Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_121_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 17. Взгляд снизу 451
справляться со стрессами и обеспечивать себе благополучное старение, то
им нужно выбирать себе родителей с хорошими генами и высоким социаль-
но-экономическим статусом. Другие способы преодоления стрессов могут
оказаться для остальных из нас не столь вдохновляющими. Что, если нам не
доведется оказаться подобными бабуину, который с оптимизмом смотрит
на мир, подобными человеку, который сохраняет надежду, когда другие
люди ее лишились, подобными родителям ребенка с онкологическим
заболеванием, которые каким-то образом психологически справляются
с выпавшими на их долю неимоверными трудностями? Имеется немало
историй людей, наделенных выдающимися способностями преодолевать
то, что другим кажется непреодолимым. Для нас, лишенных таких способ-
ностей, есть ли способы изменить окружающий мир и наш взгляд на него,
чтобы психологический стресс стал хотя бы чуть менее сильным?
Остальная часть главы посвящена способам изменения наших стилей пре-
одоления стрессов. Но прежде всего следует подчеркнуть, что мы можем из-
менить то, как мы способны справляться со стрессами — и физиологически,
и психологически. Вот наиболее очевидный пример: выработка физических
условных рефлексов под влиянием регулярных физических упражнений
снижает артериальное давление и частоту сердечных сокращений и по-
вышает емкость легких. У людей типа А психотерапия может изменить не
только поведение, но и уровень холестерина, риск инфаркта и риск леталь-
ного исхода независимо от изменений в диете или других физиологических
регуляторов содержания холестерина в крови. В качестве другого примера
можно отметить, что подверженность детей страданиям и стрессам может
изменяться с помощью методов релаксации, таких как метод Ламейза
1
.
Упорное повторение некоторых действий может изменить связь между
вашим поведением и активацией вашей реакции на стресс. В одном клас-
сическом исследовании, уже обсуждавшемся ранее, норвежских солдат,
обучавшихся прыгать с парашютом, экзаменовали после нескольких меся-
цев тренировок. К моменту первого прыжка все они испытывали сильный
страх, который отражался на состоянии их организма. Уровни глюкокор-
тикоидов и адреналина были повышенными, уровень тестостерона был
пониженным, и так продолжалось в течение нескольких часов до и после
1
Сам я в этом не столь уверен. Недавно я наблюдал, как моя жена прошла два сеанса
терапии, и метод Ламейза превосходно помогал ей в течение трех минут, но затем
переставал действовать, так что мне не оставалось ничего другого, кроме как про-
должать бесцельно просматривать заметки Ламейза.
https://t.me/med1917
452 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
прыжка. По мере того как они набирались практического опыта, совершая
новые прыжки, они испытывали все меньше страха и их модели выделения
гормонов менялись. К концу курса обучения они уже демонстрировали
реакцию на стресс только во время прыжка, а не до и не после его выпол-
нения, как это было раньше. Они могли ограничивать проявление своей
реакции на стресс нужным моментом, когда присутствовал физический
стрессор; при этом они научились исключать весь психологический ком-
понент реакции стресса.
Все эти примеры показывают, что реакция на стресс со временем может
изменяться. Мы растем, учимся, адаптируемся, испытываем скуку, прояв-
ляем интерес, обретаем зрелость, закаляемся, становимся забывчивыми.
Мы являемся изменчивыми существами. Какими же кнопками мы можем
пользоваться, чтобы управлять системой выгодным для нас способом?
Очевидно, что вопросы, поднимаемые в главе о психологии стресса, играют
критически важную роль: контроль, предсказуемость, социальная поддерж-
ка, способы преодоления фрустрации. Селигман и его коллеги сообщали об
успешных лабораторных опытах по ослаблению у людей приобретенной
беспомощности в тех случаях, когда они сталкивались с неразрешимыми
задачами, — когда субъектам исследования сначала давали «окрыляющие»
задания (с которыми они могли легко справляться). Но такие условия были
довольно искусственными. В нескольких классических исследованиях ма-
нипулирование сходными психологическими переменными осуществля-
лось в реальной обстановке, иногда даже очень суровой. Вот два примера
с поразительными результатами.
Самостоятельный прием лекарств
исиндромы хронической боли
Всякий раз, когда со мной происходит что-то неприятное, мое бедствен-
ное положение напоминает мне о том, насколько мучительной может
быть боль. За этой мыслью всегда следует другая: «А что, если я буду ис-
пытывать такую боль постоянно?» Синдромы хронической боли сильно
изнуряют человека. Диабетические невропатии, повреждения корешков
нервов спинного мозга, тяжелые ожоги, восстановительные периоды по-
сле операции могут быть сопряжены с сильными болями. Это порождает
серьезную медицинскую проблему, так как нередко бывает крайне трудно
https://t.me/med1917
Глава 17. Взгляд снизу 453
подобрать минимально достаточную дозу лекарства для успокоения боли,
не вызвав при этом привыкания к лекарству и не допуская передозировки.
Как подтвердит любая медсестра, это порождает также проблему с уходом
за пациентом, так как больной с постоянными сильными болями все время
звонит, чтобы узнать, скоро ли ему введут очередную дозу болеутоляюще-
го средства, а медсестра вынуждена тратить полдня на объяснение того,
что это время еще не наступило. Одно давнее воспоминание до сих пор
бросает меня в дрожь: однажды мой отец по какой-то причине оказался
в больнице. В соседней палате лежал старик, который каждые тридцать
секунд жалобно кричал: «Сестра, сестра! Мне больно, мне больно!» В пер-
вый день это было невыносимо. На второй день это сильно раздражало. На
третий день эти крики вызывали не больше эмоций, чем звуки ритмичных
ударов по шарам во время игры в крикет.
Не так давно нескольким ученым пришла в голову совершенно безумная
идея. Почему бы не выдавать обезболивающие лекарства пациентам и не
позволять им самим выбирать время их приема? Вы можете себе предста-
вить реакцию сторонников традиционной медицины на это предложение:
пациенты будут допускать передозировку, быстро выработают привыкание
к обезболивающим, поэтому пациентам ни в коем случае нельзя позволять
подобных вольностей. Идею решили опробовать на онкологических боль
-
ных и пациентах, перенесших операции. Оказалось, что многие пациенты
успешно самостоятельно осуществляли прием препаратов. В результате
общее количество принимаемых обезболивающих лекарств уменьшилось.
Почему же это произошло? Потому что, когда вы лежите на больничной
койке, страдаете от боли, не знаете, услышала ли ваш звонок медсестра
и есть ли у нее время сразу же подойти к вам, когда вы не уверены ни
в чем, то вы требуете болеутоляющих лекарств не только для того, чтобы
снять боль, но и для того, чтобы устранить неопределенность ситуации.
Восстановите контроль и предсказуемость ситуации, дайте пациенту по-
нять, что лекарство дается ему на тот случай, когда боль станет слишком
сильной, и тогда боль станет более управляемой.
Усиление контроля вдомах престарелых
Я могу представить себе немного мест, которые позволяли бы лучше
прояснить природу психологического стресса, чем дома престарелых.
В комфортных условиях пожилые люди проявляют меньше активности
https://t.me/med1917
454 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
и напористости в решении проблем, чем молодые. Столкнувшись с воз-
действием стрессоров, молодые люди чаще пытаются устранить проблему,
в то время как пожилые предпочитают дистанцироваться от стрессора или
скорректировать свое отношение к нему. Условия в домах престарелых
поощряют пассивность и уклонение от конфликта: это мир, в котором вы
часто оказываетесь изолированными от привычной системы социальной
поддержки и в котором вы имеете мало возможностей контролировать
свои повседневные действия, свои финансы, а часто и свой организм. Это
мир, в котором имеется мало возможностей, чтобы дать разрядку нервной
системе, в котором с вами часто обращаются, как с ребенком. Ваше самое
простое предсказание выглядит так: «Жизнь будет становиться все хуже».
Многие психологи пытались проникнуть в этот мир, чтобы попытаться
реализовать в нем несколько концепций контроля и самоэффективности,
о которых рассказывалось в главе 13. Например, в одном исследовании на
обитателей дома престарелых возложили больше ответственности за по-
вседневное принятие решений. Они стали сами отвечать за составление
меню на следующий день, запись на социально-культурные мероприятия,
выбор растений для своей комнаты и уход за ними, вместо того чтобы
перекладывать всю ответственность за это на медсестер и санитарок.
В результате пожилые люди стали более активными — они инициировали
больше социальных взаимодействий — и описывали себя в раздаваемых
анкетах как более счастливых. Улучшение их здоровья отмечали врачи, не
знавшие, принадлежат ли обследуемые пациенты к группе с дополнитель-
ными обязанностями или к контрольной группе. Важнее всего было то, что
показатель смертности в первой группе был вдвое меньше, чем во второй.
В других исследованиях проводилось манипулирование разными перемен-
ными контроля. Почти во всех случаях эти исследования показывали, что
умеренное увеличение возможностей контроля вызывает все описанные
выше оздоровительные эффекты; в нескольких исследованиях проводились
физиологические измерения, показавшие такие изменения, как снижение
уровней глюкокортикоидов или усиление иммунной функции. Формы
усиления контроля могут быть самыми разными. В одном исследовании
контрольная группа жила в доме престарелых в привычных условиях,
а экспериментальная группа была наделена полномочиями по принятию
решений, касающихся организации повседневной жизни в этом учрежде-
нии. У членов второй группы здоровье улучшилось, и они охотнее стали
участвовать в различных общественных мероприятиях. В другом исследо-
вании обитателей дома престарелых вынужденно пришлось переводить
https://t.me/med1917
Глава 17. Взгляд снизу 455
в другое место из-за финансового краха организации, обеспечивавшей их
проживание на первом месте. Контрольная группа переезжала в обычном
порядке, а для экспериментальной группы были прочитаны лекции о новом
месте жительства и предоставлена возможность контролировать решение
многих вопросов, связанных с переездом (дата переезда, интерьер новой
жилой комнаты и т. д.). После завершения переезда у второй группы
было обнаружено намного меньше медицинских осложнений. Эффекты
инфантилизации вследствие утраты контроля за ситуацией были проде-
монстрированы еще в одном исследовании, в котором обитателям дома
престарелых предлагали выполнять различные задания. Когда персонал
поощрял этих стариков, их результаты улучшались, когда персонал помогал
им, их результаты ухудшались.
А вот другой пример действия этих принципов. Ученые исследовали эффек-
ты посещения людей в домах престарелых студентами колледжа. Первую,
контрольную группу обитателей дома престарелых студенты не посещали
вовсе. К членам второй группы студенты приходили случайным образом,
чтобы поболтать о жизни. В этой группе были замечены различные улуч-
шения самочувствия и здоровья, что свидетельствовало о позитивном
влиянии увеличения числа социальных контактов. Для третьей и четвертой
групп были предусмотрены контроль и периодичность посещений: члены
третьей группы могли решать, когда может состояться посещение, а члены
четвертой группы не могли контролировать эту переменную, им просто
сообщали, когда состоится очередной визит. Самочувствие и здоровье
улучшились в обеих этих группах по сравнению со второй группой. Кон-
троль и предсказуемость помогали даже в тех условиях, где трудно было
ожидать, что это поможет кому-то в его несчастье.
Управление стрессом: внимательно
читайте текст на этикетке
Эти исследования дают простые советы, помогающие совладать со стрессом,
но использовать их в повседневной практике очень трудно. Они подчерки-
вают важность манипулирования ощущением контроля, предсказуемостью,
возможностью разрядки нервного напряжения, социальными связями и вос-
приятием ситуации как ухудшающейся или как улучшающейся. По сути,
эксперименты в домах престарелых и исследования боли являются обна-
деживающими депешами, поступающими с передовой линии в этой войне
https://t.me/med1917
456 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
со стрессами. Вот смысл этих простых, открывающих новые возможности
посланий: если манипулирование этими психологическими переменными
приносит результат в таких трудных условиях, то оно наверняка должно
помогать успешно справляться с более тривиальными психологическими
стрессорами, которыми наполнена наша повседневная жизнь.
Это послание повторяется на всех семинарах по управлению стрессом, на
психотерапевтических сеансах и во многих книгах по данной теме. Там
обязательно обращается внимание на важность нахождения средств для
получения хотя бы какого-то контроля в трудных ситуациях; плохие ситуа-
ции рассматриваются как дискретные события, а не как непрерывные или
повсеместные; указываются способы разрядки нервного напряжения и ис-
точники получения социальной поддержки и утешения в трудные времена.
Это замечательно. Но необходимо понимать, что здесь не все так просто.
Крайне важно не делать вывод о том, что для управления психологическими
стрессорами и минимизации их влияния всегда нужно иметь более сильное
чувство контроля происходящего, больше предсказуемости, больше воз-
можностей разрядки, больше тесных социальных связей. Эти принципы
управления стрессом работают только в определенных обстоятельствах.
И только для определенных типов людей с определенными типами проблем.
Недавно я сам получил напоминание об этом. Благодаря тому, что эта книга
превратила меня из предполагаемого эксперта по нейронам крыс в предпо-
лагаемого эксперта по человеческим стрессам, одна журналистка решила
побеседовать со мной на эту тему. Она сотрудничала с одним женским
журналом, в котором часто публиковались материалы наподобие статей
о том, как жить полноценной половой жизнью, будучи директором компа-
нии из списка Fortune 500. Мы поговорили с ней о стрессе и об управлении
им, и я собирался вкратце изложить некоторые идеи о психологическом
стрессе, представленные в этой главе. Беседа благополучно приближа-
лась к завершению, когда журналистка задала мне личный вопрос, желая
включить ответ на него в свою статью — о том, какие способы разрядки
я использую, когда испытываю стресс. Я допустил ошибку, ответив ей
честно: что я люблю работу, стараюсь ежедневно заниматься физическими
упражнениями и счастлив в браке. Внезапно эта опытная нью-йоркская
журналистка буквально взорвалась: «Я не могу написать о вашем счастли-
вом браке! Не говорите мне о нем! Разве вы не знаете, кто мои читатель-
ницы? Это сорокапятилетние профессионалы, которые вряд ли когда-то
сами состояли в браке и которые хотят услышать о том, как замечательно
иметь такой свободный статус!» Меня поразило, что она, возможно, также
https://t.me/med1917
Глава 17. Взгляд снизу 457
принадлежала к этой категории. Меня также поразило, когда я вернулся
к моим крысам, каким идиотом я был. Не следует советовать беженцам
из района боевых действий смотреть много передач о вреде потребления
продуктов с высоким содержанием холестерина или насыщенных жиров.
Не надо рассказывать вертящейся как белка в колесе матери-одиночке об
ослабляющих стресс эффектах ежедневного занятия любимым хобби. И уж
точно не надо рассказывать читательницам журналов, подобных этому,
как замечательно прожить всю жизнь с одним горячо любимым челове-
ком. «Больше контроля, больше предсказуемости, больше возможностей
разрядки, больше социальной поддержки», — это не та мантра, которую
следует советовать всем без разбора с механической улыбкой на лице.
Этот урок продемонстрировал мне огромное значение двух уже известных
нам исследований, которые внешне выглядят как истории об успешном
управлении стрессом, но в действительности таковыми не являются.
Вернемся к случаю родителей детей больных раком, когда у этих детей
наступает временное улучшение состояния. В конце концов у всех таких
детей ремиссия заканчивается и они умирают. Как ведут себя родители,
когда их ребенок начинает чувствовать себя лучше? Есть родители, которые
признают возможность и даже вероятность возвращения болезни, а есть
те, которые прочно отвергают такую альтернативу. Как уже отмечалось, во
время ремиссии у родителей первого типа обычно происходит слабое вы-
деление глюкокортикоидов. Но когда их иллюзии развеиваются и болезнь
возвращается, у них наблюдается наибольшее повышение концентрации
этих гормонов.
Столь же печальная версия этого неблагоприятного результата была
получена в исследовании, проведенном в доме престарелых. В этом ис-
следовании одних обитателей этого учреждения студенты посещали один
раз в неделю. Время посещения либо произвольно выбирал сам студент,
либо это делал сам пожилой человек. Как было установлено, общение шло
на пользу всем, но обитатели дома престарелых из последних двух групп,
которые могли лучше контролировать и предсказывать ситуацию с по-
сещениями, оказывались в наибольшем выигрыше. И вот исследование
закончено, наступает всеобщее ликование, все довольны полученными
результатами, о которых будут написаны статьи и прочитаны лекции.
Студенты посещают своих подопечных в последний раз и, отводя глаза,
говорят им: «Вы знаете, что исследование закончилось и я больше к вам
не приду, но поверьте, мне было очень приятно с вами познакомиться».
Что произойдет потом? Неужели люди, чье настроение и самочувствие
https://t.me/med1917
458 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
улучшилось, снова вернутся к своему прежнему состоянию? Нет. Их со-
стояние станет еще хуже, чем было до проведения исследования.
Этот факт имеет большое значение. Подумайте о том, каково получать
25 шоковых воздействий в час, если вчера вы получали только 10. По-
думайте о том, каково наблюдать, как улучшившееся состояние вашего
больного ребенка снова ухудшается после того, как вы целый год не до-
пускали возможности такого поворота событий. И еще раз подумайте об
обитателях дома престарелых: одно дело жить там одиноко, в изоляции
от мира и раз месяц встречаться с вашими детьми, которые откровенно
скучают во время таких посещений. Будет еще хуже, если, оказавшись
в такой ситуации, вы получите возможность проводить время с умными
молодыми людьми, которые, по-видимому, проявляют к вам неподдель-
ный интерес, а затем внезапно узнать, что таких встреч больше не будет.
Все, кроме самых стойких из нас, испытают в таких обстоятельствах
ухудшение физического и душевного состояния. Справедливо, что на-
дежда, какой бы иррациональной она ни была, способна поддерживать
нас даже в самые трудные времена. Но ничто не может подкосить нас
сильнее, чем дать нам надежду, а затем лишить нас ее по чьей-то прихо-
ти. Манипулирование этими психологическими переменными является
мощным, но обоюдоострым оружием.
Когда эти принципы предоставления ощущения контроля, предсказуе
-
мости, наличия возможностей разрядки и общения с людьми успешно
работают, а когда их применение имеет разрушительные последствия?
Для определения этого имеется несколько правил. Давайте, держа в уме
эти правила, рассмотрим несколько специальных методов управления
стрессом и их практическое применение.
Физические упражнения
Я начну с физических упражнений, потому что это тот метод ослабления
стресса, на который я часто полагаюсь, и я надеюсь, что его постоянное
применение будет означать, что я проживу много лет и сумею долго оста-
ваться здоровым.
Физические упражнения полезны для противодействия стрессу по не-
скольким причинам. Во-первых, они снижают риск различных заболева-
ний, связанных с нарушениями метаболизма и работы сердца и сосудов,
https://t.me/med1917
Глава 17. Взгляд снизу 459
а значит, снижают вероятность того, что стресс приведет к дальнейшему
обострению этих болезней.
Во-вторых, упражнения обычно помогают вам почувствовать себя лучше.
Они приносят много пользы в том смысле, что большинство людей, вы-
полняющих физические упражнения, особенно в соревновательной форме,
не имеют неврозов, являются экстравертами и оптимистами (исключение
здесь составляют бегуны на марафонские дистанции).
Проведите надлежащим образом контролируемое исследование даже сре-
ди страдающих неврозами интровертов, и вы обнаружите, что физические
упражнения улучшают их настроение. Это, возможно, имеет какое-то
отношение к упражнениям, вызывающим выделение бета-эндорфина.
Кроме того, у вас появляется ощущение собственной эффективности
и способности добиваться результатов; об этом нужно помнить, когда
мышцы ваших ног начинают сильно болеть после занятий аэробикой.
А главное, реакция на стресс подготавливает ваше тело к внезапно-
му взрыву мышечной активности. Вы снижаете напряжение, если вы
действительно направляете стрессовую реакцию на достижение этого
результата, вместо того чтобы просто томиться во время скучного и бес-
полезного собрания.
В-третьих, имеются доказательства того, что физические упражнения
способствуют возникновению более слабой реакции на различные пси-
хологические стрессоры.
Все это замечательно. Теперь сделаем некоторые уточнения.
Физические упражнения улучшают настроение и притупляют реакции на
стресс всего на несколько часов после их выполнения.
Физические упражнения ослабляют стресс до тех пор, пока вы действи-
тельно хотите их выполнять. Дайте крысам возможность бегать в свое
удовольствие в «беличьем» колесе, и их здоровье улучшится во всех отно-
шениях. Заставьте их это делать — даже под танцевальную музыку, — и их
здоровье ухудшится.
Исследования показывают, что аэробные упражнения полезнее для здоро-
вья, чем анаэробные (аэробными называются упражнения, при выполне-
нии которых кислород используется как основной источник энергии для
поддержания мышечной деятельности).
Упражнения должны выполняться регулярно и в течение достаточно дли-
тельного периода. Хотя работающим людям нужно самим определять,
https://t.me/med1917
460 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
какое расписание аэробных упражнений подходит им лучше всего (как
часто и как долго нужно заниматься), очевидно, что вам необходимо по-
свящать таким упражнениям минимум 20–30 минут в день несколько раз
в неделю, чтобы действительно добиться оздоровительного эффекта.
Не переусердствуйте. Помните урок главы 7 — слишком много может быть
по меньшей мере так же вредно, как слишком мало.
Медитация
Медитация, выполняемая на регулярной, постоянной основе (то есть еже-
дневно по 15–30 минут каждый раз), по-видимому, оказывается очень
полезной для здоровья, так как снижает уровни глюкокортикоидов, сим-
патический тонус и ослабляет все негативные эффекты высоких уровней
того и другого. Теперь несколько важных предостережений.
Прежде всего исследования ясно показывают психологические выгоды,
получаемые человеком в период медитации. Менее очевидно, что эти
позитивные эффекты (например, снижение артериального давления)
сохраняются затем в течение долгого времени. Далее, когда позитивные
эффекты медитации действительно сохраняются, возможно появление
субъективного искажения. Предположим, что вы хотите изучить влияние
медитации на артериальное давление. Что вы делаете? Вы случайным
образом отбираете в контрольную группу людей, которые никогда не
медитировали, а затем составляете другую группу, члены которой ме-
дитируют по часу в день. Но в большинстве исследований назначение
в группы происходит не случайным образом. Другими словами, вы ис-
следуете артериальное давление у людей, которые уже отобраны для того,
чтобы постоянно заниматься медитацией, и сравниваете их с теми, кто не
занимается медитацией вовсе. Это не случайный отбор медитирующих —
возможно, интересующие вас физиологические особенности имелись
у них до того, как они начали медитировать. В нескольких хороших ис-
следованиях этого недоразумения удалось избежать, но в большинстве
других оно присутствует.
Наконец, известно много разных типов медитации. Не верьте тому, кто
говорит, что его тип медитации доказал свою более высокую полез-
ность для здоровья по сравнению со всеми прочими. Следите за своим
кошельком.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана