Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_121_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 9. Стресс и боль 221
в главе 4, повышенный уровень глюкозы в крови может увеличивать риск
появления атеросклеротических бляшек, забивающих кровеносные со-
суды. В результате через эти сосуды начинает поступать слишком мало
энергии, и это может разрушать нервы, которые «питаются» этой энергией.
В целом, поврежденные «быстрые» волокна требуют больше энергии, чем
поврежденные «медленные» волокна. При этом диабетик теряет способ-
ность отключать промежуточные Y-нейроны на этом пути, и то, что для
здорового человека могло быть мимолетным дискомфортом, для диабетика
становится постоянной пульсирующей болью.
Нет мозга— нет боли
Мы начали с рецепторов боли, рассеянных по всему телу, и добрались
до того, как спинной мозг получает от них сигналы. Отсюда множество
нейронов спинного мозга, активированных болью, отправляют проекции
в мозг. И здесь ситуация становится по-настоящему интересной.
Рассмотрим три сценария, связанные с болью. Первый: солдат участвует
в жестоком сражении, вокруг падают убитые и раненые. Он ранен — не
опасно для жизни, но достаточно серьезно, чтобы потребовалась эвакуация.
Второй: больному с раком печени на поздних стадиях назначают эксперимен-
тальный препарат. В течение нескольких дней он испытывает сильные боли
в кишечнике — это значит, что препарат уничтожает опухолевые клетки.
И третий: человек стирает кожу на заднице, с энтузиазмом занимаясь сексом
на грубом ковре. Что общего между всеми этими людьми? Их боль кажется
не такой уж мучительной — для меня война окончена; препарат действует;
какой ковер? Интерпретация боли может быть очень субъективной.
Одно исследование, проведенное в 1980-х годах, дает поразительный при-
мер такой субъективности. Ученый исследовал истории болезни пациентов,
записанные в течение десятилетий в одной пригородной больнице. Он от-
мечал, сколько обезболивающих препаратов принимали пациенты, только
что перенесшие операцию на желчном пузыре. Оказалось, что больные,
видевшие из окна своей палаты деревья, требовали значительно меньше
обезболивающих, чем те, кто смотрел на глухую стену. Другие исследования
с участием пациентов с хроническими болями показывают, что изменение
психологических параметров, например чувство контроля над ситуацией,
также резко изменяет количество болеутоляющих, которые просят больные
(об этом важном открытии мы подробнее поговорим в последней главе).
https://t.me/med1917
222 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
Так происходит из-за того, что мозг — это не механический «датчик боли»,
беспристрастно измеряющий единицы страданий. Конечно, некоторые
участки мозга позволяют делать объективные оценки («Стоп, эта вода слиш-
ком горячая, чтобы купать ребенка»). И некоторые факторы способны влиять
на то, сколько боли регистрирует этот «датчик боли», например окситоцин,
гормон, вырабатывающийся во время родов и связанный с материнским
поведением у млекопитающих, притупляет ощущение боли. Но по большей
части реакция мозга на боль состоит в формировании эмоциональных реак-
ций и интерпретации боли в зависимости от контекста. Например, если мы
ранены в ногу, то, задыхаясь от боли, можем также задыхаться от эйфории
и триумфа — я пережил эту войну, и теперь я отправляюсь домой.
Вот три важных момента, касающиеся того, как мозг эмоционально ин-
терпретирует боль и реагирует на нее.
Во-первых, эмоции/интерпретации могут не соответствовать объективной
силе болевого сигнала, поступающего в мозг из спинного мозга. Другими
словами, сила боли и ее субъективная оценка могут быть двумя очень раз-
ными переживаниями — как в наших примерах с войной, раком и ковром.
Одно изящное исследование показало это более явно. В нем добровольцы
опускали руки в горячую воду до и после гипнотического внушения о том,
что они не чувствуют боли. Во время обеих проб проводилось сканирование
мозга, чтобы выяснить, какие участки мозга активируются. Участки коры,
обрабатывающие тактильные ощущения («датчик боли» в данном случае),
в обоих случаях активировались одинаково, указывая на то, что было за-
действовано одинаковое количество рецепторов боли, чувствительных
к высокой температуре. Но участки мозга, больше связанные с эмоциями,
активировались только в пробе до гипнотического внушения. В обоих
случаях боль была одинаковой; но реакция на нее была разной.
Во-вторых, отвечающие за эмоции области мозга могут не только менять
субъективное восприятие информации о боли, поступающей в спинной мозг;
эти области могут менять и реакцию спинного мозга на информацию о боли.
И третье: очень важно, в какой ситуации возникает стресс.
Стрессогенная анальгезия
В главе 1 мы говорили о людях, которые в пылу сражения не замечали тяже-
лых ранений. Конечно, это полезно для солдата или для зебры, которой все
еще нужно бежать, несмотря на серьезные раны. Одним из первых описал
https://t.me/med1917
Глава 9. Стресс и боль 223
феномен стрессогенного обезболивания анестезиолог Генри Бичер. Буду-
чи санитаром на фронтах Второй мировой войны, он наблюдал раненых
солдат и сравнивал их с гражданским населением. Он обнаружил, что при
одинаково серьезных ранениях морфий просили около 80% гражданских
лиц и всего треть солдат.
Очень немногие из нас переживали стрессогенное обезболивание в ситуа-
ции военных действий. У нас оно, скорее всего, может случиться во время
спортивной тренировки — когда мы настолько активны и увлечены тем,
что делаем, что можем не обратить внимания на травму. В обычной жизни
стрессогенное обезболивание иногда испытывают спортсмены-новички.
Первая реакция — боль и страдание, когда мы ищем всевозможные оправ-
дания, чтобы прекратить тренировку, пока у нас не случился сердечный
приступ, которого мы вдруг начинаем бояться. Затем внезапно, примерно
через полчаса этого ужаса, боль исчезает. У нас даже появляется странная
эйфория. Спорт начинает казаться самым приятным в мире методом само-
совершенствования, и мы начинаем планировать ежедневные тренировки
вплоть до своего сотого дня рождения (все эти клятвы, конечно, будут
забыты к следующей тренировке, когда болезненный процесс придется
начать снова)
1
.
Традиционно многие здравомыслящие ученые-экспериментаторы, стал-
киваясь с чем-то вроде стрессогенного обезболивания, относили его
к «психосоматической» сфере, считая неким таинственным проявлением
«торжества разума над материей». Однако обезболивание — реальный
биологический феномен.
Еще одно доказательство этого заключается в том, что стрессогенное обез-
боливание встречается не только у людей, испытывающих сильные эмоции
по поводу успехов национальной армии или софтбольной команды своего
офиса, но и у животных. У животных этот феномен можно показать с по-
мощью «теста электрической плитки». Посадите крысу на электроплиту;
включите плиту. Отмечайте, сколько времени потребуется крысе, чтобы
1
Вот недавнее исследование, которое я нахожу очень интересным: возьмите группу
спортсменов обоего пола, позвольте им конкурировать, и вы обнаружите, что скоро
у них возникнет стрессогенное обезболивание (его можно измерить, скажем, по
способности дольше держать руку в ведре с ледяной водой после тренировки, чем
до нее). Для женщин основной фактор — упражнения, и степень обезболивания
также зависит от времени тренировки на велотренажере. Наоборот, для мужчин
основной фактор — соперничество, у них обезболивание возникает даже при участии
в видеоигре, где нужно соперничать с другими игроками.
https://t.me/med1917
224 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
почувствовать дискомфорт — когда она в первый раз поднимет лапку
(в этот момент крысу нужно снять с горячей плиты). Затем сделайте то
же самое с крысой, пережившей стресс, — например, брошенной в ванну
с водой, находившейся в помещении с запахом кошки и т. д. Эта крыса
гораздо позже заметит, что плита горячая: стрессогенное обезболивание.
Лучшим доказательством того, что такое обезболивание — реальный
феномен, является биохимия нервной системы — она, как оказалось,
и лежит в его основе. Изучение этого феномена началось в 1970-х годах
с предмета, интересовавшего каждого честолюбивого и продвинутого
нейрохимика того времени. В то время для обезболивания широко ис-
пользовались различные опиатные препараты: героин, морфий, опиум
и все остальные вещества, имеющие похожую химическую структуру.
В начале 1970-х годов три группы нейрохимиков почти одновременно
продемонстрировали, что такие опиатные наркотики активируют особые
опиатные рецепторы в головном мозге. И эти рецепторы часто расположе-
ны в участках мозга, отвечающих за восприятие боли. Оказалось, это был
ответ на вопрос о том, как опиатные препараты блокируют боль — они
активируют слабые нервные пути, которые притупляют чувствительность
X-нейронов, изображенных на рис. 33.
Потрясающе! Но вскоре обнаружилось нечто очень странное. Почему мозг
создает специальные рецепторы для веществ, синтезируемых в маке? Воз-
можно, в теле вырабатывается какое-то химическое вещество — нейроме-
диатор или гормон, по структуре похожий на опиаты? Должно быть, в мозге
естественным образом вырабатывается какой-то эндогенный морфий.
При этой мысли нейрохимики страшно оживились и начали искать эн-
догенный морфий. И скоро они нашли то, что искали: эндогенные хими-
ческие соединения, структура которых напоминает структуру опиатных
наркотиков. Оказалось, что они относятся к трем различным классам:
энкефалины, динорфины и самые известные из всех — эндорфины (сокра-
щение для «эндогенных морфинов»). Опиатные рецепторы, как оказалось,
«чувствуют» эти эндогенные опиоиды, как и ожидали ученые. Кроме того,
опиоиды синтезируются и вырабатываются в тех участках мозга, которые
регулируют восприятие боли и снижают возбудимость некоторых нейронов
спинного мозга, передающих болевые сигналы. (Термин «опиаты» относит-
ся к анальгетикам, которых тело обычно не производит, таким как героин
или морфий. Опиоиды — вещества, вырабатываемые телом. Поскольку эта
область исследований началась с изучения опиатов — тогда еще ничего
не было известно об опиоидах, — обнаруженные тогда рецепторы назвали
https://t.me/med1917
Глава Опиоиды 225
опиатными рецепторами. Но на самом деле их основная задача — «вос-
принимать» опиоиды.)
В главе 7 мы говорили о том, что эндорфины и энкефалины также регули-
руют выработку полового гормона. Недавно было сделано еще одно инте-
ресное открытие относительно действия опиоидов: выработка этих веществ
объясняет принцип действия иглоукалывания. Вплоть до 1970-х годов
многие западные ученые что-то слышали об этом методе, но большинство
из них не верили в него, считая одним из непостижимых антропологиче-
ских артефактов — все эти китайские целители, втыкающие иглы в людей,
гаитянские шаманы, убивающие с помощью ритуалов вуду, и еврейские
матери, лечащие все болезни куриным бульоном, приготовленным по
собственному секретному рецепту. Затем, как раз во время взрыва популяр-
ности исследований опиатов, президент Никсон отправился в Китай. Это
вызвало интерес к этой стране, и из нее начали поступать свидетельства эф-
фективности иглоукалывания. Более того, ученые заметили, что китайские
ветеринары используют иглоукалывание во время хирургических операций
в ветеринарии. А это опровергало аргумент о том, что анестезирующие
свойства иглоукалывания — просто один сплошной эффект плацебо, при-
писываемый особенностям китайской культуры (ни одна корова на земле
не согласится на операцию без анестезии только из согласия с культурными
традициями общества, в котором она обитает). Затем появился решающий
довод. Известный западный журналист (Джеймс Рестон из New York Times)
отправился в Китай, и там у него случился острый приступ аппендицита.
Его прооперировали и для облегчения боли назначили иглоукалывание.
Это оказалось очень эффективно. Эй, в этой штуке, должно быть, что-то
есть — она работает даже для белых парней!
Иглоукалывание стимулирует выработку больших количеств эндогенных
опиоидов по причинам, которых никто не понимает. Лучше всего это де-
монстрирует так называемый препаратный эксперимент: заблокируйте
активность эндогенных опиоидов с помощью препарата, блокирующего
опиатный рецептор (чаще всего для этого используют препарат под на-
званием налоксон). Когда этот рецептор заблокирован, иглоукалывание
больше не уменьшает боль.
Оказалось, что эндогенные опиоиды могут также объяснить эффект
плацебо. Эффект плацебо возникает, когда человек выздоравливает или
улучшается оценка человеком своего здоровья просто потому, что он по-
лагает, что с ним была проведена медицинская процедура, независимо от
того, так это или нет. При этом участники исследования получают новый
https://t.me/med1917
226 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
экспериментальный препарат или, не зная этого, принимают просто
сахарную таблетку, и эта сахарная таблетка приводит к улучшению само-
чувствия. Эффект плацебо до сих пор вызывает споры. В очень известной
статье, опубликованной несколько лет назад в журнале The New England
Journal of Medicine, рассматривается эффективность плацебо в самых раз-
ных сферах медицины. Авторы изучили результаты 114 различных иссле-
дований и пришли к выводу, что в целом плацебо не оказывает никакого
существенного действия. Это исследование ужасно раздражает меня, по-
тому что авторы включили в него именно те сферы, где ожидать эффекта
плацебо — совершенное безумие. Например, авторы исследования сооб-
щают нам, что если вы верите, что получаете эффективное лечение, когда
на самом деле это не так, это не оказывает благоприятного воздействия на
повышенный уровень холестерина, бесплодие, бактериальные инфекции,
течение эпилепсии, болезни Альцгеймера, анемии и шизофрении.
Такие заявления призваны развенчать эффект плацебо, но среди торжества
железобетонных аргументов медицинского истеблишмента в этом докла-
де затерялись явные свидетельства того, что плацебо очень эффективно
снижает боль.
И этот эффект вполне объясним, учитывая то, что мы знаем сегодня о том,
как происходит обработка боли в мозге. Вот один пример эффекта плацебо:
внутривенный прием болеутоляющих более эффективен, если пациент
видит, как происходит их вливание в вену, а не когда ему просто говорят,
что эта процедура уже была проведена. Несколько лет назад я сам наблю-
дал прекрасный пример эффекта плацебо. У моей двухлетней дочери было
воспаление среднего уха. Она рыдала, ее никак не удавалось успокоить,
очевидно, ей было очень больно. Мы поехали к педиатру, и несмотря на
ее крики и протесты, доктор взял инструменты и осмотрел ее уши. Да,
у нее серьезная инфекция, оба уха, сказал он и вышел, чтобы взять шприц
с антибиотиком. Мы вернулись в кабинет и обнаружили дочь, в совершен-
но безмятежном состоянии. «Мои ушки уже почти не болят, доктор их
полечил», — объявила дочь. Эффект плацебо: врач просто всунул ей в ухо
блестящий металлический инструмент.
Как и следовало ожидать, оказалось, что этот эффект возникает вследствие
выработки эндогенных опиоидов. А если заблокировать опиатные рецеп-
торы налоксоном, плацебо перестанет действовать.
Все это — прелюдия к главному открытию: стресс также приводит к вы-
работке опиоидов. Впервые в 1977 году об этом сообщил Роджер Гилле-
мин. Только что получив Нобелевскую премию за открытия, описанные
https://t.me/med1917
Глава Опиоиды 227
в главе 2, он показал, что стресс стимулирует выработку в гипофизе одного
из типов эндорфинов, бета-эндорфина.
Остальное — история. Все мы знаем о знаменитом «опьянении бегуна»,
которое возникает примерно после получаса бега и создает яркую, ирра-
циональную эйфорию только потому, что боль ушла. Во время физических
упражнений бета-эндорфин льется из гипофиза, поступает в кровь и через
полчаса достигает того уровня, который приводит к обезболиванию. Дру-
гие опиаты, в первую очередь энкефалины, также мобилизуются, главным
образом в головном и спинном мозге. Они активируют слабый путь, от-
ключающий X-нейроны в спинном мозге, и действуют непосредственно
в спинном мозге, приводя к такому же эффекту. Кроме того, они также
действуют в рецепторах боли в коже и внутренних органах, притупляя
их чувствительность. Стрессоры самых разных типов оказывают прак-
тически одинаковое влияние. Хирургическая операция, низкий уровень
сахара в крови, холод, экзамены, спинномозговая пункция, роды — все
эти стрессоры действуют одинаково
1
. Определенные стрессоры также
вызывают обезболивание через «неопиатные» пути. Никто не знает, как
это работает, и никто еще не обнаружил систематических паттернов того,
каким образом стрессоры активируют действие опиоидов.
Итак, стресс блокирует восприятие боли, позволяя нам убежать от льва,
несмотря на серьезную травму, или хотя бы выдержать мышечную боль,
вызванную непрерывной подобострастной улыбкой во время стрессовой
встречи с начальником. Это все объясняет. Конечно, если это не та стрес-
совая ситуация, которая не облегчает боль, а усугубляет ее.
Почему музыка вкабинете стоматолога
усиливает боль?
Все наши рассуждения о стрессогенном обезболивании могут быть спра-
ведливы для бедной раненой зебры, но что, если вы из тех, кто начинает
испытывать боль даже при виде медсестры, снимающей колпачок со
шприца, чтобы взять у вас анализ крови? В этом случае мы наблюдаем
стрессогенную гиперчувствительность к боли.
1
Рожавшие женщины и те, кто наблюдал процесс родов своими глазами (лично я со
времени выхода в свет предыдущего издания этой книги делал это дважды), хорошо
знают, что как только начинаются серьезные схватки, опиаты улетучиваются.
https://t.me/med1917
228 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
Этот феномен хорошо исследован, хотя и не так подробно, как стрессоген-
ное обезболивание (рис. 34). То, что известно об этом, имеет смысл, ведь
стрессогенная гиперчувствительность к боли на самом деле не связана
с усилением боли и не имеет никакого отношения к рецепторам боли или
к спинному мозгу. Она связана с повышением эмоциональных реакций
Рис. 34. Вик Бофф, член клуба «Нью-Йоркские полярные медведи», он же «мистер Айсберг»,
сидящий вснегу после сеанса плавания во время снежной бури 1978 года
на боль, когда человек интерпретирует одни и те же ощущения как более
неприятные. Иначе говоря, стрессогенная гиперчувствительность к боли
находится исключительно у нас в голове. Как и стрессогенное обезболива-
ние — только оно расположено в другой части головы. У людей со стрес-
согенной гиперчувствительностью к боли за реакцию на боль отвечают
другие участки «датчика боли» в мозге. У них повышена чувствительность
эмоциональных участков мозга — как раз тех участков, которые продуци-
руют наши тревоги и страхи.
https://t.me/med1917
Глава Опиоиды 229
Это можно продемонстрировать с помощью сканирования мозга. Оно
показывает, какие участки «схемы» обработки боли в мозге становятся
чрезмерно активными в результате гиперчувствительности к боли. Успо-
коительные, например валиум и либриум, блокируют стрессогенную
гиперчувствительность к боли. Больше всех склонны к гиперпчувствитель-
ности к боли во время стресса люди, набирающие высокий балл в тестах
на нейротизм и тревожность. Как ни странно, те же результаты выявлены
у крыс с врожденной склонностью к повышенной тревожности.
Здесь мы оказываемся на одном из тех перекрестков, которые демонстри-
руют всю недостаточность и ограниченность науки. Как и в случае с аппе-
титом, который может как повышаться, так и снижаться под воздействием
стресса, мы говорим: «Стресс может притупить восприятие боли. Но иногда
происходит наоборот». Как объединить эти противоположные последствия
стресса? На основании имеющейся литературы я пришел к выводу, что
обезболивание чаще возникает в ситуации серьезных телесных поврежде-
ний. Половина вашего тела обожжена, лодыжка вывихнута, и при этом вы
пытаетесь вынести любимого человека из ада — в такой ситуации у вас,
скорее всего, возникнет стрессогенное обезболивание. Вы обнаружили на
руке какой-то нарост, он немного болит, и вы в панике приходите к выводу,
что это неоперабельная меланома, а механический голос автоответчика
сообщает, что ваш врач уехал в отпуск. В такой ситуации может возникнуть
стрессогенная гиперчувствительность к боли — и вы не спите уже третью
ночь, боясь пошевелиться, и вам очень больно.
Это приводит нас к теме, к которой нужно подходить очень осторожно.
Настолько осторожно, что в предыдущем издании этой книги я принял
смелое решение не говорить о ней ни слова. Фибромиалгия. Таинственный
синдром, возникающий у людей с заметно пониженной устойчивостью
к боли. У этих людей во многих органах тела часто возникает буквально
парализующая боль, но никто не может найти никаких отклонений — ни
ущемленных нервов, ни артрита, ни воспаления. Современная медицина
уже несколько десятилетий относит фибромиалгию к сфере психосомати-
ческой медицины (то есть «покиньте мой кабинет и отправляйтесь к психи-
атру»). Не помогает и то, что фибромиалгия чаще всего возникает у людей
с тревожной или невротической личностью. Здесь нет ничего странного,
типичный ход мысли врачей. Но, возможно, дело совсем не в неврозе.
Для начала у этих страдальцев обнаруживается необычно высокий уровень
активности в участках мозга, отвечающих за эмоциональную/контекстную
оценку боли, а ведь те же самые области активируются при стрессогенной
https://t.me/med1917
230 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
гиперчувствительности к боли. Кроме того, в их спинномозговой жид-
кости обнаружен повышенный уровень нейромедиатора, являющегося
посредником при передаче болевых сигналов (он называется субстанци-
ей Р). И как мы говорили в главе 2, уровень глюкокортикоидов у людей
с фибромиалгией ниже нормы. Возможно, это люди, переживающие очень
сильный стресс, с неким дефектом в способах выработки глюкокортико-
идов, и из-за их недостатка вместо стрессогенного обезболивания у них
возникает гиперальгезия
1
. Я не знаю. И, насколько мне известно, никто не
знает. Но появляется все больше свидетельств того, что у фибромиалгии
есть биологические причины. Итак, я разрушил стену молчания вокруг
этой темы; возможно, в следующем издании этой книги я расскажу о ней
что-нибудь еще.
Боль ихронический стресс
Пришло время для нашего обычного вопроса. Что происходит с восприя-
тием боли в ситуации хронического стресса? При стрессогенной гиперчув-
ствительности к боли ответ, по-видимому, таков: боль просто сохраняется,
возможно, даже усиливается. А что можно сказать о стрессогенном обез-
боливании? При сценарии, когда на зебру нападает лев, оно адаптивно.
Согласно схеме, изложенной в предыдущих главах, — это хорошая новость.
А какова плохая? Как избыток опиоидов приводит к болезни перед лицом
хронических психологических стрессоров, на которых мы, люди, специ-
ализируемся? Возможно, хронический стресс может сделать нас хрониче-
скими эндогенными опиоидными наркоманами? Может ли стресс привести
к выработке такого большого их количества, что мы вообще перестанем
чувствовать боль, даже если она полезна? Каковы негативные последствия
этого в ситуации хронического стресса?
Ответ на этот вопрос звучит странно, потому что ситуация здесь отлича-
ется от всех других физиологических систем, исследованных в этой книге.
Когда Ганс Селье впервые стал говорить о том, что хронический стресс вы-
зывает болезни, он думал, что болезни возникают из-за того, что организм
исчерпывает реакцию на стресс, в итоге падает количество различных
гормонов и нейромедиаторов и организм остается беззащитным перед
1
Однако просто чтобы усложнить эту гипотезу, глюкокортикоиды не принимают
непосредственного участия в процессе стрессогенного обезболивания.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана