Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_121_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 15. Личность, темперамент и их влияние на стресс 361
психогенных выкидышей получили органическое объяснение, тенденция,
вероятно, продолжится. Так что рекомендую со здоровой долей скепсиса
относиться к ярлыку «психогенный».
Другая трудность состоит в том, что все эти исследования ретроспектив-
ны по самой задаче: исследователи изучали личности женщин уже после
неоднократных выкидышей. Таким образом, в исследовании может быть
приведен пример с женщиной, у которой было три выкидыша подряд,
и отмечено, что она эмоционально замкнута и зависит от мужа. Но в связи
с характером самой задачи исследования нельзя сказать, являются ли эти
черты причиной выкидышей или реакцией на них: три последовательных
выкидыша — это тяжкое эмоциональное бремя, вполне возможно, дела-
ющее женщину замкнутой и более зависимой от мужа. Для правильного
изучения этого явления нужно было бы посмотреть на черты личности
женщин до беременности, чтобы понять, могут ли эти черты предсказать,
у кого будут повторные выкидыши. Насколько мне известно, такого рода
исследования еще не проводились.
И последняя проблема: ни одно из исследований не дает никаких раз-
умных предположений о том, насколько выкидыш может зависеть от
того или иного типа личности. Каковы промежуточные физиологические
механизмы? Как нарушаются функции органов и гормональный фон?
Отсутствие научных знаний в этой области заставляет меня с некоторым
подозрением относиться к разного рода утверждениям. Психологические
стрессоры могут увеличивать риск выкидыша, но хотя в медицинской
литературе и есть прецеденты для мнения, что определенный тип лич-
ности связан с повышенным риском выкидыша, ученым пока так и не
удается договориться о том, какой именно тип имеется в виду, не говоря
уже о том, являются ли некоторые черты личности причиной или же
следствием выкидышей.
Психические расстройства
ианомальная стрессовая реакция
Некоторые психические расстройства относятся к личности, поведенческой
роли и темпераменту — тому, что связано с характерными стрессовыми
реакциями. Мы видели пример этого в предыдущей главе, посвященной
депрессии: почти у половины людей, страдающих депрессией, уровень
https://t.me/med1917
362 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
глюкокортикоидов значительно выше, чем у других людей, причем часто
настолько, что возникают проблемы с метаболизмом или иммунитетом.
А иногда организм депрессивных больных не способен отключить секре-
цию глюкокортикоидов, поскольку их мозг менее чувствителен к таким
сигналам отключения.
В предыдущем разделе в связи с некоторыми проблемами обезьян мы
говорили о том, что существует расхождение между видами стрессоров,
воздействию которых они подвергаются, и копинг-реакциями, которые они
выработали. Усвоенная беспомощность, лежащая в основе депрессии, по-
видимому, является еще одним примером такого расхождения. Возникает
затруднение, и как реагирует депрессивный индивид? «Я не могу, это для
меня слишком, зачем что-то делать, ведь все равно ничего не поможет,
вообще, что бы я ни делал, ничего никогда не помогает...» Расхождение
в том, что, сталкиваясь со стрессовыми ситуациями, депрессивный инди-
вид даже не пытается проявить реакцию преодоления. Еще один вариант
расхождения виден на примере людей, подверженных тревоге.
Тревожные расстройства
Что такое тревога? Беспокойство, ощущение болезненности, неуверен-
ности, неустойчивости — словно под ногами грозно колышутся зыбучие
пески, и единственной надеждой эффективно защитить себя может быть
только постоянная бдительность.
У тревожных расстройств есть разновидности. Вот лишь некоторые
из них: генерализованное тревожное расстройство именно таким —
общим — и является, фобии же сосредоточены на конкретных вещах.
У людей с приступами паники тревога прорывается парализующим,
перехватывающим дыхание ощущением опасности, которое вызывает
предельную активацию симпатической нервной системы. При обсессив-
но-компульсивных расстройствах тревога затаивается и занимает себя
бесконечными вариантами успокаивающих, отвлекающих ритуалов. При
посттравматических стрессовых расстройствах тревогу можно проследить
до конкретной травмы.
Ни в одном из этих случаев тревога не сопровождается страхом. Страх —
это состояние настороженности и потребность избежать чего-то реального.
Тревога — это опасение и предчувствие чего-то, что рисует вам вообра-
жение. Как и у депрессии, первопричиной тревоги являются когнитивные
https://t.me/med1917
Глава 15. Личность, темперамент и их влияние на стресс 363
искажения, в результате которых люди, склонные к тревоге, переоценивают
риск и вероятность неблагоприятного исхода.
В отличие от депрессивных людей, склонный к тревоге человек еще пыта-
ется мобилизовать копинг-реакции. Но разница заключается в искажен-
ном мнении, что стрессы повсеместны и нескончаемы и что единственная
надежда сохранить безопасность — постоянно держать наготове копинг-
реакции. Вся жизнь состоит из конкретных, будоражащих и требующих
срочного решения проблем, о которых другие даже не подозревают
1
.
Ужасно. И приводит к сильнейшим стрессам. Неудивительно, что тревож-
ные расстройства связаны с постоянной гиперактивностью стрессовых
реакций и с повышенным риском возникновения многих заболеваний,
которые заполняют страницы этой книги (подверженные тревоге крысы,
например, живут гораздо меньше).
Тем не менее далеко не все и не всегда реагируют избытком глюкокор-
тикоидов. Вместо этого бывают чрезмерная активация симпатической
нервной системы и избыток циркулирующих катехоламинов (адреналина
и норадреналина).
В главе 2 подчеркивается, что катехоламины защищают от стресса, в се-
кунды вручая вам готовое оружие из шкафчика, в отличие от глюкокорти-
коидов, которые тоже защищают вас, но создавая новое оружие в течение
нескольких минут, а то и часов. Катехоламины, вырабатываемые в этот
период, готовят реакцию на текущий стресс, а глюкокортикоиды — на
следующий стресс. Когда дело доходит до психических расстройств, рост
катехоламинов, похоже, все-таки связан с продолжающимися попытка-
ми совладать с ситуацией и соответствующими усилиями, а вот избыток
глюкокортикоидов скорее сопровождает отказ от таких попыток. Это
становится понятно из поведения лабораторных крыс. Крысы, будучи
ночными существами, не любят яркий свет, он их тревожит. Поместите
крысу в клетку с темными углами, где крыса любит укрываться. Но вот она
по-настоящему проголодалась, а в середине клетки под ярким светом лежит
замечательная еда. Сильнейшая тревога — крыса пускается к еде, отскаки-
вает назад, снова и снова отчаянно пытаясь добраться до пищи, избежав
света. Это и есть тревога, спонтанная попытка справиться со стрессом,
и в этой фазе преобладают катехоламины. Если безрезультатные попытки
1
Подчеркивая конкретный характер тревоги, психоаналитик Анна Араньо писала:
«Тревога разрушает пространство, где рождаются символы».
https://t.me/med1917
364 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
продолжаются слишком долго, животное сдается и просто лежит в темном
углу. А вот это — уже депрессия, и в ней доминируют глюкокортикоиды.
Биология тревоги
Задача этой главы — исследовать, как различные психические расстройства
и стили личности связаны с неумением справляться со стрессом, и мы уже
поняли, что тревога отвечает этой задаче. Но стоит обратить внимание
и на биологию заболевания.
Есть вещи, которые отроду вызывают у млекопитающих тревогу. Яркий свет
для крыс. Подвешенность в воздухе для наземного существа. Затрудненное
дыхание практически для любого животного. Но большинство поводов для
тревоги являются для нас приобретенными. Может быть, потому что они
связаны с какими-то травмами или просто похожи на что-то, связанное
с травмой. Живые существа склонны лучше распознавать одни из этих
опасностей, чем другие; например люди боятся пауков, а обезьяны — змей.
Но мы можем также научиться тревожиться о совершенно новых вещах —
как поскорее проскочить через подвесной мост, задаваясь вопросом, не из
Аль-Каиды ли тот парень в грузовом автофургоне.
Это — совсем другой тип научения, чем то, эксплицитное, о котором мы
говорили в главе 10 и в котором участвовал гиппокамп. Это научение —
имплицитное, при котором в вашем теле вырабатывается определенная
автономная реакция. Рассмотрим пример с женщиной, пострадавшей от
жестокого изнасилования, после чего всякий раз, когда она видела похо-
жего человека, ее мозг научился подавать сердцу сигнал — биться быстрее.
Классическое обусловливание по Павлову: в определенное время звенит зво-
нок, по которому выдают еду, — и мозг научился в это время активировать
слюнные железы; вы постоянно наблюдали определенный тип лица — и мозг
научился активировать симпатическую нервную систему. Обусловленные
воспоминания могут всплыть совершенно неожиданно, без всякого участия
вашего сознания. Эта женщина веселится на шумной вечеринке, прекрасно
проводит время, и вдруг — тревога, дыхание перехватывает, сердце бешено
колотится, а она не имеет ни малейшего понятия почему. И только через не-
сколько секунд понимает, что дело в человеке, который прямо за ее спиной
разговаривает с теми же интонациями, что и насильник.
Организм реагирует еще до того, как придет осознание сходства. Как
мы видели в главе 10, если мягкий кратковременный стресс улучшает
https://t.me/med1917
Глава 15. Личность, темперамент и их влияние на стресс 365
эксплицитное научение, то затянувшийся или сильный сводит его на нет.
А вот неосознаваемое, имплицитное, автономное научение улучшается
любым типом стресса. Например, усильте звук — и лабораторная крыса
выдаст реакцию вздрагивания, испуга: в считанные миллисекунды ее
мышцы напрягаются. Заранее воздействуйте на крысу стрессором любого
типа, и реакция испуга усилится и, скорее всего, станет привычной услов
-
ной реакцией. То же самое и у нас.
Как я уже говорил, это находится вне сферы действия гиппокампа, уди
-
вительно рационального канала эксплицитной памяти, помогающей нам
вспоминать чей-то день рождения. Обусловливание же тревоги и страха
относится к компетенции связанной с ним области мозга — миндалевид-
ного тела
1
. Чтобы понять его функцию, нужно сначала взглянуть на те
области, с которыми оно обменивается сигналами. Один из каналов к мин-
далевидному телу идет от проводящих путей болевой чувствительности.
А это возвращает нас к главе 9 и к разговору о боли и ее субъективной
интерпретации. Миндалевидное тело связано и с ней. Оно тоже получает
сенсорную информацию. Причем, что примечательно, получает ее прежде,
чем она дойдет до коры и вызовет осознание ощущения — сердце женщины
начинает судорожно колотиться еще до того, как она осознает интонацию
того человека. Информация к миндалевидному телу приходит от автоном-
ной нервной системы. Какое значение это имеет? Предположим, к вам
в мозг попадает некая неоднозначная информация и миндалевидное тело
«решает», пора ли вашему организму начинать тревожиться. Если сердце
выскакивает из груди, а желудок подпрыгивает к горлу, такие входящие
сигналы побудят миндалевидное тело проголосовать за тревогу
2
. И для
полноты картины: миндалевидное тело очень восприимчиво к сигналам
глюкокортикоидов.
1
Миндалевидное тело также тесно связано с агрессией. Трудно понять, почему, не
разобравшись, что на самом деле он встревожен или боится, организм сразу начи-
нает проявлять агрессию.
2
Интересный клинический пример этого можно найти в недавней работе Ларри
Кэхилла и Роджера Питмана из Гарварда. Они сообщают, что, если у тех, кто только
что перенес серьезную травму, заблокировать симпатическую нервную систему
(препаратами из главы 3, которые называются бета-блокаторы), вероятность пост-
травматического стрессового расстройства заметно снизится. Почему? Когда сиг-
нал симпатической нервной системы к миндалевидному телу слабеет, оно, скорее
всего, сочтет, что это или аналогичное событие и впредь не должно провоцировать
сильнейшее возбуждение.
https://t.me/med1917
366 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
Огромное значение имеют и выходные сигналы от миндалевидного тела —
в основном к гипоталамусу и смежным форпостам, которые инициируют
усиленную выработку глюкокортикоидов и активируют симпатическую
нервную систему
1
. И как реагирует миндалевидное тело? С помощью КРГ
в качестве нейротрансмиттера.
Некоторые наиболее убедительные данные о причастности миндалевид-
ного тела к состоянию тревоги получены в результате томографии мозга.
Поместите человека в томограф, погоняйте перед его глазами разные
картинки и посмотрите, какие области и участки мозга будут активиро-
ваться в ответ на каждую. Покажите жуткую рожу, и миндалевидное тело
вспыхнет. Заставьте картинки воздействовать на подсознание — мигать
с частотой тысячных долей секунды, слишком быстро, чтобы восприни-
маться сознанием (и слишком быстро, чтобы активировать зрительную
кору), — и миндалевидное тело вспыхнет
2
.
Как функционирование миндалевидного тела связано с тревогой? Люди
с тревожными расстройствами, видя угрозу, которой не видят другие,
преувеличивают свою реакцию испуга. Дайте им задачу на чтение, где из
мелькающих перед глазами бессмысленных слов нужно быстро выделить
значащие. Вычленив угрожающее слово, все немного притормаживают, но
люди с тревожными расстройствами тормозят куда сильнее. С этим выво-
дом сопоставим другой: у таких людей миндалевидное тело демонстрирует
ту же гиперреактивность. Пугающая картинка, не полностью активиру-
ющая миндалевидное тело у контрольного испытуемого, возбуждает его
у тревожного человека. Пугающая картинка, мигнувшая так быстро, что
контрольный испытуемый даже неосознанно этого не отметил, у тревож-
ного человека приводит миндалевидное тело в действие. Неудивительно,
что симпатическая нервная система пускается вскачь — сигналы тревоги
всегда срабатывают в миндалевидном теле.
1
Возбужденное миндалевидное тело активирует симпатическую нервную систему,
которая, как мы видели в предыдущем разделе, в свою очередь еще сильнее возбуж-
дает миндалевидное тело. Порочный круг замыкается — тревога может подпитывать
саму себя.
2
Некоторые недавние исследования, которые меня по-настоящему беспокоят,
показывают, что, если перед глазами мигает изображение лица другой расы, минда-
левидное тело имеет тенденцию вспыхивать. Необходимо провести еще множество
исследований с учетом того, какого типа лицо демонстрируется и какого типа лич-
ность на него смотрит. Просто подумайте о последствиях этого вывода.
https://t.me/med1917
Глава 15. Личность, темперамент и их влияние на стресс 367
Почему у тревожных людей миндалевидное тело работает по-иному?
Некоторые удивительные исследования, проведенные в последние годы,
показывают, как это происходит. Как мы видели в главе 10, основные стрес-
соры и глюкокортикоиды нарушают функцию гиппокампа — синапсы не
в состоянии поддерживать долговременную потенциацию синаптической
передачи, и процессы дендритного формирования в нейронах сокращают
-
ся. Примечательно, что в миндалевидном теле стресс и глюкокортикоиды
ведут как раз к обратному — синапсы становятся более возбудимыми,
нейроны разрастаются, соединяясь друг с другом. И если вы искусственно
сделаете миндалевидное тело крысы более возбудимым, впоследствии
у животного обнаружится тревожноподобное расстройство.
Рис. 54. Беспричинная («свободно плавающая») тревога (увеличено в200 000 000 раз)
Джозеф Леду из Нью-Йоркского университета, который, собственно,
и «вывел в свет» миндалевидное тело с его участием в развитии тревоги,
на основе этих результатов выстроил замечательную модель. Предполо-
жим, случается серьезный травмирующий стресс, достаточно сильный,
чтобы снизить функцию гиппокампа и одновременно усилить функцию
миндалевидного тела. Чуть позже в аналогичной ситуации у вас возникнут
тревога, возбуждение и страх, а вы и понятия не будете иметь почему;
https://t.me/med1917
368 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
причина же в том, что воспоминания о событии никогда не хранятся
в гиппокампе, зато ведущие к миндалевидному телу пути автономной
нервной системы отлично все помнят. Это — вариант беспричинной
тревоги (рис. 54).
Тип Аироль обивки вфизиологии
сердечно-сосудистой системы
Предполагается, что между личностью и сердечно-сосудистыми заболева-
ниями существует связь. И прежде всего — связь между личностью и бо-
лезнью сердца, получившая такую известность, что в умах многих людей
исказилась до неузнаваемости (как правило, азартность относят к наиболее
раздражающему типу поведения, которое обычно досаждает в других, но
импонирует в себе). Я говорю об А-типе личности.
Термин «A-тип» придумали в начале 1960-х годов двое кардиологов,
Мейер Фридман и Рэй Розенман, для описания набора свойств, которые
они выявили у некоторых людей. Эти свойства описывались ими вовсе не
в терминах стресса (мы, например, относим к А-типу тех, кто реагирует
на нейтральные или неоднозначные ситуации как на стрессовые), хотя
в дальнейшем я попытаюсь это как-то переосмыслить. Вместо этого они
характеризовали А-тип как весьма склонный к соперничеству, стремящийся
сделать больше, чем задумано, постоянно спешащий, нетерпеливый и не-
дружелюбный (рис. 55). Именно люди с такими свойствами, по мнению
ученых, принадлежат к группе повышенного риска сердечно-сосудистых
заболеваний.
Рис. 55. А-тип вдействии. На фото слева— утренняя схема парковки группы поддержки
пациентов А-типа ссердечно-сосудистыми заболеваниями: все расположились так, чтобы
выехать быстро, не теряя ни секунды. Справа— та же парковка втот же день, но позже
https://t.me/med1917
Глава 15. Личность, темперамент и их влияние на стресс 369
Это было встречено с огромным скептицизмом со стороны коллег. Только
представьте: на дворе 1950-е годы, по телевизору крутят семейный сериал
про Оззи и Гарриет, и вы как кардиолог думаете о сердечных клапанах
и циркуляции липидов в крови, а вовсе не о том, кто как реагирует на
медленно движущуюся очередь в супермаркете. Так что с самого начала
многие в этой среде были склонны рассматривать связь между пове-
дением и болезнью в порядке, обратном предложенному Фридманом
и Розенманом: сердечное заболевание может провоцировать у некоторых
поведение по А-типу. Но Фридман и Розенман провели проспективные
исследования и доказали, что именно принадлежность к А-типу предше-
ствует болезни сердца. Это открытие произвело фурор, и к 1980-м годам
некоторые светила кардиологии съехались, проверили доказательства
и пришли к выводу, что принадлежность к А-типу не в меньшей степени
влияет на риск сердечных заболеваний, чем курение или высокий уро-
вень холестерина.
Все были в восторге, и понятие «А-тип» вошло в обиход. Беда в том, что
после этого основные выводы Фридмана и Розенмана повторить не уда-
лось, невзирая на полноту некоторых исследований, проведенных вскоре.
Неожиданно А-тип показался не таким уж замечательным. В довершение
всего два исследования показали, что ишемическая болезнь сердца, кото-
рую относили на счет А-типа, связана с более высоким коэффициентом
выживаемости (в примечаниях в конце книги я расскажу о кое-каких
интересных способах объяснить этот вывод).
К концу 1980-х годов концепция А-типа претерпела серьезные изменения.
Одно из них заключалось в признании того, что с помощью личностных
факторов лучше удается прогнозировать болезни сердца у людей, у кото-
рых первый сердечный приступ случился в раннем возрасте, поскольку
в более поздние годы такой приступ является скорее последствием пере-
едания и курения. Кроме того, работа Редфорда Уильямса из Университета
Дьюка убеждает нас, что ключевым в перечне признаков А-типа является
недружелюбие. Например, когда ученые заново проанализировали кое-
какие первые исследования А-типа и разделили совокупность признаков
на отдельные черты, недружелюбие оказалось единственно значимым
прогностическим фактором сердечно-сосудистых заболеваний. Такой же
результат дало обследование врачей среднего возраста, двадцатью пятью
годами ранее заполнявших личностные опросники на занятиях в медицин-
ской школе. И то же самое выяснилось при обследовании американских
юристов, финских близнецов, работников Western Electric — в общем,
https://t.me/med1917
370 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
представителей самых разных популяций. Другим примером может
служить взаимосвязь между недружелюбием людей и смертностью от
сердечно-сосудистых заболеваний в десяти американских городах
1
. Раз-
нообразные исследования показали: сильное недружелюбие предвещает
ишемическую болезнь сердца, атеросклероз, геморрагический инсульт
и высокий уровень смертности от этих заболеваний. Более того, в этих
исследованиях контролировались такие важные переменные, как возраст,
вес, кровяное давление, уровень холестерина и курение. Поэтому мало-
вероятно, что связь недружелюбия с болезнями сердца может зависеть от
некоторых других факторов (например, что недружелюбные люди более
склонны к курению и болезнь сердца возникает в результате курения, а не
враждебности). Более поздние исследования показали, что недружелюбие
вообще заметно увеличивает смертность от всех заболеваний, а не только
от сердечных
2
.
Фридман с коллегами придерживались иных взглядов. Они предположи-
ли, что в основе недружелюбия лежит ощущение дефицита времени: «Ну,
до чего же медленно работает этот кассир. Придется проторчать здесь
весь день. Просто всю жизнь потратить на оформление кредита. Этот
парень словно знает, что я спешу, и специально тянет время! Нет, я его
сейчас убью», — а в основе этой спешки, этого цейтнота лежит чувство
неуверенности, опасения. Не хватает времени насладиться собственными
достижениями, не говоря уже о чужих, потому что нужно снова бежать
и снова проявлять себя, а на следующий день пытаться скрыть от мира
свое притворство. В своей работе ученые предположили, что постоянное
чувство неуверенности является лучшим показателем склонности к сер-
дечно-сосудистым заболеваниям, чем недружелюбие, хотя они со своим
мнением, похоже, пребывают в меньшинстве.
Поскольку недружелюбие связано с сердцем (в качестве ли главного фак-
тора, или косвенного показателя), остается неясным, какие именно его
аспекты можно назвать плохими. Например, при обследовании адвокатов
было высказано предположение, что решающими являются нескрываемая
1
Показатель недружелюбия был включен в самооценку в опросе Гэллапа. И вот как
он распределился от наибольшего к наименьшему по городам разной величины:
Филадельфия, Нью-Йорк, Кливленд, Де-Мойн, Чикаго, Детройт, Денвер, Миннеапо-
лис, Сиэтл, Гонолулу. Мне все в основном понятно, кроме одного — что случилось
с Де-Мойном?
2
Возможно, слегка перефразировав замечательный афоризм: «Я никому не позволю
испортить мне душу или здоровье, заставив меня ненавидеть его».
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана