Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_121_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 6. Карликовость и роль матери 121
Рост скелета истрессогенная
карликовость
Как насчет влияния стресса на то, насколько высоким вы станете (это часто
называют скелетным ростом)? Скелетный рост прекрасен, когда вам десять
лет и вы лежите в постели после плотного ужина. Но если вы убегаете от
льва, заниматься скелетным ростом не имеет смысла. Если в такой ситуа-
ции нет времени даже на то, чтобы как следует переваривать пищу, то уж
точно не время думать о функции роста.
Чтобы понять, как именно стресс тормозит скелетный рост, можно начать
с крайних случаев. Девочку, скажем, восьми лет приводят к врачу, пото-
му что она перестала расти. Нет никаких проблем — ребенок нормально
питается, у нее нет никаких очевидных болезней, у нее нет кишечных
паразитов, конкурирующих за питательные вещества. Никто не может
найти органическую причину ее проблемы; но она не растет. Часто в таких
случаях оказывается, что в жизни ребенка присутствует сильный хрони-
ческий стресс — эмоциональное пренебрежение или психологическое на-
силие. В таких обстоятельствах у ребенка может развиться стрессогенная
карликовость, которую еще называют психосоциальной или психогенной
карликовостью (или малорослостью)
1
.
Здесь обычно возникает вопрос у тех, кто ниже среднего роста. Если вы не-
большого роста, но в детстве не перенесли никаких очевидных хронических
заболеваний, хотя можете вспомнить парочку ужасных эпизодов, можно
ли назвать вас жертвой умеренной стрессогенной карликовости? Предпо-
ложим, работа кого-то из ваших родителей требовала частых переездов
и каждый год-два вы были вынуждены оставить привычное место, верных
друзей и перейти в новую школу. Связаны ли такие ситуации с психогенной
карликовостью? Определенно, нет. А что насчет более серьезных стрессов?
Например, внезапного развода родителей? Может ли он стать причиной
стрессогенной карликовости? Вряд ли.
1
Клиническое уточнение: термины «сидром лишения матери», «синдром деприва-
ции» и «задержка в развитии, не связанная с органическими причинами» обычно
относятся к младенцам и всегда связаны с утратой матери. Термины «стрессогенная
карликовость», «психогенная карликовость» и «психосоциальная карликовость»
обычно относятся к детям в возрасте от трех лет. Однако в некоторых работах такая
дихотомия возраста не соблюдается; в XIX веке причиной смерти детей в приютах
называли «маразм», что на древнегреческом значит «чахнуть».
https://t.me/med1917
122 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
Этот синдром встречается очень редко. Обычно он возникает у детей,
которых постоянно унижает и психологически терроризирует сумасшед-
ший отчим. Это дети, которых полиция и социальные работники, взломав
дверь, находят запертыми в помещении без окон, где они провели много
времени, куда им подсовывали под дверь подносы с пищей. Это жертвы
ужасной, гротескной психопатологии.
Их фотографии можно найти в каждом учебнике по эндокринологии — они
стоят голыми возле стены с нанесенной на ней разметкой для измерения
роста. Истощенные маленькие дети, на несколько лет отставшие от нор-
мальных показателей роста, на несколько лет отставшие в умственном раз-
витии, пришибленные, в искаженных, напряженных позах, перепуганные,
с безучастными лицами, с глазами, закрытыми обязательными черными
прямоугольниками, неизменно сопровождающими фотографии реальных
людей в медицинских книгах. От их историй перехватывает дыхание, и они
заставляют поверить в изначальную порочность рода человеческого.
На той же самой странице обязательно есть вторая, весьма неожиданная
фотография: тот же ребенок несколько лет спустя, после того как его по-
местили в другую среду (или, как сказал один детский эндокринолог, под-
вергли «родителеэктомии»). Никакого страха, возможно, легкая улыбка.
И намного выше ростом. Если стрессор устранен до того, как ребенок
вступил в пубертатный период (когда концы длинных костей соединяются
вместе и рост прекращается), функция роста может восстановиться (хотя
приземистая фигура и определенная степень интеллектуальной и личност-
ной незрелости обычно сохраняются во взрослой жизни).
Несмотря на то что клинические случаи стрессогенной карликовости
довольно редки, они отмечаются на протяжении всей истории (рис. 16).
Один возможный случай был описан в XIII веке как результат эксперимента
известного эндокринолога, Федериго II, короля Сицилии. Его придворный
суд был увлечен философскими дебатами о том, каков «естественный» че-
ловеческий язык. В попытке прояснить этот вопрос Федериго (очевидно,
делавший ставку на иврит, греческий или латынь) предложил весьма изо-
щренный эксперимент. Он велел взять несколько младенцев и поместить
каждого из них в отдельную комнату. Каждый день детей кормили, меняли
им пеленки и одежду. Но с детьми было запрещено играть и слишком долго
держать их на руках, чтобы слуги, забывшись, случайно не заговорили в их
присутствии. Предполагалось, что детей не будут учить говорить, и это
позволит понять, каков же «естественный» человеческий язык.
https://t.me/med1917
Глава 6. Карликовость и роль матери 123
Рис. 16. Ребенок, страдающий стрессогенной карликовостью:
изменения во внешности во время госпитализации (слева направо)
Конечно, никто из этих детей не удивил экспериментаторов декламаци-
ей итальянской поэзии или ариями из опер. Эти дети так и не покинули
своих комнат. Все они быстро умерли. Сейчас урок для нас очевиден: для
нормального роста и развития ребенку нужно не только потреблять доста-
точно калорий и иметь достаточно одежды. Федериго «трудился напрасно,
потому что дети не смогли жить без хлопанья в ладоши, без жестов, без
радости и ласкового лепета», писал современник короля историк Салимбене
Пармский. Весьма вероятно, что эти дети, здоровые и хорошо питавшиеся,
умерли вследствие задержки в развитии, не связанной с органическими
причинами
1
.
Другое исследование, которое упоминается в половине учебников, при-
вело к таким же выводам. Участниками этого «эксперимента» были вос-
питанники двух разных сиротских приютов Германии после Второй миро-
вой войны. Оба приюта были государственными; поэтому ученые могли
1
Старина Федериго был весьма пытливым ученым. Однажды его заинтересовал про-
цесс пищеварения. Король решил выяснить, в каком случае мы перевариваем пищу
быстрее — когда отдыхаем после еды или когда выполняем физические упражнения.
Он приказал привести из местной тюрьмы двух мужчин, накормил их роскошным
обедом, а потом одного отправил поспать, а другого послал на охоту. Затем обоих
привели в здание суда, выпотрошили на глазах у короля и исследовали их внутрен-
ности. Оказалось, что лучше переварил свой обед тот, кто спал.
https://t.me/med1917
124 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
конт ролировать важные параметры: в обоих приютах дети одинаково
питались, их одинаково часто осматривали врачи и т. д. Основное различие
заключалось в женщинах, руководивших приютами. Ученые даже проте-
стировали их, и по описаниям они напоминают сказочных персонажей.
Одним приютом руководила фрейлейн Грун, теплая, заботливая женщина,
общая «мамочка», которая играла с детьми, успокаивала их, пела и смеялась
весь день. Другим приютом руководила фрейлейн Шварц. Эта женщина,
очевидно, ошиблась в выборе профессии.
Она выполняла свои профессиональные обязанности, но почти не кон-
тактировала с детьми; она часто критиковала и ругала их — как правило,
на глазах у всех остальных. В этих двух приютах дети демонстрировали
очень разные показатели роста. Дети из приюта фрейлейн Шварц росли
и прибавляли в весе медленнее, чем дети из другого приюта. Затем в ходе
эксперимента, который, возможно, не был бы столь полезным, если бы его
спланировали ученые, фрейлейн Грун ушла на повышение и по каким-то
бюрократическим причинам директором ее приюта стала фрейлейн Шварц.
Очень скоро дети в ее бывшем приюте стали расти быстрее, а в новом —
медленнее (рис. 17).
Вот последний и по-настоящему тревожный пример. Если вы когда-ни-
будь решите прочесть другие книги об эндокринологии роста (чего я не
рекомендую), то наверняка заметите одну-другую ссылку на Питера
Пэна — возможно, цитату из пьесы или какой-нибудь комментарий о фее
Динь-Динь. Я долго думал об этом феномене и наконец в одном учебнике
нашел объяснение такой популярности.
Я читал книгу о регуляции функции роста у детей и о том, что серьез-
ный психологический стресс может вызвать психогенную карликовость.
В книге был приведен случай, произошедший в одной британской семье
в Викторианскую эпоху. В 13 лет старший сын, любимчик матери, погиб
в результате несчастного случая. Мать, в отчаянии оплакивающая тяжелую
утрату, много лет не вставала с постели, совершенно игнорируя другого
сына, шестилетнего мальчика. Автор описывает ужасные сцены. Напри-
мер, однажды мальчик вошел в ее комнату с затемненными окнами; мать,
в бредовом состоянии, решила, что это ее погибший сын. «Дэвид, это ты?
Может ли это быть?» — воскликнула она, но затем с разочарованием по-
няла, что это ее младший ребенок. Мальчик рос с ощущением своей не-
нужности. В тех редких случаях, когда мать с ним общалась, она постоянно
повторяла одну и ту же странную мысль: единственное ее утешение, что
https://t.me/med1917
Глава 6. Карликовость и роль матери 125
Дэвид умер, когда был все еще прекрасен, был все еще мальчиком, неис-
порченным и не успевшим отдалиться от матери.
Прибавление ввесе
Время (недели)
24
0
0
5
A
C
28
B
Рис. 17. Показатели роста воспитанников двух немецких приютов. Впервые 26 недель исследо-
вания показатели роста вприюте A, под руководством фрейлейн Грун, были намного выше, чем
те же вприюте Б, где правила суровая фрейлейн Шварц. На 26-й неделе (вертикальная линия)
фрейлейн Грун покинула приют A, ией на смену пришла фрейлейн Шварц. Показатели роста
вэтом приюте быстро ухудшились; авприюте Б, где теперь не было пресловутой фрейлейн
Шварц, улучшились искоро превысили показатели приюта A. Очень интересно также отметить,
что фрейлейн Шварц не была такой уж бессердечной иу нее было несколько любимчиков
(кривая C), которых она забрала ссобой
Младший сын, отверженный и одинокий (строгий, отчужденный отец,
кажется, вообще не участвовал в жизни семьи), ухватился за эту идею;
навсегда оставаясь мальчиком, отказавшись расти, он получит хоть какой-
то шанс на внимание матери, только так он сможет завоевать ее любовь.
Семья была довольно зажиточной, нет никаких свидетельств о болезнях
или недоедании, но он прекратил расти. Когда он стал взрослым, его рост
составлял всего 160 сантиметров и он не смог найти себе жену.
Затем автор книги сообщает нам, что этот мальчик стал автором очень
популярной детской классики — «Питера Пэна». В книгах сэра Джеймса
Барри мы часто встречаем детей, которые не растут, которым посчастливи-
лось умереть в детстве, и они превратились в призраков, чтобы навещать
своих матерей.
https://t.me/med1917
126 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
Механизмы, лежащие воснове
стрессогенной карликовости
Стрессогенная карликовость связана с очень низким уровнем сомато-
тропина в крови. Чувствительность соматотропина к психологическому
состоянию ясно показана в докладе, посвященном одному ребенку, стра-
дающему стрессогенной карликовостью. Когда он поступил в больницу,
к нему прикрепили медсестру. Она проводила с ним много времени, и он
очень к ней привязался. Строка А в приведенной ниже таблице показывает
физиологический профиль ребенка в момент госпитализации: очень низ-
кий уровень соматотропина и низкие темпы роста. Строка B показывает
его профиль через несколько месяцев, когда он все еще находился в боль-
нице: уровень соматотропина вырос более чем в два раза (при этом он не
получал никаких синтетических гормонов), а темп роста стал в три раза
выше. Стрессогенная карликовость не была следствием недостатка пита-
ния — перед поступлением в больницу мальчик ел больше, чем несколько
месяцев спустя, когда снова начал расти.
Демонстрация чувствительности функции роста кэмоциональному состоянию
Условия Соматотропин Рост
Потребление
пищи
А. Госпитализация
B. 100 дней спустя
C. Любимая медсестра
ушла в отпуск
D. Медсестра вернулась
5,9
13,0
6,9
15,0
0,5
1,7
0,6
1,5
1663
1514
1504
1521
Источник: Saenger and colleagues, 1977. Уровень соматотропина измерялся в на-
нограммах гормона за миллилитр крови после стимуляции инсулином; рост из-
мерялся в сантиметрах за 20 дней. Рацион измерялся в калориях, потребляемых
в день.
В строке C отражено время, когда медсестра ушла в отпуск на три неде-
ли. Несмотря на тот же самый рацион питания, уровень соматотропина
и темпы роста резко упали. Наконец, строка D показывает профиль маль-
чика после того, как медсестра вернулась из отпуска. Это невероятно. На
основании конкретных показателей роста степень, в которой этот ребенок
https://t.me/med1917
Глава 6. Карликовость и роль матери 127
запасал кальций в своих длинных костях, можно было успешно предсказать
в зависимости от возможности общаться со значимым взрослым. Невозмож-
но придумать более наглядную демонстрацию того, что психологическое
состояние влияет на каждую клетку нашего тела.
Почему у таких детей падает уровень соматотропина? Соматотропин
вырабатывается гипофизом, железой, которую, в свою очередь, регу-
лирует гипоталамус (см. главу 2). Гипоталамус управляет выработкой
соматотропина, производя рилизинг-гормоны и гормоны-ингибиторы,
и похоже на то, что стрессогенная карликовость связана с избыточным
количеством гормона-ингибитора. Возможно, свою роль играет и вы-
званная стрессом избыточная активность симпатической нервной си
-
стемы. Кроме того, организм становится менее чувствительным даже
к тому небольшому количеству соматотропина, которое продолжает
вырабатываться. Поэтому даже прием синтетического соматотропина
решает проблему роста не всегда. У некоторых детей, страдающих стрес-
согенной карликовостью, уровень глюкокортикоидов повышается, а это
снижает и количество вырабатываемого соматотропина, и чувствитель-
ность к нему.
У детей со стрессогенной карликовостью также отмечаются проблемы
с желудочно-кишечным трактом — у них снижена способность абсорби-
ровать питательные вещества из кишечника.
Возможно, эта проблема возникает из-за повышенной активности симпа-
тической нервной системы. Как мы говорили в главе 5, при этом угнетается
выработка различных пищеварительных ферментов, прекращаются мы-
шечные сокращения стенок желудка и кишечника и блокируется абсорбция
питательных веществ.
Это показывает, как и почему гормоны стресса затрудняют функцию
роста. Но влияет ли напрямую патологическая ситуация в семье на
скелетный рост? Синтия Кун и Сол Шанберг из Университета Дьюка и,
в отдельных исследованиях, Майрон Хофер из Института психиатрии
штата Нью-Йорк изучали этот вопрос на примере детенышей крыс, от-
деленных от матери. Можно ли утверждать, что функцию роста стиму-
лирует запах матери? Или какое-то вещество в ее молоке? Может быть,
тепло ее тела? Или колыбельные, которые она поет своим крысятам?
Можете представить себе все те способы, которыми ученые проверяли
свои гипотезы, — проигрывали крысятам аудиозаписи маминого голоса,
распыляли в клетке ее запах и т. д.
https://t.me/med1917
128 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
Оказалось, что самое главное — тактильный контакт и этот контакт
должен быть активным. Отделите детеныша крысы от матери, и уровень
соматотропина у него заметно снизится. Позвольте ему контактировать
с матерью, в то время как она находится под воздействием снотворного,
и уровень соматотропина все равно будет низким. Имитируйте активное
вылизывание матерью, поглаживая крысенка определенным образом,
и уровень соматотропина нормализуется. В серии подобных экспериментов
другие исследователи заметили, что если новорожденные крысы получают
много тактильного контакта, они растут быстрее.
То же самое, по-видимому, относится и к людям. Это продемонстриро-
вало одно классическое исследование. Тиффани Филд из Медицинской
школы Университета Майами вместе с Шанбергом, Куном и другими
провела очень простой эксперимент, который был вдохновлен и иссле-
дованиями на крысах, и ужасными историями о смерти детей в приютах
и барокамерах для недоношенных детей. Изучая недоношенных младен-
цев в отделениях неонатологии, ученые отметили, что к недоношенным
детям, даже если они получают очень хороший уход и находятся в почти
стерильных условиях, почти никогда не прикасаются.
Филд и ее команда начали вступать с такими детьми в тактильный кон-
такт: по 15 минут три раза в день они поглаживали их и помогали им
двигать ножками и ручками. И произошло чудо. Дети стали расти почти
на 50% быстрее, стали более активными, у них быстрее развивались
поведенческие навыки и их выписывали из больницы почти на неделю
раньше, чем тех детей, к которым никто не прикасался. Несколько ме-
сяцев спустя они все еще развивались быстрее, чем дети, не получавшие
в больнице тактильного контакта. Если бы такая программа тактильной
стимуляции действовала в каждом отделении неонатологии, маленькие
пациенты были бы намного более здоровыми, а экономия средств со-
ставила бы около миллиарда долларов ежегодно. Даже самые передо-
вые медицинские технологии — магнитно-резонансная томография,
искусственные органы и генетическое сканирование — вряд ли могут
сделать больше, чем такие простые методы.
Тактильный контакт — одно из самых важных переживаний для мла-
денца (рис. 18). Обычно мы считаем стрессорами разные неприятности,
которые могут случиться с организмом. Но иногда стрессором может
быть и отсутствие чего-то важного, а отсутствие тактильного контакта,
по-видимому, — один из самых разрушительных стрессоров, связанных
с травмой развития.
https://t.me/med1917
Глава 6. Карликовость и роль матери 129
Рис. 18. Детеныш макаки сматерью
Стресс ивыработка соматотропина
улюдей
Способ выработки соматотропина во время стресса у людей не такой, как
у грызунов, и последствия этого могут быть очень интересными. Но это
довольно сложная тема, предназначенная не для слабонервных. Так что
сходите в туалет, налейте себе чаю и возвращайтесь во время следующей
рекламной паузы по телевизору.
Когда крыса переживает стресс в первый раз, уровень соматотропина
в крови падает почти мгновенно. Если действие стрессора продолжается,
уровень соматотропина остается сниженным. И как мы видели, у челове-
ка сильные и длительные стрессоры также приводят к снижению уровня
https://t.me/med1917
130 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
соматотропина. Самое странное заключается в том, что сразу же после
начала действия стрессора уровень соматотропина у человека и у пред-
ставителей некоторых других видов на самом деле повышается. Иначе
говоря, у этих видов краткосрочный стресс на какое-то время стимулирует
выработку соматотропина.
Почему? Как мы уже знаем, у соматотропина есть два класса эффектов. Во-
первых, соматомедины стимулируют рост костей и деление клеток. Это что
касается самого роста. Во-вторых, соматотропин непосредственно воздей-
ствует на жировые клетки, рассасывая жировые отложения и вбрасывая их
в кровь. Это энергия для роста. То есть соматотропин не только управляет
строительством нового здания, но и финансирует строительные работы.
Эта история о высвобождении запасов энергии и транспортировке ее
в кровь нам уже знакома — именно это делают глюкокортикоиды, адрена-
лин, норадреналин и глюкагон во время гонки по саванне. Так что прямое
воздействие соматотропина похоже на мобилизацию энергии, которая
происходит во время стресса, а активируемое соматомедином действие
соматотропина приводит вовсе не к тому, чего бы нам хотелось. Поэтому
во время стресса лучше вырабатывать соматотропин, потому что это по-
могает мобилизовать энергию, но в то же время это и плохая идея, потому
что соматотропин стимулирует такой дорогостоящий и долгосрочный
проект, как рост.
Как мы говорили, во время стресса выработка соматомедина угнетается,
как и чувствительность организма к этому гормону. Это хорошо — мы вы-
рабатываем соматотропин во время стресса и пользуемся его способностью
мобилизовать энергию, при этом блокируя эффекты, способствующие
росту. Расширяя уже знакомую метафору, соматотропин взял деньги из
банка, чтобы профинансировать следующие шесть месяцев строительства;
но эти деньги пошли на то, чтобы справиться с неожиданной чрезвычай-
ной ситуацией.
Учитывая это хитроумное решение — вырабатывать соматотропин, за-
блокировать соматомедины, — возникает вопрос о том, почему уровень
соматотропина вообще падает во время стресса (мгновенно, как у крысы,
или через некоторое время, как у человека)? Вероятно, потому что эта
система неидеальна — во время стресса соматомедин все еще продолжает
действовать. Поэтому мобилизующие энергию эффекты соматотропина
могут быть использованы для роста. Возможно, время снижения уровня
соматотропина у каждого из видов определяется компромиссом между
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана