Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_121_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 8. Иммунитет, стресс и болезни 191
например курят, потому что их никто за это не ругает? Многие паттерны
образа жизни подтверждают связь социальной изоляции с подверженно-
стью инфекционным заболеваниям. Что, если здесь действуют обратные
причинно-следственные отношения — связь между подавленным имму-
нитетом и болезнью возникает из-за того, что нездоровым людям труднее
поддерживать устойчивые социальные связи?
В ходе нескольких исследований ученые контролировали такие факторы
риска образа жизни, как курение, питание или поддержание режима лече-
ния. Оказалось, что связь между изоляцией и слабым здоровьем все равно
существует. Кроме того — и это важно — похожие результаты получены
и для других приматов, хотя они не разрушают свое здоровье гамбургерами,
алкоголем и курением. Если заразить обезьян аналогом ВИЧ — вирусом
иммунодефицита обезьян (ВИО), то у более социально изолированных
животных будут более высокий уровень глюкокортикоидов, меньше анти-
тел против вируса, больше частиц вируса в организме и более высокая
смертность. Другими словами, шаги 1–4.
В целом, судя по всему, социальная изоляция может оказывать влияние
на здоровье вследствие воздействия стресса на иммунитет. Но научных
данных в этой сфере пока недостаточно.
Переживание тяжелой утраты
Тяжелая утрата, крайний случай социальной изоляции, связана прежде
всего со смертью близких людей. Обширная литература показывает, что
переживание горя часто коррелирует с депрессией, но отличается от нее.
Принято считать, что переживающему горе человеку — потерявшему супру-
га, ребенка, даже любимое домашнее животное — теперь предопределена
ранняя смерть. Множество исследований показывают, что тяжелая утрата
действительно увеличивает риск смерти, хотя ненамного. Возможно, это
происходит потому, что такой риск возникает лишь у тех переживших
утрату людей, у кого есть дополнительные физиологические или психоло-
гические факторы риска. В одном тщательно проведенном проспективном
исследовании жизнь родителей всех израильских солдат, погибших во вре-
мя ливанской войны, изучалась спустя десять лет после утраты. В целом,
потеря ребенка никак не повлияла на уровень смертности в группе этих
родителей. Однако значительно более высокий уровень смертности от-
мечался среди тех родителей, которые овдовели или развелись. Другими
словами, этот стрессор оказался связан с ростом уровня смертности среди
https://t.me/med1917
192 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
тех родителей, у которых был еще один фактор риска — недостаток со-
циальной поддержки.
Таким образом, мы снова возвращаемся к теме социальной изоляции.
Свидетельства психонейроиммунного маршрута довольно очевидны, но
здесь также существует множество потенциальных «маршрутов образа
жизни». Человек, переживающий горе, вряд ли ест, спит и занимается
спортом так же, как все остальные. Есть и менее заметные факторы. Люди
склонны вступать в брак с теми, кто этнически и генетически похож на
них. Эта тенденция к «гомогамии» приводит к тому, что у супружеских
пар отмечается повышенный риск подвергнуться одинаковым факторам
риска, представленным в непосредственном окружении (кроме того, у них
часто есть общие гены, связанные с определенными заболеваниями, и этот
компонент не связан с «маршрутом образа жизни», хотя на первый взгляд
это неочевидно). Это повышает вероятность, что оба супруга заболеют
одновременно. Но несмотря на такие дополнительные факторы, шаги 1–4
психонейроиммунного маршрута, вероятно, коррелируют с повышенной
смертностью среди людей, понесших тяжелую утрату и испытывающих
недостаток в социальной поддержке.
Простудные заболевания
Всем известно, что стресс повышает вероятность подхватить простуду.
Вспомните, как вы чувствовали себя во время выпускных экзаменов:
усталость, напряжение, недосыпание. И конечно же, кашель и насморк.
Изучите медицинские карты студентов университетской поликлиники
и увидите ту же картину: студенты чаще всего болеют ОРЗ до и после
экзаменов. Многие из нас продолжают наблюдать эту закономерность
десятки лет спустя — несколько дней мы работаем на износ, и внезапно
у нас начинает опухать горло.
Шаги 1–4 психонейроиммунного маршрута кажутся здесь довольно веро
-
ятными. В некоторых исследованиях изучались внешние события, которые
большинство людей считают стрессовыми, например финансовые про-
блемы из-за потери работы (шаг 1). Но в них редко уделялось внимание
силе реакции на стресс (шаг 2). Тем не менее были выявлены изменения
некоторых показателей иммунитета. Например, в исследовании, где была
подтверждена связь между стрессом и риском простуды, у одних и тех же
испытуемых в слюне и носовых проходах отмечалось уменьшение коли-
чества антител, противостоящих простудным заболеваниям (шаги 3 и 4).
https://t.me/med1917
Глава 8. Иммунитет, стресс и болезни 193
Но нужно учитывать и дополнительные факторы, связанные с «маршрутом
образа жизни». Возможно, стресс негативно влияет на нашу память (мы
поговорим об этом в главе 10), и поэтому мы забываем застегнуть пальто.
Или, переживая стресс из-за социальной изоляции, мы охотнее общаемся
с людьми, которые чихают, не прикрывая лица.
Ладно, возможно, это не те мелочи, о которых стоит беспокоиться. Но
стресс меняет образ жизни, а изменившийся образ жизни меняет и нашу
подверженность вирусам, вызывающим простуду.
Это влияние изучалось в знаменитом и весьма обширном исследовании.
В одном из вариантов эксперимента группу добровольцев поместили в усло-
вия, где контролировались некоторые важные факторы образа жизни, иска-
жающие результаты. Они заполнили вопросники о том, насколько сильный
стресс они переживают. Затем им впрыснули в нос одинаковое количество
риновируса, который вызывает простуду. Обратите внимание, количество
вируса было одинаковым. И каковы же были результаты? (Барабанная
дробь!) «Больше стресса» соответствовало примерно троекратному увели-
чению риска заболеть простудой после воздействия вируса. Самый высокий
риск был связан с длительным (больше месяца) воздействием стрессоров,
имевших социальную природу
1
. Похожие результаты были получены для
лабораторных мышей и обезьян — «познакомьте» их с риновирусом, и чаще
всех будут «шмыгать носом» животные, находящиеся на низших ступенях
иерархии, а значит, переживающие самый сильный стресс.
1
Эти исследования были проведены знаменитым подразделением простудных за-
болеваний Совета по медицинским исследованиям в Солсбери, Англия. Они при-
влекали добровольцев для двухнедельных экспериментов, связанных с различными
аспектами заболеваемости простудными заболеваниями и их лечения. Добро-
вольцам исследования очень нравились: оплата всех расходов плюс небольшой
гонорар, множество развлечений в мирной сельской местности Солсбери, а самое
неприятное — необходимость ежедневно сморкаться в пробирки, анкетные опросы
и закапывание в нос жидкости с вирусами или с плацебо. В среднем один из трех
шансов подхватить простуду. Люди конкурировали за право стать добровольцами; во
время экспериментов они встречались, женились, возвращались на медовый месяц;
люди со связями правдами и неправдами пытались стать участником следующего
эксперимента, чтобы устроить себе что-то вроде ежегодного оплаченного отпуска.
(Но были и суровые будни. Одна группа, например, участвовала в исследовании,
призванном показать, что переохлаждение и влажность не приводят к простуде.
Этим людям приходилось часами стоять на одном месте в мокрых носках.) К со-
жалению, из-за бюджетных ограничений подразделение простудных заболеваний
было закрыто. Этот потерянный рай описан как минимум в одной научной книге,
а также в нескольких статьях. Одна из них называлась «Как я провел летний отпуск».
https://t.me/med1917
194 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
В целом, кажется довольно убедительным, что стресс увеличивает риск
обычной простуды, по крайней мере в рамках психонейроиммунного
маршрута.
СПИД
СПИД — заболевание, вызванное серьезным расстройством иммунитета,
а сильные стрессоры подавляют иммунную систему. Может ли стресс уве-
личивать вероятность того, что человек с ВИЧ-положительной реакцией
заболеет СПИДом? И если СПИД возник, может ли стресс усугублять это
заболевание?
Эти вопросы звучат с тех пор, как началась эпидемия СПИДа. С момента
выхода в свет последнего издания этой книги тройная комбинированная
антиретровирусная терапия превратила СПИД из смертельного заболева-
ния в контролируемое хроническое состояние, и эти вопросы стали еще
более актуальными
1
.
Есть несколько достоверных косвенных свидетельств, позволяющих утверж-
дать, что стресс может влиять на течение СПИДа. Предположим, вы вырас-
тили человеческие лимфоциты в чашке Петри и подвергли их воздействию
вируса ВИЧ. Если эти клетки также подвергнуть воздействию глюкокорти-
коидов, растет вероятность того, что они будут заражены вирусом. Кроме
того, норадреналин может способствовать вторжению вируса в лимфоцит,
а если вирус уже внутри, ускорять процесс его деления. Этот феномен также
подтверждает обсуждавшееся выше исследование, проведенное на приматах.
Оно показало, что шаги 1–4 могут относиться и к ВИЧ. Обезьян заражали
ВИО, обезьяньей версией ВИЧ. Затем авторы показали, что у обезьян, на-
ходившихся в большей социальной изоляции (шаг 1), отмечались более
высокий уровень глюкокортикоидов (шаг 2), меньше антител против вируса
(шаг 3) и более высокая смертность (шаг 4). А что можно сказать о людях?
Для начала, при том же количестве частиц ВИЧ в организме, более быстрое
течение болезни и более высокая смертность в среднем отмечаются среди
тех, у кого наблюдаются любые из следующих особенностей: а) копинг-
стратегии основаны на отрицании; б) минимальная социальная поддерж-
ка; в) черты характера, которые не поощряются обществом; г) большое
1
При условии, что вы — один из тех больных СПИДом, которым повезло: вы доста-
точно состоятельны или вашей стране хватает денег, чтобы лечить вас бесплатно.
https://t.me/med1917
Глава 8. Иммунитет, стресс и болезни 195
количество стрессоров, особенно потеря близких людей. Все это оказывает
не очень сильное влияние, но данные различных исследований в этой
сфере подтверждают друг друга. Так что шаг 1 кажется вполне вероятным.
Отмечается ли у этих людей также сверхактивная реакция на стресс
(шаг 2)? При ВИЧ уровень глюкокортикоидов не является надежным
прогнозирующим фактором. Но если люди с более высоким риском, про-
являющие черты характера, не одобряемые обществом, активизируют
симпатическую нервную систему, то степень ее активности — еще более
надежный прогностический фактор ухудшения состояния, чем характер.
Это, по-видимому, приводит нас к шагу 2.
Можно ли сказать, что стресс, не одобряемые черты характера, отрицание
или недостаток социальной поддержки предсказывают не только более
высокую смертность (шаг 4), но и более быстрое ухудшение иммунной
функции (шаг 3)? Кажется, да.
Таким образом, СПИД, возможно, следует по маршруту психонейроиммуно-
логии. А что насчет маршрута образа жизни? Режим лечения для пациентов
с ВИЧ может быть очень сложным, и вполне вероятно, что человек, пере-
живающий стресс, будет пропускать прием медикаментов или принимать
их неправильно. Мне представляется, что факторы риска образа жизни не
слишком хорошо контролировались в этих исследованиях. Что, если здесь
существует обратная зависимость: быстрое ухудшение симптомов приводит
к нарушению социальных связей и в итоге к социальной изоляции? Это
кажется довольно вероятным, но как важный фактор контроля личност-
ный стиль действительно может предсказать, какими будут особенности
иммунного профиля много месяцев спустя.
В целом, психонейроиммунные аспекты могут укреплять связь между
стрессом и ухудшением симптомов СПИДа. Но чтобы выяснить, насколько
выражено влияние стресса, связано ли ухудшение с несоблюдением режи-
ма лечения или сам этот режим неэффективен, необходимы дальнейшие
исследования.
Латентные вирусы
Кроме риновирусов и вируса СПИДа есть еще одна категория вирусов: те,
которые после начального инфицирования могут стать латентными. «Ла-
тентность» означает, что вирус, однажды спрятавшись в некоторых клетках,
впадает в спячку, скрываясь возле собственной ДНК клеток организма, но
https://t.me/med1917
196 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
сам пока не делится. Позже в какой-то момент что-то будит «спящий» вирус,
и он оживает. Происходит несколько циклов деления, вирусных частиц
становится больше, а потом вирус снова прячется и переходит в латентное
состояние. Классический пример — вирус герпеса. Инфицировав несколько
нейронов, он может оставаться в латентном состоянии в течение многих
лет и даже десятилетий, прежде чем обостряется снова.
Вирус герпеса разработал хитрую тактику. Он заражает несколько клеток,
размножается, разрывает оболочку клеток в этом процессе, устраивает хаос,
запускающий в иммунной системе все возможные аварийные сигналы,
а когда активированные иммуноциты начинают его атаковать, ныряет
в другой слой клеток. Когда иммуноциты приступают к уборке, вирус
снова скрывается.
И у него есть еще одна хитрость. Он активируется не случайно. Он ждет,
когда иммунная система зараженного организма ослабеет, а потом быстро
совершает несколько циклов деления. А когда иммунная система слабее
чаще всего? Точно. Существует масса свидетельств того, что латентные
вирусы, например герпес, активируются во время физического или пси-
хологического стресса самой разной природы. Точно так же ведут себя
некоторые другие вирусы, имеющие латентную стадию, скажем, вирус
Эпштейна—Барр и вирус варицелла-зостер (вызывающий ветряную оспу
и опоясывающий лишай).
Так что снимем шляпу перед этими чрезвычайно высокоорганизованными
существами. Теперь самый важный вопрос. Откуда латентный вирус гер-
песа, который вообще-то является просто небольшой и слепой цепочкой
ДНК, законсервированной в пучке нейронов, узнает, что у вас подавлен
иммунитет? Одна из гипотез заключается в том, что герпес все время пы-
тается выйти из латентного состояния, если иммунная система работает
хорошо, ему это не удается. Вторая гипотеза состоит в том, что герпес
каким-то образом оценивает состояние иммунной системы.
Ответ был найден в последние несколько лет. Герпес не оценивает со-
стояние иммунной системы. Он оценивает нечто другое, что дает ему
нужную информацию, — он оценивает уровень глюкокортикоидов. ДНК
герпеса содержит цепочку, чувствительную к слишком сильным сигналам
глюкокортикоидов, и когда их уровень растет, этот «датчик» ДНК активи-
рует гены, запускающие выход из латентного состояния. Вирусы Эпштей-
на—Барр и варицелла-зостер также содержат цепочку, чувствительную
к глюкокортикоидам.
https://t.me/med1917
Глава 8. Иммунитет, стресс и болезни 197
А теперь еще более хитроумный трюк. Знаете, что еще может сделать
герпес, если ему удалось заразить вашу нервную систему? Он заставляет
ваш гипоталамус вырабатывать КРГ, активирующий выработку АКТГ, ко-
торый увеличивает уровень глюкокортикоидов. Невероятно! Так что вам
даже не нужен стрессор. Герпес заражает вас, искусственно подталкивает
к шагу 2, повышая уровень глюкокортикоидов, в итоге вы оказываетесь
на шаге 3, и это позволяет вирусу выйти из латентного состояния. Кроме
того, повышенный уровень глюкокортикоидов ослабляет иммунную за-
щиту против активированного герпеса. Это приводит к шагу 4, и герпес
обостряется. А мы считаем себя очень умными, потому что у нас большой
мозг и отстоящие большие пальцы.
Итак, мы рассмотрели несколько самых популярных тем психонейро-
иммунологии и увидели, что стресс может увеличивать вероятность или
тяжесть (или и то и другое) некоторых заболеваний, связанных с подавле-
нием иммунитета. Но это было лишь вступление к рассмотрению самого
спорного и неоднозначного предмета в этой области. Это одна из самых
важных тем этой книги. И научные данные в этой области явно противо-
речат общепринятым взглядам.
Стресс ирак
Повышает ли стресс риск онкологических заболеваний?
Первые доказательства того, что стресс может увеличивать риск заболева-
ния раком, дают результаты исследований на животных. Уже существует
литература с описанием проведенных на животных экспериментов, до-
вольно убедительно показывающих, что стресс влияет на течение некото-
рых типов рака. Например, скорость развития опухолей у мышей может
зависеть просто от того, в какой клетке содержат животное — чем более
шумно вокруг, тем быстрее растет опухоль. Другие исследования пока-
зывают, что если крыс бьют током, но они могут избежать этих ударов,
то отторжение пересаженной опухоли происходит у них в нормальном
режиме. Если же животные не могут избежать ударов током, при оди-
наковой силе и частоте ударов, то крысы теряют способность отторгать
опухоль. Подвергните мышей стрессу, поставив их клетку на вращаю-
щуюся платформу (например, на проигрыватель), и обнаружите тесную
связь между частотой вращения и скоростью роста опухоли. Замените
стресс вращения глюкокортикоидами, и рост опухоли также ускорится.
https://t.me/med1917
198 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
Это результаты очень тщательных исследований, проведенных ведущими
специалистами в этой области.
Можно ли сказать, что у этих животных стресс проходит все шаги пси-
хонейроиммунного маршрута? По крайней мере частично. Стрессоры,
изучавшиеся в этих исследованиях, повышают уровень глюкокортикои-
дов. А глюкокортикоиды непосредственно влияют на биологию опухоли
и через иммунные, и через неиммунные механизмы. Иммунная систе
-
ма, первый из этих механизмов, содержит особый класс клеток (самые
известные — естественные клетки-киллеры), которые предотвращают
развитие опухолей. В этих исследованиях было выявлено, что стресс
уменьшает количество клеток-киллеров в крови. Второй маршрут, ве-
роятно, неиммунологический. Как только опухоль начинает расти, ей
нужно огромное количество энергии, и первым делом она посылает
сигнал к самому ближнему кровеносному сосуду, побуждая его прорас-
тить в нее сеть капилляров.
Такой ангиогенез обеспечивает ей поставку крови и питательных веществ.
Глюкокортикоиды в концентрации, выработанной во время стресса, спо-
собствуют процессу ангиогенеза. Последний маршрут может быть связан
с поставкой глюкозы. Раковые клетки очень активно поглощают глюкозу
из крови. Вспомните зебру, бегущую от льва: процесс накопления энергии
прекращается, чтобы увеличить концентрацию глюкозы в крови, которая
будет использована мышцами. Но, как было установлено несколько лет
назад в моей собственной лаборатории, если во время стресса у крыс по-
вышается концентрация глюкозы в крови, как минимум один вид экспери
-
ментальной опухоли способен забирать глюкозу до того, как она поступит
в мышцы. Склады энергии, предназначенные для мышц, освобождаются,
и их содержимое передается голодной опухоли.
Итак, у животных мы видим некоторые связи между раком и стрессом,
а также некоторые психонейроиммунные механизмы, объясняющие эти
эффекты. Но относится ли это к людям? Две важные особенности иссле-
дований на животных серьезно ограничивают их отношение к человеку.
Прежде всего, это исследования искусственно вызванных опухолей, где
злокачественные клетки намеренно вводились или пересаживались жи-
вотным. Так что здесь мы изучаем не влияние стресса на возникновение
рака, а то, как стресс меняет течение болезни, созданной искусственно.
Насколько я знаю, ни одно исследование на животных не показало, что
стресс увеличивает риск спонтанного возникновения раковых опухолей.
https://t.me/med1917
Глава 8. Иммунитет, стресс и болезни 199
Кроме того, в большинстве исследований изучались опухоли, вызванные
вирусами. В таких случаях вирусы проникают в механизм воспроизводства
здоровых клеток и заставляют их делиться неконтролируемым образом.
У человека злокачественные образования чаще всего являются резуль-
татом генетических факторов или воздействия канцерогенных веществ,
а не вирусов, а такие типы опухолей не были предметом исследования на
лабораторных животных. Так что одно предостережение по поводу исследо-
ваний на животных: стресс может ускорить рост многих типов опухоли, но
изучавшиеся типы раковых образований имеют мало отношения к людям
и вызываются искусственным способом.
Так что давайте обратимся к людям. Вот первый, самый простой вопрос:
есть ли в науке свидетельства связи сильных стрессоров с увеличением
риска рака?
Кажется, эта гипотеза подтверждается множеством исследований, но у них
есть общий недостаток: они ретроспективны. Человек с диагнозом «рак»
вернее вспомнит стрессовые события, чем тот, у кого обнаружили бурсит
большого пальца левой ноги. Но что, если вы проводите ретроспективное
исследование, где изучаете историю стрессоров, поддающуюся проверке,
например смерть членов семьи, потерю работы или развод? В ряде ис-
следований была выявлена связь между такими сильными стрессорами
и дебютом рака толстой кишки 5–10 лет спустя. Несколько исследований,
особенно с участием женщин с подозрением на рак молочной железы,
были квазипроспективными, где история стрессов у женщин изучалась
в то время, когда им делали первичную биопсию. Затем сравнивались
истории тех, у кого диагноз подтвердился, и тех, у кого он не подтвердился.
Некоторые из этих исследований показали связь между раком и стрессом.
Вроде бы это должно нас убедить. Ведь ретроспективной субъективности
не будет, если женщины еще не знают, больны они или нет. В чем здесь
проблема? Очевидно, люди могут довольно точно предположить, больны
они или нет, например на основании семейной истории болезни или из-за
того, что они знают, что подвергались действию факторов риска. Поэтому
такие квазипроспективные исследования можно назвать квазиретроспек-
тивными, и их надежность вызывает большие сомнения.
Если мы рассмотрим немногие проведенные проспективные исследования,
то окажется, что не существует достоверных свидетельств связи между ра-
ком и стрессом. Например, как мы увидим в главе 14, посвященной депрес
-
сии, наличие большой депрессии тесно коррелирует и со стрессом, и с из-
быточной выработкой глюкокортикоидов. Одно известное исследование
https://t.me/med1917
200 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
2000 мужчин на заводе компании Western Electric показало, что депрессия
удваивает риск рака даже несколько десятилетий спустя. Но тщательная
повторная проверка этих данных показала, что связь между депрессией
и раком отмечается только у тех мужчин, которые переживали ужасную
депрессию из-за того, что долго подвергали себя действию определенных
весьма канцерогенных веществ.
Последующие проспективные исследования других групп либо не пока-
зали связи между депрессией и раком, либо выявили очень слабую связь,
не имеющую биологической значимости. Кроме того, эти исследования
не исключали альтернативный «маршрут образа жизни», поскольку люди
в депрессии чаще курят и пьют — и то и другое увеличивает риск рака.
Похожие результаты дали тщательные проспективные исследования, где
в качестве стрессора была выбрана тяжелая утрата, — они не показали
никакой связи с риском заболеть раком.
Теперь перейдем к другим источникам. В главе 11 мы увидим, что недо-
сыпание и нарушения режима сна и бодрствования (например, связанные
с работой в ночную смену) — довольно сильные стрессоры. В поисках связи
между стрессом и риском возникновения рака не так уж удивительно уз-
нать, что у женщин, которые долго (в этих исследованиях — десятки лет)
работали в ночную смену, растет риск рака молочной железы. Однако самое
вероятное объяснение этой связи не имеет никакого отношения к стрессу.
Смещенный график дня и ночи резко уменьшает уровень светочувстви-
тельного гормона мелатонина, а недостаток этого гормона значительно
увеличивает риск многих типов онкологических заболеваний, в том числе
рака молочной железы.
Здесь могут быть и более вероятные связи. Как мы уже говорили, люди,
пережившие пересадку органа, находятся в группе риска отторжения нового
органа, и одна из стратегий предотвращения этого — давать им глюкокор-
тикоиды, чтобы подавить иммунную систему и не позволить ей отторгнуть
орган. В небольшой группе таких пациентов повышен риск нескольких видов
рака кожи (не самого серьезного, немеланомного типа). Кроме того, как мы
отмечали, если иммунная система сильно подавлена в результате СПИДа,
это также увеличивает риск нескольких типов раковых образований. Ука-
зывают ли эти результаты на более тесную связь между раком и стрессом?
Нет. И вот почему: a) стресс никогда не подавляет иммунную систему до
такой степени; б) даже если иммунная система сильно подавлена, раком
заболевают очень немногие пациенты с пересаженным органом или со
СПИДом; в) растет риск всего нескольких типов раковых новообразований.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана