Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_121_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 8. Иммунитет, стресс и болезни 181
воспалительных заболеваний — в организме недостаточно глюкокорти-
коидов, чтобы перейти в фазу B, когда возникает какой-то стресс (рис. 29).
Наконец, если исследовать популяцию крыс или, как ни странно, цыплят,
у которых спонтанно возникают аутоиммунные заболевания, у них от-
мечаются нарушения глюкокортикоидной системы — или уровень этого
гормона слишком низкий, или иммунные клетки нечувствительны к глю-
кокортикоидам. То же самое касается людей, страдающих аутоиммунными
заболеваниями, например ревматоидным артритом.
А
Начало стресса
Неудача
B
Иммунная функция
100%
Диапазон аутоиммунных заболеваний
Рис. 29. Схематическое изображение того, как неспособность подавить иммунную функцию
во время стресса может привести каутоиммунным заболеваниям
Таким образом, в начале реакции на стресс иммунная система активирует
-
ся, а не подавляется. Оказывается, благодаря реакции на стресс активация
иммунной функции не перерастет в аутоиммунный процесс.
Это открытие привело к некоторому пересмотру представлений в данной
области. Если стресс продолжается достаточно долго и начинает подавлять
иммунитет, некоторые элементы, традиционно считавшиеся свидетель-
ством подавления иммунитета, на самом деле оказались признаками его
укрепления.
Это проявляется двумя способами. Если кто-то принимает большую дозу
глюкокортикоидов или в течение многих часов подвергается действию
очень мощного стрессора, то его гормоны начнут уничтожать лимфоциты
https://t.me/med1917
182 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
без разбора, просто убивать их. Если ненамного повысить уровень глю-
кокортикоидов (так происходит в начале фазы B), то гормоны будут
уничтожать только определенную подгруппу более старых лимфоцитов,
которые и так неэффективны. На этом этапе глюкокортикоиды помогают
укреплять иммунную реакцию, избавляясь от лимфоцитов, бесполезных
в текущей чрезвычайной ситуации. Это является косвенным подтвержде-
нием укрепления иммунной функции.
Вторая тонкость отражает новую интерпретацию того, что люди знали
испокон веков (по крайней мере во времена Селье). Как мы уже знаем,
глюкокортикоиды не только уничтожают лимфоциты, но и вытесняют из
крови еще оставшиеся в ней лимфоциты. Фирдаус Дабар из Университета
штата Огайо решил выяснить, куда деваются иммуноциты, которые вы-
теснены из крови. Всегда считалось, что все они оправляются в хранилища
в иммунных тканях (например, в тимус). Они дезактивируются, и от них
уже нет никакой пользы. Но работа Дабара показывает, что не все они от-
правляются на консервацию. Глюкокортикоиды и адреналин отправляют
многие из этих лимфоцитов к месту инфекции, например в кожу. То есть
иммуноциты не дезактивируются, а отправляются на передовую. Поэтому,
например, царапины на коже заживают быстрее.
Таким образом, в начале действия стрессора глюкокортикоиды и другие
гормоны, реагирующие на стресс, ненадолго активируют иммунную
систему, улучшая иммунную защиту, оттачивая ее, доставляя иммунные
клетки к месту битвы с инфекцией. Но если действие глюкокортикоидов
продолжается, система может промахнуться и войти в аутоиммунное со-
стояние. Поэтому при длительном стрессе возникает обратный эффект:
система возвращается к базовой линии. Во время патологического сце-
нария, когда на организм действуют сильные и длительные стрессоры,
иммунитет падает ниже базовой линии.
Эти новые открытия помогают объяснить один из самых упрямых пара-
доксов в этой области. Он касается аутоиммунных заболеваний.
Вот два факта об аутоиммунных процессах:
1.
Поскольку аутоиммунные заболевания связаны с избыточной акти
-
вацией иммунной системы (до такой степени, что здоровые функции
и органы тела она начинает воспринимать как агрессора), самое рас-
пространенное и освященное веками лечение таких болезней состояло
в том, чтобы посадить пациента «на стероиды», давая ему большие
дозы глюкокортикоидов. Логика здесь очевидна: это резко подавляет
https://t.me/med1917
Глава 8. Иммунитет, стресс и болезни 183
иммунную систему и она больше не может нападать на поджелудоч-
ную железу, нервную систему или на какой-то другой объект своего
неуместного рвения (и, как очевидный побочный эффект этого подхода,
иммунная система также будет не слишком эффективно защищать
пациента от реальных патогенов). Поэтому назначение больших доз
гормонов стресса облегчает симптомы аутоиммунных болезней. Кроме
того, выяснилось, что длительное действие сильных стрессоров сни-
жает симптомы аутоиммунных заболеваний у лабораторных крыс.
2.
В то же время, по-видимому, стресс может усугублять аутоиммун-
ные заболевания. Стресс — один из самых надежных факторов (если не
самый надежный), ухудшающих прогноз при таких заболеваниях. Об
этом часто сообщают пациенты, и не менее часто это игнорируют
врачи, которые знают, что гормоны стресса облегчают аутоиммун-
ные состояния, а не ухудшают их. Но некоторые объективные иссле-
дования также подтверждают эту гипотезу, например для таких
аутоиммунных заболеваний, как рассеянный склероз, ревматоидный
артрит, диффузный токсический зоб, язвенный колит, воспалитель-
ные заболевания кишечника и бронхиальная астма. Сейчас есть всего
несколько таких отчетов, и многие им не доверяют, потому что они
основаны на ретроспективных данных, взятых из самоотчетов паци-
ентов, а не на научных экспериментах. Однако результаты довольно
однородны: у многих больных дебют аутоиммунных заболеваний,
и в еще большей степени их периодические обострения, коррелирует
со стрессом. Кроме того, к настоящему времени уже есть довольно
обширная литература, подтверждающая, что стресс может ухуд-
шать симп томы аутоиммунных заболеваний у животных.
Так как же действуют глюкокортикоиды и стресс — они ухудшают или
облегчают симптомы аутоиммунных заболеваний? Приведенный ниже
график дает ответ, который не удавалось найти раньше. Мы обнаружили
два сценария, которые увеличивают риск аутоиммунных заболеваний. Во-
первых, кажется, что многочисленные кратковременные стрессоры (то есть
многократное прохождение фаз A и B) увеличивают риск аутоиммунных
процессов. Почему-то повторяющиеся подъемы и спады ведут систему
вверх, повышая вероятность аутоиммунных заболеваний. Во-вторых, не
очень полезно, когда много раз за фазой А идет фаза B, но если за фазой A
не возникает фаза B, это также увеличивает риск аутоиммунного процесса.
Если нет адекватной фазы B, начинает раскручиваться спираль иммунной
системы и возникает аутоиммунный процесс (рис. 30).
https://t.me/med1917
184 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
Иммунная функция
100%
Диапазон аутоиммунных заболеваний
Стрессор Стрессор Стрессор Стрессор Стрессор Стрессор Стрессор Стрессор
Рис. 30. Схематическое изображение того, как повторный стресс увеличивает
риск аутоиммунных заболеваний
Как и следовало ожидать, если вместо этого мы имеем сильные и длитель-
ные стрессоры или вводим в организм большие дозы глюкокортикоидов,
то система перейдет в фазу C — возникнет мощное подавление иммунной
функции, уменьшающее аутоиммунные симптомы. Эту гипотезу под-
держивает еще одно открытие: острый стресс увеличивает у крыс риск
рассеянного склероза, а хронический стресс подавляет симптомы этого
аутоиммунного заболевания. Очевидно, в процессе эволюции система не
была предназначена для того, чтобы иметь дело с многочисленными по-
вторными «включениями/выключениями», и поэтому возникает наруше-
ние координации, увеличивая риск аутоиммунных процессов в системе.
Хронический стресс
ирискзаболеваний
В этой книге мы уже много раз говорили о том, что определенная физио-
логическая реакция на обычные для млекопитающих стрессоры — если
она длится слишком долго или возникает слишком часто — приводит
к серьезным проблемам. Способность сильных стрессоров подавлять им-
мунитет ниже базовой линии — одна из таких проблем. Насколько опасно
стрессогенное подавление иммунитета, если оно уже возникло? Как научил
нас вирус СПИДа, если иммунная система серьезно подавлена, то 30-летний
человек будет медленно умирать от рака и пневмонии, которые раньше
https://t.me/med1917
Глава 8. Иммунитет, стресс и болезни 185
врачи, за 50 лет своей карьеры, наблюдали только у пожилых пациентов.
Но может ли хронический стресс подавлять иммунную систему до такой
степени, чтобы вызывать болезни, которые иначе не возникли бы? А если
мы уже заболели, то насколько труднее нам будет выздороветь?
Данные из множества источников свидетельствуют о том, что стресс дей-
ствительно способен ослаблять иммунную систему и увеличивать риск
заболеваний. Но, несмотря на это поразительное открытие, остается совер-
шенно неясным, в какой степени хронический стресс делает нас уязвимыми
к болезням, которые иммунная система обычно уничтожает в зародыше.
Чтобы не запутаться в хаосе, который царит в этой сфере исследований,
попробуем разложить их результаты на составные части.
По сути, все эти исследования подтверждают связь между чем-то, что увели-
чивает или уменьшает стресс, и теми или иными болезнями или причинами
смертности. Подход многих психонейроиммунологов основан на предпо
-
ложении о том, что эта связь возникает посредством следующих стадий:
1. Человек переживает стресс.
2. Это заставляет его включить реакцию на стресс (выработка глю-
кокортикоидов, адреналина и т. д.).
3. Длительность и сила реакции на стресс увеличиваются настолько,
что это подавляет иммунную функцию.
4.
Это повышает вероятность инфекционных заболеваний и ослабляет
способность защищаться от болезни, если она уже возникла.
Предположим, мы видим, что определенное заболевание, связанное с им-
мунитетом, чаще возникает в ситуации стресса. Здесь нужно задать два
важных вопроса. Во-первых, можете ли вы доказать, что человек, пере-
живший стресс и заболевший, прошел через шаги 1–4? Во-вторых, можно
ли по-другому объяснить, как стресс привел к болезни? Другими словами,
существует ли альтернативный маршрут?
Начнем с анализа этих четырех шагов и посмотрим, можно ли доказать,
что все они имели место.
Шаг 1. Человек переживает стресс. В исследованиях на животных общее
мнение заключается в том, что при достаточно сильном стрессе организм
проходит шаги со 2-го по 4-й. Но перенести этот вывод на людей достаточно
сложно, ведь экспериментальные стрессоры, используемые в исследованиях
на животных, обычно гораздо ужаснее, чем то, что мы с вами переживаем
https://t.me/med1917
186 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
в обычной жизни. Более того, у каждого из нас есть свои «сильные стрес-
сы» — между людьми лежит безбрежное море индивидуальных различий,
о чем мы поговорим в последней главе этой книги. Поэтому, если мы пы-
таемся изучать влияние стрессоров на иммунную систему человека, нам
нужно как-то определить, является ли тот или иной стрессор «сильным» для
данного испытуемого или нет. Это значит, что шаг 1, вероятно, можно при-
знать достоверным в тех исследованиях взаимоотношений между стрессом
и заболеваниями, связанными с иммунитетом, где фигурируют события,
которые считают «ужасными» большинство людей, — смерть близких, раз-
вод, потеря работы с угрозой финансовых проблем. Но если окружающая
реальность такова, что большинство людей не считают ее стрессовой, мы
не можем автоматически признать, что находимся на шаге 1.
С шагом 1 есть еще одна проблема: часто неясно, действительно ли человек
подвергается воздействию стрессора или он только говорит об этом. Как
известно, мы не умеем объективно описывать то, что происходит в нашей
жизни. Проведем воображаемый эксперимент: возьмите 100 везучих людей
и подсуньте им препарат, который вызовет у них боли в желудке в течение
нескольких дней. Потом отправьте их к доктору, тайно участвующему
в этом эксперименте. Он скажет, что они заболели язвой желудка. Затем
доктор невинно спросит: «В последнее время вы испытывали какие-ни-
будь стрессы?» Возможно, 90 из 100 испытуемых расскажут о каком-то
стрессовом событии и припишут ему свою «язву». В ретроспективных
исследованиях часто оказывается, что, узнав о своей болезни, люди часто
говорят, что она возникла в результате какого-то стрессового события.
Если вы решите положиться на ретроспективные исследования с участием
людей, то, скорее всего, обнаружите тесную связь между стрессом и болез-
нью, хотя на самом деле ее не было. Проблема в том, что почти все иссле-
дования в этой области являются ретроспективными (мы уже говорили об
этом, когда обсуждали заболевания желудочно-кишечного тракта). Дорогие
и длительные проспективные исследования стали массово проводиться лишь
недавно — возьмите группу здоровых людей и отслеживайте их состояние
в течение многих десятилетий, объективно описывая ситуации, когда они
подвергаются воздействию стрессоров, и наблюдайте, заболеют они или нет.
Перейдем к следующему шагу: от стрессора к реакции на стресс (от шага 1
к шагу 2). Напоминаю, что если подвергнуть организм действию сильного
стрессора, у него почти наверняка возникнет сильная реакция на стресс.
Если действуют более слабые стрессоры, реакция на стресс также будет
слабее.
https://t.me/med1917
Глава 8. Иммунитет, стресс и болезни 187
То же самое касается перехода от шага 2 к шагу 3. В экспериментальных
исследованиях на животных выяснилось, что высокий уровень глюко-
кортикоидов подавляет иммунную систему. То же самое происходит,
если у человека есть опухоль, которая приводит к выработке больших
количеств глюкокортикоидов (синдром Кушинга), или если человек при-
нимает огромные дозы синтетических глюкокортикоидов для лечения
какой-то другой болезни. Но, как мы теперь знаем, умеренное повыше-
ние уровня глюкокортикоидов в ответ на воздействие многих типичных
стрессоров не подавляет иммунную систему, а стимулирует ее. Кроме
того, при некоторых типах онкологических заболеваний повышенный
уровень глюкокортикоидов выполняет защитную функцию. Как мы видели
в предыдущей главе, очень высокий уровень глюкокортикоидов снижает
количество эстрогенов у женщин и тестостерона у мужчин, а эти гормоны
стимулируют рост определенных типов злокачественных опухолей (самые
известные из них — «чувствительные к эстрогену» формы рака молочной
железы и «чувствительные к андрогену» виды рака простаты). В этих случа-
ях много стресса означает больше глюкокортикоидов и меньше эстрогена
или тестостерона, что замедляет рост опухоли.
Переходим от шага 3 к шагу 4. Насколько изменение профиля иммунной
функции меняет паттерны болезни? Весьма странно, но иммунологи этого
не знают. Если иммунная система сильно подавлена, то вероятность болез-
ни, вне всякого сомнения, растет. У людей, принимающих большие дозы
глюкокортикоидов для лечения тех или иных расстройств, очень ослаблен
иммунитет, и они уязвимы для инфекционных заболеваний, так же как
пациенты с синдромом Кушинга или СПИДом.
Однако последствия более тонких колебаний иммунитета не так понятны.
Некоторые иммунологи, возможно, сказали бы, что «для каждого мини-
мального уменьшения какого-то параметра иммунной функции всегда
есть минимальное увеличение риска заболевания». Их сомнения вызва
-
ны тем, что взаимосвязи между иммунной компетентностью и болезнью
могут быть нелинейными. Другими словами, как только вы переходите
определенный порог подавления иммунитета, вы оказываетесь в очень
затруднительном положении; но если порог не перейден, иммунные
колебания, возможно, не имеют большого значения. Иммунная система
настолько сложна, что изменения в одном ее фрагменте в ответ на стресс
ничего не говорят о системе в целом. Таким образом, взаимосвязь между
относительно незначительными колебаниями иммунной функции и пат-
тернами заболеваний у людей до сих пор считается относительно слабой.
https://t.me/med1917
188 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
Изменение
продолжительности
жизни
Психонейроиммунный маршрут
Маршрут образа жизни
Изменение
уровня
глюкокортикоидов
Изменение
иммунной функции
Изменение
сопротивляемости
болезни
Изменение
уровня стресса
Изменение
уровня стресса
Изменения
всоблюдении
режима лечения,
уровне защиты
ифакторах риска
Психосоциальная
интервенция
Рис. 31
Есть еще одна причина, по которой трудно делать выводы о реальном мире
на основании результатов, полученных в лаборатории. В лаборатории можно
изучать влияние шагов 1–3 на течение болезни, возникающей на шаге 4.
Ученым редко удается изменить уровень стресса, глюкокортикоидов или
иммунитета у крысы, а потом наблюдать за этой крысой всю ее оставшуюся
жизнь, чтобы выяснить, насколько чаще она будет болеть, чем крыса из кон-
трольной группы. Это долго и дорого. Как правило, ученые изучают болезни,
вызванные искусственно. Возьмите крысу, подвергните ее воздействию
какого-нибудь вируса, а затем проведите через шаги 1–3 и наблюдайте,
что происходит. Таким образом, изучая тяжелые, искусственно вызванные
болезни, вы получите информацию о шагах 1–3, которые связаны с шагом 4.
Но должно быть очевидно, что этот подход никак не учитывает того факта,
что мы болеем не потому, что какой-то ученый сознательно решил нас зара-
зить. Мы просто живем в мире, полном невидимых канцерогенов, случайных
эпидемий и людей, чихающих рядом с нами в метро. Лишь в нескольких
https://t.me/med1917
Глава 8. Иммунитет, стресс и болезни 189
экспериментальных исследованиях на животных рассматривались спонтанно
возникающие, а не искусственно вызванные болезни.
Здесь есть несколько оговорок. Давайте рассмотрим несколько областей,
где установлена связь между стрессом и болезнями, вызванными иммун-
ной дисфункцией. Это позволит нам оценить, в какой степени эта связь
возникает в процессе перехода от шага 1 к шагу 4. Этот путь мы назовем
«психонейроиммунным маршрутом» (рис. 31). Он соединяет стресс и бо-
лезнь. В каждом случае мы постараемся выяснить, существует ли альтер-
нативный путь. Его мы назовем «маршрутом образа жизни». Возможно,
он соединяет стресс и болезни, вызванные иммунной дисфункцией, минуя
при этом последовательность шагов 1–4.
Исследование связей между болезнями
истрессом
Социальная поддержка исоциальная изоляция
Данные показывают, что чем меньше у человека социальных связей, тем
меньше у него продолжительность жизни и тем хуже влияние различных
инфекционных заболеваний. Отношения, которые полезны с медицинской
точки зрения, могут существовать в форме брака, тесных связей с друзьями
и другими членами семьи, религиозной общиной или другой референтной
группой. Это довольно стабильный паттерн, который отмечается незави-
симо от множества других факторов. Кроме того, это общее наблюдение
подтверждается результатами нескольких тщательных проспективных
исследований на людях обоего пола и разной расы, американцах и ев-
ропейцах, горожанах и сельских жителях. И самое важное — это очень
сильная связь. Влияние социальных связей на продолжительность жизни,
по-видимому, не менее выражено, чем влияние таких переменных, как ку-
рение, гипертония, тучность и уровень физической активности. Для одних
и тех же заболеваний у людей с наименьшим количеством социальных
связей отмечается примерно в 2,5 раза больший риск смерти, чем у тех,
у кого таких связей больше, при контроле таких переменных, как возраст,
пол и общее состояние здоровья.
Это очень интересно. Но как объяснить такую взаимосвязь? Возможно,
с помощью психонейроиммунного маршрута, состоящего из наших четырех
https://t.me/med1917
190 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
шагов. Тогда это может выглядеть так: люди, находящиеся в социальной
изоляции, испытывают стресс из-за отсутствия социальных связей и под-
держки (шаг 1), это приводит к хронической активации реакции на стресс
(шаг 2), что приводит к подавлению иммунитета (шаг 3) и повышает риск
инфекционных заболеваний (шаг 4).
Посмотрим, какие данные свидетельствуют в поддержку каждого из этих
шагов. Прежде всего, сама по себе социальная изоляция не означает, что
из-за нее человек испытывает стресс, — рядом с нами живет множество
одиночек, которые с удовольствием пропустили бы очередную дурацкую
вечеринку, где все играют в «Твистер». То, что социальная изоляция яв-
ляется стрессором, — субъективная оценка. Во многих исследованиях,
однако, выяснилось, что испытуемые, которые по всем параметрам от-
носились к группе социально изолированных, называли себя одинокими.
А чувство одиночества, без сомнения, — отрицательная эмоция. Так что
с шагом 1 более или менее ясно. Шаг 2 — наблюдается ли у этих людей
хронически активированная реакция на стресс? Данных, которые бы или
подтверждали, или опровергали эту гипотезу, очень мало.
А что с шагом 3? Коррелирует ли социальная изоляция с угнетением тех
или иных аспектов иммунной функции? Существует достаточно много до-
казательств этого: одно исследование показало, что у одиноких, социально
изолированных людей слабее выражена реакция антител на вакцину; в дру-
гом исследовании у одиноких пациентов, больных СПИДом, отмечалось
более быстрое снижение уровня лимфоцитов основной категории; третье
исследование показало, что у одиноких женщин с раком молочной железы
меньше выражена естественная активность клеток-киллеров.
Итак, шаг 4 — можно ли доказать, что подавленный иммунитет приводит
к возникновению заболеваний? Фактов здесь очень мало. Некоторые ис-
следования показывают связь между социальной изоляцией и шагом 3;
другие — между изоляцией и шагом 4, но очень немногие — и то и другое.
Кроме того, пока трудно доказать, что степень выраженности шага 3 как-
то связана с переходом к шагу 4.
Однако есть относительно достоверные свидетельства того, что такой
маршрут действительно имеет место. А что с «маршрутом образа жизни»?
Что, если проблема в том, что одиноким людям просто никто не напо
-
минает, что пора принять лекарство? Известно, что одинокие люди чаще
нарушают режим лечения. Что, если они чаще едят холодные гамбургеры
вместо здоровой пищи? Или чаще позволяют себе всякие вредные глупости,
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана