Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_121_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 16. Наркоманы, адреналиновые наркоманы и удовольствие 391
вещества, чтобы получить то же очарование предвкушения, что и раньше.
Объяснение лежит отчасти в количестве дофамина, который высвобождают
эти вещества. Посмотрим на некоторые источники удовольствия, которые
есть у нас: повышение на работе, прекрасный закат, отличный секс, удач-
но найденное место для парковки, где на счетчике еще осталось немного
времени, оплаченного кем-то другим. Все это для большинства людей вы-
свобождает дофамин. То же самое и с крысами. Дайте еду голодной крысе,
секс — похотливой крысе, и уровень дофамина в этом пути поднимается на
50–100%. Но дайте крысе немного кокаина — и высвобождение дофамина
увеличится ТЫСЯЧЕКРАТНО (рис. 59).
Рис. 59. Толанд Гриннелл. «Система зависимости грызунов (белая)».
Детали, смешанная техника, 2003
Каковы же нейрохимические последствия этих приливов и отливов до-
фамина? Мы рассматривали похожую версию в главе 14. Если кто-то по-
стоянно кричит на вас, вы перестаете слушать. Если вы заливаете синапс
https://t.me/med1917
392 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
в миллионы раз большим количеством нейротрансмиттера, чем обычно,
то нейрон-реципиент должен компенсировать это, становясь менее вос-
приимчивым. Ни у кого нет уверенности в том, каков механизм того, что
называется «процессом-оппонентом», противодействующим дофамино-
вому взрыву. Может быть, это происходит за счет меньшего количества
дофаминовых рецепторов, может быть, за счет меньшего количества того,
с чем дофаминовые рецепторы связаны. Но вне зависимости от механизма
в следующий раз потребуется высвободить еще больше дофамина, чтобы
оказать то же воздействие на этот нейрон. Это — аддиктивный цикл воз-
растающего использования наркотика.
В этот момент в процессе формирования зависимости происходят изменения.
На ранних стадиях зависимость связана с «хотением» наркотика, предвку-
шением его эффекта и с тем, насколько велики уровни дофамина, излива-
ющиеся в состоянии, вызванном наркотиками (к тому же высвобождение
эндогенных опиатов в этот период подпитывает это ощущение «хотения»).
Это связано с мотивацией получения наркотического вознаграждения.
Со временем происходит переход к «нужде» в наркотике, это связано с тем,
насколько низко опускается дофамин без наркотика. Капкан наркотической
зависимости возникает тогда, когда важно уже не то, насколько хорошие
ощущения дает наркотик, а то, как плохо переживается его отсутствие. Это
связано с мотивацией избегания наказания за неупотребление наркотика.
Джордж Куб из Исследовательского института Скриппса показал, что, когда
крыс лишают наркотика, к которому у них развилась зависимость, в мозге
возникает десятикратное возрастание уровня КРГ, особенно в путях, регули-
рующих возникновение страха и тревоги, как, например, в миндалевидном
теле. Неудивительно, что можно почувствовать себя так отвратительно. Ис-
следования, в которых проводилось сканирование мозга наркозависимых,
находящихся на этой стадии, показали, что просмотр фильма, в котором
актеры изображали употребление наркотика, активизирует дофаминовые
пути в мозге в большей степени, чем просмотр порнофильма.
Этот процесс возникает в обсуждавшемся выше контексте неопределен-
ности и вероятностного подкрепления. Вы вполне уверены, что наскреб-
ли достаточно денег, вы вполне уверены, что сможете найти дилера, вы
вполне уверены, что не попадетесь, вы вполне уверены, что наркотик бу-
дет хорошим, — но все же есть некий элемент неопределенности на фоне
предчувствия, и это бешено подстегивает зависимость.
Это говорит нам кое-что о том, как приобретается зависимость, о сни-
жающейся спирали толерантности к наркотику и о психологическом
https://t.me/med1917
Глава 16. Наркоманы, адреналиновые наркоманы и удовольствие 393
контексте, в котором эта зависимость может происходить. Есть еще одна
принципиальная черта зависимости, которую нужно обсудить. Рассмо-
трим того редкого индивида, который поборол свою зависимость, оставил
своих демонов в прошлом, осуществил перезагрузку и начал новую жизнь.
Прошли месяцы, годы, даже десятилетия с тех пор, когда он притрагивался
к наркотикам. Но не зависящие от него обстоятельства возвращают его
туда, где он раньше всегда употреблял наркотики, — на ту же самую улицу,
в ту же самую музыкальную студию, в то же самое мягкое кресло рядом
с барной стойкой в загородном клубе — и тяга к наркотику со свистом воз-
вращается, как будто это все было вчера. Способность индуцировать эту
тягу вовсе не обязательно снижается со временем; как бы сказали в этой
ситуации многие употреблявшие наркотики: все становится таким, как
будто они никогда не преставали употреблять.
Это феномен рецидива, вызванного контекстом, — тяга в каких-то ме-
стах оказывается сильнее, чем в других, особенно в местах, которые вы
связываете с предыдущим опытом употребления наркотика. Вы можете
продемонстрировать идентичный феномен у лабораторных крыс. При-
учите их к какому-то веществу, чтобы они были готовы жать на рычаг как
сумасшедшие для получения очередного впрыскивания. Поместите их
в новую клетку с рычагом — и вы можете увидеть, что они немного пона-
жимают на рычаг. Но поместите их обратно в клетку, которая ассоцииру-
ется у них с потреблением наркотика, и они снова начнут жать на рычаг
как сумасшедшие. И, как и у людей, возможность рецидива не снижается
с течением времени.
Этот процесс ассоциирования использования наркотиков с определенным
окружением — один из типов обучения, и многие современные исследо-
вания зависимости изучают нейробиологию такого научения. Эти работы
сосредоточены не столько на этих дофаминовых нейронах, сколько на ней-
ронах, которые проецируются на них. Многие из них идут из тех областей
гиппокампа и коры больших полушарий, которые хранят информацию об
окружающей среде. Если вы раз за разом употребляли наркотик в данном
окружении, эти проекции на дофаминовые нейроны раз за разом активи-
руются, что в конце концов придает им силу, они усиливаются таким же
образом, как и синапсы гиппокампа, о которых мы узнали в главе 10. Когда
эти проекции становятся достаточно сильными, то в случае возвращения
в то же окружение дофаминовое предвкушение наркотика активируется
самим контекстом. В случае лабораторной крысы в подобной ситуации вам
не нужно даже помещать животное в то же окружение. Просто проведите
https://t.me/med1917
394 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
электрическую стимуляцию тех путей, которые проецируются на дофа-
миновые нейроны, и вы восстановите тягу к наркотику. Как звучит одно
из клише о зависимости, не бывает бывших наркозависимых — просто
есть зависимые, которые находятся вне контекста, запускающего прием
наркотиков.
Стресс излоупотребление
психоактивными веществами
Мы наконец готовы рассмотреть взаимодействие между стрессом и зло-
употреблением наркотиками. Начнем с размышлений о том, как влияет
использование различных психостимуляторов на реакцию на стресс. На
этот вопрос все знают ответ: «Я больше не чувствую боли». Наркотики
помогают «снять стресс».
В целом это многократно подтверждено, но мы должны сделать несколько
оговорок. Люди, как правило, говорят, что чувствуют себя менее напря-
женными, менее тревожными, если стрессор возникает после того, как
проявился эффект от психоактивного вещества. Больше всего этим славит-
ся алкоголь, его формально называют анксиолитиком, то есть средством,
которое лизирует, растворяет тревогу. Вы можете продемонстрировать
это у лабораторной крысы. Как уже обсуждалось в предыдущей главе,
крысы прячутся в темных углах, когда их помещают в ярко освещенную
клетку. Поместите голодную крысу в клетку, в ярко освещенном центре
которой расположена еда, и сколько же времени потребуется крысе,
чтобы пересилить конфликт тревоги и направиться к пище? Алкоголь
снижает это время, так же как и многие другие вещества, вызывающие
зависимость.
Как же это работает? Многие наркотики, включая алкоголь, поднимают
уровень глюкокортикоидов в момент первого приема. Но при более дли-
тельном применении различные наркотики могут ослабить механизм
реакции организма на стресс. Алкоголь, например, в некоторых случаях
снижает излишек возбуждения симпатической нервной системы и умень-
шает тревогу, регулируемую КРГ. К тому же наркотики могут изменить
когнитивную оценку стрессора. Что означают эти мудреные слова? Говоря
проще, если вы находитесь в таком разобранном состоянии из-за изменен-
ного состояния сознания, что с трудом можете вспомнить, относитесь ли
https://t.me/med1917
Глава 16. Наркоманы, адреналиновые наркоманы и удовольствие 395
вы к человеческому виду, то вы можете не уловить тот тонкий момент, что
случилось что-то неприятное.
Это также объясняет обратную сторону последствий снижения тревоги. По
мере того как в крови снижается уровень наркотика, так же как и эффект
от него, разум и реальность возвращаются обратно, и наркотик, если уж
на то пошло, становится своей противоположностью — превращается
в генератор тревоги. Динамика многих наркотиков в организме такова,
что количество времени, когда содержание их в крови высоко, гораздо
меньше, чем количество времени, когда их содержание в крови падает.
В чем же тогда решение? Пить, глотать, нюхать, колоться снова и снова.
Итак, различные психостимуляторы могут уменьшить реакцию на стресс
в дополнение к тому, что замедляют всю механику реакции на стресс,
к тому же делают из вас такое дезориентированное существо, что вы даже
не замечаете воздействия стрессора. Как же насчет обратной стороны этих
взаимоотношений: какое отношение стресс имеет к вероятности начала
приема наркотиков и злоупотребления ими? Вся соль в том, что стресс
толкает вас к еще большему приему наркотиков и большей вероятности
рецидива, хотя до конца еще неясно, как именно он это делает.
Первый вопрос в том, как влияет стресс на начало формирования зависи-
мости. Поместите крысу в ситуацию, когда при нажатии на рычаг Х раз ей
впрыскивается некий наркотик, потенциально вызывающий зависимость:
алкоголь, амфетамины, кокаин. Примечательно, что только некоторые из
крыс попадают в эту ситуацию «самообслуживания» так основательно,
что формируют зависимость. (И мы вскоре увидим, какие именно крысы
в большей степени этому подвержены.) Если вы подвергнете крысу стрессу
непосредственно перед сеансом воздействия наркотиками, то она с боль-
шей вероятностью может сама себе впрыснуть столько наркотика, чтобы
сформировать зависимость. И, как вы можете предположить на основании
материала из главы 13, непредсказуемый стресс толкает крысу к наркоти-
кам более эффективно, чем предсказуемый стресс.
Аналогично поместите крысу или обезьяну в позицию социального под-
чинения, и для нее риск также возрастет. И, что неудивительно, стресс
явно увеличивает уровень потребления алкоголя и у людей.
Важно то, что стресс увеличивает потенциал формирования зависимости
только в том случае, если стрессор появляется прямо перед воздействием
наркотиков. Другими словами, кратковременный стресс. Тот тип стрес-
са, который временно увеличивает уровень дофамина. Почему стресс
https://t.me/med1917
396 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
оказывает такое влияние? Вообразите, что у вас случается эпизод воз-
действия нового, потенциально вызывающего зависимость наркотика
и вы оказываетесь тем типом крысы или человека, на который наркотик
не действует в полной мере — вы не высвобождаете большого количества
дофамина или других вовлеченных в процесс нейротрансмиттеров, вы
не получаете после него ощущения предвкушения и желания попробо-
вать его снова. Но добавьте к тому же самому, не особо впечатляющему
подъему дофамина возрастание дофамина в связи со стрессом — и вот
вы ошибочно полагаете, что испытали нечто грандиозное, — где бы
взять еще? Таким образом, острый стресс усиливает подкрепляющий
потенциал наркотика.
Все это имеет смысл. Но, естественно, все усложняется. Стресс усиливает
вероятность того, что при возможности саморегулирования подачи нарко-
тика сформируется зависимость от него, но в этот раз мы будем говорить
о стрессе в период детства. Или во внутриутробном периоде. Подвергните
стрессу беременную крысу, и ее отпрыск будет обладать повышенной
склонностью к тому, чтобы самостоятельно подвергать себя воздействию
наркотика во взрослом возрасте. Создайте крысе экспериментально вы-
званные затрудненные роды, на короткое время лишив ее кислорода
в момент рождения, и вы вызовете тот же эффект. То же самое — если под-
вергать крысу воздействию стрессоров в младенчестве. Такой же эффект
можно вызвать и у приматов — отделите детеныша обезьяны от матери,
и животное с большей вероятностью будет самостоятельно подвергать
себя воздействию наркотика во взрослом возрасте. То же самое можно
наблюдать и у людей.
В данных примерах стрессор в раннем возрасте не мог действовать, только
вызывая временное увеличение выделения дофаминов. Должно быть, про-
исходило нечто более длительное. Вернемся к главе 6 и перинатальному
опыту, вызывающему пожизненное «программирование» мозга и тела. Нам
не до конца ясно, как это работает на примере наркотических веществ, мы
только можем сказать, что очевидно имеет место необратимое изменение
в чувствительности путей вознаграждения.
Что происходит, когда зависимость уже сформировалась, — как текущий
стресс влияет на степень злоупотребления? Неудивительно, что он его
увеличивает. Как же это работает? Может быть, в связи с тем, что кратко-
временные стрессоры на время увеличивают уровень дофамина и при-
дают наркотику больше привлекательности. Но к этому времени главное
для наркозависимого, скорее всего, не столько желать кайфа, сколько
https://t.me/med1917
Глава 16. Наркоманы, адреналиновые наркоманы и удовольствие 397
необходимость избежать тяжелых последствий лишения наркотика. Как
было замечено, в течение этого периода уровень регулирующих тревогу
КРГ в миндалевидном теле очень высок. Более того, секреция глюко-
кортикоидов постоянно поднимается в период лишения до той степени,
что истощает дофамин. А что произойдет, если вы добавите к этому еще
и стресс? Все, что дополнительные глюкокортикоиды могут сделать при
этом сценарии, — это способствовать еще большему истощению дофами-
на. Таким образом, возрастает тяга к вызванному наркотиками всплеску
дофамина.
Как насчет тех редких людей, которым удается прекратить принимать нар-
котики, к которым они выработали зависимость, и успешно воздерживаться
от их приема? Стресс увеличивает вероятность рецидива употребления
наркотиков. Как обычно, то же справедливо и для крыс. Доведите крысу,
которая самостоятельно подвергает себя воздействию наркотика, до со-
стояния зависимости. Потом переместите крысу в ситуацию, где вместо
наркотика ей будет впрыскиваться солевой раствор. Вскоре нажимание
на рычаг «затухает» — крыса бросает это занятие, рычаг ей больше не
интересен. Через некоторое время верните крысу в клетку с рычагом, ас-
социировавшимся с наркотиком, — и вероятность, что она начнет снова
жать на рычаг, возрастет. Впрысните крысе немного наркотика прямо перед
тем, как вернуть ее в знакомую клетку, — и еще с большей вероятностью
она начнет сама впрыскивать себе наркотики — вы пробудили в ней вкус
к этому наркотику. Если вы подвергнете крысу стрессу прямо перед тем,
как вернете в клетку, — вероятность, что она вернется к употреблению
наркотика, еще более высока. Как обычно, именно непредсказуемые и не-
контролируемые стрессоры становятся тем, что возвращает к употреблению
наркотиков.
Каким же образом стресс это делает? До конца неясно. Влияние глюкокор-
тикоидов на высвобождение дофамина может иметь к этому отношение,
но я не видел еще ясной модели, построенной на их взаимодействии.
Может быть, дело в вызванном стрессом увеличении симпатического воз-
буждения, регулируемого КРГ в миндалевидном теле. Есть также данные,
позволяющие предположить, что стресс увеличит силу ассоциативных
проекций на путь удовольствия. Возможно, это как-то связано с тем, что
стресс повреждает функционирование фронтальной коры, которая обычно
выполняет разумную, сдерживающую функцию отсрочки удовольствия
и принятия решений, — выключите свою фронтальную кору, и неожиданно
к вам придет идея, кажущаяся неотразимо умной: «Я знаю — почему бы
https://t.me/med1917
398 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
мне не начать снова принимать тот наркотик, который почти разрушил
мою жизнь!»
Так что стресс может прежде всего усилить вероятность развития наркома-
нии, а также затруднить отказ от наркотиков и сделать более вероятным
рецидив. Почему же все вышеупомянутое с некоторыми людьми происхо-
дит чаще, чем с другими? В своей чрезвычайно интересной работе Пьяцца
и Ле Моаль начали отвечать на этот вопрос.
Помните те яблоки и груши, о которых мы говорили в главе 5? Что это
за люди, которые более склонны набирать жир вокруг живота, становясь
«яблоками», менее здоровым вариантом распределения жира? Мы видели,
что это, как правило, люди, имеющие склонность вырабатывать/выделять
больше глюкокортикоидов в ответ на стрессоры и медленнее восстанавли-
вающиеся от такой реакции на стресс. То же самое и здесь. Какие крысы
с большей вероятностью будут сами способствовать впрыскиванию себе
наркотика, когда у них появится такой шанс, и, однажды начав это делать,
будут продолжать, пока не разовьется зависимость? Те, у которых «высокая
степень реакции», те, чье поведение особенно сильно нарушается, если их
поместить в новое для них окружение, те, которые наиболее реактивны
в стрессовой ситуации. Они выделяют глюкокортикоиды дольше, чем
другие крысы в реакции на стресс, что заставляет их выделять больше
дофамина, когда они впервые подвергаются воздействию наркотика. Так
что если вы та крыса, которую стресс особенно выбивает из колеи, то у вас
атипично высокая вероятность попробовать что-то, что на время обещает
вам вернуть все на место.
Царство синтетического удовольствия
В главе 13 была поднята важная тема, касающаяся того, что позитивный
и негативный аффект не являются только лишь противоположностями друг
друга, но также могут независимо друг от друга влиять на риск депрессии.
Зависимость хорошо в это вписывается, в этом смысле зависимость мо-
жет выполнять две несовпадающие функции. Одна включает позитивный
аффект — наркотики могут доставлять удовольствие (хотя и взимая за
эти мимолетные вознаграждения запредельную плату). Другая функция
касается негативного аффекта — наркотики могут быть использованы
в попытке избавиться от боли, депрессии, страха, тревоги и стресса. Эта
двойная цель подводит нас к теме следующей главы, где обсуждается
https://t.me/med1917
Глава 16. Наркоманы, адреналиновые наркоманы и удовольствие 399
неравномерное распределение обществом здоровых возможностей для
удовольствия, а также источников страха и тревоги (рис. 60).
Эта книга исходит из предпосылки, что все мы, люди, и особенно предста-
вители западной цивилизации, имеем довольно много весьма странных
источников негативных эмоций — мы тревожимся или огорчаемся по
поводу исключительно психологических событий, которые смещены во
времени и пространстве. Но мы, западные люди, также имеем некоторые
странные источники позитивных эмоций.
Рис. 60. Лерой Элмон. «Рыбалка господина игоспожи Сатаны», 1994
Однажды во время концерта соборной органной музыки, когда меня сме-
тали мощные волны звука и по всему телу от него бегали мурашки, я был
поражен мыслью — в те давние времена для средневекового крестьянина
это, должно быть, был самый громкий из создаваемых человеком звуков,
который ему когда-либо встречался, что-то вызывающее священный трепет,
который мы уже даже не можем себе представить. Неудивительно, что они
охотно принимали предложенную им религию. А теперь нас постоянно
бомбардируют звуки, рядом с которыми звук старинного церковного ор-
гана кажется тихим. Когда-то охотники и собиратели могли наткнуться на
клад — мед из пчелиного улья — и таким образом на время удовлетворить
https://t.me/med1917
400 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
одну из наиболее прочно заложенных в нас потребностей. Теперь мы окру-
жены сотнями заботливо созданных, упакованных и имеющихся в продаже
продуктов питания, напичканных быстро усваивающимися рафинирован-
ными сахарами, которые вызывают взрыв ощущений, не сравнимый с тем,
что могут нам дать непритязательные естественные продукты. Когда-то
мы жили жизнью, которая помимо значительных лишений и негатива
предлагала нам огромный набор тонких и часто трудно достигаемых
удовольствий. А теперь у нас есть наркотики, которые вызывают спазмы
наслаждения и всплески дофамина в тысячу раз выше, чем любая другая
стимуляция в нашем свободном от наркотиков мире.
Питер Стерлинг, который ввел понятие аллостаза, блестяще писал о том,
что наши источники удовольствия очень сузились и стали искусственно
сильными. Его размышления сосредоточились вокруг того факта, что
путь предвкушения удовольствия стимулируется многими вещами. Для
того чтобы это работало, путь удовольствия должен быстро привыкать; он
должен десенситизироваться по отношению к любому источнику стиму-
ляции, для того чтобы быть готовым ответить на следующий стимул. Но
неестественно сильные взрывы синтетических переживаний, ощущений
и удовольствия вызывают неестественно высокий уровень привыкания.
Это имеет два последствия. Первое — мы через некоторое время перестаем
замечать то тонкое удовольствие, которое дает красота осенних листьев,
или долгий взгляд любимого человека, или обещание награды, которая
последует за выполнением долгой, трудной и достойной задачи. Другое
последствие — мы привыкаем даже к этим искусственным лавинам мо-
ментального и интенсивного удовольствия. Если бы мы были всего лишь
машинами местной гомеостатической регуляции, то по мере возрастания
потребления мы бы желали все меньше. Но наша трагедия в том, что вме-
сто этого мы становимся все более и более голодными. Больше, быстрее
и сильнее. «Сейчас» уже не такое приятное, как было раньше, и завтра оно
уже не будет удовлетворять.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана