Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_121_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 17. Взгляд снизу 431
в этом обществе более справедливым за счет передачи части богатства от
богатых к бедным
1
. Возможно, делая это, вы немного ухудшите здоровье
богатых, но зато здоровье бедных заметно улучшится. При незначитель-
ном ухудшении здоровья немногих богатых и значительном улучшении
здоровья у многих бедных вы получите в целом более здоровое общество.
Этот результат не будет представлять большого интереса с точки зрения
стресса и психологических факторов. Но Уилкинсон делает замечатель-
ный вывод: в обществах с более высоким равенством доходов и бедные,
и богатые оказываются более здоровыми, чем в менее эгалитарных обще-
ствах с тем же самым среднедушевым доходом. Здесь действуют какие-то
глубоко скрытые силы.
Как неравенство доходов иощущение
себя бедным трансформируются
вплохое здоровье?
Неравенство доходов и ощущения себя бедным приводят к ухудшению
здоровья несколькими путями. В частности, Ихиро Каваки из Гарвардского
университета занимался исследованием того, как неравенство доходов
делает жизнь каждого более нервной и наполненной стрессами. Каваки
привлекает заимствованную из социологии концепцию «социального
капитала». В то время как финансовый капитал сообщает что-то о глуби-
не и диапазоне финансовых ресурсов, которые вы можете использовать
в трудные времена, социальный капитал подразумевает нечто подобное
в социальной сфере. По определению, социальный капитал возникает на
уровне сообщества, а не на уровне индивидов или отдельных систем со-
циальных связей.
Чему способствует социальный капитал? Созданию общества, в котором
имеется много волонтеров и много общественных организаций, к которым
могут присоединиться люди, что позволит им почувствовать себя частью
чего-то более значительного. Общества, в котором люди не запирают двери.
В котором взрослые останавливают детей, пытающихся испортить чужую
машину, даже если ее принадлежность никому не известна. В котором
1
Доля общественного богатства, которое должно быть перераспределено для полного
выравнивания доходов, называется индексом Робин Гуда.
https://t.me/med1917
432 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
дети и сами не пытаются проявлять вандализм в отношении чужих машин.
Каваки показывает, что чем выше неравенство доходов в обществе, тем
меньше социальный капитал такого общества и тем хуже здоровье его
членов. Очевидно, что «социальный капитал» может измеряться разными
способами, которые продолжают совершенствоваться, но обычно он вклю-
чает в себя такие элементы, как доверие, взаимность, отсутствие враждеб-
ности, активное членство в организациях, работающих на благо общества
(от просто развлекательных, таких как Лига любителей боулинга, до более
серьезных, таких как профсоюзы) и добивающихся реальных результатов.
В большинстве исследований используются два критерия оценки: 1) от-
веты респондентов на вопросы наподобие «Как вы считаете: большинство
людей пытается использовать вас, если они получают такую возможность,
или они стараются вести себя порядочно?» и 2) количество организаций,
в которых добровольно состоят люди. Такие критерии показывают, что
на уровнях штатов, провинций, городов и городских районов низкий со-
циальный капитал обычно означает плохое здоровье, плохую самооценку
здоровья и высокие показатели смертности
1
.
Подобные открытия имеют важный смысл для Уилкинсона. В своих трудах
он подчеркивает, что доверие требует взаимности. Иерархия, напротив,
предполагает доминирование, а не симметрию и равенство. По опреде-
лению, вы не можете иметь общество с высоким неравенством доходов
и с большим социальным капиталом. Эти открытия также важны для
Аарона Антоновски, который одним из первых стал исследовать градиент
СЭС/здоровья. Он отмечал, как вредно для здоровья и души быть неви-
димым членом общества. Для осознания той степени, в которой бедные
существуют без обратной связи, просто рассмотрите различные способы,
которые придумало большинство из нас, чтобы не замечать бездомных,
встречающихся на нашем пути.
Таким образом, неравенство доходов, минимальное доверие, отсутствие
сплоченности общества идут рука об руку. Что является причиной чего
и что наиболее точно предсказывает плохое здоровье? Чтобы понять это,
вам потребуется метод статистического анализа, называемый анализом
пути. Вот пример, который хорошо нам знаком по предыдущим главам:
хронический стресс способствует развитию болезней сердца. Стресс может
делать это, напрямую повышая артериальное давление. Но стресс также
1
Даже на уровне студенческого кампуса более высокое значение социального капи-
тала подразумевает более низкое пристрастие студентов к пьянству.
https://t.me/med1917
Глава 17. Взгляд снизу 433
заставляет многих людей неправильно питаться. Каким будет путь от
стресса к сердечному заболеванию напрямую через высокое артериальное
давление и каким будет непрямой путь через изменение питания? На по-
добные вопросы вы можете получить ответы с помощью анализа пути.
И Каваки показывает, что самый надежный путь от неравенства доходов
(после контроля абсолютного дохода) к плохому здоровью можно опре-
делить с помощью оценок социального капитала.
Так как же высокий социальный капитал трансформируется в лучшее здо-
ровье общества? Через ослабление социальной изоляции. Более быстрое
распространение медицинской информации. Возможно, ограничение
некоторых типов нездорового публичного поведения. Уменьшение числа
психологических стрессов. Создание организованных групп, настойчиво
требующих улучшения государственных услуг (другой хорошей мерой
социального капитала будет то, как много людей голосует на выборах).
Итак, по-видимому, способ излечения болезней, в том числе и вызван-
ных стрессом, состоит в попадании в общество с высоким социальным
капиталом. Однако, как будет показано в следующей главе, это не всегда
гарантирует успех. Иногда общество создает высокий социальный капи-
тал за счет того, что заставляет всех своих членов думать и действовать
единообразно и не допускает никаких вольностей.
Исследования Каваки и других ученых позволяют увидеть еще один аспект
неравенства доходов, приводящий к более высоким уровням физического
и психологического стресса: чем выше экономическое неравенство в об-
ществе, тем больше совершается в нем преступлений — краж, грабежей
и особенно убийств — и тем выше число людей, имеющих огнестрельное
оружие. Крайне важно, что неравенство доходов точнее предсказывает
уровень преступности, чем бедность как таковая. Это было наглядно
продемонстрировано на самых разных уровнях — штатов, провинций,
городов, районов и даже отдельных кварталов. А как мы видели в главе
13, когда рассматривали широкое распространение смещенной агрессии,
бедность посреди изобилия предсказывает еще более высокий уровень пре-
ступности — но преступности, не затрагивающей богатых. Малоимущие
ополчаются против малоимущих.
В то же время Роберт Эванс из Университета Британской Колумбии и Джон
Линч и Джордж Каплан из Мичиганского университета предлагают другой
путь определения связи между неравенством доходов и плохим здоро-
вьем — и снова через стресс. После того как вы осознаете этот путь, он
https://t.me/med1917
434 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
может деморализовать вас настолько, что вы немедленно захотите пойти
на баррикады и петь революционные песни наподобие тех, которые ис-
полняются в мюзикле «Отверженные». Он заключается в следующем.
Если вы хотите улучшить здоровье и качество жизни и снизить стресс для
среднего члена общества, то вы делаете это, расходуя деньги на общественное
благо: развитие общественного транспорта, повышение безопасности на
улицах, повышение качества питьевой воды, улучшение государственного
школьного образования и системы здравоохранения. Чем выше неравенство
доходов в обществе, тем больше разница между благосостоянием среднего
человека и благосостоянием богатых людей. А чем она больше, тем меньше
выгод для себя будут ощущать богатые от расходования денег на обществен-
ные нужды. Они получили бы для себя больше выгод, если бы тратили те
же (налогооблагаемые) суммы денег на личные блага — лучших шоферов,
бутилированную воду, обучение в частных школах, лечение у частных
врачей. Как пишет Эванс, «чем выше различие доходов в обществе, тем
более очевидными будут невыгоды его состоятельных членов от расходов
на общественные нужды и тем больше ресурсов будут они иметь [в своем
распоряжении] для создания эффективной политической оппозиции». Он
объясняет, как такое «отделение богатых» способствует «индивидуальному
богатству и общественной нищете». А рост нищеты в обществе означает
увеличение числа повседневных стрессов и аллостатической нагрузки, ко-
торые ухудшают здоровье каждого. У богатых это происходит из-за затрат
на изолирование себя от остального общества, а у остального общества —
из-за необходимости жить в таких условиях.
Итак, это путь, по которому общество с высоким неравенством доходов
продвигается к еще более стрессовой реальности. Но этот путь, несомненно,
способствует более сильному психологическому стрессу — если асимметрия
в обществе вынуждает богатых не допускать государственных расходов,
способных повысить качество жизни каждого, то это может способствовать
снижению доверия, росту враждебности и преступности и т. п.
Итак, мы получили неравенство доходов, слабую сплоченность общества
и малый социальный капитал, классовый антагонизм и преступность, что
все вместе образует нездоровый «коктейль». Теперь рассмотрим мрачный
пример того, как все эти факторы соединяются вместе. В конце 1980-х го-
дов средняя продолжительность жизни в странах Восточного блока была
меньше, чем в любой западноевропейской стране. Как показал Эванс, в этих
восточноевропейских странах было равномерное распределение доходов,
но крайне несправедливое распределение свободы передвижения, свободы
https://t.me/med1917
Глава 17. Взгляд снизу 435
слова, свободы убеждений и т. п. И что же произошло в России после рас-
пада СССР? Стремительный рост неравенства доходов и преступности,
снижение благосостояния — и общее снижение средней продолжитель-
ности жизни, беспрецедентное в индустриальном обществе.
А вот еще один печальный пример того, как это происходит. Америка об-
ладает огромным богатством, характеризуется вопиющим неравенством
доходов и высоким уровнем преступности и является самой вооруженной
страной в мире. При этом в Америке очень низкий социальный капитал —
для американцев право на мобильность и анонимность является чуть ли
не конституционным правом. Проявляйте свою независимость. Свободно
кочуйте по стране в поисках подходящей работы. (Он живет через улицу
от своих родителей? Вот это номер!) Приобретайте новый акцент, адап-
тируйтесь к новой культуре. Поменяйте номер телефона, начните жизнь
заново. Все это является антитезой наращиванию социального капитала.
И это помогает объяснить нечто трудноуловимое в том, что касается
взаимосвязи здоровья и неравенства доходов. Сравните США и Канаду.
Как известно, в США выше неравенство доходов и хуже положение дел со
здоровьем населения. Но ограничьте ваш анализ подгруппой нетипичных
американских городов, выбранных так, чтобы неравенство доходов в них
соответствовало низкому неравенству доходов в Канаде, — и эти амери-
канские города все равно будут характеризоваться худшим состоянием
здоровья их жителей и более высоким градиентом СЭС/здоровье. Неко-
торые подробные исследования показывают, в чем тут дело: а дело здесь
не в том, что Америка отличается высоким неравенством с точки зрения
доходов. Дело в том, что даже при одинаковой степени увеличения нера-
венства доходов социальный капитал в США снижается в большей степени.
Наше американское кредо заключается в том, что люди готовы терпеть
общество с низким уровнем социального капитала до тех пор, пока в нем
остается возможным значительное неравенство доходов, — в надежде на
то, что вскоре они смогут обосноваться на вершине этой крутой пирамиды.
В последнюю четверть века бедность и неравенство доходов устойчиво
росли, а все составляющие социального капитала: доверие, участие в делах
местного сообщества и участие в выборах — сокращались
1
. А что можно
1
Политолог Роберт Патнам из Гарварда придумал знаменитую метафору для такого
повсеместного «падения нравов»: «боулинг в одиночку». В последние десятилетия
все больше американцев увлекается боулингом, но гораздо меньшее число амери-
канцев участвует в деятельности лиг боулинга, которые стали в Америке важным
социальным феноменом.
https://t.me/med1917
436 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
сказать о здоровье американцев? У нас наблюдается несоответствие между
богатством нашей страны и здоровьем ее граждан, которое также является
беспрецедентным. И ситуация все более ухудшается.
Этот факт весьма печален, особенно с учетом его последствий. Адлер,
пишущая приблизительно в то время, когда всеобщее медицинское стра-
хование впервые стало действительно острой проблемой (как и вопрос
о том, действительно ли прическа Хиллари сделала ее более эффективным
защитником этой системы), пришла к выводу, что такой всеобщий охват
системой медицинского страхования «окажет слабое влияние на неравен-
ство в здоровье, обусловленное неравенством в СЭС». Ее вывод является
каким угодно, но только не реакционным. Напротив, он говорит о том, что
если вы хотите изменить градиент СЭС, то надо сделать нечто большее,
чем просто раздать страховки, чтобы каждый житель даже маленького
городка мог регулярно посещать местного врача. Бедность и плохое здо-
ровье бедных — это гораздо более сложное явление, чем просто нехватка
у людей денег
1
. Оно имеет отношение к стрессорам, возникающим в обще-
стве, которое допускает, чтобы такое большое число его членов оставались
лишенными внимания.
Этот вывод имеет отношение к одному даже более общему грустному раз-
мышлению. Первоначально я изучал, какое отношение имеет социальный
ранг к здоровью обезьян. Действительно ли обезьяны с низким рангом
непропорционально часто болеют, в том числе и болезнями, вызываемы-
ми стрессом? Ответ был таким: «В действительности все не так просто».
Многое зависит от типа общества, в котором находится животное, его
личного опыта существования в этом обществе, его умения справляться
с трудностями, его личностных качеств, наличия социальной поддержки.
Измените какие-то из этих переменных — и градиент ранг/здоровье
получит противоположное направление. Это то открытие, которым на-
слаждаются специалисты по приматам, — посмотрите, призывают они,
какими сложными и утонченными являются изучаемые нами животные.
Вторая половина этой главы посвящена людям. Действительно ли бедные
люди непропорционально часто болеют? Ответ был таким: «Да, да и еще
раз да». Независимо от пола, возраста или расы. В обществах с системой
всеобщего медицинского страхования и без нее. В этнически однородных
обществах и в обществах с напряженными межэтническими отношениями.
1
Эванс отмечает: «Большинство аспирантов имели очень мало денег, но не были
бедными. Они были людьми из другого теста».
https://t.me/med1917
Глава 17. Взгляд снизу 437
В обществах, где неграмотность остается широко распространенной,
и в обществах, где она почти полностью отсутствует. В обществах, где дет-
ская смертность высока, и в богатых, индустриальных обществах, где она
крайне низка. В обществах, в основу идеологии которых положено капита-
листическое кредо «жить хорошо — это лучшее отмщение», и в обществах,
где господствует социалистическая идея «от каждого по способностям,
каждому по потребностям».
Что же делает различие между нами и нашими близкими родичами таким
значительным? Взаимоотношения приматов полны нюансов и оговорок,
взаимоотношения людей подобны кузнечному молоту, который уничто-
жает любое социальное различие. Действительно ли мы, люди, являемся
менее сложными и тонкими существами, чем приматы? Даже наиболее
шовинистски настроенные специалисты по приматам, прочно привязанные
к этим животным, не согласились бы с таким утверждением.
Я думаю, здесь есть что-то еще. Сельское хозяйство является довольно не-
давним изобретением человечества, и во многих отношениях оно было
одним из самых глупых изобретений всех времен. Охотники и собиратели
имели тысячи природных источников пропитания. Сельское хозяйство
полностью изменило ситуацию, сделав людей зависимыми от нескольких
десятков домашних источников продовольствия и крайне уязвимыми
к неурожаю пшеницы, нападению саранчи, болезням картофеля. Сельское
хозяйство позволило накапливать запасы продовольствия и, таким образом,
породило неравномерное накопление этого ресурса — и, следовательно,
стратификацию общества и классовое деление. Таким образом, оно способ-
ствовало возникновению бедности. Я думаю, что главное различие между
приматами и человеком состоит в том, что, когда люди изобрели бедность,
они придумали такой способ угнетения себе подобных, имеющих низкий
ранг в обществе, какого прежде никогда не было у приматов.
https://t.me/med1917
18. Управление стрессом
Итак, если вы еще не подавлены окончательно плохими новостями пре-
дыдущих глав, то вы, вероятно, читали их невнимательно. Стресс может
нарушить ваш метаболизм, повысить артериальное давление, уничтожить
ваши белые кровяные тельца (лейкоциты), вызвать внутреннее опустоше-
ние, лишить вас способности вести нормальную половую жизнь и, если
всего этого недостаточно, серьезно повредить ваш мозг
1
. Так почему бы
не выбросить полотенце на ринг прямо сейчас?
Потому что есть надежда. Хотя она может проникнуть на сцену тихим, не-
заметным способом, она тем не менее существует. Есть одна вещь, которая
часто поражает меня на конференциях по геронтологии. Я сижу на них,
Рис. 64. Анри Матисс. «Танец». Холст, масло, 1910
1
Для тех, кто глубоко интересуется болезнями, вызванными стрессом, можно назвать
еще одну патологию — «очаговую алопецию, вызванную стрессом». Это техниче-
ский термин для описания состояния исключительно сильного стресса или испуга,
при котором волосы человека в течение нескольких дней становятся седыми. Такое
действительно случается. В примечаниях, расположенных в конце этой книги, рас-
сказывается об удивительных случаях возникновения «очаговой алопеции».
https://t.me/med1917
Глава 17. Взгляд снизу 439
слушаю очередное выступление, которое зачитывается привычным моно-
тонным голосом, — нефролог рассказывает, какие нарушения в работе
почек наблюдаются с возрастом, иммунолог рассказывает об ослаблении
иммунитета и т. д. Всегда демонстрируется какая-то столбиковая диа-
грамма, показывающая наличие 100% Чего-То у молодых людей и наличие
лишь 75% того же самого Чего-То у пожилых.
Я сразу же хочу сделать одно критическое замечание по поводу таких диа-
грамм. Исследования обычно подразумевают одновременное изучение
групп, а не одиночных индивидов. Все эти индивиды никогда не имеют
в точности одинакового уровня Чего-То — поэтому столбики диаграммы
представляют средние значения для каждого возраста (рис. 65). Предпо-
ложим, что одна группа из трех испытуемых имеет оценки 19, 20 и 21,
среднее значение которых равно 20. Другая группа может иметь оценки
10, 20 и 30. Среднее значение в этом случае также равно 20, но изменчи-
вость этих оценок будет намного выше. У ученых принято, чтобы каждый
столбик показывал степень изменчивости для каждой возрастной группы:
размер «T» над столбиком указывает, какой процент членов группы имеет
оценки в диапазоне X от среднего.
Пожилые люди
Оценки за тест
0
10
20
30
Молодые люди
Рис. 65. Схематическое представление того факта, что группы молодых ипожилых людей мо-
гут получать одинаковые средние оценки за тест, но изменчивость оценок упожилых людей
обычно оказывается выше
https://t.me/med1917
440 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
Безусловно, достоверным является тот факт, что величина изменчивости
повышается с возрастом — состояние пожилых людей всегда более из-
менчиво, чем состояние молодых. Что за неприятность, скажете вы как
исследователь, потому что из-за этого отклонения ваша статистика бу-
дет недостаточно точной и вам придется включить больше испытуемых
в группу пожилых людей, чтобы получить надежное среднее. Но на минуту
задумайтесь об этом факте всерьез.
Взгляните на размеры столбиков для молодых и пожилых испытуемых, взгля-
ните на размеры Т-образных символов отклонения, выполните несколько
быстрых расчетов — и вас внезапно осенит удивительная мысль: чтобы
получить столбик с такой же величиной отклонения для группы, скажем,
из 50 испытуемых, должно иметься шесть испытуемых, у которых Что-То со
временем улучшается. Фильтрующие способности их почек повышаются,
их артериальное давление снижается, они успешнее проходят тесты на па-
мять. Внезапно вы перестаете сидеть в зале со скучающим видом в ожидании
перерыва, когда вы сможете проглотить в буфете несколько вкусных, но
малополезных для здоровья булочек с корицей. Вы начинаете нетерпеливо
ерзать в кресле. Кто эти шестеро? Что они делают правильно? И уже безо
всякого чисто научного интереса — как я смогу делать то же самое?
Раньше улучшение с возрастом физиологических показателей у некоторых
людей было статистическим раздражителем для геронтологов. Сейчас оно
стало модной темой в исследованиях «благополучного старения». Не каж-
дый индивид физически деградирует с возрастом, не каждая органическая
система изнашивается, не каждая новость оказывается плохой.
Подобная картина наблюдается во многих других ситуациях, в которых
жизнь проверяет нас на прочность. Десять человек получают свободу после
нескольких лет заточения в тюрьме в качестве политических заключен
-
ных. Девять находятся в тяжелом состоянии, они проявляют безразличие
к друзьям и членам семьи, по ночам их мучают кошмары, они не могут
адаптироваться к нормальной жизни, несколько человек из этих девяти
уже никогда не восстановят свое здоровье. Однако десятый, выходя на
свободу, заявляет: «Да, когда тебя бьют, это ужасно; те моменты, когда они
приставляли к моему виску пистолет, были худшими моментами в моей
жизни, и я не хотел бы пережить их снова, но зато, лишь попав в заточение,
я понял, что действительно имеет ценность. Я решил посвятить остаток
моей жизни X. Я благодарен судьбе». Как так получилось? Чем можно объ-
яснить, например, что отдельные люди, пережившие холокост, остались
такими же психически здоровыми, какими были прежде?
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана