Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_121_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 7. Секс и репродуктивная система 161
чем сильнее стресс (его сила определялась по уровню глюкокортикоидов,
реакциям сердечно-сосудистой системы на экспериментальный стрессор
или по самоотчетам), тем реже цикл ЭКО приводит к успеху. Но некоторые
исследования этого не подтверждают. Почему?
С одной стороны, некоторые исследования проводились в течение мно-
гих дней или недель, когда женщины уже знали, успешно ли идет про-
цесс; в этих случаях именно симптомы неудачного течения процесса
могли вызывать сильную реакцию на стресс, а не наоборот. Даже в тех
исследованиях, где уровень стресса измеряется в начале процесса, нужно
учитывать, сколько циклов было пройдено до этого. Другими словами,
у женщины, переживающей стресс, действительно меньше шансов полу-
чить благоприятный результат, но и стресс, и негативный результат могут
быть следствием того факта, что она — неудачный кандидат, уже сделала
восемь неудачных попыток и подорвала этим свое здоровье.
Другими словами, нужно больше исследований. Если корреляция между
стрессом и успешностью методов искусственного оплодотворения под-
твердится, можно надеяться, что будут созданы более конструктивные
методы лечения, чем советы вроде «старайтесь избегать стрессов, потому
что исследования показывают, что это уменьшает шансы на успех ЭКО».
А лучше всего, чтобы прогресс в этой области привел к устранению самого
главного стрессора, создающего все эти сложности, — а именно бесплодия.
Выкидыш, психогенное прерывание
беременности ипреждевременные
роды
Связь между стрессом и самопроизвольным прерыванием беременности
известна давно. Еще Гиппократ советовал беременным женщинам избегать
эмоциональных потрясений
1
. С тех пор эта связь является основанием для
самых красивых и романтичных интерпретаций биологии беременности.
1
В медицинской литературе термины «выкидыш» и «прерывание беременности»
используют как синонимы, и в этом разделе мы будем делать точно так же. Но в по-
вседневной клинической практике самопроизвольное прерывание беременности,
когда зародыш является жизнеспособным, чаще называют «выкидышем», а не «пре-
рыванием».
https://t.me/med1917
162 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
Анна Болейн считала, что у нее произошел выкидыш после того, как она
увидела Джейн Сеймур, сидящую на коленях короля Генриха, а героиня
сериала «Ветер перемен» теряет ребенка, испугавшись лошади.
В триллере «Жилец», вышедшем в прокат в 1990 году (он довел эру Рей-
гана — Буша до логического завершения, заставив нас сочувствовать не-
счастным владельцам недвижимости, страдающим от происков злонаме-
ренных арендаторов), у владелицы дома в исполнении Мелани Гриффит
происходит выкидыш в ответ на психологическое давление со стороны
бессовестного квартиросъемщика. А в менее поэтичной и более призем-
ленной сфере повседневной жизни риск выкидыша у женщин увеличивает
стресс, связанный с работой, предполагающей высокие требования в со-
четании с отсутствием полномочий.
Стресс приводит к выкидышам и у животных. Например, когда ученые по
тем или иным причинам (например, для ветеринарного осмотра) ловят
беременную самку, живущую в дикой местности или в загоне, или когда
самка испытывает стресс из-за транспортировки.
Исследования социальной иерархии у животных, живущих в дикой при-
роде, выявили один особый случай, когда часто происходят стрессогенные
выкидыши. У многих социальных видов животных самцы проявляют не-
одинаковую активность в процессе размножения. Иногда в группе есть
только один самец (обычно его называют «хозяином гарема»); иногда
самцов много, но право спариваться имеют лишь один или несколько до-
минирующих самцов
1
. Предположим, «хозяин гарема» убит или вытеснен
другим самцом либо в группу, где несколько самцов, входит новый сопер-
ник и занимает первое место в иерархии. Обычно новый доминирующий
самец пытается увеличить собственный репродуктивный успех за счет
предыдущего лидера. Что делает новый парень? У некоторых видов он пы-
тается уничтожить всех детенышей в этой группе (этот паттерн называют
конкурентным детоубийством, и он наблюдается у многих видов, включая
львов и некоторых обезьян), тем самым уменьшая репродуктивный успех
предыдущего лидера.
После устранения бывшего лидера у самок пропадает молоко. Вскоре у них
происходит овуляция, и они готовы к спариванию с новым доминирующим
самцом. Это звучит довольно мрачно и является яркой демонстрацией
1
Хотя один августейший приматолог (женщина) весьма метко назвала самцов-оди-
ночек «альфонсами».
https://t.me/med1917
Глава 7. Секс и репродуктивная система 163
того, что сегодня хорошо известно большинству эволюционистов; вопреки
благостным идеям натуралистов поведение животных редко направлено
«на пользу всему биологическому виду». Как правило, они действуют
в интересах своего собственного генетического наследия и наследия своих
близких родственников. У некоторых видов — например, у диких лоша-
дей и бабуинов — по той же самой логике самцы также систематически
нападают на беременных самок, и иногда это вызывает у них выкидыши.
Особенно интересно этот паттерн проявляется у грызунов. Группа самок при-
надлежит к гарему одного самца. Если из гарема его вытесняет другой самец,
то через несколько дней те самки, которые недавно забеременели, не могут
имплантировать в матку оплодотворенную яйцеклетку. Примечательно, что
такое прерывание беременности не требует физического преследования
со стороны самца. Непривычный запах нового «хозяина» вызывает резкое
повышение уровня пролактина, и яйцеклетка не приживается. В доказа-
тельство этого феномена исследователи могут вызвать его (он называется
эффектом Брюса) просто с помощью запаха нового самца. Почему для самки
адаптивно прервать беременность, когда на сцену выходит новый самец?
Если она этого не сделает, новый «хозяин» уничтожит детенышей. Выбирая
меньшее из двух зол, эволюция создала такую реакцию, чтобы по крайней
мере сохранить калории, которые были бы потрачены на бесполезную бе-
ременность, — лучше ее прервать и овулировать на несколько дней позже
1
.
Несмотря на всю драматичность эффекта Брюса, стрессогенные выкиды-
ши происходят не так уж часто, особенно у людей. Задним числом легко
возложить ответственность за неприятное событие (например, выкидыш)
на стресс. Кроме того, часто считается, что причиной выкидыша стала
стрессовая ситуация, случившаяся примерно за день до него. На самом
деле чаще всего во время выкидыша из тела удаляется эмбрион, который
умер уже давно. Если стрессовое событие и было, то за несколько дней или
даже недель до выкидыша, а не накануне.
Но если выкидыши на почве стресса действительно бывают, есть вполне веро-
ятное объяснение того, как это происходит. Поступление крови к эмбриону
1
В этой битве самки создали множество собственных стратегий сохранения потомства,
несмотря на соперничество самцов. Одна из них — искусственное повышение тем-
пературы тела (у приматов это называется псевдоэструсом), чтобы обмануть нового
парня и заставить его поверить, что он — отец потомства, которое она уже носит.
Учитывая ужасающее невежество самцов грызунов и приматов в сфере гинекологии
и акушерства, эта уловка срабатывает довольно часто. Вот так-то, ребята.
https://t.me/med1917
164 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
зависит от кровообращения матери, и все, что уменьшает кровоснабжение
ее брюшной полости, уменьшает кровоснабжение эмбриона. Кроме того,
сердцебиение плода сильно резонирует с сердцебиением матери, и психо-
логические стимулы, ускоряющие или замедляющие ее сердечный ритм,
примерно через минуту вызывают такие же изменения у плода. Это было
доказано во многих исследованиях с участием людей и приматов.
Возможно, во время стресса проблемы возникают в результате повторя-
ющейся активации симпатической нервной системы, вызывающей уве-
личение выработки артеренола и адреналина. Исследования с участием
большого количества разных видов животных показывают, что в некото-
рых случаях эти два гормона резко уменьшают кровоснабжение матки.
Подвергая животных различным психологическим стрессам (например,
беременных овец пугают внезапными громкими звуками или в комнату, где
находится беременная макака-резус, входит незнакомый человек), можно
вызвать уменьшение кровоснабжения матки, что снижает поступление
кислорода к эмбриону (это называется гипоксией). Конечно, в этом нет
ничего хорошего, и такой пренатальный стресс возвращает нас к тем про-
блемам, которые мы обсуждали в главе 6. В целом специалисты в данной
области считают, что вызвать у плода смертельное удушье не так просто,
для этого эпизодов гипоксии должно быть много.
Таким образом, сильный стресс может увеличивать вероятность выкиды-
ша. Кроме того, на поздних стадиях беременности стресс может увеличить
риск преждевременных родов. Вероятно, это происходит из-за увеличения
уровня глюкокортикоидов. Конечно, это весьма печально, учитывая то,
что мы видели в предыдущей главе, когда говорили о метаболических по-
следствиях низкого веса новорожденных.
Насколько стресс разрушителен
дляженской репродуктивной системы?
Как мы видели, существует великое множество механизмов, приводя-
щих к нарушениям репродуктивной системы у самок, испытывающих
стресс, — снижение количества жира; выработка эндорфинов, пролактина
и глюкокортикоидов, действующих на мозг, гипофиз и яичники; нехват-
ка прогестерона; чрезмерное количество пролактина, действующего на
матку. Кроме того, блокировка имплантации в матку оплодотворенной
https://t.me/med1917
Глава 7. Секс и репродуктивная система 165
яйцеклетки и изменения кровоснабжения эмбриона создают множество
проблем, уменьшающих шансы на нормальное течение и успешное завер-
шение беременности. Учитывая все эти разнообразные механизмы, может
показаться, что даже самый слабый стрессор способен полностью «от
-
ключить» репродуктивную систему. Как ни странно, это не так; даже если
все эти механизмы действуют одновременно, они не так уж эффективны.
Чтобы в этом убедиться, можно исследовать влияние на репродуктивную
систему хронического, но небольшого стресса. Возьмем традиционное
незападное земледельческое сообщество, в котором отмечаются высокий
уровень заболеваний (скажем, сезонная малярия), высокий уровень за-
раженности паразитами и небольшое сезонное недоедание, — например,
фермеров Кении. Прежде чем в моду вошло планирование семьи, кенийская
женщина в среднем рожала восьмерых детей.
Сравним это сообщество с фермерской общиной гуттеритов, проживающей
в США. Эти люди не используют механизированный труд, и их образ жизни
напоминает традиции амишей. Гуттериты не испытывают ни одного из
хронических стрессоров, которым подвергаются кенийские фермеры, не
используют противозачаточных средств и имеют почти такой же уровень
рождаемости: в среднем по девять детей на женщину. (Количественное срав-
нение этих двух популяций провести трудно. Гуттериты, например, вступают
в брак довольно поздно, что снижает уровень рождаемости, а кенийские
фермеры традиционно вступают в брак очень рано. И наоборот, кенийские
женщины, как правило, кормят ребенка грудью в течение по крайней мере
года, что снижает уровень рождаемости, а гуттериты отнимают детей от
груди намного раньше. Но самое главное, что даже при такой разнице в об
-
разе жизни уровень рождаемости у этих двух сообществ почти одинаковый.)
Как же ведет себя репродуктивная система во время очень сильного
стресса? Этот вопрос активно обсуждается в литературе и всегда ставит
перед нами этическую проблему: как описать научное открытие, если его
авторы были бессердечными монстрами? Например, есть известное ис-
следование женщин — узниц концентрационных лагерей Третьего рейха,
проведенное нацистскими врачами. (Существует специальная конвенция,
запрещающая называть имена этих врачей и предписывающая всегда от-
мечать преступность их экспериментов.) Исследование узниц концлагеря
Терезиенштадт показало, что у 54% женщин репродуктивного возраста
прекратились менструации. Это едва ли удивительно; голод, рабский труд
и ужасающее психологическое насилие нарушают функционирование
репродуктивной системы.
https://t.me/med1917
166 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
Среди тех женщин, у которых прекратились менструации, у большинства
это случилось в первый месяц нахождения в концлагере, еще до того, как
голод и тяжелый труд снизили количество жира в организме до критиче-
ского уровня. Многие исследователи считают, что это подтверждает, на-
сколько разрушительным для репродуктивной системы может быть один
лишь психологический стресс.
А я думаю, что удивительно как раз обратное. Несмотря на голод, изнури-
тельный труд и ежедневный ужас от осознания того, что этот день может
оказаться последним, менструации прекратились только у 54% женщин.
Почти у половины из них репродуктивные механизмы продолжали дей-
ствовать (хотя, возможно, овуляция происходила не у всех). И я готов
поспорить, что, несмотря на ужас ситуации, у многих мужчин — узников
концлагерей репродуктивная система тоже работала нормально. Мне
кажется невероятным тот факт, что в таких условиях репродуктивная
система продолжала действовать, пусть даже только у некоторых людей.
Репродуктивная система представляет собой обширную иерархию пове-
денческих и физиологических феноменов, которые значительно отлича-
ются между собой по уровню тонкости. Некоторые ее аспекты являются
базовыми и наиболее важными — овуляция, перенаправление кровотока
к пенису. Другие очень деликатны, такие как строка стихотворения, волну-
ющая душу, или легкий аромат, исходящий от любимого человека и вызы-
вающий прилив желания. Не все эти феномены одинаково чувствительны
к стрессу. У многих людей базовый репродуктивный механизм может быть
удивительно устойчив к стрессу, как показывает опыт холокоста. Размно-
жение — один из самых сильных биологических рефлексов. Об этом знают
любой лосось, выпрыгивающий из воды, поднимаясь против течения,
чтобы отложить икру, самцы самых разных видов животных, рискующие
жизнью и здоровьем, чтобы получить доступ к самкам, и подросток с без-
умным взглядом, затуманенным стероидами.
Но когда дело доходит до пируэтов и изысканных па сексуальности, стресс
может все разрушить. Возможно, для голодающих беженцев или для живот-
ных в разгар засухи это не так уж важно. Но очень важно для нас, с нашей
культурой множественного оргазма, коротких периодов воздержания
и океанов либидо. Над нашей одержимостью сексом можно смеяться, но
тонкие нюансы сексуальности, глянцевые журналы и прочие приметы на-
шего избалованного века имеют смысл. Они дарят нам такие прекрасные,
но такие хрупкие и мимолетные радости бытия.
https://t.me/med1917
8. Иммунитет, стресс
иболезни
Конференц-залы научных институтов сегодня полны ученых новой поро-
ды — психонейроиммунологов. Эти люди зарабатывают на жизнь иссле-
дованиями, основанными на том невероятном факте, что происходящее
в нашей голове может влиять на работу нашей иммунной системы. Когда-то
считалось, что две эти сферы никак между собой не связаны — иммунная
система уничтожает бактерии, продуцирует антитела, охотится на опухо-
ли; мозг помогает нам танцевать, изобретать колесо и смотреть любимые
телесериалы. Но идея о независимости иммунной и нервной систем ока-
залась ошибочной. Автономная нервная система пронизывает нервами
ткани организма, которые формируют или хранят клетки иммунной си-
стемы. Затем эти клетки поступают в кровь. Кроме того, ткани иммунной
системы, оказывается, чувствительны (то есть обладают рецепторами)
ко всем тем интересным гормонам, которые вырабатываются гипофизом
по команде мозга. Поэтому, как оказалось, мозг постоянно сует свой нос
в дела иммунной системы.
Доказательства влияния мозга на иммунную систему начали появляться
как минимум 100 лет назад начиная с первой демонстрации: если перед
носом человека, страдающего аллергией на розы, помахать искусственной
розой (при условии, что он не знает, что роза фальшивая), у него случится
аллергическая реакция. А вот очаровательная и более свежая демонстрация
того, что мозг влияет на иммунную систему: возьмем две группы профес-
сиональных актеров. Попросим первую группу целый день репетировать
мрачную, депрессивную сцену, а вторую — оптимистичный, радостный
этюд. У актеров из первой группы ослабеет реакция иммунной системы,
а у актеров второй группы она усилится. (Как вы думаете, где было про-
ведено это исследование? Конечно же, в Калифорнийском университете
в Лос-Анджелесе.) Но наиболее явно на связь между мозгом и иммунной
системой указало исследование, основанное на парадигме, получившей
название «условное подавление иммунитета».
https://t.me/med1917
168 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
Введите животному препарат, подавляющий иммунную систему. После
этого проведите эксперименты в стиле Павлова с «условными стимулами»,
например давайте животному ароматизированный напиток, который
оно может связать с подавляющим иммунитет препаратом. Несколько
дней спустя дайте животному только условный стимул, вызывающий
реакцию, — и иммунитет упадет. В 1982 году был опубликован отчет об
эксперименте, основанном на одном из вариантов этой парадигмы и про-
веденном двумя новаторами в этой области, Робертом Адером и Николасом
Коэном из Рочестерского университета. Результаты ошеломили ученых.
В экспериментах на мышах животные неожиданно начали болеть из-за
избыточной активности иммунной системы. Обычно болезнь контро-
лируют, давая мышам иммунодепрессанты. Адер и Коэн показали, что
при использовании техники обусловливания препарат можно заменить
условным стимулом — и это оказывает влияние на иммунитет животных
в такой степени, что может продлить им жизнь.
Подобные исследования убедили ученых, что существует прочная связь
между нервной и иммунной системами. Вполне очевидно, что раз ис-
кусственная роза или вкус ароматизированного напитка могут изменить
иммунную функцию, то стресс тоже может это делать. В первой части этой
главы мы обсудим влияние стресса на иммунитет и чем оно может быть по-
лезно в стрессовых ситуациях. Во второй части главы мы поговорим о том,
может ли длительный стресс из-за хронического подавления иммунитета
ослаблять способность организма бороться с инфекционными заболевания-
ми. Это очень интересный вопрос, и ответить на него можно лишь с большой
осмотрительностью и множеством оговорок. Появляются доказательства
того, что стрессогенное подавление иммунитета действительно может уве-
личивать риск развития некоторых заболеваний и их серьезность. Но эта
связь, похоже, не очень выражена и ее важность часто преувеличивают.
Чтобы оценить современные достижения в этой сложной, но важной обла-
сти знаний, нужно начать с азов — с того, как вообще работает иммунная
система.
Как действует иммунная система
Основная задача иммунной системы — защищать организм от возбуди-
телей инфекций, например от вирусов, бактерий, грибков и паразитов.
Этот процесс невероятно сложен. С одной стороны, иммунная система
https://t.me/med1917
Глава 8. Иммунитет, стресс и болезни 169
должна различать нормальные клетки и клетки-агрессоры — на жаргоне
иммунологов, отличать «своих» от «чужих». Каким-то образом иммунная
система помнит, как выглядит каждая клетка в нашем теле, и атакует любые
клетки, где нет нашей индивидуальной «клеточной подписи» (например,
бактерии). Кроме того, сталкиваясь с новым захватчиком, иммунная си-
стема способна даже создавать иммунологическую «запись» о том, на что
похож этот возбудитель инфекции. Это позволяет ей подготовиться к его
вторжениям в будущем. На этой способности основан принцип действия
вакцинации: нам вводят небольшое количество ослабленного возбудителя
инфекции, и это готовит иммунную систему к реальному нападению.
Иммунную защиту приводит в действие сложный комплекс клеток, цир-
кулирующих в крови. Они называются лимфоцитами и моноцитами
(все вместе иммунные клетки называются лейкоцитами; «циты» — это
«клетки»). Есть два класса лимфоцитов: T-клетки и В-клетки. И те и другие
формируются в костном мозге, но Т-клетки мигрируют в тимус (вилоч-
ковую железу) и достигают зрелости уже там (поэтому они и называются
«T-клетками»). В-клетки вызревают в костном мозге. B-клетки произво-
дят преимущественно антитела. Существует несколько видов Т-клеток
(T-хелперы, T-супрессоры, цитотоксичные Т-киллеры и т. д.).
T-клетки и B-клетки атакуют возбудителей инфекции по-разному. T-клетки
создают клеточный иммунитет (рис. 25). Когда возбудитель инфекции втор-
гается в организм, его распознает моноцит, который называют макрофагом.
Он сообщает о чуждой частице клетке T-хелперу. Включается тревожная
сирена, и в ответ на вторжение «чужака» Т-клетки начинают рассредото-
чиваться по организму. Эта система сигнализации приводит к активации
и быстрому распространению цитотоксичных Т-киллеров. В соответствии
со своим названием они атакуют возбудителей инфекции и уничтожают их.
Кстати, вирус СПИДа убивает как раз Т-клетки иммунной системы.
B-клетки действуют иначе. Они поддерживают иммунитет путем создания
антител (рис. 26). Если макрофаги и Т-хелперы начали действовать, они
стимулируют распространение B-клеток. Основная задача В-клеток — диф-
ференцировать и производить антитела — большие белки, распознающие
те или иные особенности вторгшегося возбудителя инфекции (как правило,
его специфический белок) и присоединяющиеся к нему. Такая избиратель-
ность очень важна — форма образующегося антитела точно «подходит»
к форме того или иного отличительного признака захватчика, как ключ
к замку. Таким образом, антитела присоединяются к клеткам возбудителя
инфекции, блокируют их и готовят к уничтожению.
https://t.me/med1917
170 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
1
2
3
4
Т
Т
Т
Т
Т
Т
С
С
С
С
С
Т-хелпер
Интерлейкин-1
Макрофаг
Интерлейкин-2
Возбудитель
инфекции
Возбудитель
инфекции
Рис. 25. Каскад клеточного иммунитета. (1) Возбудителя инфекции атакует моноцит особого
типа, который называется макрофагом. (2) Макрофаг сообщает овозбудителе инфекции клетке
Т-хелперу (тип лейкоцита) ивырабатывает интерлeйкин-1 (IL-1), стимулирующий активность
Т-хелпера. (3) Затем T-хелпер вырабатывает интерлeйкин-2 (IL-2), который запускает распростра-
нение T- клеток. (4) Это приводит краспространению лейкоцитов другого типа, цитотоксичных
Т-киллеров, иони уничтожают возбудителя инфекции
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана