Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_121_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 13. Почему психологический стресс вызывает стрессовую реакцию? 301
Вероятность попадания астероида
иодновременного падения сейфа.
Ого!
Вероятность попадания двух
астероидов разом.
Обоже!
Рис. 49
Некоторые тонкости предсказуемости
Мы уже видели, как предсказуемость может качественно изменить послед-
ствия стресса: одна крыса, которая получает серию ударов током, больше
рискует приобрести язву, чем другая, которая перед ударами получает
https://t.me/med1917
302 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
предупреждение. Впрочем, предсказуемость помогает не всегда. Матери-
алов по экспериментам такого рода предостаточно, и они не всегда вразу-
мительны; впрочем, некоторые приближенные к жизни примеры вносят
больше ясности. (В этих сценариях стрессора избежать невозможно; пред-
упреждение может изменить не сам стрессор, а только его восприятие.)
Насколько предсказуем стрессор в отсутствие предупреждения? Что,
если однажды утром некий всемогущий голос произнесет: «Положение
безвыходное; сегодня, пока ты будешь сидеть на работе, в твою машину
врежется метеорит (правда, в этом году такое случится только один раз)».
Покоя как не бывало. Хорошая новость — завтра это не повторится, — но
малоутешительная: это событие не из тех, о которых вы часто тревожитесь.
А вот другая крайность. Однажды утром тот же всемогущий голос шепнет:
«Сегодня на дорогах тебя ждут сплошные стрессы — полно машин, пробки,
движение в час по чайной ложке. Завтра предстоит то же самое. В этом году
так будет каждый день, кроме 9 ноября, когда поток машин иссякнет, люди
в них будут приветственно махать друг другу, а дорожный полицейский
остановит тебя, чтобы угостить кофе с булочкой». Кому нужны прогнозы
об очевидном факте, что поездка на работу будет напряженной? Поэтому
предупреждения малоэффективны как относительно редких стрессоров
(вы ведь обычно не слишком беспокоитесь по поводу метеоритов), так
и относительно очень частых (они предсказуемы и без предупреждения).
За сколько времени до наступления стрессовой ситуации предупреждение
имеет смысл? Каждый день вы ждете таинственного голоса: входите в свою
комнату, садитесь на удобный стул и закрываете глаза. И тут мягкий, до-
бродушный голос с равной вероятностью (но без предупреждения) может
или отечески поведать вам информацию, напоминающую вашу любимую
сказку со счастливым концом, или вылить на вас ушат холодной воды.
Не очень-то приятная перспектива, надо сказать. Вы бы расстраивались
меньше, если бы вас заботливо предупредили за пять секунд до события?
Вероятно, нет: слишком мало времени, чтобы извлечь из информации
какую-либо психологическую пользу. Другая крайность — нужен ли вам
прогноз о событии далекого будущего? Хотели бы вы услышать от всемо-
гущего голоса, например, такое: «Ровно через одиннадцать лет и двадцать
семь дней тебе придется целых десять минут пролежать в ванне со льдом»?
Информация, полученная либо сразу перед стрессором, либо задолго до
него не облегчает ожидание.
Некоторые типы прогностической информации могут даже усиливать
стресс ожидания. Например, если прогнозируемый стрессор действительно
https://t.me/med1917
Глава 13. Почему психологический стресс вызывает стрессовую реакцию? 303
ужасен. Успокоит ли вас такое сообщение: «Завтра ты непременно по-
падешь в аварию, и твоя левая нога будет изуродована, зато правая нога
останется такой же красивой»?
Точно так же прогностическая информация может ухудшить положение,
если она неопределенна. Пока я пишу этот раздел книги, все мы живем
под воздействием стресса от безумной неопределенности прогнозов после
разрушения зданий-близнецов в сентябре 2001 года, когда нам дают пред-
упреждения, которые выглядят как гороскоп от самого дьявола: «Оранже-
вый уровень опасности: мы не знаем, откуда исходит угроза, но следующие
несколько дней сохраняйте чрезвычайную бдительность во всем»
1
.
Все эти сценарии говорят о том, что предсказуемость не всегда защищает
от стресса. Систематические исследования на животных показывают, что
она эффективна лишь для стрессоров средней частоты и силы и только
если информация подается с определенным упреждением и имеет опре-
деленную степень точности.
Тонкости контроля
Чтобы понять некоторые важные тонкости влияния контроля на стресс,
мы должны вернуться к примеру крысы, которую бьют током. Раньше
ее научили нажимать на рычаг, чтобы избежать ударов, и теперь она на-
жимает на него как сумасшедшая. Рычаг не помогает; крыса все равно
получает удары, но шанс заработать язву у нее уже меньше, потому что
крыса думает, что контролирует ситуацию. В план эксперимента ввели
ощущение контроля, которое ослабило стрессовую реакцию, потому что
крыса думает: «Десять ударов в час. Неплохо; а представь, какой был бы
кошмар, если бы я не могла контролировать их рычагом». А если появив-
шееся ощущение контроля неожиданно приведет к обратным результатам
и заставит крысу думать, что рычаг не помогает: «Десять ударов в час, что
1
Сатирическая газета The Onion высмеяла неточность этой прогностической информа-
ции в остроумной статье, в которой Том Ридж, министр национальной безопасности,
якобы объявляет о новых уровнях опасности. «Недавно добавлены уровни опасности:
оранжево-красный уровень, красно-оранжевый, бордовый, красно-коричневый
и уровень цвета охры, — сказал Ридж. — Они приведены в порядке возрастания
страха: беспокойство, страх, страх до дрожи, почти парализующий страх и ужас,
заставляющий обделаться. Пожалуйста, обратите на это внимание» (The Onion 39,
№ 7, 26 февраля 2003).
https://t.me/med1917
304 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
я делаю не так? У меня же есть рычаг, я должна была бы избежать ударов,
это — моя ошибка». Полагая, что вы контролируете стрессоры, тогда как на
самом деле их не контролируете, вы можете решить, будто так или иначе
сами виноваты в том, что произошло неизбежное.
Когда происходят ужасные события, ощущение собственной неспособности
контролировать ситуацию может привести человека в кошмарное состоя-
ние. Нередко наши сочувственные слова людям, только что пережившим
трагедию, могут ослабить их ощущение контроля над ситуацией: «Ты не
виноват, никто не смог бы остановиться вовремя; она просто выбежала
из-за машин», «Здесь ничего нельзя было сделать; ты старался изо всех сил,
просто вся система отвратительна», «Дорогая, даже лучший врач в мире не
смог бы его вылечить». И одно из самых жестоких стремлений общества
переложить всю вину на пострадавшего — сделать его ответственным
за недостаток контроля в стрессовой ситуации: «Она сама напросилась
на это, если так оделась» (жертвы изнасилования могут контролировать
ситуацию и предотвратить насилие); «Шизофрения у вашего ребенка раз-
вилась как следствие вашего стиля воспитания» (это вредное убеждение
доминировало в психиатрии в течение многих десятилетий, пока не было
доказано, что причиной болезни являются нейрохимические процессы);
«Если бы они хоть чуточку постарались ассимилироваться, у них не было
бы этих проблем» (национальные меньшинства способны предотвратить
их преследования).
Эффект ощущения контроля над стрессом во многом зависит от контекста.
Вообще, если стрессор — такого рода, что можно представить, насколько
могло бы быть хуже, мнимое ощущение контроля помогает: «Это было
жутко, но представь, какой бы был кошмар, если бы я не сделал то-то».
Но когда стрессор действительно ужасен, мнимое ощущение контроля
разрушительно — трудно придумать еще худший сценарий, которого
вам якобы удалось избежать, но легко прийти в смятение от бедствия,
которое вы не предотвратили. Когда результат трагичен, вам совсем не
хочется чувствовать, что вы, возможно, пытались контролировать некон-
тролируемое. У людей с сильным внутренним локусом контроля (другими
словами, у людей, полагающих, что они сами себе хозяева, и считающих
ответственными за результаты своей деятельности только самих себя)
при столкновении с чем-то не поддающимся контролю реакция на стресс
гораздо сильнее, чем у людей с внешним локусом контроля. Особенно это
свойственно пожилым людям (главным образом пожилым мужчинам),
когда жизнь подкидывает им все больше ситуаций, которые они не могут
https://t.me/med1917
Глава 13. Почему психологический стресс вызывает стрессовую реакцию? 305
контролировать. Как мы увидим в последней главе, есть даже тип лично-
сти, склонность которой в тяжелых неконтролируемых ситуациях брать
ответственность на себя чревата развитием определенного заболевания.
Эти тонкости контроля и предсказуемости помогают объяснить одну сби-
вающую с толку особенность исследований стресса. Вообще, чем меньше
контроля или предсказуемости, тем выше для вас вероятность развития
заболевания, вызванного стрессом. Но все же эксперимент с обезьянами,
проведенный Джозефом Брэйди в 1958 году, позволил сделать вывод, что
чрезмерно высокая степень контроля и предсказуемости тоже приводит
к язве. Половина животных могла нажимать на рычаг, чтобы избежать
удара током (обезьяны-«руководители»); другая половина пассивно под-
чинялась одному из «руководителей» и получала удар всякий раз, когда
удар получала и первая обезьяна. В этом исследовании, о котором много
писали, язвой заболевали чаще обезьяны-«руководители». После этих
исследований возникло популярное ныне понятие «синдром стресса у ру-
ководителей» и соответствующие образы начальников, сгибающихся под
грузом стрессогенных проблем контроля, лидерства и ответственности.
Бен Нэтелсон из Медицинского центра для ветеранов в Ист-Ориндже,
Нью-Джерси, и Джей Вайс обнаружили в этом исследовании некоторые
неточности. Во-первых, оно проводилось в условиях, где контроль и пред-
сказуемость являлись отрицательными факторами. Во-вторых, обезьяны-
«руководители» и «подчиненные» выбирались не в случайном порядке. На
роль обезьян-«руководителей» были назначены обезьяны, которые в ходе
предварительных исследований быстрее других научились нажимать на
рычаг. Позднее выяснилось, что эти обезьяны отличались большей эмоци-
ональностью. Таким образом, Брэйди, хотя и ненамеренно, но отвел роль
руководителей более реактивным, склонным к язве обезьянам. Как мы
увидим в главе 17, вообще любые руководители склонны скорее одаривать
язвами, чем получать их.
Подводя итоги, можно сказать, что стрессовые реакции могут быть изме-
нены или даже вызваны психологическими факторами, в том числе отсут-
ствием выхода для фрустрации или социальной поддержки, впечатлением,
что жизнь становится тяжелее, и при некоторых обстоятельствах утратой
контроля и предсказуемости. Учитывая все это, теперь мы можем получить
более точный ответ на вопрос, почему болезни, обусловленные стрессом,
развиваются лишь у некоторых людей. Безусловно, всем приходится в жиз-
ни переживать разное количество стрессов. Прочитав главы этой книги,
посвященные физиологии, можно предположить, что все люди отличаются
https://t.me/med1917
306 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
по скорости выработки надпочечниками глюкокортикоидов, по количе-
ству рецепторов инсулина в жировых клетках, по толщине стенок желудка
и т. д. Но к физиологическим различиям мы можем теперь добавить еще
один фактор влияния. У всех нас разные психологические фильтры, через
которые мы воспринимаем сваливающиеся на нас стрессы. Два человека,
участвующие в одном и том же событии — долгое ожидание у кассы супер-
маркета, выступление на публике, прыжок с парашютом, — могут резко
отличаться по психологическому восприятию события: «Что ж, пока жду,
почитаю журнал» (выход для фрустрации); «Я страшно нервничал из-за этих
послеобеденных переговоров, но зато теперь смогу здорово продвинуться
по службе» (жизнь налаживается); «Здорово: всегда хотел попробовать
сделать затяжной прыжок с парашютом» (то, что я могу контролировать).
В следующих двух главах мы рассмотрим психические заболевания, такие
как депрессия и тревожное расстройство, а также нарушения личности, при
которых прослеживается несоответствие между тем, насколько в действи-
тельности стрессовым является реальный мир, и тем, насколько стрессо-
вым его воспринимает человек. Как мы увидим, это несоответствие может
принимать множество форм, но общее между ними — это цена, которую
приходится платить страдальцу. После этого, в главе 16, мы рассмотрим,
что общего у психологического стресса с возникновением пагубных при-
вычек. Затем следует глава, из которой вы узнаете, каким образом ваше
положение в обществе и тип общества могут оказывать огромное влияние
на физиологию стресса и клиническую картину болезни. В последней главе
мы рассмотрим, как пользоваться методами управления стрессом.
https://t.me/med1917
14. Стресс идепрессия
Мы болезненно очарованы необычными болезнями. Они заполняют теле-
сериалы, таблоиды и сочинения подростков, надеющихся когда-нибудь
стать врачами. Люди викторианской эпохи, страдающие слоновой болез-
нью, убийцы с разнообразными расстройствами личности, десятилетние
дети с прогерией, слабоумные ученые с аутизмом, каннибалы с куру
1
. Кто
бы устоял? Но когда речь идет об обычном человеческом страдании, то
здесь типична глубокая депрессия. Она может представлять угрозу жизни,
она может разрушить жизни и разрушать семьи страдающих ею. И она
удивительно распространена — психолог Мартин Селигман назвал ее
простудой психопатологии. По самым достоверным оценкам, от 5 до 20%
людей в какой-то момент своей жизни страдают глубокой, вызывающей
потерю трудоспособности депрессией, когда долгое время они вынуждены
лечиться в больнице и принимать лекарства. В течение многих десятилетий
ее уровень устойчиво повышался — предполагается, что к 2020 году среди
всех жителей Земли депрессия окажется основной причиной инвалидности
по медицинским показаниям.
Эта глава немного отличается от предыдущих, где на первый план выдви-
галось понятие стресса. Сначала может показаться, что если мы обсуждаем
депрессию, то стресс здесь вроде бы и ни при чем. Но на самом деле и то
и другое неразрывно связано, и понятие стресса проходит красной нитью
через каждую страницу этой главы. Невозможно понять биологические
и психологические механизмы глубокой депрессии, не признавая важней-
шей роли, которую в этом заболевании играет стресс.
Чтобы начать понимать эту связь, необходимо получить некоторое
представление об особенностях этого расстройства. Вначале следует
разобраться с проблемой семантики. Мы склонны называть депрессией
состояния, типичные для повседневной жизни. У нас бывают сильные
или не очень сильные огорчения, некоторое время мы хандрим, а потом
все проходит. Но в случае с клинической депрессией все бывает иначе.
Один ее признак — хронический характер: симптомы клинической
депрессии сохраняются в течение по крайней мере двух недель. Другой
1
Нейровирусная инфекция в Новой Гвинее. — Примеч. пер.
https://t.me/med1917
308 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
симптом — тяжесть состояния: это очень разрушительное расстройство,
которое вынуждает людей пытаться покончить с собой; ее жертвы теряют
работу, семью и все социальные контакты, потому что не могут вынудить
себя встать с кровати, или отказываются пойти к психиатру, потому что
считают себя не заслуживающими выздоровления. Это ужасная болезнь,
и в этой главе я буду рассказывать именно о глубокой, разрушительной
форме депрессии, а не о преходящей меланхолии, которую мы походя
именуем «депрессией».
Симптомы
Определяющая особенность большого депрессивного расстройства — по-
теря удовольствия. Если бы мне нужно было описать большую депрессию
в одном предложении, я описал бы ее как «генетическое/нейрохимиче-
ское нарушение, вызываемое мощными факторами окружающей обста-
новки, характерное проявление которого — неспособность любоваться
закатами». Депрессия может быть такой же трагедией, как рак или по-
вреждение спинного мозга. Подумайте о том, чем является наша жизнь.
Никто из нас не будет жить вечно, и иногда мы действительно верим в это;
наши дни заполнены разочарованиями, неудачами, неразделенной любо-
вью. Но, несмотря на это, каким-то немыслимым образом мы не только
преодолеваем проблемы, но даже получаем огромное удовольствие от
жизни. Я, например, весьма посредственно играю в футбол, но ничто не
удержит меня от того, чтобы два раза в неделю предаваться этому заня-
тию. Неизменно бывают моменты, когда мне удается «посадить в лужу»
более искусного игрока, чем я; я задыхаюсь, моя грудь ходит ходуном,
я счастлив, время для игры еще есть, и дует ветер, и вдруг у меня начи-
нает кружиться голова — такое чувство благодарности за свое животное
существование я испытываю. Что может быть трагичнее, чем болезнь,
которая — в соответствии с ее определяющим признаком — отнимает
у нас эту способность?
Эта особенность называется ангедония: гедонизм — «погоня за удоволь-
ствиями», ангедония — «неспособность испытывать удовольствие» (также
часто называемая дисфорией — я буду использовать эти термины попере-
менно). Ангедония постоянно наблюдается у людей, страдающих депрес-
сией. Женщина только что получила продвижение по службе, к которому
давно стремилась; мужчина только что обручился с женщиной своей
https://t.me/med1917
Глава 14. Стресс и депрессия 309
мечты — и, находясь в депрессии, они скажут, что ничего не чувствуют,
что эти события для них на самом деле не важны и что они их не заслужи-
вают. Дружба, достижения, секс, еда, юмор — ничто не может доставить
удовольствие.
Это классическая картина депрессии, а недавно проведенное исследова-
ние, большая часть которого основана на работе психолога Алекса Зотра
из Аризонского университета, показывает, что история здесь еще более
сложная. В частности, положительные и отрицательные эмоции — не
просто противоположности. Если вы возьмете некие темы и в произволь-
ном порядке в течение дня будете отмечать свои эмоции относительно
них, частота позитивного и негативного отношения не будет находиться
в обратно пропорциональной зависимости. Обычно не существует тесной
связи между тем, насколько ваша жизнь полна сильных положительных
эмоций, и тем, насколько она полна сильных негативных эмоций. Депрес-
сия представляет собой состояние, где два эти независимых друг от друга
фактора влияния сливаются в одну обратную зависимость — слишком мало
положительных эмоций и слишком много отрицательных. Естественно,
обратная зависимость — это не хорошо, и большинство современных ис-
следований сосредоточены на вопросах вроде такого: характеризуются ли
различные подтипы депрессии скорее отсутствием положительных эмоций
или огромным изобилием отрицательных?
Клиническая депрессия сопровождается ощущением огромного горя
и огромной вины (рис. 50). В повседневной жизни, когда мы огорчаемся,
мы испытываем печаль и ощущение вины и называем это «депрессия».
Но при клинической депрессии эти чувства способны полностью выбить
человека из колеи, когда он оказывается раздавленным отчаянием. Слои
этих чувств могут накладываться друг на друга: человека снедает чувство
вины, например, по отношению к чему-либо, что способствовало депрес-
сии, но его может также мучить вина в связи с самой депрессией — что он
причиняет горе своей семье, что неспособен преодолеть депрессию, что
жизнь одна, а он впустую тратит время на эту болезнь. Неудивительно,
что во всем мире из-за депрессии ежегодно совершается 800 000 само-
убийств
1
.
1
Немного статистики самоубийств: женщины в состоянии депрессии склонны совер-
шать попытку самоубийства чаще, чем мужчины; мужчины склонны чаще доводить
такие попытки до конца. В группе наибольшего риска — одинокие белые мужчины
старше 65 лет, естественно, имеющие доступ к оружию.
https://t.me/med1917
310 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
Рис. 50. Джордж Тукер. «Женщина устены». Грунт, яичная темпера, 1974
Среди таких пациентов ощущение горя и вины может принимать форму
бредовых идей. Под этим я не имею в виду свойственный шизофрени-
кам бред, вызванный нарушениями мыслительных процессов. Напротив,
при бредовых идеях у депрессивных больных искажаются факты, они
толкуются в ключе, подводящем к выводу, что все идет хуже некуда, все
ужасно, что ситуация усугубляется и становится безнадежной.
Например, у человека средних лет внезапно случается тяжелый сердечный
приступ. Разбитый мыслями о предполагаемой близкой смерти, а также
изменением своей жизни, он впадает в клиническую депрессию. Но он
более или менее благополучно выздоравливает, и имеются все шансы, что
он возобновит нормальную жизнь. Но он уверен, что с каждым днем его
состояние ухудшается.
Здание больницы, в которой он лежит, имеет форму круга с коридором,
образующим петлю. Один раз в сопровождении медсестры он совершил
целый круг по этому коридору и, выбившись из сил, снова упал в кровать.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана