Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_121_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 14. Стресс и депрессия 311
Настал день, когда он совершил два круга; он немного набрался сил. В тот
же вечер он жалуется пришедшим навестить его родственникам, что ему
становится хуже. «О чем ты говоришь? Медсестры сказали, что сегодня ты
сделал два круга, а вчера — только один». — «Нет, — качает он головой с со-
жалением, — вы не понимаете. В больнице идет ремонт, и, хм, ну, в общем,
вчера вечером они закрыли старый коридор и открыли новый, более ко-
роткий. И длина нового коридора — меньше половины старого. Поэтому
два сегодняшних круга — это все равно меньше, чем я смог сделать вчера».
Этот случай произошел с отцом моего друга, инженером, который четко
описал радиусы и окружности, ожидая, что его семья поверит, будто в боль-
нице за один день построили новый коридор, проходящий через все здание.
Это — бредовое мышление: эмоциональная энергетика, лежащая в основе
анализа и оценки, разбалансирована, и окружающая жизнь интерпрети-
руется таким образом, который ведет к депрессивным заключениям — это
ужасно, ухудшение, и это то, чего я заслуживаю.
Когнитивные психотерапевты, такие как Аарон Бек из Пенсильванского
университета, даже полагают, что депрессия — это прежде всего рас-
стройство не эмоций, а мышления, при котором люди, страдающие им,
склонны видеть мир в искаженном, негативном ключе. Бек с коллегами
провели поразительные исследования и получили доказательства этого.
Например, они показывали участникам исследования два изображения.
На одном группа людей сидит за столом и весело пирует. На другом те же
самые люди собрались вокруг гроба. Покажите эти две картинки быстро
или одновременно; какая из них запомнится? Депрессивные типы запо-
минаю сцену похорон чаще, чем это могло бы объясняться случайностью.
Они не только чем-то угнетены, но видят происходящее вокруг них иска-
женным образом, который всегда подкрепляет их депрессию. Их стаканы
всегда наполовину пусты.
Другая часто встречающаяся особенность большой депрессии называется
психомоторной заторможенностью. Человек медленно двигается и мед-
ленно говорит. Все требует огромных усилий и сосредоточенности. Его
изматывает даже обычный визит к врачу. Скоро ему становится слишком
тяжело даже встать с кровати и одеться. (Следует отметить, что не у всех,
кто страдает депрессией, возникает психомоторная заторможенность;
у некоторых наблюдается противоположный паттерн, который называется
психомоторным возбуждением.) Психомоторная заторможенность явля-
ется одним из важных клинических симптомов депрессии, благодаря чему
люди, находящиеся в глубочайшей депрессии, редко пытаются покончить
https://t.me/med1917
312 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
с собой. Это происходит, только когда они начинают чувствовать себя не-
много лучше. Если уж по причинам психомоторного свойства таким людям
тяжело даже сползти с кровати, у них наверняка не найдется достаточно
сил, чтобы убить себя.
Ключевой пункт: многие из нас склонны думать о депрессивных типах как
о людях, которые ежедневно испытывают такие же эмоции, как мы с вами,
но только для них эти эмоции закручиваются в спирали, не поддающиеся
контролю. Возможно, вы слышали и такое мнение — правда, вслух его
не высказывают, — что это люди, которые просто не могут справиться
с нормальными колебаниями эмоций и потакают своим желаниям. (По-
чему они просто не могут взять себя в руки?) Однако большая депрессия
является такой же реальной болезнью, как, например, диабет. Другая со-
вокупность симптомов депрессии говорит в пользу этого представления.
В организме человека, страдающего депрессией, многие функции бывают
нарушены. Это называется вегетативными симптомами. Вот, скажем, мы
с вами находимся в подавленном состоянии. Что мы делаем? Как правило,
мы спим больше, чем обычно, вероятно, едим больше, чем обычно, пребы-
вая в уверенности, что благодаря таким послаблениям нам станет лучше.
Эти симптомы противоположны вегетативным симптомам, которые от-
мечаются у большинства людей с клинической депрессией. Они меньше
едят и меньше спят. И спят они по-другому. Хотя людям с депрессией не
обязательно бывает трудно засыпать, у них имеется проблема «раннего
пробуждения». Они не спят месяцами и оказываются совершенно опу-
стошенными, просыпаясь ежедневно примерно в половине четвертого
утра. Они не только мало спят, но у них, как отмечалось в главе 11, другая
«архитектура» сна — нарушен нормальный паттерн, когда периоды глубо-
кого сна чередуются с периодами поверхностного, а также нарушен ритм
начала периода сновидений.
Дополнительный вегетативный симптом полностью совпадает с темой
этой главы и состоит в том, что у людей с большой депрессией часто на-
блюдается повышенный уровень глюкокортикоидов. По ряду причин,
к этому стоит вернуться позже, поскольку это важно для прояснения сути
заболевания. Глядя на больного с депрессией, сидящего на краю кровати
и едва способного пошевелиться, вполне можно предположить, что этот
человек полностью обессилен. Но уместнее будет сравнивать человека
в глубокой депрессии с бобиной, на которую плотно намотан сильно
натянутый канат, — но все это внутри. Как мы увидим далее, психодина-
мическая картина депрессии показывает человека, ведущего огромный,
https://t.me/med1917
Глава 14. Стресс и депрессия 313
жестокий мысленный бой — неудивительно, что у него повышенный
уровень гормонов стресса.
В главе 10 рассматривалось, как глюкокортикоиды могут ослабить те аспек-
ты памяти, которые зависят от гиппокампа, и часто повышенным уровнем
глюкокортикоидов можно объяснить другую особенность болезни: пробле-
мы с теми аспектами памяти, которые зависят от гиппокампа. Проблемы
с памятью могут отчасти отражать недостаток мотивации у подавленного
человека (зачем корпеть над ответами в тесте на память какого-то моз-
гоправа, когда все, все безнадежно и бессмысленно?) или обусловленную
ангедонией неспособность испытывать моральное удовлетворение от того,
что он запомнил какую-то информацию, предлагаемую в этом тесте. Но на
фоне этих дополнительных факторов часто бывает нарушен сам процесс
хранения и восстановления информации через гиппокамп. Как мы вскоре
увидим, это в полной мере соответствует недавно полученным данным
о том, что у многих людей, страдающих депрессией, гиппокамп меньше
нормальных размеров.
Другая особенность депрессии также подтверждает, что это — настоя-
щая болезнь, а не просто ситуация, когда человек не может справиться
с повседневными взлетами и падениями. Существует множество типов
депрессий, и все они могут проявляться по-разному. При одной ее разно-
видности — униполярной депрессии — состояние человека колеблется от
чрезвычайно подавленного до сносного. При другой разновидности состо-
яние колеблется от глубокой депрессии до сумасшедшей, беспорядочной
гиперактивности. Это называется биполярной депрессией, которую чаще
называют маниакально-депрессивным психозом. Здесь мы сталкиваемся
с другой сложностью, потому что так же, как мы используем слово «де-
прессия» в повседневном смысле, который отличается от медицинского,
слово «мания» также используется в бытовом смысле. Мы употребляем
его применительно к безумцам, каких, например, показывают в фильмах
про маньяков-убийц. Или мы можем называть маньяком человека, вдох-
новленного какими-нибудь неожиданными хорошими новостями, — он
быстро говорит, смеется и жестикулирует. Но мания, присутствующая
в маниакально-депрессивном психозе, имеет совершенно другую интен-
сивность. Приведу пример такой мании: женщина приезжает в отделение
неотложной помощи; у нее маниакально-депрессивный психоз, и она не
принимает свои лекарства. Она сидит на социальном пособии, не имеет
ни цента, а на прошлой неделе она купила три «кадиллака», заняв деньги
у ростовщиков. И, представьте себе, она даже не умеет водить машину.
https://t.me/med1917
314 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
Люди в маниакальном состоянии могут в течение многих дней спать по
три часа в сутки и чувствовать себя отдохнувшими: могут без остановки
говорить много часов подряд; бывают очень рассеянны и неспособны ни на
чем сосредоточиться, влекомые потоком своих скачущих мыслей. Иногда
дело доходит до того, что они ведут себя по-настоящему безрассудно, пред-
ставляя опасность для себя и других, — в самых крайних случаях травятся
в попытке доказать свое бессмертие, сжигают дотла свои дома, отдают сбе-
режения незнакомым людям. Это исключительно разрушительная болезнь.
Поразительное разнообразие подтипов депрессии и их вариабельность
указывают не только на одно заболевание, но и на неоднородность заболе-
ваний, в основе которых лежат разные биологические механизмы. Другая
особенность заболевания также указывает на нарушение функциониро-
вания биологического механизма. Представьте, что пациент приходит
к врачу. Дело происходит в тропиках. У пациента высокая температура,
которая падает, а через день-два снова поднимается, снова падает, снова
поднимается, и так каждые 48–72 часа. Из-за цикличности нарушения врач
сразу ставит диагноз «малярия». Это имеет отношение к жизненному ци-
клу малярийного паразита, по мере того как он переходит из эритроцитов
в печень и селезенку. Цикличность явно указывает на биологический меха-
низм. Точно так же имеют свой ритм и определенные подтипы депрессии.
Больной маниакально-депрессивным психозом может находиться в мани-
акальном состоянии в течение пяти дней, в крайне подавленном — в тече-
ние следующей недели, слегка подавленном — в течение приблизительно
половины недели, и, наконец, в течение нескольких недель не проявлять
никаких признаков психоза. Затем такая модель запускается снова, и так
может длиться целых десять лет. Происходят хорошие события, происходят
плохие события, но сохраняется тот же самый циклический ритм, который
указывает на такую же особенность функционирования биологического
механизма, как и в цикле малярийного паразита. В другом подмножестве
депрессии ритм является ежегодным, когда больные бывают подавлены
в зимний период. Их называют сезонными аффективными расстройствами
(САР; «аффективный» — психиатрический термин, который означает «вы-
зывающий крайне интенсивную эмоциональную реакцию»). Считается,
что они могут объясняться недостатком света. Недавно проведенное ис-
следование открыло класс клеток на сетчатке глаза, которые реагируют
на интенсивность света и — очень удивительно — посылают полученную
информацию непосредственно в лимбическую систему — отдел мозга,
отвечающий за эмоции. И в этом случае цикличность, по-видимому, не
https://t.me/med1917
Глава 14. Стресс и депрессия 315
зависит от внешних жизненных событий; биологические часы тикают
в системе, которая имеет некоторое отношение к настроению, и в меха-
низме этих часов произошла серьезная поломка.
Биологический механизм депрессии
Нейрохимия идепрессия
Существует множество доказательств того, что у больных депрессией имеют
место нарушения химического баланса мозга. Чтобы понять это, нужно
вначале узнать, как взаимодействуют между собой клетки головного мозга.
На рис. 51 схематически изображены два нейрона, основной тип клетки
головного мозга. Если нейрон возбудился под влиянием какой-то мысли
или воспоминания, его возбуждение имеет электрическую природу —
волна электричества устремляется от дендритов по телу клетки к аксонам
и к окончаниям аксона. Когда волна электрического возбуждения достигает
окончаний аксона, это высвобождает химические медиаторы, которые
передвигаются в синапсе. Эти медиаторы — нейротрансмиттеры — связаны
со специальными рецепторами на смежном дендрите, вызывающими во
втором нейроне электрическое возбуждение.
Но что же происходит с молекулой нейротрансмиттера после того, как
она сделала свою работу и активировала рецептор? В некоторых случаях
она снова запускается в работу — ее снова забирает окончание аксона
первого нейрона, и она заправляется для повторного использования. Или
она может разложиться в синапсе, и ее останки уплывают в море (в спин-
номозговую жидкость, затем в кровь, а затем в мочу). Если эти процессы
уборки отработавших свое нейротрансмиттеров нарушаются (обратный
захват прекращается, или останавливается разложение, или и то и дру-
гое), в синапсе внезапно остается намного больше нейротрансмиттеров,
подающих более сильный сигнал во второй нейрон, чем обычно. Таким
образом, надлежащее избавление от этих мощных посредников является
неотъемлемой частью нормального взаимодействия нейронов.
В мозге существуют триллионы синапсов. Нужны ли нам триллионы
химически уникальных нейротрансмиттеров? Конечно, нет. Можно ге-
нерировать, вероятно, бесконечное число сообщений, имея конечное
число медиаторов, так же как с помощью 33 букв алфавита можно создать
https://t.me/med1917
316 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
огромное количество слов. Все, что вам нужно, это правила, которые по-
зволяют каждому медиатору передавать разные значения, образно говоря,
в различных контекстах. В одном синапсе нейротрансмиттер A посылает
сообщение, относящееся к деятельности поджелудочной железы, в то
время как в другом синапсе тот же самый нейротрансмиттер может иметь
отношение к смятению, испытываемому подростком. Существует много
нейротрансмиттеров, вероятно, порядка нескольких сотен, но, конечно,
не триллионы.
Таким образом, это основные сведения о том, как нейроны взаимодей-
ствуют с трансмиттерами. Существуют все данные, свидетельствующие
о том, что при депрессии в мозге нарушается баланс нейротрансмиттеров
норадреналина, серотонина и дофамина.
Дендриты
Аксон
Отдельный
дендритный «шипик»
Рецептор
нейромедиатора
Отдельное окончание аксона
Пакет
нейротрансмиттеров
Синаптическая
щель
Тело клетки
Тело клетки
Дендриты
Ядро
Ядро
Окончания
аксона
Рис. 51. Возбужденный нейрон передает информацию другим нейронам посредством хими-
ческих сигналов всинапсах, контактных точках между нейронами. Когда импульс достигает
окончания аксона сигнализирующего нейрона, это вызывает высвобождение молекул нейро-
трансмиттера. Трансмиттеры просачиваются через узкую синаптическую щель исвязываются
срецепторами вдендритном шипике соседнего нейрона
https://t.me/med1917
Глава 14. Стресс и депрессия 317
Прежде чем рассматривать доказательства, важно уточнить один момент.
Вы наверняка думаете: «Кажется, в одной из предыдущих глав что-то
говорилось о норадреналине и симпатической нервной системе». Дей-
ствительно, и это подтверждает точку зрения о разных ролях, которые
играет любой данный нейротрансмиттер. В одной части тела (сердце, на-
пример) норадреналин является медиатором, связанным с возбуждением
и так называемыми «четырьмя F», в то время как в другой части нервной
системы норадреналин, по всей видимости, имеет некоторое отношение
к симптомам депрессии.
Почему при депрессии имеют место нарушения уровней норадреналина,
серотонина или дофамина? Лучшим доказательством служит тот факт, что
большинство лекарств от депрессии увеличивают количество сигналов,
передаваемых этими нейротрансмиттерами. Один класс антидепрессантов,
называемых трициклическими антидепрессантами (указание на их био-
химическую структуру), останавливает повторный запуск в работу этих
нейротрансмиттеров в окончаниях аксона. В результате нейротрансмиттер
остается в синапсе дольше и, вероятно, войдет в контакт с соответствующим
ему рецептором во второй или третий раз. Другой класс лекарств, назы-
ваемых ингибиторами МАО, блокирует распад этих нейротрансмиттеров
в синапсе, препятствуя воздействию моноаминоксидазы, или МАО, — фер-
мента, играющего важную роль в процессе распада. В результате в синап-
се опять остается больше нейротрансмиттеров, стимулирующих сигнал
дендрита нейрона-получателя. Эти результаты позволяют сделать прямой
вывод: если вы используете препарат, который увеличивает уровень но-
радреналина, серотонина и дофамина в синапсах мозга, в результате чего
депрессия у человека проходит, должно быть, у него было вообще слишком
мало этих нейротрансмиттеров. Проблема решена.
Естественно, не так быстро. Во-первых, вызывает замешательство такой
вопрос: является ли первичной причиной нарушения проблема с серотони-
ном, дофамином или норадреналином? Трициклические антидепрессанты
и ингибиторы МАО воздействуют на системы всех трех нейротрансмит-
теров, поэтому невозможно точно сказать, какой из них сыграл главную
роль в возникновении болезни. Прежде, когда считалось, что классические
антидепрессанты воздействуют только на рецептор норадреналина, люди
привыкли думать, что во всем виноват норадреналин. В наши дни всех
волнует серотонин, главным образом из-за эффективности ингибиторов
повторного захвата, которые воздействуют только на синапсы серотонина
(селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, или СИОЗС,
https://t.me/med1917
318 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
из которых самым известным является прозак). Но все же есть повод пред-
полагать, что другие два нейротрансмиттера еще не сказали своего по-
следнего слова, так как некоторые из новейших антидепрессантов, по всей
видимости, оказывают на них более сильное действие, чем на серотонин
1
.
Второй вопрос, требующий прояснения, по сути является главным. Дей-
ствительно ли проблема с нейротрансмиттерами, имеющая место при
депрессии, связана с проблемой их недостатка в синапсе? Можно было
бы считать проблему решенной — эффективные антидепрессанты уве-
личивают количество этих нейротрансмиттеров в синапсе и облегчают
депрессию; таким образом, вообще не о чем было бы говорить. Однако
некоторые клинические данные показывают, что здесь все не так просто.
Камень преткновения связан с выбором времени. Подвергните мозг воз-
действию какого-нибудь трициклического антидепрессанта, и количество
передач сигналов этими нейротрансмиттерами в синапсе изменится через
несколько часов. Но дайте тот же самый препарат больному депрессией,
и, чтобы почувствовать себя лучше, ему потребуются недели. Что-то не
складывается. В последние годы возникли две теории, которые могли бы
решить эту проблему с временными промежутками, и обе они чрезвы-
чайно сложны.
Ревизионистская теория 1 формулируется так: «Нейротрансмиттеров не
слишком мало, на самом деле их слишком много». Для начала разберемся
в ситуации. Если кто-то постоянно вопит на вас, вы престаете слушать.
Аналогично если вы наводните клетку большим количеством нейротранс-
миттеров, то клетка не будет «слушать» внимательно — она отрегулирует
(сократит) число рецепторов, относящихся к этому нейротрансмиттеру,
чтобы уменьшить свою чувствительность к нему. Если, например, вы уд-
ваиваете количество серотонина, достигающего дендритов клетки, и эта
клетка отрегулирует количество своих рецепторов серотонина, уменьшив
их на 50%, то изменения примерно уравновесятся. Если клетка снизит
количество рецепторов менее чем на 50%, то в результате в синапс будет
1
Наблюдающийся сегодня ажиотаж вокруг зверобоя получил некоторое признание
в консервативных научных кругах. Зверобой препятствует захвату серотонина, дофа-
мина и норадреналина и, по всей видимости, является почти таким же эффективным
антидепрессантом, как прозак. Кроме того, у людей, которые не принимают других
препаратов, зверобой вызывает меньше побочных эффектов, чем СИОЗС. Однако
также увеличивается количество доказательств того, что он может значительно
уменьшать эффективность многих других лекарств.
https://t.me/med1917
Глава 14. Стресс и депрессия 319
поступать больше сигналов серотонина; если больше чем на 50%, то в си-
напсе будет меньше сигналов серотонина. Другими словами, то, насколько
силен будет сигнал в синапсе, зависит от того, насколько громко вопит
первый нейрон (количество выпущенных нейротрансмиттеров), и от того,
насколько внимательно слушает второй нейрон (сколько рецепторов он
имеет для нейротрансмиттера).
Хорошо, с этим мы разобрались. Эта ревизионистская теория постулирует,
что первоначальная проблема на самом деле заключается в избыточном
уровне норадреналина, серотонина и/или дофамина в мозге больных,
страдающих депрессией. Что происходит, когда вы выписываете анти-
депрессанты, которые еще больше увеличивают передачу сигналов этих
нейромедиаторов? Сначала это должно усугубить симптомы депрессии.
(Некоторые психиатры утверждают, что так оно и есть.) Но через несколько
недель дендриты говорят: «Это невыносимо, нейротрансмиттеры совсем
достали; давайте как следует отрегулируем наши рецепторы». Если это про-
исходит и — важно для этой теории — если чувствительность рецепторов
снижается сильнее, чем требуется для компенсации увеличенного сигнала
нейротрансмиттера, проблема с депрессией, вызванная избыточным уров-
нем сигналов нейротрансмиттеров, исчезает: человек чувствует себя лучше.
Ревизионистская теория 2 звучит так: «На самом деле норадреналина, се-
ротонина и/или дофамина слишком мало». Эта теория еще сложнее первой
и также требует введения. Мало того что дендриты имеют рецепторы для
нейротрансмиттеров, оказывается, что на окончаниях аксона «посылаю-
щего» нейрона также есть рецепторы для каждого нейротрансмиттера,
выделяемого этим нейроном. Какую задачу могут выполнять эти так на-
зываемые ауторецепторы? Нейротрансмиттеры выделились, передвига-
ются по синапсу, связываются со стандартными рецепторами на втором
нейроне. Однако некоторые молекулы нейротрансмиттера направляются
назад и прикрепляются к ауторецепторам. Они служат своего рода сигна-
лом обратной связи; если, скажем, 5% выделенных нейротрансмиттеров
достигают ауторецепторов, первый нейрон, произведя несложные под-
счеты и умножив результат на 20, выяснит, сколько нейротрансмиттеров
он выделил. Затем он может принять решение: нужно ли мне сейчас вы-
делить больше нейротрансмиттеров или следует остановиться? Нужно
ли мне начать синтезировать больше? И т. д. Если этот процесс позволяет
первому нейрону подсчитывать расход нейротрансмиттеров, то что проис-
ходит, если нейрон снизит количество этих ауторецепторов? Неправильно
посчитав нейротрансмиттеры, которые он выделил, нейрон, не подумав,
https://t.me/med1917
320 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
начнет увеличивать количество трансмиттеров, которые он синтезирует
и выделяет.
Мы ознакомились с предпосылками второй теории, а теперь представляю
вам доводы, лежащие в ее основе (что на самом деле в мозге больных де-
прессией недостаточно норадреналина, серотонина или дофамина). Да-
вайте им антидепрессанты, которые увеличивают передачу сигналов этих
нейротрансмиттеров. Благодаря увеличенной передаче сигналов в течение
нескольких недель количество рецепторов норадреналина, серотонина
и дофамина отрегулируется и уменьшится. Важная для этой теории идея
заключается в том, что количество ауторецепторов на первом нейроне
будет снижаться активнее, чем на втором нейроне. Если это происходит,
второй нейрон, возможно, тоже не будет «слушать», но первый нейрон
будет выделять достаточно дополнительных нейротрансмиттеров, чтобы
с лихвой компенсировать «глухоту» второго нейрона. Конечный резуль-
тат — увеличенная передача сигналов нейротрансмиттеров и уменьшение
симптомов депрессии. (Этот механизм может объяснить эффективность
электросудорожной терапии (ЭСТ), или «электрошока». В течение мно-
гих десятилетий психиатры использовали эту методику для уменьшения
симптомов депрессии, и никто до конца не знал, почему она дает эффект.
Оказывается, что, помимо многих других эффектов, ЭСТ сокращает число
ауторецепторов норадреналина, по крайней мере так было в эксперимен-
тах на животных.)
Если вам что-то до сих пор непонятно, не смущайтесь: вы не одиноки, по-
скольку это еще далеко не до конца исследованная область. Норадреналин,
серотонин или дофамин? Слишком активная или недостаточная передача
сигналов? Если, например, идет слишком мало сигналов серотонина, по-
тому ли это, что слишком мало серотонина выделяется в синапсы, или
потому, что имеется некий дефект, притупляющий чувствительность
рецепторов серотонина? (Чтобы вы имели представление о масштабе
проблемы, достаточно сказать, что в настоящее время известно более
дюжины различных типов рецепторов серотонина с различными функци-
ями, эффективностью и распределением в мозге.) Возможно, существует
множество разных нейрохимических путей, которые ведут к депрессии,
и разные пути связаны с разными подтипами депрессии (униполярной
в противоположность маниакально-депрессивному психозу, или вызыва-
емой внешними событиями в противоположность той, которая живет по
своим внутренним часам, или той, при которой доминирует психомотор-
ная заторможенность в противоположность депрессии с преобладанием
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана