Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_121_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 8. Иммунитет, стресс и болезни 211
динозавр мелового периода, я наблюдаю, как по земле распространяется
этот новый вид млекопитающих. Было даже такое время, когда никто
не знал, что стресс заставляет уменьшаться иммунные ткани, — ученые
проводили прекрасные исследования, но неверно интерпретировали их
результаты, и это, прямо или косвенно, привело к смерти тысяч людей.
В начале XIX века ученых и врачей начала беспокоить новая детская бо-
лезнь. Родители клали совершенно здорового младенца в кровать, надежно
заправляли одеяло, ложились спать сами, а утром оказывалось, что ребенок
умер. Скоро «смерть в колыбели», или синдром внезапной детской смер-
ти (СВДС), стал общепризнанным феноменом. Когда происходил такой
случай, сначала врачи выясняли, что ребенок умер не из-за умышленного
убийства или злоупотреблений со стороны родителей. Обычно это не
подтверждалось, и оставалась только тайна: как случилось, что здоровый
ребенок умер во сне без всяких заметных причин.
Сегодня ученые сделали некоторые успехи в понимании СВДС. По-
видимому, это заболевание возникает у детей, которые в течение третье-
го триместра беременности перенесли некоторый кризис, когда их мозг
получал недостаточно кислорода. В результате определенные нейроны
в стволе мозга, управляющие дыханием, стали особенно уязвимыми. Но
в XIX веке никто не понимал, что происходит.
В начале XIX века патологи начали вполне логичную серию исследований.
Они проводили тщательную аутопсию младенцев, умерших от СВДС, и срав-
нивали состояние их организма с состоянием «нормальных» младенцев,
умерших от других причин. И здесь произошла незаметная, но фатальная
ошибка: что это за «нормальные» младенцы? Кто проводил их вскрытие? Кто
контролировал интернов в клиниках? Откуда поступали эти тела, ставшие
материалом для занятий по общей анатомии на первом курсе медицинского
института? Обычно это были трупы младенцев из бедных семей.
Девятнадцатый век был бурным временем: человек с сильным внутренним
стержнем и склонностью работать по ночам мог выбрать карьеру «по-
хитителя трупов» — стать расхитителем гробниц, похитителем тел, про-
дающим трупы в анатомички медицинских школ для исследовательских
и учебных целей. Чаще всего похищали тела бедных, похороненных без
гроба, в неглубоких братских могилах на заброшенных пустошах; богатых
тогда часто хоронили в тройных гробах. Люди боялись похитителей тел,
и возникла даже особая услуга для богачей. В 1818 году на рынке появился
«патентованный гроб». Он стоил очень дорого: гробовщики утверждали,
https://t.me/med1917
212 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
что он защищен от похитителей трупов, а кладбища для дворянства пред-
лагали места в моргах, где надежно защищенное тело могло благородно
разлагаться, теряя привлекательность для похитителей трупов. Затем тело
хоронили — когда это было уже безопасно. Именно в то время в английском
языке появился глагол burking (что значит «тихо и незаметно убить»), по
имени некоего Уильяма Берка, опытного похитителя трупов, внедрившего
практику соблазнения нищих бесплатной едой с последующим удушением
и продажей анатомам. (Эта история закончилась весьма иронично: Бер-
ка и его сообщника поймали, повесили и отдали их тела анатомам. При
вскрытии их трупов особое внимание было уделено черепам, в попытке
найти френологические причины их отвратительных преступлений.)
Все это было очень полезно для биомедицинского сообщества, но с неко-
торыми оговорками. Бедняки выражали бурное недовольство «смычкой»
между похитителями тел и врачами. Разъяренные толпы ловили и линче-
вали похитителей трупов, нападали на дома анатомов и жгли больницы.
Обеспокоенные погромами, вызванными отрытой охотой на тела бедняков,
правительства решили взять эту охоту под свой контроль. В начале XIX века
правительства нескольких европейских стран начали официально предостав-
лять анатомам тела умерших. Это лишило заработка похитителей трупов,
а также позволило контролировать настроения народных масс — благодаря
всего одному небольшому закону: тело каждого умершего в богадельне или
в больнице для нищих предписывалось передавать прозекторам.
В результате всего этого врачи изучали устройство нормального человече-
ского тела на материале тел и тканей бедняков. Но тела бедняков несут на
себе отпечаток стрессов и невзгод, связанных с бедностью. При вскрытии
трупа «нормального» 6-месячного младенца часто оказывалось, что он
умер от хронического диарейного синдрома, недоедания, туберкулеза, от
длительных и тяжелых болезней. Часто у него был недоразвитый тимус.
Но давайте вернемся к нашим патологам, сравнивавшим тела детей, умер-
ших от СВДС, с телами «нормальных» детей. Если было установлено, что
ребенок умер от СВДС, то считалось, что никаких других отклонений у него
не было. Никаких стрессоров. Никакого уменьшения тимуса. Итак, ученые
начинают исследования и обнаруживают нечто неожиданное: у детей,
умерших от СВДС, тимус гораздо больше, чем у «нормальных» детей. Но
из этого факта были сделаны неверные выводы. Тогда еще не знали, что
стресс приводит к уменьшению тимуса. Поэтому ученые предположили,
что у «нормальных» детей тимус имеет нормальный размер. Они решили,
что у некоторых детей развивается слишком большой тимус и СВДС вызван
https://t.me/med1917
Глава 8. Иммунитет, стресс и болезни 213
тем, что этот увеличенный тимус давит на трахею и однажды ночью ребе-
нок просто задохнулся. Скоро этот загадочный феномен получил не менее
загадочное название: status thymicolymphaticus (тимиколимфатический
статус).
Такая биологическая гипотеза причин СВДС стала гуманной заменой само-
му простому и популярному объяснению: что родители или преступники,
или не заботились о ребенке, и самые прогрессивные врачи того времени
подтверждали теорию о «большом тимусе» (в том числе и Рудольф Вирхов,
герой главы 17). Проблема в том, что на основании этого ошибочного
вывода врачи начали давать рекомендации о том, как предотвратить
СВДС. В то время эти советы казались совершенно логичными. От боль-
шого тимуса нужно избавиться. Возможно, хирургическим путем — но
это оказалось довольно затруднительным. Скоро появился другой метод
«лечения»: уменьшить тимус с помощью «лечебного облучения». По не-
которым оценкам, в следующие десятилетия это привело к десяткам тысяч
случаев рака щитовидной железы — она находится рядом с тимусом. Когда
я рассказываю эту историю на своих лекциях, слушатели часто говорят,
что их родители — уже в 50-х годах ХХ века — делали им облучение горла.
Чему учит нас история со status thymicolymphaticus? Я рискну высказать
несколько идей. До тех пор пока люди не рождаются равными и, конечно
же, не живут в равных условиях, нам нужно хотя бы проводить вскрытия
в равных условиях. А как начет еще более грандиозного предложения,
например что-то сделать для тех детей, у которых недоразвит тимус вслед-
ствие экономического неравенства?
Ну ладно, я готов ограничиться чем-то менее грандиозным в масштабах на-
уки. Например, мы тратим много сил на самые невероятные медицинские
исследования — скажем, на расшифровку генома человека, — но нам не
мешало бы продолжать изучение очень простых и незамысловатых вопро-
сов, например того, каковы нормальные размеры тимуса. Оказывается,
такие вопросы не так уж просты. Возможно, второй урок заключается
в том, что неприятности могут прийти откуда не ждали: отряды лучших
исследователей государственного здравоохранения до сих пор пытаются
выяснить, что такое «норма». Возможно, главный урок таков: занимаясь
наукой (возможно, вообще чем-то занимаясь в настолько склонном к осуж-
дению и оценкам обществе, как наше), нужно быть очень осторожным
и уверенным в себе, прежде чем объявлять что-то «нормой», потому что
сразу же вслед за таким заявлением становится очень сложно объективно
относиться к исключениям из этой предполагаемой «нормы».
https://t.me/med1917
9. Стресс иболь
В классическом романе Джозефа Хеллера «Уловка-22», посвященном
Второй мировой войне, антигерой, Йоссариан, высказывает крамольное
предположение о природе Бога. Крамольное, потому что и он, и его со-
беседница — атеисты, что должно было бы привести их к согласию. Но
оказывается, что хоть Йоссариан и не верит в Бога и его злит сама идея
о возможности его существования, этот Бог, в которого он не верит, должен
быть заботливым, добрым и любящим. И его возмущает, что это не так.
…Сколько, черт побери, почтения к тому, кто счел необходимым
включить харкотину и гниющие зубы в свою «божественную» систему
мироздания. Ну вот скажи на милость, зачем взбрело ему на ум, на
его извращенный, злобный, мерзкий ум, заставлять немощных ста-
риков испражняться под себя? И вообще, зачем, скажи на милость,
он создал боль?
— Боль? — подхватила жена лейтенанта Шейскопфа. — Боль — это
сигнал. Боль предупреждает нас об опасностях, грозящих нашему
телу.
— А кто придумал опасности? — спросил Йоссариан и злорадно рас-
смеялся. — О, действительно, как это милостиво с его стороны на-
граждать нас болью! А почему бы ему вместо этого не использовать
дверной звонок, чтобы уведомлять нас об опасностях, а? Или не звонок,
а какие-нибудь ангельские голоса? Или систему голубых или красных
неоновых лампочек, вмонтированных в наши лбы? Любой мало-мальски
стоящий слесарь мог бы это сделать. А почему он не смог?
— Это было бы довольно грустное зрелище — люди разгуливают
с красными неоновыми лампочками во лбу!
— А что, по-твоему, это не грустное зрелище, когда люди корчатся
в агонии и обалдевают от морфия?
1
1
Цит. по: Джозеф Хеллер. Уловка-22 / Пер. В. Титов, М. Виленский. Изд-во Трамвай,
1995. — Примеч. пер.
https://t.me/med1917
Глава 9. Стресс и боль 215
К сожалению, у нас нет неоновых лампочек на лбу, и в отсутствие таких
невинных сигналов нам приходится чувствовать боль. Боль может быть
дьявольски сильна, но она может сообщить нам, что мы сидим слишком
близко к огню или что нам никогда больше не нужно пробовать какой-то
продукт, вызвавший пищевое отравление. Она успешно убеждает нас не
пытаться ходить, если мы повредили ногу, и сначала дать ей зажить —
в нашей западной культуре это значит, что нужно вовремя обратиться
к врачу. Люди, не способные чувствовать боль (это состояние называют
болевой асимболией), живут в очень опасном мире; например, они не
чувствуют боли, растянув связки, поэтому могут серьезно повредить ногу,
при этом коленный сустав может воспалиться, а кости могут расколоться;
они могут неожиданно обжечься; иногда они могут даже не заметить, что
потеряли палец на ноге.
Боль настолько полезна, что независимо от ее причины может заставить
нас изменить свое поведение, чтобы облегчить ее, потому что эта причина
обязательно повреждает наши ткани. Но боль бесполезна и истощает нас,
если она говорит нам, что происходит что-то опасное, но мы ничего не
можем с этим сделать. Мы должны радоваться, что в процессе эволюции
наша физиология научилась сообщать нам, что наш желудок пуст. В то же
время приходится сожалеть о том, что эволюция наградила нас физиоло-
гией, способной свести с ума неизлечимо больного раком, доставляя ему
невыносимую боль.
До тех пор пока у нас нет лампочки на лбу, боль остается необходимым, но
очень сложным аспектом нашей физиологии. Однако болевыми сигналами
на удивление легко управлять — их интенсивность можно изменить, меняя
телесные ощущения, чувства и мысли, сопровождающие эти сигналы. Один
пример — ослабление боли во время действия некоторых стрессоров — мы
рассмотрим в этой главе.
Механизмы восприятия боли
Ощущение боли возникает в рецепторах, расположенных по всему телу
(рис. 32). Некоторые из них находятся глубоко в тканях, сообщая нам
о боли в мышцах, в распухших суставах, в поврежденных органах или даже
о чем-то столь же простом, как переполненный мочевой пузырь.
https://t.me/med1917
216 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
Рис. 32. Джордж Крукшенк. «Головная боль». Раскрашенная от руки гравюра, 1819
Другие рецепторы, расположенные в кожном эпителии, могут сообщить
нам, что мы порезались, обожглись, ударились, укололи палец и т. д.
1
Часто
рецепторы кожи реагируют на сигнал местного повреждения ткани. Порезав-
шись, мы повреждаем микроскопические клетки, и в этом клеточном супе,
вытекающем из пореза, будет множество химических посредников, которые
приводят в действие рецепторы боли. Повреждение ткани также вызывает
приток к ней иммунных клеток, которые должны устранить повреждение
и избавиться от разрезанных клеток. Отек вокруг раны из-за прилива иммун-
ных клеток вызывает воспаление. Клетки, стимулирующие это воспаление,
выделяют химические вещества, повышающие чувствительность рецепторов.
Некоторые рецепторы боли несут информацию только о боли (например,
те, которые реагируют на порезы); другие содержат информацию и о боли,
и об обычных ощущениях. Как их отличать?
1
Интересный факт: рецепторы боли, реагирующие на повышение температуры,
содержат рецепторы, чувствительные к веществу под названием «капсаицин». Что
это за вещество? Оно содержится в перце чили. Как раз из-за него острая еда на
вкус кажется горячей. А каков другой тип рецепторов тех же самых нейронов? Тот,
который реагирует на основной компонент хрена, васаби и горчицы.
https://t.me/med1917
Глава 9. Стресс и боль 217
По интенсивности. Например, благодаря различным тактильным рецеп-
торам, расположенным у меня на спине, мне очень приятно, когда жена
чешет мне спину. Но всему есть предел: я не получил бы ни малейшего
удовольствия, если бы она энергично потерла мне спину наждачной бу-
магой. Точно так же мы с удовольствием стимулируем свои рецепторы
теплом солнца, но не жаром кипящей воды. Иногда боль состоит из обыч-
ных ощущений — только слишком сильных.
Независимо от типа боли и от того, какие именно рецепторы активируются,
все они проецируются в спинной мозг. Тем самым вызывается спинномозго-
вой рефлекс, и нейроны спинного мозга начинают отправлять мгновенные
команды в мышцы (в результате, например, мы резко отдергиваем палец от
огня). Информация о болевом стимуле также отправляется в мозг (позже
мы поговорим об этом подробнее).
Сенсорная модуляция восприятия боли
Один поразительный аспект боли заключается в том, как легко ее можно
изменить с помощью других факторов. Сила болевого сигнала, например,
может зависеть от того, какая еще сенсорная информация отправляется
в спинной мозг одновременно с болью. Именно поэтому массаж особенно
приятен, когда у нас воспаленные мышцы. Хроническую, пульсирующую
боль можно уменьшить острой, краткой сенсорной стимуляцией опреде-
ленных типов.
Физиология, лежащая в основе этого феномена, — один из самых изящных
элементов нервной системы. Эту схему несколько десятилетий назад обна-
ружили физиологи Патрик Уолл и Рональд Мелзек. Оказалось, что нервные
волокна, переносящие информацию о боли от периферии в спинной мозг,
неодинаковы. Их можно классифицировать различным образом. Вероятно,
самая заметная дихотомия существует между волокнами, которые пере-
носят информацию об острой, резкой, внезапной боли, и теми, которые
переносят информацию о длительной, рассеянной, постоянной, пульси-
рующей боли. И те и другие проекции идут к нейронам спинного мозга
и активируют их, но делают это по-разному (рис. 33, часть A).
Информация о боли связана с двумя типами нейронов, обнаруженных
в спинном мозге (рис. 33, часть B). Первый (X) — это те нейроны, о которых
мы уже говорили и которые передают информацию о боли в мозг. Второй
https://t.me/med1917
218 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
В мозг
В мозг
Из мозга
В мозг
Из моз
га
Внезапная боль
Внезапная боль
Внезапная боль
Длительная боль
Длительная боль
Длительная боль
Длительная больДлительная больДлительная боль
А
B
C
X
X
XY
Y
Рис. 33. Модель Уолла—Мелзека описывает, как информация оболи передается вмозг икак
она может быть изменена мозгом. (A) Нейрон (X) вспинном мозге, как только его стимулируют
волокна боли, отправляет вмозг сигнал отом, что произошло что-то, вызвавшее болевой сиг-
нал. Такие волокна боли могут переносить информацию овнезапной боли или одлительной,
рассеянной боли. (B) Более наглядная версия того, как на самом деле работает эта система. Она
показывает, почему дифференцируется информация овнезапной ио длительной боли. При
внезапной боли волокно внезапной боли стимулирует Х-нейрон, заставляя его передавать
болевой сигнал вмозг. Волокно внезапной боли также стимулирует промежуточный нейрон
(Y), который почти сразу же начинает подавлять Х-нейрон. Таким образом, Х-нейрон отправляет
сигнал боли вмозг втечение очень короткого времени. Напротив, волокно длительной боли
стимулирует Х-нейрон иподавляет активность промежуточного Y-нейрона. Таким образом,
Y-нейрон не подавляет Х-нейрон иХ-нейрон продолжает отправлять сигнал боли вмозг, что
приводит кдлительной, рассеянной боли. (C) Истимулирующие, иподавляющие волокна выходят
из мозга иотправляют информацию вХ-нейрон, изменяя его чувствительность кпоступающей
информации оболи. Витоге мозг может сделать Х-нейрон более чувствительным кболевому
сигналу или притупить его чувствительность
https://t.me/med1917
Глава 9. Стресс и боль 219
тип нейронов (Y) — местные, их еще называют промежуточными нейро-
нами. При стимуляции Y-нейронов активность Х-нейронов подавляется.
Все взаимосвязано, и поэтому, когда мы ощущаем острый, болезненный
стимул, информация об этом отправляется по «быстрым» волокнам. Это
стимулирует и Х-нейроны, и Y-нейроны. В результате Х-нейроны отправляют
болевой сигнал в спинной мозг, но тут же в действие вступают Y-нейроны
и Х-нейроны «выключаются». Таким образом мозг обнаруживает краткий,
острый взрыв боли, например такой, как если мы наступили на гвоздь.
И наоборот, когда возникает длительная, пульсирующая боль, информация
отправляется по медленным волокнам. Она проходит и по Х-нейронам,
и по Y-нейронам, но по-другому, чем когда идет по быстрым волокнам.
Х-нейроны снова стимулируются и сообщают мозгу, что произошло что-то,
вызвавшее болевой сигнал. Но при этом медленные волокна подавляют
активацию Y-нейронов. Y-нейроны не реагируют, Х-нейроны продолжают
отправлять сигналы, и мозг обнаруживает длительную пульсирующую
боль, которую мы ощущаем, например, спустя часы или дни после ожо-
га. Специалист по физиологии боли Дэвид Йоменс определил функции
быстрых и медленных волокон в точном соответствии с концепций этой
книги: быстрые волокна заставляют нас двигаться как можно быстрее (от
источника боли), а медленные волокна заставляют нас сидеть на одном
месте в неподвижности, пока рана не заживет.
Эти два класса волокон могут взаимодействовать, и мы часто намеренно
вынуждаем их это делать. Предположим, вы ощущаете непрерывную пуль-
сирующую боль — воспаленные мышцы, укус насекомого, болезненный
волдырь. Как остановить пульсацию? Ненадолго стимулировать быстрые
волокна. Это на мгновение усилит боль, но, стимулируя промежуточный
Y-нейрон, вы на какое-то время отключите всю систему боли. Именно это
мы часто делаем в такой ситуации. Хороший массаж на некоторое время
снимает пульсирующую боль в воспаленных мышцах. Место укуса пуль-
сирует и невыносимо зудит, и мы расчесываем участок кожи вокруг него,
чтобы избавиться от этого ощущения. В таких случаях путь длительной
хронической боли на несколько минут «закрывается».
Эта модель имеет большое клиническое значение. Прежде всего она по-
зволила ученым разрабатывать схемы лечения людей с серьезными хрони-
ческими болевыми синдромами (например, пациентов с поврежденными
нервными корешками в позвоночнике). Вживив небольшой электрод
в быстрый путь боли и присоединив его к стимулятору на бедре человека,
https://t.me/med1917
220 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
можно позволить пациенту время от времени «прокачивать» этот путь,
чтобы избавиться от хронической боли; часто такой метод творит чудеса.
Если боль длится дольше, чем обычно
Если кто-то несколько раз уколет вас иглой, то вы будете чувствовать боль
каждый раз. Точно так же, если вы поранились и эта рана вызвала воспа-
ление, которое длится несколько дней, вероятно, боль тоже будет длиться
несколько дней. Но иногда где-то между рецепторами боли и спинным
мозгом маршрут боли нарушается и вы чувствуете боль еще долго, даже
после того, как болевой стимул прекратил действовать или рана зажила,
либо вы чувствуете боль в ответ на стимулы, которые вообще не должны
быть болезненными. Это значит, что у вас развилась аллодиния, ощущение
боли в ответ на стимулы, обычно ее не вызывающие.
Некоторые варианты аллодинии могут возникать на периферии, непо
-
средственно на уровне болевых рецепторов. Вспомним, что при повреж-
дении тканей в поврежденную область проникают клетки, вызывающие
воспаление, и вырабатывают химические вещества, делающие местные
рецепторы боли более возбудимыми, и их становится легче стимулировать.
Эти вызывающие воспаление клетки довольно неразборчиво выделяют
свои химические вещества и иногда делают это в направлении рецепто-
ров, находящихся вне поврежденной области, таким образом делая их
более возбудимыми. И вдруг совершенно здоровые ткани, окружающие
травмированную область, тоже начинают болеть.
Аллодиния может также возникнуть, если повреждены сами нейроны. Если
около рецепторов боли нервные окончания повреждены, вызывающие
воспаление клетки вырабатывают факторы роста, заставляющие нервы
регенерировать. Иногда регенерация идет хаотично и нервные оконча-
ния связываются в запутанный клубок, который называют невромой. Он
часто оказывается чрезмерно возбудимым и начинает отправлять болевые
сигналы из совершенно здоровой ткани. А если нервные волокна, перено-
сящие информацию о боли, разорваны около спинного мозга, это может
привести к каскаду воспалительных явлений, что приводит к чрезмерной
возбудимости спинного мозга. И обычное прикосновение начинает вы-
зывать мучительную боль.
Модель Уолла—Мелзека объясняет еще один случай аллодинии, который
можно наблюдать в серьезных случаях диабета обоих типов. Как мы видели
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана