Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_121_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
17. Взгляд снизу
В конце главы 1 я сделал предостережение: когда я рассматриваю, каким
образом стресс может привести вас в болезненное состояние, то факти-
чески я просто рассказываю о том, как стресс может сделать вас более
подверженным различным заболеваниям, а не действительно больным.
По сути, это был первый шаг на пути к примирению двух лагерей, по-
разному смотрящих на плохое здоровье. В одном лагере находится «мэйн-
стрим» медицинского сообщества, занимающийся вопросами редукцио-
нистской биологии. По его мнению, плохое здоровье вызвано действием
таких факторов, как бактерии, вирусы, генетические мутации и т. д. В дру
-
гом лагере находятся медики, уделяющие основное внимание вопросам
состояния психики и тела, по мнению которых, плохое здоровье вызвано
влиянием психологических стрессов, отсутствием контроля и эффектив-
ности и т. д. Одной из целей этой книги является установление более
глубоких связей между вышеизложенными точками зрения. Это делается
посредством демонстрации того, насколько чувствительной может быть
редукционистская биология к некоторым из этих психологических факто-
ров, и изучения механизмов, учитывающих эту чувствительность. С этой
же целью критикуются крайние воззрения представителей обоих лагерей:
с одной стороны, чтобы показать, насколько ограниченным является пред-
ставление о том, что человек может быть сведен к последовательности
ДНК, а с другой стороны, чтобы показать опасность упрямого отрицания
реалий человеческой психологии и человеческих болезней. Идеальное
решение возвращает нас назад к мудрому утверждению Герберта Вейне-
ра (см. главу 8) о том, что болезнь, даже в самой упрощенной форме, не
может быть понята без рассмотрения того человека, который ею болен.
Замечательно, что мы в конце концов добились какого-то результата.
Но в этом анализе и в большинстве рассуждений на страницах этой книги
не принималась до сих пор во внимание третья ножка этого стула — тот
факт, что плохое здоровье имеет какое-то отношение к тяжелой работе
в сокращающейся экономике, или потреблению пищи, приобретаемой по
продуктовым талонам, или проживанию в перенаселенной и плохо отапли-
ваемой квартире, расположенной рядом со свалкой токсичных отходов.
https://t.me/med1917
402 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
Не говоря уже о людях, ночующих на улице, находящихся в лагерях для
беженцев или в зоне боевых действий. Если невозможно рассматривать
болезнь без учета контекста заболевшего человека, то невозможно также
и рассматривать ее без учета контекста того общества, в котором человек
стал больным, и места человека в этом обществе.
Недавно я обнаружил аргументы в поддержку этой точки зрения там, где
никак этого не ожидал. Нейроанатомия занимается изучением связей
между разными областями нервной системы, и иногда она может казаться
подобной поражающей наш разум форме коллекционирования марок —
какая-то часть мозга с многосложным названием направляет свои аксоны
в согласии с другой частью мозга с многосложным названием сразу во
-
семнадцати целевым участкам мозга, тогда как в соседней области мозга...
В период моих странствий в молодые годы я получал особое удовольствие
от изучения нейроанатомии, причем чем больше неясностей встречалось
на моем пути, тем мне было интереснее. Одно из самых любимых мною
названий было дано крошечной области, расположенной между двумя сло-
ями твердой волокнистой оболочки мозга. Она называлась «пространством
Вирхова—Робина», и моя способность быстро запомнить это название
завоевала мне уважение моих товарищей, которые также занимались из-
учением нейроанатомии. Я так никогда и не узнал, кто такой был Робин,
но Вирховым был Рудольф Вирхов, немецкий патолог и анатом XIX века.
Человек, имя которого было присвоено микроскопической области между
двумя слоями твердой оболочки мозга, должен был быть королем в ре-
дукционистской медицине, чтобы удостоиться такой чести. Я уверен, что
он носил монокль, который он снимал перед тем, как прильнуть глазом
к окуляру микроскопа.
Мне удалось кое-что узнать о Рудольфе Вирхове. Еще будучи молодым
врачом, он стал участником двух важных событий: кампании по борьбе
со вспышкой тифа в 1847 году, в которой он принимал непосредственное
активное участие, и европейских революций 1848 года. Первое событие
убедило его в том, что болезнь может быть вызвана как плохими условиями
жизни, так и воздействием микроорганизмов. Второе событие показало ему,
как современные машины способны порабощать тех, кто живет в плохих
условиях. Впоследствии он проявил себя не просто как ученый, врач, пионер
общественного здравоохранения и прогрессивный политик — что также
было бы уникальным. Важнее было то, что благодаря своей способности
к творческому синтезу он увидел все эти роли как проявления единого цело
-
го. «Медицина — это социальная наука, а политика — всего лишь медицина
https://t.me/med1917
Глава 17. Взгляд снизу 403
в широком смысле», — писал он. И еще: «Врачи — это естественные защит-
ники бедных». Это исключительно широкий взгляд для человека, именем
которого была названа микроскопически малая область нашего мозга. И если
кому-то не случится стать выдающимся врачом в наши дни, то это видение
также должно будет казаться исключительно эксцентричным, таким же
эксцентричным, как печально известная уверенность Пикассо в том, что
он может сделать несколько мазков кистью по холсту, назвать это творение
«Герникой» и таким образом помочь остановить фашизм.
История status thymicolymphaticus, мнимой болезни, якобы приводящей
к увеличению зобной железы у младенцев (см. главу 8), научила нас тому,
что ваше место в обществе может оставить свой отпечаток на трупе, которым
вы в конце концов станете. Назначение этой главы состоит в том, чтобы по-
казать, как ваше место в обществе и тип самого этого общества могут остав-
лять отпечаток на характере болезни в то время, когда вы живы, и доказать,
что для лучшего понимания этого отпечатка необходимо учитывать фактор
стресса. Это подготовит вас к рассмотрению важного тезиса, который будет
обсуждаться в заключительной главе, посвященной управлению стрессом:
разные методы ослабления стресса действуют по-разному в зависимости от
того, какое место вы занимаете в социальной иерархии.
Стратегия, которую я использовал во многих главах, заключается в том,
чтобы представлять какой-либо феномен на примере животных, обычно
социальных приматов. Таким образом, я стараюсь проиллюстрировать
действие какого-то принципа в упрощенной форме, прежде чем обращаться
к сложному миру людей. То же самое я делаю и в этой главе, начиная с обсуж-
дения того, какое отношение имеет социальный ранг у животных к здоровью
и к болезням, вызванным стрессом. Но на этот раз возникает парадоксаль-
ное искажение, которое в конце главы должно показаться страшным, как
ад, — на этот раз именно мы, люди, проявляем примитивную брутальность,
а наши родственники, приматы, служат образцом утонченности.
Очередность клевания
ухвостатыхживотных
Хотя очередность клевания — иерархию доминирования — вероятно,
впервые можно было наблюдать среди куриц, она существует у всех ви-
дов животных. Ресурсы, какими бы изобильными они ни были, редко
https://t.me/med1917
404 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
распределяются равномерно. Иерархии доминирования возникли для того,
чтобы избежать кровавой борьбы за обладание каждым видом ресурса
с помощью клыков и когтей. В качестве узаконенных систем неравенства
эти иерархии служат важными заменителями непрерывных проявлений
агрессии в отношениях между животными, которые достаточно умны,
чтобы знать свое место.
Приматы довели иерархическую конкуренцию до наивысшей степени
сложности, которая только доступна животным. Рассмотрим, к примеру,
бабуинов — обезьян, живущих в саваннах крупными стаями, насчитываю-
щими до сотни особей. В одних случаях иерархии могут быть подвижными
и допускающими перемещение по вертикали, в других же случаях место
в иерархии оказывается наследуемым и пожизненным. В каких-то случаях
ранг особи может зависеть от ситуации: А может считаться старше В в споре
за пищу, но младше в споре за особь противоположного пола. В иерархиях
возможна также цикличность смены мест — А смещает В, В смещает С,
С смещает А. Место в иерархии может завоевываться с помощью коалици-
онной поддержки — В терпит поражение от А, если своевременно не полу-
чает помощи от С; в противном случае именно А отправляется в отставку.
Фактическая конфронтация между двумя животными может принимать
самые разные формы — от чуть ли не смертельной драки до угрожающих
телодвижений, способных вызывать у рядовых особей нервную дрожь.
Но независимо от деталей, если вы собираетесь стать живущим в саванне
бабуином, то вы, вероятно, не захотите занимать низшее положение в стае.
Вы можете выкопать из земли съедобный корень, очистить его — и в этот
момент кто-то, занимающий более высокое положение, может вырвать
корень из ваших лап. Вы можете потратить часы на уговаривание кого-то
почистить вашу шкуру, чтобы извлечь из нее колючки и беспокоящих вас
паразитов, а затем эта приятная гигиеническая процедура может быть
прервана кем-то более старшим по рангу просто из желания потревожить
вас (рис. 61). Или вы можете спокойно сидеть, размышляя о своих делах
и наблюдая за птичками, а какой-то вышестоящей в иерархии самец,
у которого день сложился неудачно, может решить отвести на вас душу,
пустив в дело свои клыки. (Такая «замещающая агрессия» третьего лица
составляет значительную долю в общем проявлении агрессии у бабуинов.
Самец, занимающий среднее положение, терпит поражение в драке и за-
тем начинает преследовать более молодого самца, который нападает на
взрослую самку, которая кусает более молодую и слабую обезьяну, которая
бьет малыша.) Жизнь животного, находящегося в подчиненном положении,
https://t.me/med1917
Глава 17. Взгляд снизу 405
наполнена непропорционально большим количеством факторов не только
физического, но и психологического стресса — такими как отсутствие
контроля, предсказуемости и возможностей для разрядки (рис. 62).
Рис. 61. Чистка иуход— замечательное средство повышения социальной сплоченности
иослабления стресса вобществе, вкотором не все спины чешут одинаково
Поэтому неудивительно, что у подчиненных самцов-бабуинов уровни со-
держания глюкокортикоидов значительно выше, чем у самцов, занимающих
господствующее положение, — так как у подчиненных особей повседневные
жизненные обстоятельства вызывают стресс. И это только начало проблем
с глюкокортикоидами, возникающих у подчиненных особей. Когда появля-
ется реальный стрессор, их глюкокортикоидная реакция оказывается слабее
и медленнее, чем у особей, занимающих господствующее положение. А когда
стрессор исчезает, процесс восстановления происходит у них с задержкой.
Все эти характеристики присущи неэффективной реакции на стресс
1
.
1
Я много лет наблюдал за бабуинами, пытаясь понять те нейроэндокринные ме-
ханизмы, которые способствуют развитию неэффективной глюкокортикоидной
системы у животных, занимающих подчиненное положение. «Нейроэндокринные
механизмы» осуществляют действия, связывающие мозг, гипофиз и надпочечники
в процессе регулирования выработки глюкокортикоидов. Вопрос заключается в том,
что именно — мозг, гипофиз или надпочечники — является источником проблемы.
Оказывается, что существует несколько мест в организме, где процессы идут по-
разному у бабуинов, занимающих высокое и подчиненное положение. Интересно,
https://t.me/med1917
406 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
Рис. 62. Этот бабуин, имеющий средний ранг, все утро выслеживал импалу,
которую отобрал унего самец более высокого ранга
что механизмы, задающие модель процесса у подчиненных бабуинов, практически
идентичны механизмам, которые обеспечивают возникновение высоких уровней
глюкокортикоидов у многих людей, испытывающих сильную депрессию.
https://t.me/med1917
Глава 17. Взгляд снизу 407
Вот дополнительные проблемы, которые имеют те, кто занимает под-
чиненное положение: повышенное артериальное давление в состоянии
покоя, медленная реакция сердца и сосудов на реальные стрессоры, мед-
ленный процесс восстановления, низкие уровни хорошего холестерина
(липопротеинов высокой плотности — ЛВП), более быстрое снижение
уровня тестостерона под влиянием стресса, чем у доминирующих особей;
более слабая циркуляция белых кровяных телец и более слабая циркуля-
ция того, что называется инсулиноподобным фактором роста, который
помогает заживлению ран. Как неоднократно отмечалось в этой книге,
все эти признаки характерны для организмов, хронически испытываю-
щих стресс.
Постоянно активированная реакция на стресс (повышенные уровни глю-
кокортикоидов, или слишком высокое артериальное давление в состоянии
покоя, или повышенный риск атеросклероза), по-видимому, является
признаком низкого ранга также и у многих других биологических видов.
Подобное наблюдается у самых разных приматов — от обычных обезьян,
таких как макаки-резусы, до существ, называемых полуобезьянами (таких,
как карликовые лемуры). То же самое можно наблюдать у крыс, мышей,
хомяков, морских свинок, волков, кроликов и свиней. Даже у рыб. Даже
у сумчатых летяг, какими бы странными они нам ни казались.
Вот критически важный вопрос: получается, что низкий ранг и подвержен-
ность всем этим физическим и психологическим стрессорам постоянно
активируют реакцию на стресс. А могло бы быть все наоборот? Могла бы
реакция на стресс, характерная для существа «второго сорта», быть при-
чиной вашего более низкого ранга?
Вы можете ответить на этот вопрос, опираясь на исследования пойманных
животных, из которых можно искусственно сформировать социальную
группу. Наблюдайте за уровнями глюкокортикоидов, артериальным дав-
лением крови и т. д., когда группа только что сформирована, а затем еще
раз, когда в группе произойдет расслоение; сравнение результатов подска-
жет вам, в каком направлении работает причинная связь: действительно
ли физиологические различия предсказывают, кто в итоге получит какой
ранг, или же все происходит наоборот? Ответ заключается в том, что ранг
появляется раньше и затем формирует особый профиль характеристик
состояния стресса.
Итак, мы составили довольно ясную картину. Подчиненное положение
в группе эквивалентно наличию хронического стресса, что эквивалентно
https://t.me/med1917
408 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
гиперактивной реакции на стресс, что эквивалентно более сильной под-
верженности заболеваниям, вызываемым стрессом. Теперь настало время
увидеть, почему такая картина является упрощенной и неверной.
Первый намек на это вряд ли можно назвать тонким. Когда вы выступа-
ете на научной конференции и рассказываете о проблемах со здоровьем
у находящихся в подчиненном положении бабуинов, землероек или сум-
чатых летяг, неизбежно какой-то эндокринолог, изучавший этот вопрос
на других животных, встает и заявляет: «А мои животные, находящиеся
в подчиненном положении, не имеют высокого кровяного давления или
повышенных уровней глюкокортикоидов». Действительно, есть множество
видов животных, у которых социальная подчиненность не ассоциируется
с гиперактивной реакцией на стресс.
Почему так происходит? Почему у этих видов подчиненное животное не
чувствует себя так плохо? Ответ заключается в том, что у этих видов за-
нимать подчиненное положение оказывается не так уж невыгодно, или,
возможно, занимать господствующее положение — это в действительно-
сти очень тяжелое бремя. Пример первого дают нам южноамериканские
мартышки-мармозетки. Занимать среди них подчиненное положение
вовсе не значит подвергаться влиянию физических и психологических
факторов стресса; здесь нет подчинения, силой устанавливаемого более
крупными, занимающими господствующее положение особями. Напро-
тив, это особая стратегия выжидания — мармозетки живут небольшими
группами связанных родственными узами «совместных производителей»,
в которых быть подчиненным — значит оказывать помощь своим более
старшим и более могущественным родственникам и ожидать своей очереди
занять их место. В полном соответствии с такой картиной Дэвид Эббот из
Висконсинского регионального центра изучения приматов показал, что
находящиеся в подчиненном положении мармозетки не демонстрируют
гиперактивных реакций на стресс.
Гиеновые собаки и карликовые мангусты дают нам примеры второй си-
туации, в которой быть подчиненным не так уж плохо. У этих животных
занимать доминирующее положение вовсе не значит жить в роскоши, без
усилий получать лучший кусок и иногда завещать себя в дар художествен-
ному музею. Такое положение вовсе не гарантирует сытой и спокойной
жизни. Напротив, тот, кто доминирует в стае, должен постоянно под-
тверждать свой высокий ранг открытыми проявлениями агрессивности,
то есть подвергаться испытаниям снова и снова. Как показали Скотт
и Нэнси Крил из Университета штата Монтана, у этих видов высокие
https://t.me/med1917
Глава 17. Взгляд снизу 409
уровни глюкокортикоидов имеют особи, занимающие не подчиненное,
а господствующее положение.
Недавно мы с Эбботом проанализировали результаты усилий многих на-
ших коллег, которые изучали физиологическую зависимость между рангом
и стрессом у приматов. Мы идентифицировали характеристики сообщества
приматов, которые позволяют предсказать, какие особи — занимающие
господствующее или подчиненное положение — имеют повышенную ре-
акцию на стресс. Экспертам по каждому виду приматов мы задавали одни
и те же вопросы: какие выгоды получает занимающая господствующее
положение особь у тех видов животных, которые вы изучали? Какую роль
играет проявление агрессивности в сохранении господства? Насколько се-
рьезные неудобства терпят особи, занимающие подчиненное положение?
Какие источники преодоления трудностей и получения поддержки (вклю-
чая наличие родственников) имеют подчиненные особи? Какие существуют
скрытые альтернативы конкуренции? Если подчиненные особи нарушают
действующие правила, то какова вероятность того, что они попадутся,
и насколько суровым будет наказание? Как часто происходят изменения
в иерархии? Как показали ответы на 17 вопросов, заданных применительно
к дюжине видов, по которым имеется значительное количество данных,
характеристиками, наилучшим образом предсказывающими повышенные
уровни глюкокортикоидов у подчиненных особей, оказались частота на-
падений со стороны доминирующих особей и отсутствие возможностей
получения социальной поддержки.
Таким образом, ранг имеет разное значение у разных видов животных.
Оказывается, что ранг может также иметь разное значение у разных со-
циальных групп внутри одного и того же вида. Специалисты по приматам
говорят об особой «культуре» приматов, и это не просто антропоморфный
термин. Например, шимпанзе в одной части джунглей могут иметь культу-
ру, отличную от культуры шимпанзе, живущих в соседних долинах, — иную
частоту проявлений социального поведения, использование одинаковых
голосовых звуков для передачи разных сообщений (другими словами, нечто
наподобие «диалекта»), разные типы используемых орудий труда. И такие
межгрупповые различия влияют на зависимости между рангом и стрессом.
Одним из примеров могут служить самки макак-резусов, у которых под-
чиненные особи обычно испытывают много страданий и имеют высокие
уровни глюкокортикоидов, — за исключением одной социальной группы,
в которой по какой-то причине животные после стычек часто демонстри-
ровали примирительное поведение. Подобным образом в одном стаде
https://t.me/med1917
410 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
бабуинов также было сравнительно неплохо занимать место на нижних
уровнях иерархии. Другой пример имеет отношение к самцам бабуинов,
у которых, как уже отмечалось, подчиненные особи обычно имеют вы-
сокие уровни глюкокортикоидов, — за исключением периодов сильной
засухи, когда доминирующие самцы были настолько заняты поисками
пищи, что не имели ни времени, ни сил нападать на других особей (это
подразумевает, что для подчиненных особей природный стрессовый фак-
тор может быть благом до тех пор, пока он спасает их от более жестокого
социального стрессора).
Важнейшее межгрупповое различие в реакции на стресс имеет отношение
к стабильности господствующей иерархии. Рассмотрим животное, которое
в групповой иерархии имеет, допустим, № 10. В стабильной системе оно
в течение 95% времени подчиняется животному под № 9, но, в свою оче-
редь, 95% времени держит в подчинении животное под № 11. Напротив,
если бы № 10 одерживал верх над № 11 в 51% взаимодействий, то это оз-
начало бы, что эти животные близки к тому, чтобы поменяться позициями.
В стабильной иерархии 95% взаимодействий с вышестоящим и нижестоя-
щим существом подкрепляют статус-кво. В таких условиях господствующие
особи имеют прочную позицию и получают все психологические выгоды
своего положения — контроль подчиненных, предсказуемость ситуаций
и т. д. И у всех обсуждавшихся выше видов приматов в таких условиях
наиболее здоровую реакцию на стресс демонстрируют особи, занимающие
доминирующее положение.
Однако существуют редкие периоды, когда иерархия становится неустой-
чивой — какой-то вожак погиб, какое-то влиятельное животное уступило
свою власть группе, создались или распались важные коалиции — и про-
изошла революция, в результате которой ранг многих животных изме-
нился. В таких условиях обычно именно господствующие особи находятся
в эпицентре нестабильности, участвуют в схватках, сталкиваются с вы-
зовами и испытывают наибольшее влияние неустойчивой коалиционной
политики. Во время таких периодов нестабильности у тех же самых при-
матов доминирующие особи больше не демонстрируют наиболее здоровых
реакций на стресс.
Таким образом, хотя ранг является важным индикатором индивидуальных
различий в реакции на стресс, смысл этого ранга, тот психологический
багаж, который дополняет этот ранг в конкретном обществе, является по
меньшей мере столь же важным. Другой важной переменной является
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана