наблюдения за ребенком вспокойной обстановке иво время

тактильной стимуляции. Наличие хронической обструкции, остановка

внаборе веса иосновное неврологическое заболевание предположи-

тельно указывают на риск аспирации слюной. Нельзя исключать опас-

ность аспирации ипри других консистенциях;

• психологическая оценка: при стимуляции рта А. перенапряжена.

Переход от кормления через зонд ккормлению через рот будет для

А. большим стрессом. Спсихологической точки зрения лучшим ре-

шением будет установка гастростомы. А. проявила большой интерес

коральной стимуляции— рекомендовано проводить ее втакой форме

идальше.

https://t.me/med1917

264 Глава 8. Клиническая диагностика дисфагии

Рекомендации:

• направление на эзофагогастродуоденоскопию для уточнения диагноза:

имеется ли ГЭРБ инасколько выраженная;

• поскольку при орофарингеальной дисфагии невозможен быстрый, пол-

ноценный ибезопасный прием пищи, пациенту рекомендована гастро-

стома;

• после уточнения диагноза ГЭРБ— повторная консультация для клиниче-

ской ипри необходимости аппаратной диагностики;

• дальнейшая терапия глотания.

8.8 П

Протокол питания

Ф.И.О.:

Дата заполнения протокола:

Дата рождения:

День недели:

Прием пищи:

начало (время),

продолжительность

(вмин.)

Продукты/блюда,

включая напитки:

вид, фирма испособ

приготовления

Количество (г)

Примечания

(например, рвота,

отказ, отвлечение

от еды)

https://t.me/med1917

Литература 265

Л

Arvedson J. C., Brodsky L. Pediatric swallowing and feeding: assessment and, 2nd

management. Albany, NY: Singular/Thomson Learning; 2002.

Arvedson J. C. Assessment of pediatric dysphagia and feeding disorders: clinical

and instrumental approaches. Dev Disab Res Rev. 2008;14:118–127.

Arvedson J., Rogers B., Buck G., et al. Silent aspiration prominent in children with

dysphagia. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1994;28(2–3):173–181.

Arvedson J. C., Lefton- Greif M. A. Pediatric videouroscopic swallow studies:

aprofessional manual with caregiver guidelines. San Antonio, TX:

Communication Skill Builders; 1998.

Bateman C., Leslie P., Drinnan M. J. Adult dysphagia assessment in the UK and

Ireland: are SLTs assessing the same factors? Dysphagia. 2007;22(3):174–

186.

Burklow K. A., Phelps A. N., Schultz J. R., McConnell K., Rudolph C. Classifying

complex pediatric feeding disorders. J Pediatr Gastroenterol Nutr.

1998;27(2):143–147.

Clemente C., Barnes J., Shinebourne E., et al. Are infant behavioural feeding

difculties associated with congenital heart disease? Child Care Health Dev.

2001;27(1):47–59.

Field D., Garland M., Williams K. Correlates of specic childhood feeding problems.

J Pediatr Child Health. 2003;39(4):299–304.

Gisel E. G., Tessier M. J., Lapierre G., et al. Feeding management of children with

severe cerebral palsy and eating impairment: an exploratory study. Phys

Occup Ther Pediatr. 2003;23(2):19–44.

Kneifel T. Klinische Diagnostik bei pädiatrischen Dysphagien, eine deutschland-

weite Fragebogenstudie. Masterarbeit. Universität Bielefeld. 2009.

Lefton- Greif M.A., Arvedson J. C. Pediatric feeding and swallowing disorders:

state of health, population trends and application of the International

Classification of Functioning, Disability and Health. Semin Speech

Language. 2007;28(3):161–165.

Linden P., Kuhlemeier

V., Patterson C.

The probability of correctly predicting

subglottic penetration from clinical observations. Dysphagia. 1993;8(3):170–

179.

Mathisen B., Worrall L., Masel J., et al. Feeding problems in infants with gas-

trooesophageal reux disease: acontrolled study. J Pediatr Child Health.

1999;35(2):163–169.

McCullough G.H., Wertz

R. H., Rosenbek J. C. Sensitivity and specity of clinical/

bedside examination signs for detecting aspiration in adults subsequent to

stroke. J Commun Disord. 2001;34(1–2):55–72.

Martino R., Pron G., Diamant N.

Oropharyngeal dysphagia: surveying practice

patterns of the speech-

language pathologist. Dysphagia. 2004;19:165–176.

https://t.me/med1917

266 Глава 8. Клиническая диагностика дисфагии

Mathers- Schmidt B., Kurlinski M. Dysphagia evaluation practices: inconsisten-

cies in clinical assessment and instrumental examination decision- making.

Dysphagia. 2003;18:114–125.

Miller C. K., Wilging J. P. Advances in the evaluation and management of pediatric

dysphagia. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;11:442–446.

Morgan A. T., Ward E., Murdoch B., Kennedy B., Murision B. Incidence, characteris-

tics and predictive factors for dysphagia after pediatric traumatic brain injury.

J Head Trauma Rehabil. 2003;18(3):239–251.

Morgan A., Reilly S. Clinical sign, aetiologies and characteristics of pediatric dys-

phagia. In: Cichero J., Murdoch B., editors. Dysphagia. Chichester: Wiley;

2006: S. 381–465.

Morris S. E. Development of oral-motor skills in the neurologically impaired child

receiving non-oral feedings. Dysphagia. 1989;3(3):135–154.

Morris S. E., Klein M. D. Pre-feeding skills: Acomprehensive resource for feeding de-

velopment. San Antonio, TX: Therapy Skill Builders; 1987.

Munro F. D. Dysphagia in children: apediatric surgical perspective. Int J Pediatr

Otorhinolaryngol. 2003;67:103–105.

Murray J., Langmore S., Ginsberg S., Dostie A. The signicance of accumulated

oropharyngeal secretions and swallowing frequency in predicting aspira-

tion. Dysphagia. 1996;11:99–103.

Reynolds E. W., Vice F. L., Gewolb I. H. Variability of swallow- associated sounds in

adults and infants. Dysphagia. 2009;24:13–19.

Rommel N. Assessment techniques for babies, infants and children. In: Cichero J.,

Murdoch B., editors. Dysphagia. Chichester: Wiley; 2006:466–486.

Rommel N., DeMeyer A.-M., Feenstra L., Veereman- Wauters G. The complexity of

feeding problems in 700 infants and young children presenting to atertiary

care institution. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2003;37:75–84.

Symington A., Ballantyne M., Pinelli J., Stevens B. Indwelling versus intermit-

tent feeding tubes in premature neonates. J Obstet Gynecol Neonat Nurs.

1995;24:321–326.

Wolf L., Glass R. P. Clinical feeding evaluation. In Feeding and swallowing disorders

in infancy. San Antonio, TX: Therapy Skill Builders; 1992. 85–149.

https://t.me/med1917

Софи Фрей

М





Менеджмент дисфагии включает всебя диагностику— клиническую

ивизуализационную—

иоснованные на ее результатах терапевтические

меры для компенсации или реабилитации нарушения глотания. База ме-

неджмента дисфагии—

оценка междисциплинарной группы врачей иин-

дивидуальная, продуманная терапия.

КСКУРС

Слово «менеджмент»— англицизм, происходящий от итальянского слова

maneggiare— «вести за руку», которое, всвою очередь, является заимствова-

нием из латинского: manus— рука.

Вконтексте менеджмента детской дисфагии выражение «вести за ру-

ку» очень точно отражает главную идею: задача специалистов по дисфа-

гии—

разработка плана лечения совместно сребенком иего родителями

ипроведение семьи через терапию буквально за руку. Специалисту очень

важно ориентироваться не только на медицинские показатели, но ина

социальное окружение ребенка.

Менеджмент дисфагии предполагает создание полноценного, комплексного

плана терапии нарушений глотания.

Для эффективной терапии необходимо активное участие ребенка иего

родителей. Врач должен обсудить исоставить план вместе сродителя-

ми. Такая открытая коммуникация—

залог успешной реализации всех

мер. Глотание— важное ипочти ежесекундное действие: от сглатывания

слюны, чтобы не допустить ее вытекания изо рта, до нескольких приемов

пищи вдень. Дети снарушением глотания постоянно сталкиваются со

своим ограничением, ипоэтому план должен быть рассчитан на 24 часа,

но это не значит, что детям нужно проводить терапию целыми сутками.

План служит индивидуальным руководством для родителей, чтобы они

могли помочь своему ребенку влюбое время дня иночи (ведь для них

дисфагия— круглосуточная проблема).

Цель менеджмента дисфагии— это, во-первых, безопасный прием пи-

щи без риска аспирации, аво-вторых, повышение качества жизни ребен-

ка за счет радости от еды. Необходимость впитании, питье и,нередко,

глава

https://t.me/med1917

268 Глава 9. Менеджмент детской дисфагии

вприеме лекарств является неотъемлемой частью обеспечения жизни.

Но правильное питание— это также иключ кхорошему ментальному

ифизическому развитию. Несбалансированное питание может значи-

тельно снизить потенциал развития ребенка на всех уровнях. Исходя

из этого, врамках менеджмента дисфагии специалист может назначить

кормление через зонд ипараллельно рекомендовать дополнительные

компенсаторные или адаптивные меры, чтобы ребенок мог есть ипить

через рот без риска аспираций. Для детей прием пищи вбольшинстве

случаев— это активное проживание жизни, что, всвою очередь, важно

для его психосоциального развития. Поэтому при внедрении всех кор-

рекционных мер обязательно нужно помнить про удовольствие от еды.

Врамках менеджмента дисфагии лечащий терапевт должен размышлять

отом, как ребенок симеющимися унего возможностями может не просто

есть ипить, но иделать это судовольствием?

Чтобы обезопасить ребенка сдисфагией от дальнейших проблем со здоровьем,

например воспаления легких, иподдержать его орофациальное развитие, не-

обходимо составить индивидуальный ипродуманный сточки зрения междис-

циплинарного подхода план терапии.

Вэтой главе будет представлен алгоритм составления такого плана,

на который смогут ориентироваться терапевты по дисфагии. Мы рас-

смотрим существующие рекомендации и«маршрутный план» врамках

менеджмента дисфагии. Для молодых специалистов это будет помощью

впланировании череды терапевтических мер, адля опытных врачей ите-

рапевтов—

возможностью пересмотреть иадаптировать свой устояв-

шийся план лечения.

Менеджмент дисфагии —

это обеспечение ребенка питанием сучетом всех медицинских ипсихосоци-

альных аспектов, атакже сучетом качества его жизни.

Другими словами, недостаточно просто выявить патологию ребенка. На нее

нужно всегда смотреть через призму качества жизни. Целью терапии должно

быть повышение качества жизни ребенка.

9.1 О  

Нарушение глотания, особенно если оно остается без лечения, может при-

вести ксерьезным медицинским проблемам, таким как пневмония, недо-

статочность питания иобезвоживание, вотдельных случаях— ксмерти.

Дисфагология— относительно новое направление вмедицине, кото-

рое часто относят клогопедии (глава 9.2.2). Поскольку принятые решения

https://t.me/med1917

9.1 Основы менеджмента дисфагии 269

могут негативно сказаться на здоровье пациента, врамках менеджмента

дисфагии нужно действовать продуманно иструктурированно вне зави-

симости от возраста пациента.

Мы критически подойдем кимеющимся классификациям ирекомен-

дациям для лечения дисфагии. Атакже рассмотрим различные модели те-

рапии, чтобы читатели могли составить свое собственное мнение исерьез-

но задуматься оважных аспектах вповседневной медицинской рутине.

9.1.1 Международная классификация функционирования,

ограничений жизнедеятельности издоровья (МКФ)

МКФ, разработанная ВОЗ,— это международная, междисциплинар-

ная модель описания состояния здоровья, ограничений жизнедеятель-

ности, снижения участия вжизни общества ихарактеристики важных

факторов окружающей среды человека (глава 8.2). Перевод на русский

язык был осуществлен коллективом под ред. Г.Д. Шостка и др. Все цита-

ты и терминология в книге приведены по изданию СПбИУВЭК 2003 года.

МКФ рассматривает не просто компоненты здоровья, ачеловека вкон-

тексте его активности иучастия вжизни, атакже влияния на него фак-

торов окружающей среды.

«Всеобъемлющая цель МКФ— обеспечить унифицированным стан-

дартным языком описание показателей здоровья ипоказателей, связан-

ных со здоровьем, иопределить рамки для этих показателей».

МКФ состоит из двух частей сдвумя составляющими:

1. Составляющие функционирования иограничений жизнедеятель-

ности:

• функции иструктуры организма;

• активность иучастие.

Контекстовые факторы:

• окружающие факторы;

• личностные факторы.

МКФ иМКБ-10

ВМКБ-10 (Международная статистическая классификация болезней

ипроблем, связанных со здоровьем в10-м издании) содержится класси-

фикация патологий, таких как болезни, нарушения здоровья иповрежде-

ния, на основе их этиологии. МКФ, наоборот, описывает функционирова-

ние иограничения человека вконтексте его заболевания. МКФ иМКБ-10

используются, как правило, одновременно. Диагноз по МКБ-10 дополня-

ется информацией по функционированию, нарушению жизнедеятельно-

сти иконтекстовым факторам из МКФ. Недостаточно просто поставить

ребенку диагноз, необходимо оценить влияние имеющегося заболева-

ния на маленького пациента иего родителей. Унифицированный язык

https://t.me/med1917

270 Глава 9. Менеджмент детской дисфагии

должен облегчить не только интернациональную, но имеждисциплинар-

ную коммуникацию (глава 6.1).

МКФ именеджмент дисфагии

Для терапии глотания аспект «участия» ребенка играет особую роль.

Важно знать, как проходит прием пищи человека, т. е. вкаких условиях

(как игде) он ест. Правда, иногда такой подход приводит ктому, что те-

рапевтические меры направлены не на устранение причины дисфагии,

ана скорейшее достижение успеха—

оральный прием пищи. Это замет-

но по частым итипичным рекомендациям, которые выдаются врача-

ми: напитки более густой консистенции иоптимальное положение при

кормлении—

сидя.

Неточности МКФ

Хофмайер, Бурек иШтаншус (2009) пришли квыводу, что «класси-

фикация дисфагии по МКФ является неудовлетворительной». Функции

организма описаны лишь вобщих чертах. По МКФ можно классифици-

ровать «выраженное глоточное нарушение», но нет возможности точно

описать появление аспираций. ВМКБ-10также отсутствует полное диф-

ференцированное описание дисфагии.

«Для менеджмента дисфагии важно, чтобы все компоненты— от функций

организма до контекстовых факторов— были учтены входе оценки для оп-

тимального лечения пациента» (Hofmayer, Burek und Stanschus, 2009).

Грене (2009) также говорит отом, что описание активности иучастия

по МКФ не всегда возможно вполной мере. Так, например, вразделе

оприеме пищи («поднесении ее ко рту, потреблении ее культурно при-

емлемыми способами») инапитках («потреблении их культурно прием-

лемыми способами») неясным остается вопрос, что значит «культурно

приемлемый». Является ли культурно приемлемым то, что пятилет-

ний ребенок не может есть самостоятельно? Или то, что десятилетний

ребенок-

инвалид ест самостоятельно, но из-за сильного слюнотечения

ему нужен большой нагрудник, потому что он ест «неаккуратно»?

9.1.2 Рекомендации вкачестве ориентира

Общие рекомендации

Медицинские рекомендации разработаны группой экспертов для под-

держки врачей, терапевтов, ухаживающего персонала впринятии реше-

ний по уходу за пациентами. При этом не стоит забывать, что речь идет

орекомендациях, ане об обязательных предписаниях. Рекомендации

являются ориентиром для принятия решений или составления плана

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 2627 / 5027 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
15.09.202611 Мб0Книга_4655_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4664_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4665_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4672_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4677_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4683_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4684_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4685_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_4691_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_4692_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.epub