Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_121_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 5. Язва, гонка в саванне и горячий шоколад 101
характерна для пациентов с СРК — меньше чувствительности к боли в коже
(«кожная» боль) и больше чувствительности к висцеральной боли. Еще
одно доказательство связи между стрессом и СРК — у людей с СРК обычно
не возникает гиперсокращаемости кишечника во время сна. Спастичность
кишечника проявляется не всегда — только когда человек бодрствует
и имеет возможность испытывать стресс.
Какова физиология слишком сильных сокращений кишечника? Как мы уже
видели, симпатическая нервная система отвечает за усиление сокращений
кишечника во время стресса. И как следовало ожидать, у людей с СРК обыч-
но слишком активная симпатическая нервная система (при этом не совсем
ясно, в норме ли у пациентов с СРК уровень глюкокортикоидов). И чтобы
усугубить всю картину, боль в этом раздутом, гиперчувствительном отделе
кишечника может стимулировать дальнейшую активацию симпатической
нервной системы. Возникает порочный круг.
Таким образом, хронический стресс может быть тесно связан с СРК. Что
интересно, травмирующее стрессовое событие в ранний период жизни
(например, насилие) намного увеличивает риск развития СРК во взрослом
возрасте. Это значит, что детская травма может оставить след, повышая
уязвимость толстой кишки, которая становится гиперчувствительной
к стрессу даже в гораздо более поздние периоды жизни. Исследования на
животных показали, что так бывает довольно часто.
Несмотря на эти открытия не все согласны с тем, что существует связь
между стрессом и СРК (это подтверждают гневные письма от читателей
предыдущих изданий этой книги). Одна из причин этого — связь между
СРК и определенными типами личности. В случаях депрессии или высокой
тревожности эта связь достаточно очевидна, но связь с более ранними воз-
растными периодами кажется не столь вероятной. Исследования этой темы
часто включают в себя большое количестве психоаналитической чепухи
(здесь я рискую навлечь на себя гнев толпы) — наукообразных рассуждений
о людях, застрявших на анальной стадии развития, о регрессе к периоду
приучения к туалету, когда поход на горшок вызывал восторги взрослых…
Диарея внезапно становится символом стремления к родительскому одо-
брению. Или к одобрению врача как заместителя родителей. Или и к тому
и к другому. Я не знаю, как при этом интерпретируется запор, но уверен,
что объяснение существует.
Гастроэнтерологи обычно не принимают подобные идеи всерьез. Однако
за пределами научных кругов некоторые до сих пор за них цепляются.
https://t.me/med1917
102 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
Естественно, что человек, страдающий СРК, которому только что удалось
избавиться от мысли о том, что у него до сих пор есть проблемы с при-
учением к туалету, не испытывает энтузиазма относительно обвинений
в том, что он не умеет справляться со стрессом.
Другая причина, по которой к связи между стрессом и СРК часто относятся
с подозрением, заключается в том, что во многих исследованиях не удается
обнаружить такой связи. Почему?
Прежде всего, и серьезность симптомов СРК, и интенсивность стрессоров,
воздействию которых подвергается человек, со временем уменьшаются,
и попытка найти связь между двумя такими неустойчивыми переменны-
ми требует очень необычных статистических методов. (Как правило, это
метод под названием «анализ временных рядов», на четыре порядка более
сложный, чем статистика, которую обычно изучают биологи и медики.
Когда моей жене нужно было провести анализ временных рядов для своей
диссертации, я нервничал уже из-за того, что в доме находился учебник по
этой теме.) Такое уменьшение стресса и симптомов особенно трудно отсле-
дить, ведь обычно исследования ретроспективны (в них участвуют люди,
у которых уже есть СРК и которых просят идентифицировать стрессоры
в своем прошлом), а не проспективны (когда исследуют людей, у которых
еще нет болезни, в попытках выяснить, вызовет ли ее стресс).
Проблема в том, что люди часто ошибаются, вспоминая стрессоры и сим-
птомы, которые были у них больше нескольких месяцев назад, — к этой
идее мы будем часто возвращаться в этой книге. Кроме того, как мы уже
говорили, стрессоры, способные увеличить риск СРК, могут возникнуть
за много лет до появления симптомов, и поэтому связь с ними трудно
обнаружить даже в проспективных исследованиях. Наконец, СРК может
оказаться сочетанием разных заболеваний, имеющих разные причины,
и стресс может быть лишь одной из них. Чтобы признать пациентов с СРК
значимым подмножеством целого, а не просто случайным «шумом», нужны
дополнительные статистические исследования.
В следующих разделах этой книги мы будем рассматривать другие воз-
можные связи между стрессом и некоторыми заболеваниями и столкнемся
с теми же проблемами — определенно, у некоторых пациентов такая связь
есть, или клинические исследования подтверждают связь болезни и стрес-
са, но другие исследования не подтверждают этой связи. Как мы неодно-
кратно увидим, проблема в том, что исследователи часто задают довольно
простой и прямой вопрос: приводит ли стресс к болезни у большинства
https://t.me/med1917
Глава 5. Язва, гонка в саванне и горячий шоколад 103
страдальцев? Но есть намного более сложные вопросы: усугубляет ли
стресс уже существующие болезни, меняются ли паттерны симптомов
и стрессоров со временем и возникает ли эта связь только у некоторых,
особенно уязвимых, людей или у всех. Когда мы задаем такие вопросы,
связь между стрессом и болезнями становится намного более очевидной.
Язва
Наконец мы добрались до медицинской проблемы, с которой начался
путь теории стресса к славе и богатству. Язва — это дыра в стенке органа
(рис. 14). Если язва возникает в желудке или в окружающих его органах,
это называется язвенной болезнью. Язву, возникшую в самом желудке,
называют язвой желудка; язву, расположенную немного выше желудка,
называют язвой пищевода, а если она возникла на границе между желуд-
ком и кишечником, ее называют язвой двенадцатиперстной кишки (или
дуоденальной язвой). Это самое распространенное из всех язвенных за-
болеваний.
Рис. 14. Микрофотоснимок язвы желудка
Как вы помните, язвенная болезнь — один из трех симптомов, которые
обнаружил Селье более 60 лет назад, когда подвергал своих крыс разным
испытаниям. В последнее время язву желудка стали считать одним из самых
https://t.me/med1917
104 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
распространенных стрессогенных заболеваний: согласно этому представ
-
лению, если в течение длительного времени нас одолевают негативные
мысли, в стенках желудка появляется дырка.
Почти все врачи согласны с тем, что существует подтип язвы, возникаю-
щий относительно быстро (иногда в течение нескольких дней) у людей,
переживших очень сильный стресс — кровотечение, серьезную инфек-
цию, травму из-за несчастного случая или хирургическое вмешательство,
сильный ожог и т. д. Такая «стрессогенная язва» может быть даже опасна
для жизни.
Но больше всего внимания уделяется проблеме язвы, развивающейся по-
степенно. Раньше именно такой тип язвы связывали со стрессом. Но по-
том в медицине произошла революция, резко изменившая представления
о язве.
Эта революция началась с того, что в 1983 году была обнаружена бакте-
рия под названием Helicobacter pylori. Этот неизвестный микроорганизм
был обнаружен австралийским патологом по имени Роберт Уоррен. Он,
в свою очередь, заинтересовал еще более неизвестного младшего коллегу
Уоррена, Барри Маршалла. Маршалл показал, что эта бактерия постоянно
присутствует в образцах биопсии желудка пациентов с язвой двенадцати-
перстной кишки и воспалением желудка (гастритом). Он предположил, что
на самом деле она и вызывает воспаление и язву, объявил об этом всему
(гастроэнтерологическому) миру на конференции, и его осмеяли. Язву
вызывают неправильное питание, генетика, стресс — но не бактерии. Это
знают все. Кроме того, в желудке кислотная среда и из-за наличия соляной
кислоты в желудочном соке никакие бактерии не могут в нем выжить.
Всем известно, что желудок — стерильная среда и любые бактерии могут
попасть в него только из-за грязных рук какого-нибудь неряхи-патолога.
В ответ Маршалл доказал, что эти бактерии вызывают гастрит и язву
у мышей. Это прекрасно, но мыши устроены не так, как люди, говорили
ученые. И тогда, в героическом, почти голливудском жесте, он проглотил
некоторое количество Helicobacter и вызвал у себя гастрит. Но его снова
проигнорировали. В конце концов некоторые врачи, утомленные его
бесконечными рассуждениями о проклятых бактериях на разных конфе-
ренциях, решили провести эксперименты, чтобы доказать, что Маршалл
ошибается, но обнаружили, что он абсолютно прав.
Оказывается, что Helicobacter pylori вполне комфортно себя чувствует
в кислой среде желудка. Ее защищает оболочка, устойчивая к кислоте,
https://t.me/med1917
Глава 5. Язва, гонка в саванне и горячий шоколад 105
«заворачивающая» ее в слой бикарбонатов. И эта бактерия, вероятно,
у жителей стран Запада вызывает язву в 85–100% случаев (а также рак
желудка). Почти 100% жителей развивающихся стран также заражены
Helicobacter — это, возможно, самая распространенная хроническая бак-
териальная инфекция у человека. Эта бактерия заражает клетки стенок
желудка, вызывая гастрит, что в некоторой степени снижает способность
этих клеток, выстилающих двенадцатиперстную кишку, защищаться от
кислотной среды желудка. И при определенных условиях в стенках ки-
шечника образуется дырка.
Многие детали еще предстоит выяснить, но самым главным триумфом
Маршалла и Уоррена была демонстрация того, что антибактериальные
средства, например антибиотики, оказались лучшим средством лечения
язвы двенадцатиперстной кишки — они настолько же успешно избавля-
ют от язвы, как и нейтрализующие кислоту средства или антигистамины
(основное средство лечения до этого), и в отличие от других лекарств
не приводят к ее рецидивам (по крайней мере, до следующей инфекции
Helicobacter).
Так что ученым пришлось привыкнуть к Маршаллу и Уоррену — их начали
приглашать на все конференции и хвалить их открытие. О Helicobacter за-
говорили с удвоенной силой. Это вполне понятно, учитывая современную
тенденцию медицины создавать трезвые, редуктивные модели заболева-
ний, далекие от странных психосоматических теорий. Центр по контролю
и профилактике заболеваний разослал всем врачам Америки методички,
где им рекомендовалось развенчивать устаревшую веру пациентов в то,
что язва как-то связана со стрессом. Врачи радовались, что им никогда
больше не придется садиться рядом с язвенниками, устанавливать с ними
зрительный контакт и беседовать с ними о жизни. Один исследователь
даже стал говорить о «хеликобактеризации» исследований взаимосвязи
стресса и язвы, и количество работ, посвященных этой проблеме, резко
снизилось. Хватит забивать себе голову психологическими глупостями,
когда мы наконец получили немного реальных научных данных в ком-
плекте с бактерией, у которой даже есть собственное латинское название.
Проблема в том, что одна бактерия не может отвечать за все. Для начала,
примерно в 15% случаев язва двенадцатиперстной кишки развивается у лю-
дей, не зараженных ни Helicobacter, ни какими-то другими известными бак-
териями. Что еще ужаснее, язва развивается только примерно у 10% людей,
зараженных этой бактерией. Это Helicobacter pylori плюс что-то еще. Иногда
это «что-то еще» — факторы риска, связанные с образом жизни (алкоголь,
https://t.me/med1917
106 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
курение, привычка пропускать завтрак, злоупотребление нестероидными
противовоспалительными препаратами, например аспирином). Возможно,
это «что-то еще» — генетическая предрасположенность к избытку кислоты
или недостатку слизи, что не позволяет защитить стенки желудка от кислоты.
Но одним из дополнительных факторов действительно является стресс.
Многие исследования, даже выполненные после признания роли бактерий,
показывают, что изъязвление двенадцатиперстной кишки чаще возникает
у тех, кто склонен к тревожности, к депрессии или пережил серьезные
стрессы (заключение, война, стихийные бедствия). Анализ литературы
показывает, что от 30 до 65% случаев язвенной болезни связано с психо-
социальными факторами (то есть со стрессом). Проблема в том, что стресс
заставляет людей больше пить и курить. Поэтому стресс может повышать
риск язвы просто из-за того, что увеличивает риск таких факторов образа
жизни. Но даже если исключить эти факторы, стресс сам по себе все равно
в два-три раза повышает риск развития язвы.
Бактерия Helicobacter связана с язвой, но лишь при взаимодействии с дру-
гими факторами, включая стресс. Это можно показать статистически, если
изучить миллионы язвенников, а затем провести необычный математиче-
ский анализ, принимая во внимание бактериальную нагрузку, факторы
риска образа жизни и стресс (это называется многомерным анализом).
Мы увидим, что язва может возникнуть даже при наличии только одного
из этих факторов (бактериальная нагрузка, стресс или факторы риска
образа жизни), но при условии, что присутствуют один или два других
фактора. Например, если подвергнуть лабораторных крыс воздействию
психологических стрессоров, они заболеют язвой — но не в том случае,
если они живут в чистой среде, где нет Helicobacter.
Как же стресс ускоряет процесс формирования язвы? Спустя 60 лет после
того, как Селье впервые наблюдал язву у своих крыс, это все еще не совсем
ясно. Но здесь есть несколько наиболее распространенных сценариев.
Кислотный рикошет. Чтобы понять, как действует этот механизм, нужно
признать суровую реальность: иногда мы едим очень странные вещи и при
этом ожидаем, что наш желудок их переварит. Единственное средство,
позволяющее желудку справиться с этими странными вещами, — это
мощное деструктивное оружие. Сокращения стенок, конечно, помогают,
но главное оружие — это соляная кислота, которая льется в желудок из
выстилающих его клеток. Соляная кислота очень кислая; это хорошо,
но это поднимает очевидный вопрос о том, почему наш желудок сам не
https://t.me/med1917
Глава 5. Язва, гонка в саванне и горячий шоколад 107
переваривается пищеварительными кислотами. Съешьте чей-нибудь же-
лудок, и ваш желудок его переварит. Почему же остаются невредимыми
стенки нашего собственного желудка? Действительно, ему приходится
тратить очень много сил на самозащиту. Он создает много уровней клеток
в своих стенках и покрывает их густой защитной слизью, нейтрализую-
щей кислоту. Кроме того, в желудке вырабатывается бикарбонат, также
нейтрализующий кислоту. Это прекрасное решение, и оно позволяет нам
спокойно заниматься процессом пищеварения.
Но предположим, что последние месяцы вы переживаете стресс. Ваше тело
сокращает выработку кислоты — и пищеварение угнетается. Желудок реша-
ет сохранить немного энергии и начинает «срезать углы». Он прекращает
утолщать свои стенки, снижает выработку слизи и бикарбоната — и эко-
номит тем самым немного энергии. Почему бы и нет? Ведь в стрессовый
период кислоты тоже становится меньше.
Конец стрессового периода; вы решаете отметить это большим шоколад-
ным тортом, стимулируете свою парасимпатическую нервную систему,
начинаете вырабатывать соляную кислоту — и... желудок теряет защиту.
Его стенки утончились, слизи стало меньше, бикарбоната тоже не хватает.
Несколько повторных циклов стресса и восстановления, плюс бактериаль
-
ная инфекция, которая ставит под угрозу защиту всего организма, и у вас
начинается язва.
Предположим, вы находитесь в середине очень стрессового периода
и переживаете, что можете заболеть язвой. Что же делать? Возможно,
вам кажется, что этот стресс будет длиться всю вашу оставшуюся жизнь.
Вы определенно избежите язвы, вызванной избыточной выработкой со-
ляной кислоты, но, без сомнения, умрете по какой-то другой из миллиона
причин. Парадокс заключается в том, что при таком сценарии язва реже
возникает в период стресса, чем в период восстановления. Поэтому не-
сколько периодов перемежающегося стресса создают больший риск язвы,
чем один длинный непрерывный стрессовый период, и эксперименты на
животных это подтверждают.
Уменьшение кровоснабжения. Как мы знаем, в чрезвычайной ситуации
нужно поставлять в работающие мышцы как можно больше крови. В от-
вет на стресс наша симпатическая нервная система оттягивает кровь из
кишечника в более важные места — помните человека с огнестрельным
ранением, кишки которого бледнели из-за уменьшения кровоснабжения
всякий раз, когда он сердился или испытывал беспокойство? Если стрессор
https://t.me/med1917
108 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
связан со значительным уменьшением кровоснабжения кишечника (на-
пример, после кровотечения), из-за нехватки кислорода в стенках желудка
начинают возникать небольшие инфаркты. Из-за них возникают неболь-
шие участки некротической (мертвой) ткани, а из них и формируется язва.
Вероятно, это возникает как минимум по двум причинам. Прежде всего,
с уменьшением кровоснабжения кислота, которая раньше вымывалась жид-
костью, остается в желудке. Вторая причина связана с другим парадоксаль-
ным свойством биологии. Нам очевидно необходим кислород, и без него мы
приобрели бы неприглядный синий цвет. Но наполнение клеток кислородом
иногда может приводить к появлению странного и опасного класса веществ,
так называемых свободных радикалов. Обычно с этими «злодеями» борется
другая группа веществ — пожиратели свободных радикалов, или «мусор-
щики». Но есть некоторые свидетельства того, что в периоды хронического
стресса, когда кровоснабжение (а значит, и поставка кислорода) в кишечник
снижается, желудок прекращает создавать «мусорщиков», защищающих
нас от свободных радикалов. В период стресса это вполне разумно (так как
свободных радикалов тоже становится меньше); это хороший способ эко-
номить энергию во время кризиса. Но в конце стрессового периода, когда
кровь снова наполняется кислородом и обычным количеством свободных
радикалов, желудок оказывается «голым», лишенным своих окислитель-
ных способностей. Без достаточного количества «мусорщиков» свободные
радикалы начинают уничтожать клетки стенок желудка; добавьте к этому,
что у клеток и так есть проблемы из-за бактериальной инфекции, — и у вас
начнется язва. Обратите внимание, насколько этот сценарий напоминает
механизм кислотного рикошета: в обоих случаях повреждения возникают
не в период стресса, а после него, и не из-за того, что стресс усугубляет
серьезность повреждений (например, увеличивает количество кислоты
или свободных радикалов), а из-за того, что во время стрессовой ситуации
кишечник экономит на защите от таких повреждений.
Подавление иммунитета. Helicobacter заставляет иммунную систему за-
щищаться
1
. Как мы скоро узнаем во всех отвратительных подробностях
(в главе 8), хронический стресс подавляет иммунитет, и сниженная им-
мунная защита приводит к тому, что Helicobacter начинает размножаться.
Недостаток простагландинов. В такой ситуации в кишечнике время
от времени возникают микроязвы, просто в результате износа системы.
1
Некоторые ученые даже считают, что Helicobacter, хотя и может привести к болезни,
может быть полезной, поскольку стимулирует иммунитет.
https://t.me/med1917
Глава 5. Язва, гонка в саванне и горячий шоколад 109
Обычно наше тело может их «зашпаклевать», вырабатывая химические
вещества под названием простагландины, которые, вероятно, способству-
ют исцелению, увеличивая кровоснабжение стенок желудка. Но во время
стресса синтез простагландинов угнетен воздействием глюкокортикоидов.
В этом сценарии стресс не столько способствует развитию язвы, сколько
ослабляет способность вовремя ее заметить и устранить. До сих пор неясно,
как часто во время стресса язва возникает таким путем. (Аспирин также
замедляет синтез простагландина, именно поэтому он иногда усиливает
язвенные кровотечения.)
Сокращения желудка. По неизвестным причинам стресс заставляет желу-
док медленно и ритмично сокращаться (приблизительно одно сокращение
в минуту); и по неизвестным причинам это, видимо, увеличивает риск
язвы. Одна из гипотез состоит в том, что во время таких сокращений на-
рушается кровоснабжение желудка, это вызывает приступы ишемии; но
веских доказательств этому пока нет. Другая идея состоит в том, что такие
сокращения вызывают механические повреждения стенок желудка. Дис-
куссии по поводу этого механизма еще не закончены.
Такие механизмы — хорошо изученные пути формирования язвы; чаще
всего они запускаются в период действия по крайней мере определенных
типов стрессоров. Несколько механизмов могут действовать одновремен-
но, и люди, по-видимому, отличаются друг от друга тем, как развивается
каждый из механизмов в кишечнике во время стресса и как они взаимо-
действуют с бактериальной инфекцией. Без сомнения, будут обнаружены
и дополнительные механизмы, связанные с ролью стресса в образовании
язвы, но в настоящий момент, чтобы объяснить, как возникает заболева-
ние, вполне достаточно и этих.
Сьюзен Левенштейн, самый остроумный человек из всех, кто пишет о га-
строэнтерологии, называет язву желудка «основной моделью современной
этиологии»
1
. Стресс не приводит напрямую к язвенной болезни. Но он
вызывает к жизни биологических «злодеев», которые заставляют язву раз-
виваться быстрее, делают ее более серьезной или ослабляют нашу способ-
ность защищаться. Это пример классического взаимодействия органических
(бактерии, вирусы, токсины, мутации) и психогенных компонентов болезни.
1
Ее точку зрения разделяют немногие. В одном из моих любимых эссе она пишет:
«Когда я училась в медицинской школе, основной подход к пациенту сочетал в себе
отношение отца, ветеринара и священника: его нужно было опросить, пальпировать
и прочесть мораль».
https://t.me/med1917
6. Карликовость
ирольматери
Меня до сих пор удивляет, что живой организм способен расти. Воз-
можно, я верю в биологию не так сильно, как мне хотелось бы. Процесс
поглощения пищи и ее переваривания — простой и осязаемый. Вы
кладете что-то в рот, и в результате происходит множество реальных
вещей — челюсти устают жевать, живот надувается, а потом что-то вы-
ходит с другого конца. Рост тоже кажется вполне осязаемым. Длинные
кости становятся длиннее, а когда мы берем ребенка на руки, то заме-
чаем, что он весит все больше и больше.
Но мне трудно увидеть связь между пищеварением и ростом. Я знаю, как
это работает; мой университет даже позволяет мне рассказывать об этом
впечатлительным студентам. Но эта связь все равно кажется мне неправ-
доподобной. Человек съел гору спагетти, салата, чесночного хлеба плюс
два куска пирога на десерт — все это переварилось и теперь находится вот
в этой пробирке с кровью? И каким-то образом превратится в кость? Только
представьте себе, ваше бедро состоит из крошечных кусочков цыпленка,
которыми ваша мама кормила вас в детстве. Ха! Видите? Вы тоже в это
не верите! Возможно, мы все еще слишком примитивны, чтобы постичь
процесс странных превращений материи.
Как мы растем
Тем не менее в результате потребления пищи действительно происходит
рост. И для ребенка это не такой уж простой процесс. Мозг становится
больше, форма головы меняется. Клетки делятся, увеличиваются в раз-
мерах и синтезируют новые белки. Длинные кости удлиняются по мере
того, как хрящевые клетки на концах костей становятся тверже. «Детский
жир» тает и заменяется мышцами. Гортань утолщается, голос грубеет,
в самых неожиданных местах начинают расти волосы, развивается грудь,
увеличиваются яички.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана