Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 3435 / 5035 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 > Следующая >>>

11.4 Процесс проведения видеофлюороскопии глотания 341

отсутствовать информация очастоте аспираций— недостаток этих дан-

ных препятствует планированию дальнейшего лечения.

Разумеется, решение опродолжении обследования при появлении

признаков аспирации необходимо принимать на основе пульмонологи-

ческого статуса ребенка. Уязвимые легкие ни вкоем случае нельзя под-

вергать дополнительной нагрузке. Если предлагать напитки ипищу по-

этапно, спостепенным увеличением размера болюса ипоэтапным пе-

реходом от жидкой консистенции кгустой, то риск негативного влияния

на дыхательную систему можно контролировать.

Аспирация при приеме пищи через рот часто возникает упациен-

тов сневрологическими нарушениями: дети могут более эффективно

есть пищу однородной, ане рассыпчатой консистенции, так как ее мел-

кие частички остаются вглотке или прилипают кслизистой оболочке

(Arvedson & Brodsky, 2002). Ларингеальная пенетрация или аспирация

незадолго до срабатывания глотательного рефлекса удетей чаще воз-

никает во время питья разбавленных жидкостей, чем при других кон-

систенциях (например, Arvedson et al., 1994; Siebens & Linden, 1985).

Вцелом вероятность аспирации умладенцев идетей раннего возраста

при приеме разбавленных жидкостей выше, чем при употреблении про-

дуктов более густой консистенции. Исключением являются дети свы-

раженными заболеваниями нервно- мышечной этиологии, например

спинальной мышечной атрофией (СМА) имышечной дистрофией. При

уменьшении ретракции основания языка исужения глотки аспирация

происходит чаще, чем при замедленном срабатывании глотательного

рефлекса. Это объясняется наличием остатков пюрированной еды. Если

случаи микроаспирации происходят не постоянно, это осложняет при-

нятие решений олечении.

Статус NPO (ничего через рот) для младенцев идетей младшего возраста

должен быть исключением!

Главный вопрос, возникающий всвязи сэтим: сколько аспираций мо-

жет выдержать ребенок до возникновения хронического легочного за-

болевания?

Терапевтические меры во время видеофлюороскопии глотания

Во время просвечивания клиницист может применить отдельные те-

рапевтические приемы, чтобы проверить, обеспечивают ли они безопас-

ный процесс глотания.

Ктаким терапевтическим приемам относятся, например:

• предложение небольшой порции жидкой консистенции из ложки

или одного глотка из стакана, так как серия глотков из соски или

из чашки требует больше усилий;

https://t.me/med1917

342 Глава 11. Видеофлюороскопия глотания (VFSS) умладенцев идетей младшего возраста

• загущение жидкости для облегчения временной координации сра-

батывания глотательного рефлекса;

• разжижение пищи, чтобы уменьшить количество остатка вгло-

точном кармане после глотка;

• изменение положения головы: если ребенок слишком сильно раз-

гибает шею, когда пьет из чашки, можно помочь ему держать го-

лову внейтральном положении.

Пища чаще остается вглотке при употреблении густой еды, чем при

более жидкой. Использование различных консистенций во время ра-

диологического исследования предоставляет важную информацию для

последующего лечения иконтроля дисфагии. Рекомендации по при-

ему пищи или планированию режима кормления всегда направлены

на повышение безопасности ребенка иэффективности глотательных

функций. Они включают такие аспекты, как снижение риска аспира-

ции иразвитие оральных функций всоответствии свозрастом паци-

ента. Кроме чувствительности кразным консистенциям ивкусам, на

улучшение глотательных функций унекоторых детей влияет изменение

температуры пищи (горячая или холодная). Однако для подтверждения

этого факта необходимо собрать больше научных данных.

Обдумывая терапевтические меры, которые можно применить

при проведении видеофлюороскопии, необходимо учитывать спо-

собность детей следовать речевым или жестовым просьбам. Для мла-

денцев идетей младшего возраста, еще не понимающих вербальных

инструкций об откашливании или задержке дыхания ине способных

выполнять их, не подходят меры, которые обычно применяются для

взрослых.

Специалисты также должны учитывать аспекты тембра голоса паци-

ента:

• гортанный голос может быть признаком скопления секрета, слю-

ны или жидкости/пищи вглотке, которые могут оказаться впред-

дверии гортани (надгортанное пространство) ипопасть вдыха-

тельные пути. Такое изменение голоса может наблюдаться сразу

после глотания, если остатки попали впреддверие гортани, что

повышает риск аспирации;

• голос спридыханием, похожий на шепот, может указывать на

неполное смыкание голосовых связок и,следовательно, на по-

вышенный риск аспирации во время глоточной фазы глотания.

Приведенные выше примеры воспринимаемых на слух возможных симптомов

во время глоточной фазы глотания подчеркивают, что клиницисты должны

учитывать все признаки безопасного инебезопасного приема пищи через рот,

ане только те, которые исследуются посредством видеофлюороскопии глота-

ния.

https://t.me/med1917

11.5 Достоинства инедостатки видеофлюороскопии глотания 343

11.5 Д

 



11.5.1 Достоинства

1. Визуализация структур рта, глотки иверхнего отдела пище-

вода.

2. Возможность оценивать результаты исследования врежиме за-

медленного или покадрового воспроизведения.

3. Оценка динамики глоточной фазы, подвижности икоординации

структур, участвующих вэтой фазе.

4. Оценка координации глоточных функций сдвижениями языка,

открытием изакрытием верхнего пищеводного сфинктера.

Оценка наличия иобъема остатков пищи/жидкости («незначи-

тельный» и«больше, чем незначительный») вглоточном кармане

взависимости от их консистенции.

При аспирации: определение времени (до, во время или после

глотка) иконсистенции, атакже корреляция сфизиологической

причиной для определения функционального нарушения.

7. Расчет времени прохождения болюса через ротовую полость

иглотку.

8. Обширный объем литературы, объединяющей клиническую ин-

формацию ирезультаты видеофлюороскопии глотания.

9. Стандартизованный метод радиационной диагностики (вСША).

10. Метод доступен вбольшинстве учреждений (вСША).

11.5.2 Недостатки

1. Нагрузка от ионизирующего облучения.

2. Для позиционирования необходимо специальное оборудование,

которое может быть неудобным для ребенка.

3. Для проведения исследования требуются специалисты, прошед-

шие соответствующее обучение.

4. Бариевое контрастное вещество влияет на вкус иконсистенцию

жидкостей ибольшинства продуктов питания.

5. Возможна аспирация пищей или жидкостью, что создает допол-

нительный риск для дыхательной системы детей.

https://t.me/med1917

344 Глава 11. Видеофлюороскопия глотания (VFSS) умладенцев идетей младшего возраста

11.6 Р 

 

11.6.1 Оценка результатов

Первая оценка осуществляется логопедом (или специалистом по дисфа-

гии; глава 9.2.2) сразу после процедуры вприсутствии членов семьи или

сопровождающего лица. Звукозапись будет полезной родителям втом

случае, если ребенок среагировал на аспирацию или она была тихой. Это

прекрасная возможность визуализировать процесс, особенно если роди-

тели ошибочно приравнивают отсутствие кашля котсутствию аспира-

ции, как это происходит вбольшинстве случаев. Сдругой стороны, ка-

шель может быть неэффективным, даже если родители говорят: «Язнаю,

что мой ребенок впорядке, потому что он всегда кашляет, когда аспи-

рирует». Если при кашле дыхательные пути не очищаются, что видно во

время исследования, родители понимают отсутствие корреляции между

аспирацией икашлем, исложность самостоятельного определения эф-

фективности кашля.

Логопед (специалист по дисфагии) должен обратить внимание роди-

телей на то, что исследованные акты глотания охватывают лишь очень

короткий временной отрезок. Убольшинства младенцев идетей младше-

го возраста глотательные функции обычно сильно отличаются во время

одного приема пищи, втечение суток, атакже вразные дни. Но, несмотря

на такие ограниченные возможности обследования иего большую вари-

ативность модели функционирования ротовой иглоточной фаз, можно

понять: именно они служат основой для оценки оральных навыков игло-

тательных функций ребенка.

Если семья находится под постоянным наблюдением частнопрактикующего

специалиста, то его присутствие при оценке результатов видеофлюороскопии

глотания поможет ему выполнять рекомендации лучше, чем втех случаях, ког-

да коммуникация ограничивается телефонным разговором или письменным

отчетом.

11.6.2 Компетентность специалиста,

проводящего исследование

Известные на сегодняшний день научные исследования сообщают

обольшой вариативности навыков анализа результатов успециали-

стов разных профессиональных групп. Низкая «межэкспертная надеж-

ность» была зафиксирована вбольшинстве параметров, за исключением

https://t.me/med1917

11.6 Расшифровка иинтерпретация результатов исследования 345

возникновения аспирации (Ekberg et al., 1993; Gibson and Phyland, 1995;

Scott, Perry & Bench, 1998; Milcox, Liss & Siegel, 1996; Kuhlemeier, Yates &

Palmer, 1998; Stöckli et al., 2003).

Обучение значительно повышает точность анализа результатов вне за-

висимости от основного образования (Logemann et al., 2000). Входе мас-

штабного исследования методом случайной выборки (Hind et al., 2009)

проводилось сравнение заключений прошедших ине прошедших обу-

чение специалистов, которые анализировали данные видеофлюороско-

пии глотания взрослых пациентов. Прошедшие обучение специалисты

по дисфагии определяли наличие аспирации свысокой степенью точно-

сти, поэтому авторы рекомендуют проводить дополнительное интенсив-

ное обучение и/или увеличивать изображение для точного применения

шкалы пенетрации-

аспирации (Rosenbek et al., 1996).

11.6.3 Результаты видеофлюороскопии глотания

на отдельных фазах глотания

Видеофлюороскопическое исследование глотания показывает функцио-

нальные проблемы глотания, которые можно соотнести сопределенной

патофизиологией (таблица 11.4; по работе Arvedson und Lefton-

Greif, 1998,

p. 253). Оценка клиницистов основана на просмотре видеозаписи вре-

альном времени, врежиме замедленного воспроизведения ипокадро-

вого анализа. Это позволяет дать детальное описание всех фаз глотания

пищи разной консистенции. Необходимо точно описать полученную та-

ким образом информацию, чтобы установить взаимосвязь спатофизио-

логическими причинами проблем.

Таблица 11.4Выборочные результаты отдельных обследований

методом видеофлюороскопии илежащая вих основе патофизиология

Результат видеофлюороскопии глотания/

проблема глотания

Лежащая воснове патофизиология

Образование болюса

Выпадение пищи или вытекание жидкости

изо рта

↓ Смыкание губ

Болюс впередней части срединной

бороздки

↓ Напряжение или тонус губ

Болюс влатеральной части срединной

бороздки

↓ Напряжение или тонус щек

Болюс выталкивается языком

Выталкивающие движения языка, ↓

контроль языка

Ограниченная/недоразвитая жевательная

функция

↓ Контроль челюстей иязыка

https://t.me/med1917

346 Глава 11. Видеофлюороскопия глотания (VFSS) умладенцев идетей младшего возраста

Результат видеофлюороскопии глотания/

проблема глотания

Лежащая воснове патофизиология

> 3 сосательных движений на каждый

глоток при использовании соски

↓ Сила всасывания/координация

Ротовая фаза

Движения языка впоисках болюса

Глотательная апраксия, ↓ оральная

чувствительность

Движения языка вперед для перемещения

болюса

Выталкивающие движения языка

Остатки взадней части срединной

бороздки

↓ Напряжение губ, уменьшение контроля

языка

Остатки влатеральной части срединной

бороздки

↓ Движение/сила языка

Частички болюса остаются на языке ↓ Движение/сила языка

Частички болюса остаются на твердом нёбе ↓ Сила языка, высокое/узкое нёбо

Ограниченные движения языка

↓ Координация языка,

нескоординированные движения вперед-

Неполный контакт языка инёба ↓ Подъем языка

Оральное перемещение болюса > 3 секунд Замедленная ротовая фаза

Начало глоточной фазы

Перед началом фазы болюс находится

внадгортанных ямках

Кратковременное нахождение болюса

внадгортанных ямках нормально: нет

замедленного начала глоточной фазы

глотания

Перед началом фазы болюс находится

вгрушевидных карманах

Замедленное начало фарингеальной фазы

глотания

Болюс в/на ткани миндалин

Миндалины блокируют транспортировку

болюса, замедленное начало глоточной

фазы глотания

Болюс на задней стенке глотки

Замедленное начало глоточной фазы

глотания

Глоточная фаза

Попадание еды из глотки внос

↓ нёбно-

глоточное смыкание, ↓ открытие

верхнего пищеводного сфинктера

Пенетрация на нижней стороне верхней

части надгортанника

Нарушение координации, ↓ сужение глотки

Пенетрация на входе вдыхательные пути ↓ Закрытие дыхательных путей

Остатки внадгортанных ямках после

глотания

↓ Ретракция основания языка

https://t.me/med1917

11.6 Расшифровка иинтерпретация результатов исследования 347

Результат видеофлюороскопии глотания/

проблема глотания

Лежащая воснове патофизиология

Остатки вгрушевидных карманах

↓ Сужение глотки, ↓ диаметр отверстия

верхнего пищеводного сфинктера

(впереднезаднем направлении)

Аспирация перед глотанием

Замедленное начало глоточной фазы

глотания

Аспирация во время глотания

Односторонний парез голосовых связок,

нарушение координации

Аспирация после глотания ↓ Глоточное сжатие

Остатки вглоточном кармане

↓ Ретракция основания языка, ↓ сужение

глотки, ↓ отверстие верхнего пищеводного

сфинктера (впереднезаднем направлении)

Остатки, которые удаляются после

следующего глотка

↓ Чувствительность

Остатки, которые не удаляются после

следующего глотка

↓ Чувствительность, гипотония

Верхняя пищеводная фаза

Медленное прохождение болюса через

верхний пищеводный сфинктер

Выбухание верхнего пищеводного

сфинктера, ↓ диаметр части отверстия

верхнего пищеводного сфинктера

(впереднезаднем направлении),

чему может способствовать снижение

глоточного давления

Остатки на/в верхнем пищеводном

сфинктере

Структурные аномалии или ↓ диаметр

отверстия верхнего пищеводного

сфинктера (впереднезаднем направлении)

Ретроградное движение болюса из

пищевода вглотку

Нарушение моторики пищевода,

структурные аномалии

Ретроградное движение болюса из нижнего

вверхний отдел пищевода

Нарушение моторики пищевода,

структурные аномалии

Формирование болюса иротовая фаза глотания

Первым этапом фазы глотания является формирование болюса (ораль-

ная подготовка). Впроцессе видеофлюороскопии глотания должна быть

видна передняя сторона рта. Условием для транспортировки болюса

через ротовую полость является способность формировать иудержи-

вать его во рту сзакрытыми губами, независимо от консистенции пи-

щи или жидкости. Если губы открыты, пища может выпадать изо рта,

идвижение языка блокируется при формировании болюса иего пе-

ремещения во рту. Способность ребенка кформированию болюса мо-

жет быть нарушена гипотонией щек иязыка, нескоординированными

движениями языка или сниженной оральной чувствительностью. При

https://t.me/med1917

348 Глава 11. Видеофлюороскопия глотания (VFSS) умладенцев идетей младшего возраста

ограниченной подвижности нижней челюсти возможно глотание пищи

частями (piecemeal deglutition).

Как только ребенка начинают кормить сложки идавать пить из чаш-

ки, он учится формировать болюс из любых консистенций, включая

жидкость. Младенцы, которые еще пьют из бутылки, не способны кпра-

вильному образованию болюса во время ротовой подготовительной фазы.

«Присасывание» ксоске, начало сосания иудержание губ всомкнутом по-

ложении вокруг соски можно рассматривать как ротовую подготовитель-

ную фазу умладенцев. Во время высасывания молоко проходит по задней

поверхности ротовой полости—

это ротовая фаза глотания младенцев.

Поскольку ротовую подготовительную фазу вбольшинстве случаев

можно проверить иоценить визуально, этот этап не должен находиться

вцентре внимания во время видеофлюороскопии глотания (Arvedson &

Lefton-

Greif, 1998). Видеофлюороскопическое исследование глотания мо-

жет включать всебя только кратковременное наблюдение за этой фазой,

так как проблемы, возникающие при образовании болюса, могут вли-

ять на следующие фазы глотания. Функции ротовой фазы регулируются

произвольно ипоэтому доступны для непосредственного терапевтиче-

ского воздействия. Когда пища или жидкость распределяется во рту, во

время видеофлюороскопии можно наблюдать, как она удерживается во

фронтальной илатеральной частях серединных бороздок, под языком,

на твердом нёбе ипостепенно проходит взаднюю часть ротовой поло-

сти. До начала глоточной фазы пища или жидкость при недостаточном

контроле могут попасть вглоточный карман. При употреблении разбав-

ленных жидкостей возникает максимальный риск аспирации, если дыха-

тельный путь до начала глоточной фазы еще открыт (например, Arvedson

et al., 1994).

Ротовая фаза глотания (оральная транспортировка) характеризу-

ется движением болюса через полость рта спомощью проталкивающих

движений языка. Она проходит под произвольной нервной регуляцией

при открытых дыхательных путях иимеет решающее значение для на-

чала глоточной фазы. Ротовая фаза начинается стого, что передняя часть

языка инициирует движение болюса всторону глотки посредством дви-

жений вверх иназад, начиная от срединной линии языка. Ротовая фа-

за заканчивается непосредственно началом глотка (Kahrilas et al., 1993;

Miller, 1982, 1986; Shawker et al., 1983).

Младенцы ведут себя аналогичным образом, но движения языка вверх

на ранних стадиях сосания выражены слабее, чем удетей, которые уже

едят сложки. Однако уодного новорожденного младенца удалось ви-

зуализировать спомощью четырехмерного ультразвукового исследо-

вания вертикальные движения языка, которые обычно наблюдаются

только ушестимесячного ребенка (Miller & Kang, 2007). Интересно, что

вертикальные движения языка уэтого младенца при питающем соса-

нии наблюдались чаще, чем при непитающем. Данный пример наглядно

https://t.me/med1917

11.6 Расшифровка иинтерпретация результатов исследования 349

показывает, как важно уметь оценивать результаты видеофлюороско-

пии глотания ивладеть актуальной информацией офизиологии функ-

ции глотания.

Продолжительность ротовой фазы (англ.: oral transit time, OTT)—

это время от начала движения языка до инициирования/начала фарин-

геальной фазы глотания. Ее примерная продолжительность увзрослых

составляет 1–1,25 секунды ине зависит от консистенции пищи ижид-

кости (Mandelstam & Lieber, 1970; Tracy et al., 1989; Logemann, Kahrilas

et al., 1989).

Подобные данные онормальном времени для младенцев идетей

младшего возраста отсутствуют. Однако имеются предварительные ре-

зультаты исследования отдельных актов глотания жидкости, проведенно-

го вгруппе из 15 младенцев ималеньких детей ввозрасте от 2 до 48ме-

сяцев (объем жидкости не измерялся). При этом не было выявлено дока-

занных отличий по возрасту ипо способу питья (через соску или из ста-

кана) (таблица 11.5; по работе Weckmueller, Easterling & Arvedson, 2010).

Таблица 11.5 Продолжительность ротовой фазы отдельных глотков жидкости

умладенцев идетей младшего возраста

(N= 15; NS: Хи-квадрат = 1,2, df = 2–1, p > 0,05)

Группа (возраст или способ питья) Продолжительность ротовой фазы (всекундах)

I (2–3 месяца) от 0,35 ± 0,05 до 1,02 ± 0,14

II (8–13 месяцев) от 0,40 ± 0,07 до 1,70 ± 0,44

III (24–48 месяцев) от 0,66 ± 0,24 до 1,79 ± 1,96

A (бутылка/соска) от 0,38 ± 0,05 до 1,77 ± 0,43

B (стакан) от 0,62 ± 0,11 до 2,25 ± 1,21

Продолжительность ротовой фазы несколько различается для болю-

сов разной вязкости иразных размеров. Также удалось подтвердить, что

замедление орофарингеального глотания является частью нормально-

го процесса старения (Robbins et al., 1992). Во время обычного обследо-

вания измерение времени для клинических целей, как правило, не осу-

ществляется. Параметры, важные для научных целей, но не для клини-

ческого анализа, не являются темой этой главы, что не делает их менее

интересными. Кроме того, после появления цифровых записывающих

устройств процесс измерения продолжительности ротовой фазы стал

легче, так как он выполняется автоматически.

Серии глотков жидкости, будь то сосание иглотание умладенцев

или глотки из стакана уребенка старшего возраста, могут представлять

сложность при анализе результатов видеофлюороскопии глотания, так

как ротовая иглоточная фазы накладываются друг на друга по времени.

Поэтому трудно отличить аспекты только что завершившегося процесса

https://t.me/med1917

350 Глава 11. Видеофлюороскопия глотания (VFSS) умладенцев идетей младшего возраста

глотания от тех, которые принадлежат новой последовательности сосания

иглотания. Поэтому важно, чтобы клиницист внимательно проанали-

зировал запоздалое срабатывание глотательного рефлекса иопределил,

видны ли части болюса вглоточном кармане перед началом следующего

глотка, атакже остались ли они вглотке после предыдущего.

Продолжительность ротовой фазы при покадровом анализе заканчи-

вается на кадре, где материал болюса виден внадгортанных ямках, пре-

жде чем он достигает грушевидных карманов.

Чтобы точно оценить серии глотков, необходимо производить видеосъемку со

скоростью не менее 30 кадров всекунду; это позволит рассмотреть процесс

глотания взамедленном ипокадровом режиме.

Пока младенцы сосут иглотают, контрастное вещество может скапли-

ваться взадней части ротовой полости или внадгортанных ямках. Но оно

не должно скапливаться ниже (Newman et al., 1991).

Все, что сильно замедляет продолжительность ротовой фазы, может

привести кнеэффективному глотку, что, всвою очередь, создает повы-

шенный риск аспирации. Умладенцев идетей младшего возраста согра-

ниченной подвижностью языка часто наблюдается замедленное проте-

кание ротовой фазы. Поэтому его нужно рассматривать втесной связи

спродолжительностью глоточной фазы. Ротовая фаза при исследова-

нии глотания сиспользованием жидкостей итвердых болюсов удетей

со спастическим церебральным параличом происходит сзадержкой по

сравнению стипично развивающимися детьми. Детям со спастическим

церебральным параличом часто сложнее справиться сжидкими болюса-

ми, чем ствердыми (Casas, McPherson & Kenny, 1995; Patrick et al., 1986).

Начало глоточной фазы

Из практических соображений факторы, влияющие на транспорти-

ровку болюса во время ротовой иглоточной фаз, часто рассматривают-

ся отдельно от триггеров начала глоточной фазы. Заметная остановка

движения болюса внадгортанных ямках, которая, однако, не приводит

кпрерыванию процесса или остановке болюса вгортанной части глот-

ки, считается задержкой глотка. Ксожалению, на сегодняшний день нет

стандартизированных данных онормальной продолжительности глоточ-

ной фазы умладенцев идетей младшего возраста. Пауза длиной менее

двух секунд обычно рассматривается как задержка начала глоточной фа-

зы увзрослых идетей старшего возраста. Умладенцев идетей младшего

возраста этот временной отрезок может быть короче. Очень важно полу-

чить научные данные по этому аспекту вближайшее время.

Также считается, что глоток произошел сзадержкой, если перед его

началом болюс виден вгрушевидных карманах. Клиницист должен оце-

нить вероятность ларингеальной пенетрации иаспирации при будущих

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 3435 / 5035 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
15.09.202611 Мб0Книга_4655_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4664_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4665_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4672_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4677_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4683_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4684_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4685_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_4691_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_4692_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.epub