Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_121_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 17. Взгляд снизу 411
индивидуальный опыт пребывания животного в конкретном ранге в кон-
кретном сообществе. Рассмотрим, к примеру, период, в течение которого
чересчур агрессивный самец присоединяется к стае бабуинов и беспри-
чинно нападает на всех своих соплеменников без разбору. Кто-то мог бы
попытаться предсказать общую стрессовую реакцию всей стаи, вызывае-
мую таким агрессивным поведением. Но выявленная картина отражает
индивидуальный опыт разных животных — у тех, кому посчастливилось
никогда не подвергаться атакам этого самца, не было замечено никаких
изменений в иммунной функции. Напротив, у тех, кто подвергался напа-
дениям, наблюдалась иная картина: чем чаще конкретный бабуин страдал
от клыков агрессивного самца, тем сильнее подавлялась его иммунная
система. Таким образом, у вас возникает вопрос: «Каким является воздей-
ствие агрессивного, вызывающего стресс поведения самца на иммунную
функцию социальной группы?» Ответ на него будет таким: «Разным — оно
будет зависеть не просто от абстрактного образа жизни в подвергающемся
стрессу обществе. Напротив, оно будет зависеть от того, как часто вы сами
ощущаете на своей шкуре эту нестабильность»
1
.
Есть еще одна переменная — помимо ранга, успешно предсказывающего
реакцию на стресс, помимо общества, в котором формируется этот ранг,
и помимо того, как член общества воспринимает то и другое. Этой перемен-
ной, о которой говорилось в главе 15, является индивидуальность. Как нам
уже известно, одни приматы видят стакан наполовину пустым, а жизнь —
изобилующей провокациями, и поэтому они не могут разрядиться или вос-
пользоваться социальной поддержкой — именно такие индивиды имеют
гиперактивные реакции на стресс. Их ранг, их общество, их индивидуальный
опыт могут подходить им идеально, но если их индивидуальность не позво-
ляет им воспринять эти преимущества, то их гормональное состояние, их
артерии и их иммунная система будут от этого страдать.
Все это, вместе взятое, дает довольно точную картину того, какое отноше-
ние имеет социальный ранг к болезням приматов, связанным со стрессом.
Разумно ожидать, что картина окажется гораздо более сложной, когда
мы перейдем к рассмотрению человеческих существ. Настанет время
удивляться.
1
Чтобы правильно оценить тяжелый период для группы в целом, который не был
тяжелым периодом для каждого ее члена, нужно принять во внимание тех людей,
которые сделали состояния на подпольной торговле пенициллином или на поставках
основных продуктов питания в военное время.
https://t.me/med1917
412 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
Есть ли ранги улюдей?
В детстве меня всегда приглашали в баскетбольную команду последним,
так как я был невысокого роста, отличался плохой координацией движений
и постоянно был занят чтением какой-нибудь книги. Меня приходилось
вовлекать в игру чуть ли не насильно. Таким образом, поскольку я посто-
янно располагался в нижней части иерархии стаи, я скептически отношусь
к системам ранжирования людей.
Часть проблемы связана с четкостью определения, то есть в некоторых
исследованиях «доминирования» среди людей фактически изучались ха-
рактеристики типа А — «доминирующими» индивидами признавались те,
кто в интервью давал ответы враждебного, агрессивного содержания, или
те, которые говорили быстро и прерывали интервьюера. Но это не является
доминированием в том смысле, который вкладывают в это слово зоологи.
Другие исследования были посвящены изучению физиологических кор-
реляций индивидуальных различий у людей, напрямую конкурирующих
друг с другом такими способами, которые внешне напоминают проявления
доминирования. Например, в одних изучались гормональные реакции
борцов, когда они выигрывали или проигрывали свои схватки. В других
изучались корреляции параметров работы эндокринной системы с уровнем
конкуренции в вооруженных силах. Наиболее плодотворным оказалось ис-
следование рангов в корпоративном мире. В главе 13 было показано, что
«синдром стресса руководителя» в основном является мифом — люди, на-
ходящиеся наверху, скорее помогают заработать язву желудка другим, чем
зарабатывают ее сами. В большинстве исследований было показано, что
именно менеджеры среднего звена наиболее часто страдают от болезней,
вызываемых стрессами. По-видимому, этот факт является следствием губи-
тельного сочетания высоких требований к этим людям и предоставления
им ограниченной автономии, то есть они несут высокую ответственность,
но не имеют возможности контролировать ситуацию.
В целом эти исследования показали наличие надежных, экспериментально
подтвержденных корреляций. Но у меня есть сомнения в отношении того,
что они означают. Прежде всего я не уверен, что две минуты борьбы на
ковре между двумя 20-летними, хорошо тренированными спортсменами
помогут нам узнать, кто из 60-летних людей будет иметь закупоренные
артерии. С другой стороны, мне хочется узнать, какой более широкий
смысл придается ранжированию руководителей бизнеса, — в то время как
https://t.me/med1917
Глава 17. Взгляд снизу 413
иерархии приматов могут в конце концов указывать на то, как тяжело за-
рабатывать необходимые калории, корпоративные иерархии в конечном
итоге говорят о том, как много вам нужно работать, чтобы иметь, допустим,
телевизор с плазменным экраном. Другая причина моего скептицизма за-
ключается в том, что на протяжении 99% мировой истории человеческие
общества, вероятно, были на удивление неиерархичными. Это предположе-
ние основывается на том факте, что современные племена, занимающиеся
охотой и собирательством, являются в высшей степени эгалитарными.
Но мой скептицизм главным образом вызван двумя причинами, имеющими
отношение к сложности человеческой души. Во-первых, люди могут при-
надлежать к нескольким разным системам ранжирования одновременно
и, в идеале, преуспевают минимум в одной из них (и таким образом, могут
придавать ей наибольший психологический вес). Поэтому рядовой клерк
в крупной корпорации после работы может обретать высокий престиж
и самоуважение в качестве дьякона своей приходской церкви, или капитана
любительской футбольной команды, или лучшего учащегося в вечерней
школе для взрослых. Могущественное положение одного человека в какой-
то иерархии может быть совершенно безразлично человеку, работающему
в соседнем помещении, и это будет существенно искажать результаты.
Но важнее всего то, что люди часто смешивают в своих головах представ-
ления о рангах. Рассмотрим результаты наблюдения марафонского забега
на Земле марсианским ученым, изучающим физиологию и ранги у людей.
Вполне естественным будет проанализировать порядок прихода к финишу
всех бегунов. Первый финишировавший бегун превосходит пятого, кото-
рый, очевидно, превосходит пятитысячного. Но что, если этот последний
бегун всю жизнь был обычным телеболельщиком, который начал занимать-
ся бегом всего несколько месяцев тому назад, который почувствовал боль
в сердце после двадцатого километра и все же в конце концов добрался до
финиша — безумно уставший, но сияющий от счастья? А что, если бегун,
занявший пятое место, на предыдущей неделе прочитал в спортивной
газете, что спортсмен его уровня обязательно должен попасть в призеры,
а возможно, и одержать победу? Ни один марсианин, попавший на Землю,
не смог бы правильно предсказать, кто после финиша действительно будет
чувствовать себя настоящим победителем.
Люди одинаково охотно соревнуются как сами с собой, со своими преды-
дущими лучшими результатами, так и с рекордами своих соперников. Это
можно наблюдать и в корпоративном мире. Вот простой гипотетический
пример: рядовой сотрудник успешно выполняет какую-то очень сложную
https://t.me/med1917
414 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
работу и получает в награду невероятную для себя зарплату в $50 000 в год.
Старший вице-президент компании допускает серьезный промах и наказы-
вается назначением ему еще более невероятной зарплаты в $50 001 в год.
С точки зрения марсианина или даже просто иерархически мыслящего
барана, вполне очевидно, что вице-президент находится в более выгодном
положении для получения орехов и ягод, необходимых для выживания. Но
вы можете легко догадаться, кто будет работать с удовольствием, а кто будет
делать сердитые звонки по мобильному телефону в агентства по подбору
кадров, сидя за рулем роскошного «BMW». Люди могут иметь собственное
рациональное отношение к рангу, основанное на знании того, чем опреде-
ляется занимаемое ими положение. Вот еще один пример: люди, которые
одерживают победу в каком-то соревновании, обычно демонстрируют хотя
бы небольшой рост уровня тестостерона — если только они не считают,
что обязаны своей победе исключительно удаче.
Когда вы соберете все эти дифференциальные признаки вместе, то я думаю,
что чистым результатом окажется довольно шаткая основа для рассмотре-
ния рангов у людей и связи ранга с реакцией на стресс. За исключением
одной области. Если вы хотите представить себе человеческий эквива-
лент имеющего низкий ранг стадного животного, эквивалент, который
предполагает нетипично высокие оценки физических и психологических
стрессоров, который имеет экологический смысл не только с точки зрения
того, сколько часов вам нужно работать, чтобы купить iPod, и который,
вероятно, должен присутствовать в большинстве имеющихся рационали-
стических объяснений и альтернативных иерархиях, то представьте себе
бедного человека.
Социально-экономический статус,
стресс иболезнь
Если вы хотите увидеть пример хронического стресса, обратите свое
внимание на бедных людей. Быть бедным — значит сталкиваться со мно-
гими физическими стрессорами. Тяжелый ручной труд и высокий риск
производственного травматизма. Возможно, даже занятость на двух-трех
изнурительных работах, сопровождаемая хроническим недосыпанием.
Вынужденная необходимость ходить на работу и с работы пешком, ходить
пешком в прачечную, ходить пешком на рынок и возвращаться домой
с тяжелыми сумками, набитыми провизией, вместо того чтобы добираться
https://t.me/med1917
Глава 17. Взгляд снизу 415
до нужного места на машине с кондиционером. Возможно, отсутствие де-
нег на покупку лечебного матраса, помогающего ослабить боль в спине,
или отсутствие в ванной горячей воды и, разумеется, постоянное чувство
голода. Этот список можно продолжать до бесконечности.
Естественно, что бедность также сопряжена с непропорционально большим
количеством психологических факторов стресса. Отсутствие контроля, от-
сутствие предсказуемости: монотонная работа на сборочном конвейере или
частый переход с одной временной работы на другую. Увольнение в пер-
вую очередь с наступлением экономического кризиса — а исследования
показывают, что вредное влияние вынужденного бездействия на здоровье
начинается не в момент увольнения, а в момент появления угрозы потери
рабочего места. Беспокойство о том, чтобы денег хватило до следующей
получки. Упование на то, что ваша машина-развалюха вовремя доставит
вас на собеседование с потенциальным работодателем.
Вот какие последствия может иметь отсутствие контроля: обследование
низкооплачиваемых работников показало, что они с меньшей вероятно-
стью следовали предписаниям врачей по приему противогипертонических
диуретиков (мочегонных препаратов, обеспечивающих снижение артери-
ального давления), потому что после приема этих лекарств они не могли
позволить себе ходить в туалет столько, сколько требовал их организм.
Быть бедным также означает, что вы часто не можете эффективно справ-
ляться со стрессорами. Так как вы не имеете ресурсов в резерве, вы не
в состоянии планировать свое будущее, а можете лишь реагировать на
текущий кризис. А в этом случае ваши решения в настоящем дорого
обходятся вам позднее — образно говоря, вы оплачиваете аренду жилья
деньгами, которые берете в долг у ростовщиков.
Вы всегда лишь реагируете на происходящие события. И это повышает
вероятность того, что вам будет еще труднее иметь дело со следующим
стрессором. Выходить более сильными из неприятностей — это роскошь,
которую могут позволить себе более благополучные люди.
Помимо того что бедность вызывает стресс и снижает способность справ-
ляться с трудностями, она также лишает человека возможности получать
разрядку. Вы чувствуете усталость от постоянных стрессов и подумывае-
те об отпуске, покупке велосипеда или об уроках классической гитары,
чтобы вернуть себе душевное спокойствие? Вероятно, нет. А как насчет
того, чтобы уйти с нервной работы, чтобы спокойно поразмышлять дома
о своих жизненных планах? Нет, не тогда, когда вся ваша многочисленная
https://t.me/med1917
416 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
семья рассчитывает на вашу получку, а на вашем банковском счете нет
денег. Регулярно совершать прогулки и выпускать из себя пар? По дан-
ным статистики, бедные люди чаще живут в районах с неблагополучной
криминогенной обстановкой, в которых вечерняя прогулка сама по себе
может стать источником стресса.
Наконец, помимо необходимости подолгу работать и заботиться о своих
детях, бедным людям приходится страдать от недостатка социальной под-
держки — ведь если все ваши знакомые заняты на двух-трех работах, то
вы и близкие вам люди, несмотря на самые лучшие намерения, не будете
иметь времени на визиты с целью оказания дружеской поддержки. Таким
образом, бедность обычно ассоциируется с увеличением числа стрессо-
ров — и хотя исследования не дают ясного ответа на вопрос о том, действи-
тельно ли бедность сопряжена с повышенным числом катастрофических
стрессовых факторов, они указывают на то, что бедные люди сталкиваются
с намного большим числом хронических повседневных стрессоров.
Все эти трудности предполагают, что низкий социально-экономический
статус (СЭС, обычно измеряемый с учетом получаемого дохода, про-
фессии, жилищных условий и уровня образования) должен ассоцииро-
ваться с хронической активацией реакции на стресс. Лишь немногие
исследования уделяли этому внимание, но их результаты подкрепляют
эту точку зрения. Одно из них проводилось в Монреале — городе со ста-
бильными местными сообществами и низким уровнем преступности.
У детей с низким СЭС в возрасте шести-восьми лет уже прослеживалась
склонность к наличию высоких уровней глюкокортикоидов. К десяти эта
тенденция усиливалась: у детей с низким СЭС уровни глюкокортикоидов
были в среднем вдвое выше, чем у детей с наивысшим СЭС. Другой при-
мер имеет отношение к жителям Литвы. В 1978 году мужчины в Литве,
входившей тогда в состав СССР, имели такой же показатель смертности
от сердечных заболеваний, как и мужчины в расположенной неподалеку
Швеции. В 1994 году, после распада СССР, этот показатель в Литве вы-
рос по сравнению со Швецией в четыре раза. В 1994 году в Швеции СЭС
не был связан с уровнями глюкокортикоидов, в то время как в Литве эта
зависимость была очень прочной.
Подобные результаты позволяют утверждать, что бедность ассоциируется
с болезнями, связанными со стрессом. Для начала давайте просто спросим,
действительно ли низкий СЭС ассоциируется с большим
числом болезней.
И насколько прочно.
https://t.me/med1917
Глава 17. Взгляд снизу 417
Риск для здоровья, вызванный бедностью, оказывается весьма значитель-
ным, и наибольший фактор риска позволяет выявить бихевиоральная
медицина, — другими словами, если имеется группа людей одного пола,
возраста и этнической принадлежности и вы хотите предсказать, как долго
проживет каждый из ее членов, то наиболее полезным для вас будет знание
СЭС каждого индивида. Если вы хотите повысить свои шансы на долгую
и здоровую жизнь, не будьте бедным.
Бедность ассоциируется с повышенным риском сердечно-сосудистых забо-
леваний, респираторных заболеваний, язвы желудка, ревматических рас-
стройств, психиатрических заболеваний, различных видов рака и многих
других болезней
1
. Она ассоциируется с более высоким процентом людей,
считающих свое здоровье плохим, с более высокой младенческой смертно
-
стью и со смертностью, вызванной самыми разными причинами. Кроме
того, более низкий СЭС предсказывает более низкий вес при рождении, а из
главы 6 мы знаем, какое влияние оказывает вес при рождении на продол-
жительность жизни. Другими словами, рождайтесь бедным, выигрывайте
в трехнедельном возрасте в лотерею, проводите оставшуюся часть жизни
в реалити-шоу с Дональдом Трампом, и вы по-прежнему будете получать
более высокие статистические прогнозы по некоторым видам заболеваний
всю оставшуюся жизнь.
Является ли связь между СЭС и здоровьем просто результатом манипули-
рования статистическими данными? Нет — она действительно может быть
очень прочной. Если говорить о болезнях, чувствительных к СЭС, то если
вы находитесь внизу социально-экономической лестницы, вероятность их
1
В странах Европы социально-экономический статус объясняет 68% дисперсии
для тех, у кого случается инсульт. Однако не все болезни чаще всего наблюдаются
у бедных, и некоторые, как это ни удивительно, больше распространены у состоя-
тельных индивидов. Например, предполагается, что загорание в шезлонге может
иметь риски заболевания меланомой, отличные от тех, которым подвергается
человек, когда у него от работы на солнце в наклон шея становится красной (или
что большой процент бедных людей, работающих на солнце, имеет значительное
количество меланина в своей коже — если вы понимаете, что я имею в виду). Или
многочисленные склерозы и некоторые другие аутоиммунные заболевания, а в пе-
риод их расцвета — полиомиелит. Или «госпитализм», детская болезнь 1930-х годов,
в результате которой младенцы приходили в больницах в истощенное состояние.
Теперь стало понятно, что это происходило главным образом от отсутствия со-
циальных контактов, и дети, находившиеся в самых обычных больницах, меньше
страдали от этого, так как в таких больницах не было специальных инкубаторов
и медицинскому персоналу часто приходилось брать малышей на руки.
https://t.me/med1917
418 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
возникновения у вас будет в десять раз выше, чем у тех, кто расположил-
ся наверху
1
. Или, говоря другими словами, эта зависимость выражается
в пяти- или даже десятилетней разнице в средней продолжительности
жизни, когда мы сравниваем самые бедные и самые богатые страны, а при
сравнении некоторых подгрупп в самых бедных и самых богатых странах
эта разница может достигать нескольких десятилетий.
Подобные зависимости наблюдались и в прошлом. Например, одно обсле-
дование мужчин в Англии и Уэльсе указывало на резкое увеличение пока-
зателя смертности по мере снижения СЭС в каждом десятилетии XX века.
Этот результат имеет важный скрытый смысл, на который указал Роберт
Эванс из Университета Британской Колумбии: болезни, от которых люди
чаще всего умирали в прошлом веке, очень отличаются от тех болезней,
которые являются наиболее опасными сейчас. Разные причины смерти,
но тот же самый градиент СЭС, та же зависимость между уровнем СЭС
и уровнем здоровья. Это говорит нам о том, что такой градиент обусловлен
в меньшей степени самой болезнью, чем принадлежностью к социальному
классу. Таким образом, пишет Эванс, «корни [градиента СЭС/здоровье]
лежат вне пределов действия лечебной медицины».
Итак, СЭС и состояние здоровья тесно связаны между собой. Но каково
направление этой причинно-следственной связи? Возможно, бедность
предопределяет ваше плохое здоровье. Но, возможно, все обстоит ина-
че — и именно плохое здоровье обрекает вас на бедность. Последнее,
безусловно, встречается в жизни, но в большинстве случаев справедли-
вым оказывается первое утверждение. Это проявляется в том, как ваш
СЭС в один период жизни предсказывает важные характеристики вашего
здоровья в более поздние периоды. Например, бедность в ранние годы
оказывает негативное влияние на состояние здоровья во все последую-
щие периоды жизни — вернитесь к главе 6 и эмбриональным истокам
взрослых болезней.
Одно замечательное исследование было проведено среди пожилых мона-
хинь. Они дали обет монашества в ранней молодости и оставшуюся часть
жизни одинаково питались, получали одинаковую медицинскую помощь,
имели одинаковые жилищные условия и т. д. Несмотря на подконтроль-
ность всех этих переменных, характеристики физического здоровья, слабо-
умия и продолжительности жизни по-прежнему можно было предсказать
1
Многие специалисты в этой области отмечали (даже до Ди Каприо) наличие высоко-
го СЭС у тех, кто выжил в катастрофе «Титаника».
https://t.me/med1917
Глава 17. Взгляд снизу 419
на основе того СЭС, который они имели до принятия монашеского сана
более полувека тому назад.
Таким образом, СЭС влияет на здоровье, и чем большую часть вашей
жизни вы прожили в бедности, тем более сильный урон вашему здоровью
вы нанесли
1
. Так почему же СЭС влияет на здоровье? Сто лет тому назад
в США или сегодня в развивающихся странах ответ был бы очевидным. Он
заключался бы в том, что бедные люди больше подвержены инфекцион-
ным заболеваниям, хуже питаются и имеют значительно более высокие
показатели младенческой смертности. Но в современных условиях пре-
обладания медленно текущих, приводящих к постепенному ухудшению
здоровья болезней ответ также должен быть другим.
Загадка доступности здравоохранения
Давайте начнем с наиболее правдоподобного объяснения. В США бедные
люди (с медицинской страховкой или без) не имеют того же доступа
к медицине, как и богатые. Это подразумевает меньшее число профилак-
тических осмотров у врачей, более длительную отсрочку медицинского
обследования после появления тревожных симптомов и менее глубокое
лечение после обнаружения заболевания, особенно в случае необходимости
использования дорогостоящих, высокотехнологичных методов лечения.
Вот один пример: исследование 1967 года показало, что чем более бедным
считает себя человек (на основе оценок района его проживания, качества
жилья и внешнего вида), тем с меньшей вероятностью врачи скорой по-
мощи станут возвращать к жизни такого человека по дороге в больницу.
Недавние исследования показали, что при одной и той же силе инсульта
СЭС влияет на вероятность получения физической, профессиональной
и речевой терапии и на то, как долго больной ожидает операции на кро-
веносном сосуде, пострадавшем в результате удара.
По-видимому, это может объяснить возникновение градиента СЭС. Сделай-
те систему предоставления медицинской помощи справедливой, обеспечьте
доступность соответствующей терапии, и градиент, возможно, исчезнет.
Но его наличие объясняется не только разной доступностью медицинской
помощи, и этот фактор даже не является главным.
1
Это не значит, что если вы родились в бедности, то у вас нет никаких шансов; со-
циальная мобильность в какой-то степени может помочь исправить ситуацию.
https://t.me/med1917
420 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
Для начала давайте рассмотрим страны, в которых бедность прочно
ассоциируется с хронической подверженностью болезням: Австралию,
Бельгию, Данию, Финляндию, Францию, Италию, Японию, Нидерланды,
Новую Зеландию, бывший СССР, Испанию, Швецию, Великобританию
и, разумеется, США. Сделайте медицину бесплатной, национализируйте
всю экономику, превратите всю страну в рай для трудящихся, и все равно
этот градиент сохранится. В такой стране, как Англия, градиент СЭС за это
столетие только вырос, несмотря на введение системы всеобщего меди-
цинского страхования, обеспечивающей всем равный доступ к получению
медицинской помощи.
Вы могли бы цинично, но справедливо указать на то, что системы всеобщего
равного доступа к медицинским услугам являются эгалитарными только
в теории, — ведь даже в Швеции система здравоохранения, вероятно, ока-
зывается хоть чуточку более внимательной к богатому промышленнику,
заболевшему врачу или к знаменитому жокею, чем к бедному гражданину,
попавшему на больничную койку. Одни люди всегда получают от равных
возможностей чуточку больше, чем другие. Однако по крайней мере в од-
ном обследовании участников предварительно оплаченного плана меди-
цинского страхования, предоставлявшего возможность лечиться в любых
медицинских учреждениях, было установлено, что более бедные пациенты
чаще страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями, несмотря на более
активное использование предоставлявшихся им медицинских ресурсов.
Второй аргумент против тезиса о вредном влиянии неодинаковой доступ-
ности медицинской помощи заключается в том, что благодаря таким от-
ношениям возникает то, что я называю словом «градиент». Неправильно
утверждать, что только бедные люди оказываются менее здоровыми, чем
все прочие. Хотя при переходе на каждую последующую более низкую
ступеньку на лестнице СЭС и отмечается ухудшение здоровья (и чем ниже
вы находитесь в иерархии СЭС, тем более значительным оказывается
ухудшение здоровья при спуске на каждую очередную ступеньку). Это
было убедительно показано в наиболее значительном исследовании в этой
области — в так называемых Уайтхоллских исследованиях, выполненных
Майклом Мармотом из Университетского колледжа Лондона. Мармот
рассматривал систему, в которой градации в СЭС оказываются настолько
четкими, что кажется, будто профессиональный ранг отпечатан на лбах
людей — от низкоквалифицированных «синих воротничков» до высокопо-
ставленных руководителей. Сравните высшую и низшую ступени, и вы об-
наружите четырехкратное различие в показателях смертности от болезней
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана