Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 3233 / 5033 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 > Следующая >>>

11.3 Общая информация овидеофлюороскопии глотания 321

диагностику черепно- мозговых нервов, дает важную информацию овоз-

можных проблемах, связанных сглотанием иприемом пищи. Каждый

клиницист должен провести наружный осмотр, чтобы получить пред-

ставление осостоянии верхних дыхательных путей иоб уровне невро-

логического развития. Взависимости от специализации врача, который

проводит обследование, некоторые моменты идетали воспринимаются

по-разному. Кроме того, необходимо собрать информацию онутритив-

ном игидратационном статусах.

Терапевтические рекомендации для улучшения приема пищи через рот не

должны нарушать стабильность дыхания, атакже нутритивный игидрата-

ционный статусы пациента.

Инструментальные методы дают дополнительную информацию

офункциях, которые невозможно проверить при медицинском осмо-

тре. Любое обследование—

это только часть комплексной оценки; оно

может служить лишь «моментальным снимком» конкретного эпизода

целостного акта глотания.

Многие аспекты глотания можно выявить только впроцессе клиниче-

ского наблюдения— это зависит от опыта изнаний клиницистов. Важные

выводы можно сделать, например, входе наблюдения за процессом при-

ема пищи, но получить объективную картину без инструментального ис-

следования акта глотания невозможно. Если во время видеофлюороско-

пии происходит аспирация, клиницист должен точно зафиксировать все

обстоятельства: когда, где, на какой консистенции. Оценка результатов

обследования должна включать всебя возможные физиологические при-

чины аспирации, атакже любые другие аномальные проявления. Они бу-

дут служить основой как для радиотерапии, так идля рекомендаций при

дальнейшем лечении.

Клиницисты могут освоить применение этого метода спомощью до-

вольно быстрого обучения. Но, чтобы применять терапевтические при-

емы непосредственно во время обследования иправильно оценивать

полученные результаты, требуются глубокие знания ибольшой опыт.

11.3.1 Показания

для видеофлюороскопического исследования глотания

Видеофлюороскопия назначается после медицинского осмотра (ASHA

2000), когда необходимо получить информацию осостоянии анатоми-

ческих структур иих функционировании при глотании (таблица 11.1).

Основные показания следующие:

• риск аспирации, выявленный впроцессе сбора анамнеза и/или кли-

нического наблюдения;

https://t.me/med1917

322 Глава 11. Видеофлюороскопия глотания (VFSS) умладенцев идетей младшего возраста

• перенесенные аспирационные пневмонии;

• подозрение на фарингеальные или ларингеальные проблемы суче-

том основного диагноза;

• гортанный тембр голоса;

• необходимость оценки ротовой, гортанной иверхней пищеводной

фаз глотания для принятия решения оназначении лечения.

Последний критерий описывает первичную задачу видеофлюороско-

пии глотания иможет включать всебя также идругие критерии.

Таблица 11.1 Информация об анатомии ифизиологии,

которую можно получить спомощью видеофлюороскопии глотания

• Положение языка игуб, атакже их функционирование при контроле болюса

• Время транспортировки болюса через ротовую полость

• Наличие остатков на языке или под языком между отдельными глотками

• нёбно- глоточное смыкание, попадание еды из глотки внос

• Бариевое контрастное вещество и/или секреция внадгортанных ямках игрушевидных

карманах перед глотанием

• Ларингеальная элевация идвижения подъязычной кости

• Функция голосовых связок для защиты дыхательных путей

• Ретракция основания языка

• Активность верхнего констриктора глотки

• Время трансфера болюса через глотку

• Координация гиоларингеальной элевации исрабатывания глотания

• Ларингеальная пенетрация:

− до нижней (медиальной) стороны кончика надгортанника,

− ниже надгортанника, но до голосовой щели,

− до голосовых связок,

− при каких консистенциях?

• Количество глотков, необходимых для перемещения одного болюса из полости рта

иглотки

• Аспирация втрахею:

− перед, во время или после глотка?

− при каких консистенциях?

• Наличие или отсутствие реакции на аспирацию

• Локализация остатков секрета иконтрастного вещества: очистка осуществляется

спомощью или без?

• Прохождение болюса через верхний пищеводный сфинктер

Видеофлюороскопия глотания помогает уточнить диагноз ипри-

нять решение относительно лечения. Процесс видеофлюороскопии

https://t.me/med1917

11.3 Общая информация овидеофлюороскопии глотания 323

(просвечивания) занимает минимальное время, достаточное для полу-

чения необходимой информации. Внекоторых случаях во время обсле-

дования есть показания для проведения терапевтических мероприятий.

Видеофлюороскопия является частью комплексной диагностики мла-

денцев идетей младшего возраста, страдающих нарушениями глотания.

Даже недоношенным детям можно делать флюороскопию врадиологи-

ческом отделении, если клиницистам необходимы результаты видео-

флюороскопии глотания для рекомендаций опотенциальной возмож-

ности приема пищи через рот. Специалисты, однако, должны оценивать

радиологическое исследование сучетом его достоинств инедостатков

истараться свести кминимуму лучевую нагрузку на пациента.



Флюороскопия («просвечивание») представляет собой радиологический

метод визуализации динамических процессов. По продолжительности

флюороскопия равна процессу облучения. Сразу после включения просвечива-

ния можно увидеть движения, происходящие при глотании. Поскольку ребенок

подвергается радиационному облучению, время просвечивания необходимо

сократить до минимума. Современное рентгенологическое оборудование позво-

ляет минимизировать лучевую нагрузку при проведении видеофлюороскопии

глотания.

11.3.2 Мнения обезопасности облучения

Клиницисты всегда должны помнить отом, что любая лучевая нагруз-

ка сопряжена срисками иможет иметь долговременные последствия,

которые еще не достаточно хорошо изучены (Weir et al., 2007; Arvedson,

2004). Логопеды (или специалисты по дисфагии, имеющие логопедиче-

ское образование, глава 9.2.2) несут ответственность за жизнь издоро-

вье всех участников процесса ипоэтому должны изучить нормативные

документы, рекомендации имеры предосторожности, чтобы сократить

лучевую нагрузку для себя исвоих пациентов до минимума (Hayes et

al., 2009; Zammit- Maempel, Chapple & Leslie, 2007). При любых радио-

логических исследования применяется принцип «так минимально, на-

сколько целесообразно», который является расшифровкой английской

аббревиатуры ALARA: as low as reasonably achievable (Willis und Slovis,

2004; Tolbert, 1996).

Минимизация рентгеновского излучения особенно важна впедиа-

трии, так как младенцы идети младшего возраста обладают повышен-

ной чувствительностью. Кнаиболее уязвимым участкам тела относят-

ся щитовидная железа иглазницы. При видеофлюороскопии глотания

траектория луча всегда проходит через щитовидную железу, аесли де-

ти активно двигаются, сложно исключить риск прохождения луча че-

рез их глазницы.

https://t.me/med1917

324 Глава 11. Видеофлюороскопия глотания (VFSS) умладенцев идетей младшего возраста

Новые технологии разработаны сцелью улучшить качество изобра-

жения при минимизации лучевой нагрузки на пациента, что достигает-

ся посредством целенаправленного выбора автоматических программ

инастроек (например, Bernhardt, Lendl und Deinzer, 2006; Lu et al., 2005).

Кроме того, было установлено, что импульсное просвечивание позво-

ляет снизить дозу облучения иодновременно улучшить разрешение

снимков процесса вдвижении. Как ни странно, лучший стоп-кадр по-

лучается при минимальной частоте импульса просвечивания, то есть

при минимальной дозе облучения (Cohen, 2008). Однако импульсное

просвечивание исниженная частота просвечивания не подходят для

проведения видеофлюороскопии глотания, так как при этом можно не

увидеть надгортанную пенетрацию жидким барием иаспирационные

явления (Cohen, 2009).

Методом, который можно выбрать для уменьшения лучевой нагрузки, явля-

ется сокращение времени просвечивания. Для этого необходимо заранее

точно сформулировать диагностическую задачу ицель исследования. Кроме

того, ребенок должен находиться вхорошем настроении, чтобы реагировать

на просьбы врача.

Несмотря на то, что не существует стандартных рекомендаций ка-

сательно количества попыток глотания, необходимых для надежного

идостоверного обследования, ииспользуемых видов болюса разной

консистенции, специалисты должны четко понимать цель исследования

идостигать оптимальных результатов при минимальной лучевой на-

грузке.

11.4 П 

 

Проведение оценки состоит из следующих этапов:

1. Подготовка пациента иего опекунов/родителей кпроведению ис-

следования.

2. Позиционирование пациента: посадка, положение корпуса ииз-

менение положения.

Обследование младенца (таблица 11.2) иребенка младшего возраста

(таблица 11.3).

Мы приводим здесь отдельные рекомендации, однако эти сведения

не являются полным руководством по видеофлюороскопии глотания.

Подробная информация изложена вработах Арведсона иЛефтон- Грайфа

(1998), атакже Логеман (1993).

https://t.me/med1917

11.4 Процесс проведения видеофлюороскопии глотания 325

11.4.1 Подготовка

Только подробная консультация родителей передпроведением ис-

следования позволит им понять цель ипорядок проведения процедуры.

Необходимо объяснить близким пациента, что благодаря исследованию

они смогут узнать об особенностях глотания своего ребенка. Родители

могут помочь вподготовке малыша кобследованию врадиологическом

отделении. Дети, которые уже проходили радиологическое или медицин-

ское обследования или подвергались хирургическим вмешательствам,

втакой ситуации могут чувствовать страх.

Очень важно обеспечить спокойное состояние ребенка иего готов-

ность кконтакту: унепоседливых иплачущих детей риск аспирации

повышается, так как при приеме пищи или жидкости во время крика мо-

жет произойти нескоординированный акт глотания. Повышенный риск

аспирации существует также удетей сугнетенным сознанием. Если для

ребенка это привычное состояние даже во время приема пищи, то ви-

деофлюороскопию глотания можно проводить вполном объеме, чтобы

определить, способен ли он безопасно есть ипить. Решения одальней-

шем терапевтическом лечении принимаются после получения резуль-

татов обследования.

Большинство детей охотнее всего едят ипьют, когда их кормят родите-

ли, поэтому желательно, чтобы они присутствовали во время процедуры.

Если известно, что ребенок боится обследований, родителям необходимо

несколько минут побыть сним вкабинете, где будет проводиться про-

цедура. Иногда ребенку требуется две или даже три попытки втечение

нескольких дней или недель, которые будут постепенно приближаться

креальной ситуации обследования, итолько после этого видеофлюоро-

скопию глотания можно провести вполном объеме.

Результаты видеофлюороскопии глотания не являются показательными идо-

стоверными, если ребенок впроцессе обследования проявляет нехарактерное

для него поведение.

Во время обследования ребенок должен находиться всознании, быть

внимательным инемного голодным, но не чрезмерно. Перед прове-

дением запланированной видеофлюороскопии глотания родители вте-

чение 3–4 часов не должны кормить или поить ребенка, однако нет не-

обходимости держать голодным более длительное время. Родители мо-

гут заранее указать, какой временной интервал между приемами пищи

является для их ребенка приемлемым. Также может быть удобно приу-

рочить время проведения обследования кобычным приемам пищи ре-

бенка. Создав безопасную игровую атмосферу, можно установить контакт

сребенком иподготовить его. Родители могут взять ссобой любимые

https://t.me/med1917

326 Глава 11. Видеофлюороскопия глотания (VFSS) умладенцев идетей младшего возраста

игрушки малыша, атакже его любимую еду, посуду истоловые приборы,

хотя прием пищи, конечно, не будет обычным.

Очень важно, чтобы общее состояние ребенка было удовлетвори-

тельным. Если обследование проводится впериод обострения заболева-

ния малыша, на начальном этапе восстановления после черепно-

мозговой

травмы или внестабильном общем состоянии, то результаты будут досто-

верными только для конкретного дня. Высока вероятность быстрых изме-

нений, которые потребуют проведения повторного исследования вбли-

жайшее время. Вэтом случае рекомендуется стимулировать только вку-

совые ощущения ребенка: сначала спомощью минимальных объемов бо-

люса, таким образом побуждая его глотать, авидеофлюороскопию глота-

ния провести немного позже, когда состояние ребенка стабилизируется.

Такой образ действий позволит клиницистам, младшему исреднему

медицинскому персоналу, атакже родителям оценить состояние ребен-

ка ивыбрать наиболее подходящее время для проведения обследования.

Его результаты помогут принять оптимальное решение для дальнейшей

работы сдисфагией.

Проведение видеофлюороскопии глотания удетей,

получающих питание через зонд

Если ребенок питается через зонд, необходимо учитывать следую-

щие аспекты:

• независимо от типа зонда ребенок должен иметь хотя бы мини-

мальный опыт приема пищи через рот и/или жидкостей, даже ес-

ли это происходит только вконтексте терапевтических оральных

сенсомоторных упражнений;

• ребенку, который подвергается строгому воздержанию от приема

пищи через рот (non per os — ничего через рот), следует предло-

жить вкусовые пробы, избегая при этом риска пульмонологиче-

ских осложнений. Такие пробы должны быть достаточными, чтобы

увидеть интерес малыша кприему пищи через рот иглотательные

движения.

Назогастральные зонды (НГЗ) необходимо по возможности удалить,

однако есть исключения.

Назодуоденальные зонды (НДЗ) остаются удетей, которые по всем

признакам не готовы кувеличению объема пищи при кормлении через

рот. Впротивном случае врамках радиологического просвечивания не-

обходимо установить новый НДЗ.

Болюса объемом 2–3 мл обычно достаточно для наблюдения при об-

следовании: он соответствует количеству слюны при глотке. Тестирование

желательно проводить при объеме 15–30 мл— это количество исполь-

зуется для небольшого перекуса. Цель— безопасное, надежное идосто-

верное обследование. Если до видеофлюороскопии уребенка не было

опыта получения вкусовых ощущений, ивпроцессе радиологического

https://t.me/med1917

11.4 Процесс проведения видеофлюороскопии глотания 327

исследования он получает его впервые, когда пища смазана бариевым

контрастным веществом, то поведение ребенка, скорее всего, нельзя бу-

дет назвать типичным. Надежный идостоверный результат втаком слу-

чае невозможен.

Родители по возможности должны соблюдать установленное время

приема медикаментов. Для некоторых медикаментозных препаратов

может потребоваться корректировка, если их необходимо принимать

вместе седой, например медикаменты для контроля эпилепсии ига-

строэзофагеального рефлюкса. Схему медикаментозного лечения мож-

но изменить после консультации спедиатром. Это касается, например,

препаратов, угнетающих сознание. Родители должны постараться при-

держиваться привычного для детей режима дня.

11.4.2 Оборудование

Благодаря развитию технологий за

последние годы методы съемки изо-

бражения изменились, но независи-

мо от применяемой системы основ-

ные принципы остались прежними.

Флюороскопия—

это радиографиче-

ский метод, позволяющий регистри-

ровать движущиеся кадры врежиме

реального времени. При этом сним-

ки передаются напрямую ввидеоси-

стему. Детальное описание преобра-

зования вцифровую форму вразных

системах, представленных сегодня

впродаже, не является темой данной

главы.

Комплект оборудования не зависит

от возраста пациентов. Оборудование

(рисунок 11.1) для проведения виде-

офлюороскопии глотания включает

всебя:

• стандартный наклонный стол

для просвечивания;

• трубчатый усилитель изображе-

ния, принимающий рентгенов-

ские лучи;

• видеомонитор;

• систему сохранения изображе-

ний.

Рис.11.1 Система съемки

изображения (цифровая установка

для исследования глотания,

KayPENTAX) (www.kayelemetrics.com)

смониторами, которые соединены

сдиафаноскопом. На заднем

плане видны специальные

кресла Tumble Forms Feeder Seats

малого исреднего размера

(www.tumbleforms.com), атакже

VESS Chair (www.vesschairs.com)

https://t.me/med1917

328 Глава 11. Видеофлюороскопия глотания (VFSS) умладенцев идетей младшего возраста

Частота съемки должна составлять около 30 изображений всекунду.

Для качественной оценки оборудование должно иметь функции ускорен-

ной киносъемки или замедленного воспроизведения, атакже функции

анализа стоп-кадров или покадрового анализа.

11.4.3 Порядок проведения исследования

Позиционирование ребенка

Стандартная настройка для видеофлюороскопии глотания— лате-

ральная проекция, вкоторой выполняется съемка ребенка втипичном

положении при приеме пищи. Если изменение положения может повы-

сить эффективность или безопасность процесса приема пищи, стоит из-

менить позу ребенка для наблюдения за отдельными глотками. Если име-

ются подозрение или сведения оналичии анатомической асимметрии,

может помочь съемка взадне- передней проекции.

Вбольшинстве радиологических центров США для позиционирования

младенцев идетей раннего возраста используются специальные системы

сидений, так как между столом иустройством для просвечивания мало

места (ок. 38–46см) (рисунок 11.2 a,б ирисунок 11.3). Подробное опи-

сание сидений не является темой этой главы, скажем только, что необ-

ходима система сфункциями индивидуального регулирования. Ребенок

должен находиться максимально близко кустройству, чтобы получить

оптимальное качество изображения исвести кминимуму необходимость

его увеличения. Большинство инвалидных колясок, даже предназначен-

ных для маленьких детей, не пройдут между этими двумя устройствами.

Ктому же обычно инвалидные коляски слишком низкие для выполнения

радиологических снимков полости рта, глотки иверхнего отдела пище-

вода. Внекоторых случаях использование личного инвалидного кресла

возможно, если оно достаточно узкое иможет поместиться впростран-

ство между столом иустройством для облучения.

Младенцам, вчастности содносторонним параличом, парезом го-

лосовых связок или тяжелыми нарушениями мышечного тонуса, можно

выполнять исследование вположении лежа на боку на радиологическом

столе. Детей можно уложить в«гнездо», чтобы обеспечить им удобное

положение для сосания. Младенцев, получающих питание из бутылки,

обычно не кормят вположении лежа на боку. Но унекоторых детей такое

положение способствует безопасному иэффективному с осанию, глота-

нию ихорошей координации дыхания. Положение лежа на боку можно

использовать для терапевтического лечения после подтверждения эф-

фективности этой позы во время видеофлюороскопии. Если умладен-

ца, когда он находился впривычном полулежачем положении (рисунок

11.3 ирисунок 11.4), возникли трудности вглоточной фазе свозможной

аспирацией, то его следует переложить на бок.

https://t.me/med1917

11.4 Процесс проведения видеофлюороскопии глотания 329

Рис.11.3 Младенец вмаленьком сиденье

Tumbleform Seat вполулежачем

положении для латерального

просвечивания. Соска-пустышка

успокаивает его вожидании бутылки

седой (рисунок 11.4)

Рис.11.2a Ребенок сидит вкресле MAMA

chair (Multiple Application Multiple

Articulation Seating System, MAMA systems,

Oconomowoc, WI; www.mamachair.com)

для исследования ротовой,

фарингеальной иверхней пищеводной

фазы глотания влатеральной проекции

Рис.11.2б MAMA chair, опции регулировки:

наклон спинки, глубина сиденья, высота

и наклон подножки, боковая опора

и тазовый ремень. Обратите внимание

на свинцовый фартук, который находится

наготове сбоку от кресла

Рис.11.4 Мама дает малышу бутылку

седой, вэто время выполняется оценка

координации сосания, глотания и

дыхания

https://t.me/med1917

330 Глава 11. Видеофлюороскопия глотания (VFSS) умладенцев идетей младшего возраста

Дети сгипо- или гипертонусом часто нуждаются вдополнитель-

ной поддержке, чтобы удерживать голову внейтральном положении.

Большинству детей не нравится, когда их голова зафиксирована. Поэтому

от клинициста требуется находчивость, чтобы снизить стресс для ребенка

до минимума ипри этом получить информативные динамические сним-

ки, позволяющие принять однозначное решение для лечения. Успех ис-

следования взначительной степени зависит от стабильного положения

ребенка (Arvedson & Lefton- Greif, 1998). Случаи, когда ребенок спокой-

но заходит впомещение, стабильно сидит или стоит ижадно ест ипьет,

являются, скорее, исключениями.

Клиницистам необходимо проявить находчивость, чтобы снизить уровень

стресса ребенка при проведении обследования иодновременно получить

необходимые для продолжения лечения снимки. Успех обследования взначи-

тельной степени зависит от устойчивого положения сидя.

Командная работа при проведении видеофлюороскопии глотания

Член семьи, скоторым уребенка хорошие отношения, должен при-

нять участие висследовании по следующим причинам:

Ребенок быстрее идет на контакт, если один из родителей прини-

мает активное участие вобследовании.

Родитель получает точную информацию отом, что происходит

во время процедуры.

Клиницистам важно знать, ведет ли ребенок себя так же, как дома.

Иногда родители говорят, что ребенок будет охотнее сотрудничать, ес-

ли их не будет рядом. Вэтом случае обследование выполняется только

вприсутствии специалистов. Сразу после завершения обследования его

результаты обсуждаются сродителями.



Команда специалистов, участвующая впроведении видеофлюоро-

скопии глотания

Радиолог:

• управляет аппаратом для флюороскопии;

• определяет структурные аномалии.

Логопед (специалист по дисфагии):

• определяет размер болюса;

• предлагает жидкость ипищу (вэтой последовательности);

• определяет количество глотков для исследования;

• обсуждает видеозапись сродителями.

Радиолог илогопед (специалист по дисфагии) вместе определяют момент

завершения исследования.

Обычно вкоманду специалистов входят логопед (или специалист по

дисфагии слогопедическим образованием; глава 9.2.2) ирадиолог или

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 3233 / 5033 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
15.09.202611 Мб0Книга_4655_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4664_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4665_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4672_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4677_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4683_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4684_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4685_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_4691_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_4692_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.epub