Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_121_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 14. Стресс и депрессия 321
суицидных тенденций). Это очень разумная идея, но доказательств в ее
пользу все еще недостаточно.
А вот еще один хороший вопрос: почему избыток или недостаток этих
нейротрансмиттеров вызывает депрессию? Есть много связей между
этими нейротрансмиттерами и психическими функциями. Например,
считается, что серотонин имеет некоторое отношение к беспрестанному
потоку мыслей, имеющему место при депрессии, и неконтролируемому
погружению в черные мысли. Поэтому людям, страдающим обсессивно-
компульсивным расстройством, часто помогают СИОЗС. Здесь есть общее
свойство: в случае с депрессией — это навязчивое ощущение неудачи,
гибели, отчаяния, в то время как в последнем случае это может быть на-
вязчивое беспокойство, что, уходя, вы оставили дома включенным газ, что
у вас грязные руки и надо их вымыть и т. д. И человек зацикливается на
этих мыслях и чувствах, которые постоянно крутятся у него в уме.
Предполагается, что норадреналин имеет другой механизм влияния на
симптомы депрессии. Основной проводящий путь, который использует
норадреналин, — это множество проекций, идущих от отдела головного
мозга, называемого «голубое пятно» (часть мозга, отвечающая за реак-
цию на стресс и панику). Эти проекции простираются по всему мозгу и,
по всей видимости, играют роль в активизации других отделов головного
мозга — увеличении их исходного уровня активации, понижении порога
их реакции на внешние сигналы. Таким образом, психомоторная затормо-
женность могла бы отчасти объясняться нехваткой норадреналина в этом
проводящем пути.
Между тем дофамин имеет некоторое отношение к удовольствию. Этот
вопрос будет подробно рассмотрен в главе 16. Несколько десятилетий
назад нейробиологи сделали фундаментальное открытие. Они внедряли
электроды в мозг крыс, стимулировали разные его области и смотрели,
что будет происходить. И они обнаружили удивительную область мозга.
Всякий раз, когда эту область стимулировали, крыса испытывала необы-
чайное счастье. А как узнать, когда она бывает счастлива? Нужно просто
отмечать, сколько раз она готова нажимать рычаг, чтобы получить на-
граду в виде возбуждения той части мозга. Оказывается, крысы готовы
загнать себя до смерти, нажимая на рычаг, чтобы получить эту награду.
Они предпочитали стимуляцию получению пищи, сексу и наркотикам,
даже когда были зависимы и проходили реабилитацию. Область мозга,
которую изучали в ходе этих исследований, тут же получила название
«центр удовольствия», и с тех пор это название закрепилось.
https://t.me/med1917
322 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
То, что у людей есть центр удовольствия, было обнаружено немного позже,
когда во время нейрохирургической операции стимуляции подвергалась
аналогичная часть человеческого мозга
1
. Результаты удивительны. Что-то
вроде «Ах, как хорошо! Это немного похоже на ощущение, возникающее,
когда вам чешут спину, но также отчасти и на ощущение от секса или
когда вы ребенком играете с опавшими листьями во дворе, а мама зовет
вас пить горячий шоколад, а потом вы натягиваете пижамные штаны...»
Что из этого ближе вам?
Благодаря существованию этого центра удовольствия дофамин активно
используется в качестве нейротрансмиттера (и в главе 16 мы увидим, как
дофамин передает более сильный сигнал об ожидании награды, чем о самой
награде). Самые веские доказательства этого — способность наркотиков,
которые имитируют дофамин, таких как кокаин, действовать как веще-
ства, вызывающие эйфорию. Вдруг появляется возможность гипотезы, что
при депрессии, которая характеризуется прежде всего дисфорией, в мозге
у человека слишком мало дофамина и, таким образом, нарушена функция
центра удовольствия.
Итак, вот большая тройка нейротрансмиттеров, играющих важную роль
в депрессии. Сегодня больше внимания уделяется серотонину и мень-
ше — дофамину. Все основные антидепрессанты — СИОЗС и более ста-
рые классы препаратов, такие как трициклические антидепрессанты или
ингибиторы МАО, — воздействуют путем изменения содержания одного
или нескольких из этих трех нейротрансмиттеров. Наука пока не может
сказать, какой человек будет лучше всего реагировать на тот или иной
вид антидепрессантов.
Естественно, есть и другие нейротрансмиттеры, которые могут играть
свою роль в депрессии. Один особенно интересный называется «субстан-
ция P». Десятилетия работы показали, что субстанция P играет роль в вос-
приятии боли, участвуя главным образом в формировании проводящих
1
Поскольку мозг не чувствителен к боли, многие операции подобного рода проводятся,
когда пациент бодрствует (кожу на голове, конечно, обезболивают). Нечувствитель-
ность мозга к боли оказалась на руку врачам, потому что до появления современных
методов визуализации врачи должны были поддерживать контакт с пациентом, чтобы
получать от него обратную связь. Поместите электрод в мозг, стимулируйте — и па
-
циент дернет рукой. Продвиньте электрод чуть глубже, стимулируйте — и пациент
дернет ногой. Быстро сверьтесь со своей дорожной картой мозга, определите свое
местонахождение, продвиньтесь на пару сантиметров глубже, поверните налево за
третий нейрон, и вот она — опухоль. Вот такая вещь.
https://t.me/med1917
Глава 14. Стресс и депрессия 323
путей спинного мозга, о которых говорилось в главе 9. Примечательно,
что некоторые последние исследования указывают, что лекарства, которые
блокируют действие субстанции P, на некоторых людей могут действовать
как антидепрессанты. Что это означает? Возможно, определение депрессии
как «душевной боли» — не такая уж и метафора.
Анатомия нервной системы идепрессия
Я привожу здесь рисунок, показывающий, как выглядит мозг, чтобы
рассмотреть второй механизм функциональных отклонений мозга при
депрессии в дополнение к уже рассмотренному химическому механизму
(рис. 52). Один отдел регулирует такие процессы, как частота дыхания
и сердечный ритм. В него входит гипоталамус, который выделяет гормо-
ны и отдает приказы автономной нервной системе. Если ваше кровяное
давление резко снижается, вызывая компенсаторную реакцию на стресс,
этот механизм приводится в действие гипоталамусом, средним мозгом
и задним мозгом. Примерно такие же связи имеются у всех видов по-
звоночных животных.
Кора
Гипоталамус
Гипофиз
Средний мозг
Задний мозг
Спинной мозг
Лимбическая
система
Рис. 52. Триединая система мозга
https://t.me/med1917
324 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
Над ним расположен отдел мозга, называемый лимбической системой,
функционирование которой связано с эмоциями. Будучи млекопитаю
-
щими, мы имеем развитую лимбическую систему; у ящериц она совсем
маленькая, и эти животные не отличаются богатой эмоциональной жизнью.
Если у вас возникает стрессовая реакция на вдыхание запаха угрожающего
соперника, это работает ваша лимбическая система.
Еще выше расположена кора. У всех представителей животного мира есть
кора, но она является отличительной особенностью приматов. Кора отве
-
чает за абстрактное мышление, изобретает идеи, помнит, где лежат ваши
ключи от машины. Это материал предыдущей главы.
Теперь представьте на минутку, что вас проглотил слон. Скорее всего,
удовольствия вам это не доставит никакого, возможно, вы даже очень
расстроитесь. Присовокупите сюда небольшую психомоторную затормо-
женность — вы уже не так рветесь делать гимнастику, как обычно. Сон
и питание могут быть нарушены, уровень глюкокортикоидов повышен.
На какое-то время секс может потерять свою привлекательность. Хобби
тоже не соблазняют. Гулять с друзьями нет охоты, другие радости жизни
тоже не доставляют удовольствия. Похоже на некоторые из симптомов
депрессии?
А что же происходит во время депрессии? Вы думаете о своей смерти или
о смерти близкого человека; вы представляете детей в лагерях беженцев,
исчезновение дождевых лесов и бесчисленных видов животных, в голове
у вас звучат последние струнные квартеты Бетховена, и вдруг вы начи-
наете испытывать какие-то из тех симптомов, которые вы испытывали
бы, если бы вас проглотил слон.
Вот крайне упрощенное объяснение: депрессия возникает, когда ваша
кора обдумывает какую-нибудь негативную мысль и ей удается убедить
остальную часть мозга, что эта мысль так же реальна, как физический
стрессор. С этой точки зрения, люди с хронической депрессией — это
такие люди, чья кора привычно нашептывает грустные мысли осталь-
ной части мозга. И вот очень грубый прогноз: перережьте связи между
корой и остальной частью мозга у человека с депрессией, и кора больше
не сможет ввергать в депрессию остальную часть мозга.
Примечательно, что иногда это срабатывает. Нейрохирурги делают такую
операцию людям, которым депрессия нанесла большой вред, которым не
помогают ни лекарства, ни ЭСТ, ни другие формы терапии. После этого
https://t.me/med1917
Глава 14. Стресс и депрессия 325
симптомы депрессии уменьшаются
1
. Очевидно, это упрощенная картина —
никто в действительности не разъединяет всю кору с остальной частью мозга.
В конце концов, кора отвечает за более серьезные негативные мысли, чем
просто хандра по поводу трагической развязки повести «О мышах и людях».
Операция под названием «цингулотомия», или перерезка поясного пучка,
фактически отделяет только одну область, связанную с передней частью
коры, называемую передней поясной корой (ППК). Оказывается, ППК име-
ет все свойства отдела мозга, с которым вам не хотелось бы поддерживать
связь, будучи в глубокой депрессии. Это часть мозга, которая тесно связана
с эмоциями. Покажите людям ряд фотографий: в одном случае попросите,
чтобы они обратили внимание на эмоции, выражаемые людьми на фото;
в другом случае попросите уделить внимание деталям, например сделан ли
снимок в комнате или на улице. ППК активизируется только в первом случае.
И эмоции, в которых участвует ППК, — негативные. Вызовите в ком-то
положительные эмоции, показывая что-то забавное, и метаболизм ППК
снизится. Напротив, если стимулировать у людей ППК с помощью элек-
тричества, они начинают испытывать безотчетный страх и неприятные
предчувствия. Кроме того, нейроны ППК человека реагируют на боль всех
видов. Но реакция ППК — это не только сама боль, но также и чувства по
поводу боли. Как уже обсуждалось в главе 9, сделайте соответствующее
внушение, и человек не будет чувствовать боли, погружая руки в воду
со льдом. Основные части мозга, которые получают проекции боли от
спинного мозга, становятся такими же активными, как если бы никакого
внушения не было. Но на этот раз ППК не активизируется.
Кроме того, ППК и смежные отделы головного мозга активизируются, когда
вы показываете вдовам фотографии их умерших мужей (в отличие от фото-
графий незнакомых людей). Вот другой пример. Попросите добровольца
поиграть на компьютере в какую-нибудь игру с двумя другими людьми,
и в это время сделайте ему компьютерную томографию. Настройте процесс
игры таким образом, чтобы через какое-то время два других участника игры
(на самом деле — компьютерная программа) постепенно начали играть
1
Что еще меняется после этой операции? Если кора больше не может посылать аб-
страктные мысли в остальную часть мозга, человек должен потерять способность не
только к абстрактному страданию, но также к абстрактному удовольствию, и именно
это и происходит; но такие операции делают только пациентам, полностью выве-
денным из строя болезнью, тем, кто проводит десятилетия в парке какой-нибудь
государственной больницы, трясясь и сжимаясь в оцепенении и с определенной
регулярностью предпринимая слабые попытки покончить с собой.
https://t.me/med1917
326 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
только друг с другом, исключая испытуемого. Активность нейронов в ППК
усилится, и чем более «покинутым» чувствует себя человек, тем сильнее
активизируется ППК. Как узнать, что это имеет некоторое отношение
к испытываемому школьником страху не попасть в спортивную команду?
Снова побудите человека поиграть с двумя воображаемыми игроками.
И пусть снова создастся впечатление, что те двое играют друг с другом. Но
на этот раз скажите ему, что произошел технический сбой и его пульт не
работал. Когда выясняется, что человек оказался выброшенным из игры
из-за технического сбоя, его ППС не активизируется.
Учитывая эти функции ППК, неудивительно, что уровень ее активности
в спокойном состоянии у людей с депрессией бывает повышенным — это
страхи, боль и предчувствия «вырабатываются» в этих нейронах. Интерес-
но, что другая часть мозга, называемая миндалевидным телом, у людей
с депрессией также гиперактивна. В следующей главе мы более подробно
расскажем о роли, которую миндалевидное тело играет в возникновении
страха и тревоги. Однако у людей, страдающих депрессией, миндалевидное
тело, по всей видимости, выполняет другую роль. Покажите подавленному
человеку испуганное человеческое лицо и его миндалевидное тело активи
-
зируется не очень сильно (в отличие от реакции, которую вы увидели бы
в миндалевидном теле контрольного испытуемого). Но покажите этому
человеку печальное лицо — и в миндалевидном теле будет отмечаться
интенсивная активность.
Непосредственно напротив ППК находится лобная кора, которая, как мы
видели в главе 11, является одной из наиболее развитых у человека частей
мозга. Работа Ричарда Дэвидсона из Висконсинского университета по-
казала, что одна подобласть, называемая префронтальной корой (ПФК),
очень отзывчива на настроение, причем эта реакция различается в зави-
симости от задействованного полушария. В частности, активизация ПФК
левого полушария связана с хорошим настроением, а активизация ПФК
правого полушария — с плохим. Например, вызовите у человека хорошее
настроение (попросив его описать самый счастливый день его жизни),
и активизируется левая ПФК, пропорционально субъективной оценке
человеком его удовольствия. Попросите его вспомнить какой-нибудь
печальный случай, и доминирующей окажется ПФК правого полушария.
Подобным образом разлучите детеныша обезьяны с матерью, и повысится
метаболизм правой ПФК, а метаболизм ПФК левого полушария снизится.
Таким образом, неудивительно, что у людей с депрессией наблюдается по-
вышенная активность правой ПФК и пониженная активность левой ПФК.
https://t.me/med1917
Глава 14. Стресс и депрессия 327
В мозге людей с депрессией имеют место некоторые другие анатомические
изменения, но для того, чтобы в них разобраться, нужно прежде рассмо-
треть, какие гормоны имеют отношение к этой болезни.
Гены идепрессия
В наши дни биологические механизмы каких-либо процессов трудно
рассматривать без учета влияния генов, и депрессия — не исключение.
У депрессии есть генетический компонент. Первое, что бросается в гла-
за: депрессией болеют семьями. В течение долгого времени некоторым
людям этого было бы достаточно, чтобы усмотреть здесь генетическую
связь, но этот вывод опровергается очевидным фактом, что семьи имеют
не только общие гены, но и общую окружающую среду. Когда человек
вырастает в бедной или неблагополучной семье, риск заболеть депрес-
сией для него увеличивается, даже если генетически он к этому не пред-
расположен.
Таким образом, мы ищем более тесную зависимость. Чем теснее связаны
два человека, тем больше у них общих генов и тем более вероятно, что
у них будут общие депрессивные черты. В качестве самого характерного
примера возьмем двух родных братьев (не однояйцевых близнецов).
У них около 50% общих генов. Если бы один из них был болен депрес-
сией, у другого вероятность заболеть составляла бы приблизительно
25% — значительно выше, чем в среднем по населению. Теперь сравните
двух однояйцевых близнецов, у которых все гены одинаковые. И если
у одного из них депрессия, то другой имеет 50-процентную вероятность
также заболеть. Это впечатляет — чем больше общих генов, тем больше
вероятность общей болезни. Но есть одна загвоздка: чем больше общих
генов в пределах одной семьи, тем в более похожих условиях живут люди
(начиная с того факта, что генетически идентичные близнецы воспиты-
ваются совершенно одинаково, в отличие от генетически неидентичных
близнецов).
Ужесточим взаимосвязь еще больше. Рассмотрим детей, усыновленных
в раннем возрасте. Возьмем тех, у кого биологическая мать страдала депрес-
сией, а приемная мать — нет. У них имеется повышенный риск заболеть
депрессией, учитывая гены, общие с их биологической матерью. Но иска-
жающий фактор, как мы видели в главе 6, состоит в том, что «окружающая
среда» начинается не при рождении, а гораздо раньше — с общего круга
кровоснабжения у плода в матке и биологической матери.
https://t.me/med1917
328 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
Если вы в XXI веке хотите доказать любому дипломированному молеку-
лярному биологу, что гены имеют некоторое отношение к депрессии, вы
оказываетесь перед необходимостью идентифицировать определенные
гены, определенные отрезки ДНК, в которых закодирована информа-
ция о структуре специфических белков, которые повышают риск развития
депрессии. Как мы вскоре увидим, именно это произошло в последние
годы.
Иммунитет идепрессия
Этого подраздела не было в предыдущих изданиях этой книги. Иммуни-
тет — это отражение атак патогенных микроорганизмов, а депрессия — это
состояние печали. На первый взгляд — несвязанные предметы. В общем-
то они могут быть связаны, но очень прямолинейно, например болезнь
может вызывать угнетение духа.
Но здесь связь более сложная. Хроническая болезнь, вызывающая избыточ-
ную активизацию иммунной системы (например, хронические инфекции,
или аутоиммунная болезнь, где иммунная система случайно активизиро-
валась и атакует какую-то часть вашего организма), с большей вероятно-
стью вызовет депрессию, чем другие, одинаково тяжелые и длительные
болезни, которые не затрагивают иммунную систему. Существуют также
линии взаимосвязи, включающие цитокины, которые исполняют роль по-
средников между иммуноцитами. Как вы помните из главы 8, цитокины
могут также попадать в мозг, где они могут стимулировать выработку КРГ.
Недавно выяснилось, что они также взаимодействуют с норадреналином,
дофамином и серотонином. Немаловажно, что цитокины могут вызвать
депрессию. Это показывают модели депрессии у животных. Кроме того,
определенные типы раковых образований иногда лечат с помощью ци-
токинов (чтобы усилить работу иммунной системы), и это, как правило,
приводит к депрессии. Таким образом, взаимосвязь между функциониро-
ванием иммунной системы и настроением представляет новую область
исследования для биологической психиатрии.
Эндокринная система идепрессия
Депрессия часто сопровождается отклонениями в содержании многих
гормонов. Например, люди со слишком низкой секрецией гормона щи-
товидной железы могут заболеть большой депрессией и в подавленном
https://t.me/med1917
Глава 14. Стресс и депрессия 329
состоянии проявляют нетипичную резистентность к антидепрессантам.
Это особенно важно, потому что оказывается, что у многих людей с кли-
нической депрессией имеется заболевание щитовидной железы.
Есть другой аспект депрессии, в котором могут играть роль гормоны.
В заболеваемости большой униполярной депрессией наблюдаются зна-
чительные различия: женщины страдают ею гораздо чаще, чем мужчины.
Даже если рассматривать маниакально-депрессивный психоз, степень
заболеваемости которым не различается в зависимости от пола, при этом
расстройстве у женщин отмечается больше депрессивных эпизодов, чем
у мужчин.
Почему женщины более склонны к депрессии? Это не имеет никакого от-
ношения к очевидному первому предположению, что женщины с депрес-
сией с большей вероятностью обратятся за медицинской помощью, чем
мужчины. Различие сохраняется, даже когда обращения за медицинской
помощью фиксируются. Согласно теории, основанной на принципах ког-
нитивной психотерапии, причина проистекает из того факта, что мужчи-
ны и женщины по-разному думают. Когда происходит нечто из ряда вон
выходящее, женщины в большей степени склонны размышлять об этом
событии или говорить с другими людьми. А мужчины — далеко не масте-
ра общения — предпочитают думать о чем угодно, кроме проблемы, или,
еще лучше, чем-нибудь заняться: физическими упражнениями, каким-
нибудь ремонтом, напиться, начать войну. Склонность к размышлениям,
по утверждению когнитивных психологов, с большей вероятностью может
привести к депрессии.
Другая теория, объясняющая различия в заболеваемости депрессий в за-
висимости от пола, носит психосоциальный характер. Как мы увидим,
в соответствии со многими теоретическими рассуждениями о психологии
депрессии, это расстройство проистекает из недостатка силы и контроля,
и некоторые ученые предположили, что, поскольку женщины во многих
обществах традиционно в меньшей степени контролируют обстоятель-
ства своей жизни, чем мужчины, они чаще подвержены депрессии. В под-
держку этой идеи некоторые психиатры привели данные, показывающие,
что повышенные показатели депрессии у женщин снижались до уровней
депрессии, наблюдающихся у мужчин, в некоторых традиционных обще-
ствах, в которых женщинам не отведена зависимая роль. В соответствии
с другой теорией, мужчины на самом деле болеют депрессией так же
часто, как женщины, но они склонны маскировать ее злоупотреблением
психоактивными веществами.
https://t.me/med1917
330 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
Все эти идеи разумны, но они рассыпаются, если учесть, что и женщины,
и мужчины одинаково болеют биполярной депрессией; среди женщин
больше распространена только униполярная депрессия. Эти теории кажут-
ся особенно несостоятельными, поскольку не могут объяснить основную
особенность женских депрессий, а именно что женщины особенно подвер-
жены депрессии в определенные моменты, связанные с их репродуктивной
функцией: менструация, менопауза и больше всего — в течение несколь-
ких недель после родов. Многие ученые полагают, что повышенный риск
депрессии связан с большими колебаниями двух основных гормонов —
эстрогена и прогестерона, которые имеют место во время менструации,
менопаузы и родов. В качестве доказательства они приводят тот факт, что
женщины впадают в подавленное состояние, когда искусственно меняют
у себя в организме уровень эстрогена или прогестерона (например, при-
нимая противозачаточные пилюли). Очень важно, что оба этих гормона
могут регулировать нейрохимические процессы в мозге, включая метабо-
лизм таких нейротрансмиттеров, как норадреналин и серотонин. Сейчас
предполагается, что при огромных колебаниях уровня гормонов (напри-
мер, во время родов может иметь место тысячекратное изменение уровня
прогестерона) соотношение эстрогена и прогестерона может меняться
достаточно сильно, чтобы вызвать большую депрессию. Это новая область
исследования, и уже получены достаточно противоречивые результаты, но
среди ученых растет уверенность, что преимущественная заболеваемость
депрессией среди женщин в какой-то степени объясняется гормонами.
Очевидно, что в следующим объектом исследования взаимосвязей гормо-
нов и депрессии станут глюкокортикоиды. Но учитывая то, насколько это
важно для темы нашей книги, предмет требует детального рассмотрения.
Как стресс связан сбиологическим
механизмом депрессии?
Стресс, глюкокортикоиды иначало депрессии
Главная связь между стрессом и депрессий очевидна и состоит в том, что
стресс обычно сопровождается депрессией. Эта связь может развиваться
двумя путями. Во-первых, исследования того, что называется «генери-
рование стресса», среди депрессивных больных показывают, что люди,
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана