Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_121_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 5. Язва, гонка в саванне и горячий шоколад 91
КРГ должны быть более сильными, чем стимулирующие аппетит эффекты
глюкокортикоидов.
Наконец, если в крови достаточно глюкокортикоидов, но недостаточно
КРГ, вы, вероятно, вошли в период восстановления. При этом процесс
пищеварения запускается снова, и организм может начать пополнять
запасы энергии, израсходованной во время безумной гонки по саванне.
Аппетит растет. В главе 4 мы видели, как во время стресса глюкокорти-
коиды помогают опустошить «банковский счет» накопленной энергии.
В этом случае глюкокортикоиды служат не столько медиатором реакции
на стресс, сколько средством восстановления после нее.
Ситуация начинает проясняться, если учесть и длительность стрессовой
ситуации, и период восстановления. Предположим, случилось что-то дей-
ствительно стрессовое и запустилась команда к максимальной выработке
КРГ, АКТГ и глюкокортикоидов. Если действие стрессора заканчивается
через десять минут, то можно ожидать 12-минутного скачка уровня КРГ
(десять минут во время действия стрессора плюс пару минут на последу-
ющее снижение уровня КРГ) и двухчасового скачка выработки глюкокор-
тикоидов (около восьми минут повышенной выработки во время действия
стрессора плюс намного более длительное время для снижения уровня
глюкокортикоидов). Таким образом, период, когда уровень глюкокорти-
коидов высокий, а уровень КРГ низкий, будет намного более длительным,
чем период, когда уровень КРГ высокий. Такая ситуация приводит к по-
вышению аппетита.
Напротив, предположим, что действие стрессора длится в течение многих
дней без остановки, другими словами, в течение многих дней отмечается
повышенный уровень КРГ и глюкокортикоидов. За этим следует несколько
часов высокого уровня глюкокортикоидов и низкого уровня КРГ, когда
система восстанавливается. В такой ситуации наиболее вероятным ре-
зультатом будет подавление аппетита.
Тип стрессора очень важен с точки зрения того, возникнет ли в итоге по-
вышение или снижение аппетита. Возьмем несчастную крысу, бегущую
по лабиринту, — или человека в подобной ситуации. Первое, что он чув-
ствует, когда с утра звонит будильник, — это паника. Он успокаивается,
когда кажется, что на дороге почти нет пробок, — возможно, он приедет
на работу вовремя. Он пугается каждый раз, когда на дороге возникает
затор. Успокаивается на работе, когда коллеги говорят, что начальника
целый день не будет в офисе и он не узнает, что наш страдалец опоздал.
https://t.me/med1917
92 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
Снова впадает в панику, когда приходит начальник и оказывается, что он
заметил опоздание. И так целый день. Как этот человек может описать свою
жизнь? «Я все время в стрессе, постоянно, 24 часа в сутки». На самом деле
стресс не постоянный. Это как стопроцентный ожог тела. Вот это был бы
постоянный стресс. На самом деле этот человек переживает частые пере-
межающиеся стрессы. Что происходит при этом на гормональном уровне?
В течение дня у него несколько раз повышается уровень КРГ. Из-за того
что глюкокортикоиды медленно выводятся из крови, повышенный уровень
глюкокортикоидов сохраняется практически постоянно. Угадайте, кто
целый день грызет чипсы?
Так что одна из главных причин того, почему многие из нас начинают
больше есть во время стресса, — это особенность западной культуры,
когда человек в течение дня подвергается действию перемежающихся
психологических стрессоров. И тип стрессора — очень важный фактор.
Другая переменная, помогающая предсказать повышение или снижение
аппетита во время стресса, — то, как наше тело реагирует на определен-
ные стрессоры. Подвергнем группу испытуемых действию одного и того
же экспериментального стрессора (например, сеанс тренировки на ве-
лотренажере, решение математических задач в течение ограниченного
времени или публичное выступление). У разных испытуемых выработа-
ется разное количество глюкокортикоидов. Кроме того, в конце действия
стрессора уровень глюкокортикоидов вернется к базовому показателю
не у всех. Причины этих индивидуальных различий могут быть психоло-
гическими — экспериментальный стрессор может вызывать настоящие
страдания у одного человека, но не представлять никаких трудностей для
другого. Различия могут также быть результатом физиологии — напри-
мер, печень одного человека хуже справляется с глюкокортикоидами,
чем печень другого.
Элисса Эпель из Калифорнийского университета в Сан-Франциско пока-
зала, что избыточная выработка глюкокортикоидов наиболее вероятна
у тех, кто после стресса начинает есть больше. Кроме того, когда в пост-
стрессовый период таким людям предлагают разные продукты на выбор,
они чаще других выбирают конфеты. Этот эффект специфичен для стресса.
Люди, вырабатывающие избыточное количество глюкокортикоидов во
время стресса, в спокойное время едят не больше, чем другие испытуемые,
и в состоянии покоя уровень глюкокортикоидов у них ненамного выше,
чем у других.
https://t.me/med1917
Глава 5. Язва, гонка в саванне и горячий шоколад 93
Что еще отличает тех, кто во время стресса начинает есть больше? Отчасти
отношение к еде. Люди часто едят не только для того, чтобы утолить голод,
но и для удовлетворения эмоциональных потребностей. Такие люди склон-
ны к лишнему весу, и во время стресса они едят больше. Кроме того, есть
очень интересная литература, касающаяся большинства из тех, кто при-
держивается структурированного, ответственного подхода к еде. В любой
момент около двух третей американцев ограничивают себя в еде. Это те,
кто активно пытается сидеть на диете и кто соглашается с утверждениями
вроде «Обычно во время приема пищи я стараюсь ограничить количество
съеденного». И эти люди не обязательно страдают лишним весом.
Многие полные люди не сидят на диете, а многие другие — сидят. Те, кто
ограничивает себя в еде, тщательно следят за своим рационом. Исследо-
вания постоянно показывают, что у тех, кто обычно ограничивает себя
в еде, во время стресса чаще повышается аппетит (рис. 13).
Рис. 13. Марк Дохети. «Грех обжорства». Масло по фотографии, 1985
В этом есть смысл. Возникает небольшой стресс — руководство корпора-
ции присвоило ваши пенсионные сбережения, по почте прислали споры
сибирской язвы, вы поняли, что ненавидите свою прическу. В такой
момент человек обычно приходит к выводу, что ему нужно справиться
с ситуацией, и хочет немного себя побаловать в трудные времена. Вполне
https://t.me/med1917
94 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
можно позволить себе что-то, что обычно он себе запрещает. Так что если
обычно, ради самосовершенствования, вы заставляете себя смотреть вы-
сокоинтеллектуальное кино, то в этот раз рука сама переключает канал
на «Последнего героя». И если обычно вы тщательно следите за своим
рационом, то здесь на столе появляются пирожные.
Так что люди отличаются друг от друга в том, стимулирует ли стресс аппе-
тит или подавляет его. Это связано с типом и паттерном стрессоров, с тем,
насколько тонко реагирует на стресс наша глюкокортикоидная система,
и с тем, насколько жестко мы контролируем свой рацион. Оказывается, мы
отличаемся друг от друга и в том, как накапливаем питательные вещества
после стресса. И в каких местах тела их храним.
Яблоки игруши
Глюкокортикоиды не только повышают аппетит, но — как дополнительное
средство восстановления после реакции на стресс — способствуют сохра-
нению питательных веществ, полученных с пищей. Мобилизуйте всю свою
энергию во время безумной гонки в саванне, и вам придется пополнить ее
запасы в период восстановления. Для этого глюкокортикоиды заставляют
жировые клетки вырабатывать ферменты, расщепляющие питательные
вещества на элементы, подходящие для хранения, — в идеале для хранения
до следующей зимы.
Глюкокортикоиды стимулируют не все жировые клетки. И это одна из
самых больших загадок, перед которой благоговеют поклонники жировых
клеток: жировые клетки, расположенные в брюшной области, вокруг жи-
вота, называются «висцеральным» жиром. Заполните эти клетки жиром,
не запасая большого количества жира в других местах, и ваше тело при-
обретет форму «яблока».
Напротив, жировые клетки, расположенные в области ягодиц, формиру-
ют «глютеальный» жир. Заполните их жиром, и тело приобретет форму
«груши». Формальный способ определить количество жира этих двух
типов заключается в том, чтобы измерить окружность талии (он говорит
о количестве брюшного жира), и окружность бедер (он покажет количе-
ство глютеального жира). У «яблок» объем талии больше объема бедер,
при этом отношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ)
составляет больше единицы, а у «груш» бедра шире талии, и ОТ/ОБ при
этом меньше единицы.
https://t.me/med1917
Глава 5. Язва, гонка в саванне и горячий шоколад 95
Оказывается, что когда глюкокортикоиды стимулируют распределение
жира, они делают это прежде всего в брюшной области, стимулируя
ожирение типа «яблоко». Это происходит даже у обезьян. Этот паттерн
возникает из-за того, что клетки брюшного жира более чувствительны
к глюкокортикоидам, чем глютеальные жировые клетки; в них больше
рецепторов, реагирующих на глюкокортикоиды, которые активируют
ферменты, запасающие жир. Кроме того, глюкокортикоиды делают это
только при наличии высокого уровня инсулина. И это тоже имеет смысл.
Что, если у вас высокий уровень глюкокортикоидов и низкий уровень ин-
сулина в крови? Как мы знаем из главы 4, это значит, что вы находитесь
в середине действия стрессора. Много глюкокортикоидов и много инсу-
лина? Вы на фазе восстановления. Чтобы оправиться от гонки по саванне,
нужно запастись калориями.
Стимуляция накопления висцерального жира глюкокортикоидами — не
слишком хорошая новость. И если нам нужно накопить немного жира,
определенно лучше стать «грушей», а не «яблоком». Как мы видели в главе
о метаболизме, большое количество жира может предсказать возникно-
вение синдрома X. Но оказалось, что высокий ОТ/ОБ — еще более точ-
ный предсказатель проблем, чем избыток жира. Возьмем людей с ярко
выраженной фигурой-«яблоком» и ярко выраженной фигурой-«грушей».
При одинаковом весе у «яблок» чаще возникает риск нарушений обмена
веществ и сердечно-сосудистых заболеваний. Помимо других причин это
возникает из-за того, что жиру из жировых клеток брюшной области легче
попасть в печень (в отличие от глютеального жира, более равномерно рас-
пределенного по телу), где он превращается в глюкозу, повышая уровень
сахара в крови и устойчивость к инсулину.
Эти открытия приводят к простому выводу: если вы склонны вырабаты-
вать больше глюкокортикоидов, чем другие люди, у вас не только будет
повышаться аппетит после стресса, но вы, скорее всего, принадлежите
к типу «яблоко» и склонны накапливать калории в клетках брюшного
жира. Именно это и происходит. Эпель исследовала этот феномен у жен-
щин и мужчин разного возраста, и обнаружила, что длительный глюко-
кортикоидный ответ на новые ситуации свойствен людям-«яблокам», но
не людям-«грушам».
Итак, если в жизни слишком много стрессов, у нас возникает тяга к крах-
малистым продуктам и мы «упаковываем» их в брюшной области. И по-
следний, весьма стрессовый момент, основанный на очень интересных
недавних работах Мэри Даллман из Калифорнийского университета
https://t.me/med1917
96 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
в Сан-Франциско: потребление большого количества таких продуктов
и увеличение объема брюшного жира снижает силу стресса. При этом
часто снижаются интенсивность реакции на стресс (с точки зрения как
выработки глюкокортикоидов, так и активности симпатической нервной
системы). Иначе говоря, пирожные не только вкусные, они также умень-
шают реакцию на стресс и помогают лучше себя чувствовать.
По-видимому, есть огромное количество путей развития ожирения — слиш-
ком много или слишком мало того или иного гормона; слишком высокая
или слишком низкая чувствительность к тому или иному гормону
1
. Но еще
один путь, очевидно, связан с избыточной выработкой глюкокортикоидов
из-за слишком многочисленных стрессоров, слишком многочисленных во-
ображаемых стрессоров или из-за проблем с запуском реакции на стресс.
Эту странную петлю регуляции обнаружила Даллман, и она показывает,
что брюшной жир позволяет уменьшить реакцию на стресс.
Роль кишечника
Из предыдущей части этой главы, а также из главы 4 мы уже знаем, как
стресс влияет на то, что мы едим, как мы это храним и как мобилизуем.
Нам осталось найти последний фрагмент пазла: как пища изо рта попадает
в кровь в переваренном виде. Эту задачу выполняет желудочно-кишечный
тракт — пищевод, желудок, тонкий кишечник и толстый кишечник.
Что касается желудочно-кишечного тракта, бесплатных обедов не бывает.
Вы только что ушли с банкета, где наелись под завязку — филе индейки,
знаменитое картофельное пюре чьей-то бабушки под соусом, минимум
овощей, чтобы придать всему этому подобие «здоровой пищи», и — по-
чему бы и нет — еще один кусочек пирога, вареная кукуруза, пара кусков
торта на десерт, и так до бесконечности. Вы ожидаете, что ваш кишечник
волшебным образом превратит все это в фильтрат питательных веществ?
Для этого нужна энергия, очень много энергии. Работа мышц. Желудок
1
Очевидно, в этот процесс вовлечены и другие гормоны, о которых мы уже говорили:
инсулин, лептин, КРГ и глюкокортикоиды, плюс некоторые другие — соматотропин,
эстроген и тестостерон. Но с аппетитом связан еще один класс гормонов и нейро-
медиаторов с такими отвратительными названиями, что мне остается только по-
хоронить их в сноске: нейропептид Y; холецистокинин; гормон, стимулирующий
выработку меланина в меланоцитах; олейлетаноламид; адипонектин; гипокретин;
сигнальный белок агути; грелин.
https://t.me/med1917
Глава 5. Язва, гонка в саванне и горячий шоколад 97
расщепляет пищу не только химически, но и механически. В нем проис-
ходят систолические сокращения: мышцы его стенок сокращаются с одной
стороны, а куски пищи ударяются о стенки с другой стороны, расщепляясь
в котле кислот и ферментов. Тонкий кишечник исполняет танец змеи, его
перистальтика (направленное сокращение) сокращает мышечные стенки
на верхнем конце, проталкивая пищу вниз по течению, до следующего
сокращения мышц.
Затем то же самое продолжает делать толстый кишечник, и скоро вам
предстоит отправиться в туалет. Кольцевые мышцы — сфинктеры, — рас-
положенные в начале и в конце каждого органа, открываются и закры-
ваются, словно шлюзы, чтобы питательная «каша» не перемещалась на
следующий уровень системы до тех пор, пока не закончен предыдущий
этап пищеварения. Этот процесс не менее сложен, чем перемещение
корабля по шлюзам Панамского канала. Во рту, в желудке и в тонком
кишечнике, чтобы пища находилась в растворе, в систему должна посту-
пать вода — чтобы картофельный пирог, или то, что от него осталось, не
превратился в сухарь. К этому времени действие перемещается в толстую
кишку, которая должна извлечь воду и вернуть ее в кровь, чтобы она
случайно из вас не вылилась и вы не превратились в сушеный чернослив.
Все это требует энергии, уж не говоря о том, как устают челюсти. В целом
млекопитающие, в том числе и мы, расходуют на процесс пищеварения
10–20% всей своей энергии.
Итак, возвращаясь к нашей драме в саванне: если вы зебра, удирающая от
льва, то не можете впустую тратить энергию на то, чтобы стенки вашего
желудка продолжали плясать румбу. Нет времени извлекать питательные
вещества из пищи. А если вы лев, бегущий за обедом, вы наверняка не
вышли только что из ресторана со «шведским столом».
Во время стресса процесс пищеварения быстро прекращается. Мы знаем,
как это происходит: когда мы нервничаем, у нас прекращается выработ-
ка слюны и возникает сухость во рту. Желудок перестает работать, пре-
кращает сокращаться, ферменты и пищеварительные кислоты больше
не выделяются, перистальтика тонкого кишечника останавливается, из
кишечника ничего не всасывается. Тело знает, что пищеварительный
тракт заблокирован — как мы видели две главы назад, кровоснабжение
желудка и кишечника уменьшается, чтобы кислород и глюкозу можно
было направить в другие места, где они больше нужны. Процессом пище-
варения управляет парасимпатическая нервная система, способствующая
спокойствию и расслаблению. Но возникает стресс, и тут нужно выключить
https://t.me/med1917
98 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
парасимпатическую систему, включить симпатическую и забыть о пище-
варении
1
. Конец стресса; пищеварение снова включается.
Как обычно, для зебры или льва все это совершенно оправданно. И как обыч-
но, именно при столкновении с хроническим стрессом возникают болезни.
Переполох втолстой кишке
Независимо от того, насколько большим стрессом является для нас заседа-
ние совета директоров или экзамен, мы вряд ли испачкаем штаны. Однако
мы все знаем о том, что у очень напуганных людей, например у солдат
посреди кровавого сражения, может случиться спонтанная дефекация.
(Это случается так часто, что во многих штатах перед тем, как отправить
заключенного на электрический стул, на него надевают подгузник.)
Логика этой реакции такая же, как и в том случае, когда от страха мы теря-
ем контроль над мочевым пузырем, — мы говорили об этом в главе 3. По
большей части пищеварение — это стратегия, позволяющая заставить рот,
желудок, желчные протоки и т. д. сотрудничать, чтобы расщепить пищу на
составные части к тому моменту, как она достигнет тонкого кишечника.
Тонкий кишечник, в свою очередь, отвечает за абсорбцию питательных
веществ из питательной «каши» и поставку их в кровь. Как известно, не
все, что мы едим, питательно и большая часть того, что мы потребляем,
покинув тонкий кишечник, отправляется в «мусор». В толстой кишке эти
остатки превращаются в экскременты, а затем выводятся наружу.
Итак, вы мчитесь по саванне. Все, что находится у вас в толстом кишеч-
нике, из чего уже поглощены питательные вещества, — просто мертвый
вес. У вас есть выбор: бежать с балластом в кишечнике или избавиться от
него. Выбор очевиден.
Биология этого процесса хорошо изучена. Его запускает симпатическая
нервная система. Отправляя сигнал в желудок, чтобы он прекратил
1
Возвращаясь к тому, что во время стресса прекращается выделение слюны, — это
происходит благодаря симпатической нервной системе. Но что, если слюна необхо-
дима, если вы, скажем, гобоист? Вас ждет важное прослушивание, вы нервничаете,
а слюны нет. Поэтому многие музыканты, играющие на духовых инструментах,
принимают препараты, например бета-блокаторы, влияющие на активность симпа-
тической нервной системы, чтобы слюна выделилась как раз вовремя для большого
арпеджио.
https://t.me/med1917
Глава 5. Язва, гонка в саванне и горячий шоколад 99
сокращения, и в тонкую кишку, чтобы в ней остановилась перистальти-
ка, симпатическая нервная система фактически стимулирует мышечную
активность в толстой кишке. Введите в мозг крысы химические вещества,
включающие симпатическую нервную систему, и тонкая кишка внезап-
но прекращает сокращаться, а толстая кишка начинает сокращаться как
сумасшедшая.
Но почему, скажите на милость, у нас так часто возникает диарея, когда
мы напуганы? Для пищеварения нужно относительно большое количество
воды, чтобы пища оставалась в жидкости, пока мы расщепляем ее и готовим
к всасыванию в кровь, когда процесс пищеварения закончится. Как мы уже
говорили, задача толстой кишки — вернуть эту воду назад. Именно поэтому
кишечник такой длинный — остатки пищи медленно проходят через толстую
кишку, начиная в виде жидкой кашицы и заканчивая в идеале в виде сухого
«жмыха». Случается катастрофа — нужно бежать, чтобы спасти себе жизнь.
Это увеличивает активность кишечника, его содержимое начинает двигаться
слишком быстро, и вода не успевает абсорбироваться. Возникает диарея.
Стресс ифункциональные желудочно-
кишечные расстройства
В целом есть два типа желудочно-кишечных расстройств. При расстрой-
ствах первого типа у нас ухудшается самочувствие, что-то идет не так,
и врачи находят причину. Это «органические» расстройства. Дыра в стенках
желудка, то есть язвенная болезнь, — очевидная проблема. Ниже мы ко-
ротко поговорим о язве. Сильное воспаление тканей желудочно-кишечного
тракта, то есть воспалительное заболевание кишечника, тоже показывает,
в чем проблема. Об этом расстройстве мы поговорим в главе 8.
Но предположим, у вас ухудшается самочувствие, что-то идет не так,
но врачи не могут найти причину. Поздравляю! У вас «функциональное
расстройство». Такие расстройства очень чувствительны к стрессу. И так
считают не только идеалисты-психологи. Работы в области стресса и функ-
циональных расстройств желудочно-кишечного тракта публикуются даже
в самых серьезных научных журналах с такими жуткими названиями, как
Gut (пищеварительный тракт. — Примеч. ред.).
Самое распространенное функциональное расстройство желудочно-ки-
шечного тракта, которое мы здесь рассмотрим, — синдром раздраженного
https://t.me/med1917
100 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
кишечника (СРК). Он вызывает боли в животе (особенно сразу после
еды), уменьшающиеся после дефекации, диарею или запор, выход слизи
и вздутие. Врачи всесторонне исследуют вас, но ничего не могут найти
и поэтому квалифицируют СРК как функциональное расстройство. СРК —
одно из самых распространенных расстройств, чувствительных к стрессу.
Что касается меня, все важные переходные периоды в моей жизни были
отмечены довольно серьезным расстройством желудка за несколько дней
до события — бар мицва (совершеннолетие в иудаизме. — Примеч. ред.),
отъезд в колледж, защита докторской, предложение будущей жене, свадьба.
(Наконец я сделал это признание, обязательное для успеха книги в наши
дни. Теперь мне осталось только назвать имя какой-нибудь голливудской
старлетки, с которой мы вместе принимали мочегонное, и успех этой
книге обеспечен.)
Исследования показывают, что серьезные хронические стрессоры уве-
личивают риск возникновения первых симптомов СРК и усугубляют его
ранние проявления. В этом есть смысл. Как мы видели, стресс усиливает
сокращения в толстой кишке, избавляя тело от мертвого груза. А СРК —
также известный как «спазм толстой кишки» — заставляет толстую кишку
сжиматься слишком сильно, и это прекрасный способ вызвать диарею.
(Неясно, почему вызванные стрессом частые сокращения толстой кишки
могут приводить к запору. Возможно, вызванные стрессом сокращения
толстой кишки однонаправленны, то есть продвигают ее содержимое из
кишечника к заднему проходу. И если они делают это слишком активно,
возникает диарея. Возможно, что при достаточно длительном стрессе со-
кращения становятся хаотичными, теряют направление и содержимое
кишечника не может перемещаться к заднему проходу.)
Вероятно, люди с СРК переживают много сильных стрессов. Кроме того,
СРК может возникнуть в результате слишком большой чувствительности
желудочно-кишечного тракта к стрессу. Это можно показать в экспери-
ментальных ситуациях, где испытуемого с СРК подвергают управляемому
воздействию стрессоров (просят опустить руку в ледяную воду, следить за
двумя разговорами одновременно, принять участие в сложном интервью).
Сокращения в толстой кишке в ответ на эти стрессоры заметнее усилива-
ются у пациентов с СРК, чем в контрольной группе.
Другая связь между стрессом и СРК касается боли. Как мы увидим в гла-
ве 9, стресс может притупить боль в коже и скелетных мышцах, при этом
увеличивая чувствительность к боли во внутренних органах, например
в кишечнике (такую боль называют «висцеральной»). Такая картина
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана