Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_121_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 7. Секс и репродуктивная система 151
Самки гиен с низким статусом делают то же самое; если самке с низким
статусом угрожает другая, доминирующая самка, у нее возникает заметная
клиторальная эрекция: «Смотри, я похожа на этих мальчиков; не нападай
на меня; ты же и так знаешь, что ты выше меня, зачем же драться?» Итак,
у гиен эрекция возникает в ситуации стресса. По сравнению с другими
млекопитающими, у самцов гиен «проводка» автономной нервной систе-
мы проложена с точностью до наоборот — как иначе объяснить тот факт,
что стресс вызывает у них эрекцию? Эта теория еще не доказана в полном
объеме, но, возможно, ученым из Беркли, работающим над этим, удастся
выжать из налогоплательщиков немного денег, которые иначе могли бы
уйти каким-нибудь нефтяным корпорациям.
Так что гиена — исключение из правил: у нее стресс только стимулирует
эректильную функцию. Это еще раз показывает, как «странности» зооло-
гии могут помочь нам понять контекст нашей собственной «нормальной»
физиологии. А еще — дважды подумайте, прежде чем начать встречаться
с гиеной.
Женщины: расстройства цикла
иаменорея
Теперь мы обратимся к женской репродуктивной системе. Ее базовая схема
напоминает мужскую. В мозге вырабатывается ЛГРГ, запускающий вы-
работку ЛГ и ФСГ в гипофизе. ФСГ стимулирует образование яйцеклеток
в яичниках; ЛГ стимулирует яичники синтезировать эстроген. Во время
первой, «фолликулярной» стадии менструального цикла уровни ЛГРГ, ЛГ,
ФСГ и эстрогена растут, достигая максимума в момент овуляции. Затем
начинается вторая половина цикла, «лютеиновая» фаза. Доминирующим
гормоном становится прогестерон, выработанный в желтом теле яични-
ка. Он приводит к набуханию стенок матки, чтобы в случае, если после
овуляции произошло оплодотворение, яйцо могло в них закрепиться
и начать развиваться в эмбрион (рис. 23). Во время всего менструального
цикла уровень гормонов ритмично колеблется, и участок гипоталамуса,
регулирующий выработку этих гормонов, имеет у женщин более сложную
структуру, чем у мужчин.
Первое, чем стресс вредит женской репродуктивной системе, звучит
довольно неожиданно. У женщин в крови есть небольшое количество
https://t.me/med1917
152 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
Гипоталамус
ЛГРГ
Передняя
доля
гипофиза
Задняя
доля
гипофиза
ЛГ, ФСГ
Яичники
Овуляция,
эстрогены,
прогестеро
н
Рис. 23. Упрощенная версия женской репродуктивной эндокринологии. Гипоталамус выраба-
тывает ЛГРГ взакрытую систему кровообращения, связывающую его спередней долей гипо-
физа. ЛГРГ запускает выброс ЛГ иФСГ гипофизом, аони, всвою очередь, вызывают овуляцию
ивыработку гормонов вяичниках
https://t.me/med1917
Глава 7. Секс и репродуктивная система 153
мужского полового гормона — даже если они не гиены. У человека этот
гормон вырабатывается не в яичниках (как у гиен), а в надпочечниках.
У женщин количество таких «адреналовых андрогенов» («адреналовые
железы» — другое название надпочечников) составляет всего около 5%
от их уровня у мужчин, но этого достаточно, чтобы создать проблему
1
.
Фермент, содержащийся в жировых клетках женщин, обычно нейтрали-
зует эти андрогены, превращая их в эстрогены. Это решает проблему. Но
что, если вы голодаете, потому что в этом году плохой урожай? Масса тела
снижается, жировые отложения тают, и в итоге в организме не остается
жира, чтобы превратить весь андроген в эстроген. Поэтому эстрогена ста-
новится меньше. При этом концентрация андрогена растет, и это приводит
к сбоям на разных стадиях действия репродуктивной системы (нужно от-
метить, что это всего лишь один из примеров того, как недоедание вредит
репродуктивной системе).
Если вы голодаете добровольно, репродуктивная функция страдает точно
так же. Один из признаков анорексии — нарушения репродуктивной си-
стемы у (обычно) молодых женщин, которые морят себя голодом. И про-
блема не только в потере веса. При восстановлении веса у таких женщин
менструальный цикл не всегда возобновляется, если не были устранены
первоначальные психологические стрессоры. Но потеря веса все же играет
очень важную, инициирующую роль. Повышение уровня андрогена вви-
ду отсутствия жировой прослойки — один из механизмов, ослабляющих
репродуктивную систему у женщин, которые проявляют избыточную
физическую активность. Как мы уже говорили, этот феномен лучше всего
описан у молодых девушек, профессиональных танцовщиц или бегуний.
Половая зрелость у них может наступать на несколько лет позже, чем у всех
остальных. Также эта проблема возникает у женщин, которые слишком
много занимаются спортом и у которых менструации могут стать нере-
гулярными или даже полностью прекратиться. В целом этот механизм
вполне логичен. В среднем беременность обходится женщине примерно
в 50 тысяч калорий, а грудное вскармливание забирает около 1000 калорий
в день; такого нельзя себе позволить без достаточных жировых запасов.
Кроме уменьшения жировых клеток стресс может ослаблять репродуктив-
ную функцию и другими способами. Здесь часто действуют те же механиз-
мы, что и у мужчин. Эндорфины и энкефалины угнетают выработку ЛГРГ
(как мы сказали, это происходит у спортсменов обоего пола); пролактин
1
Кстати, андрогены надпочечников — это не тестостерон, а андростендион.
https://t.me/med1917
154 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
и глюкокортикоиды блокируют чувствительность гипофиза к ЛГРГ; кроме
того, глюкокортикоиды влияют на яичники, снижая их чувствительность
к ЛГ. Конечный результат — сниженная выработка ЛГ, ФСГ и эстрогена,
что затрудняет овуляцию. В итоге фолликулярная стадия менструального
цикла удлиняется, а это делает длинным и менее регулярным весь цикл.
В самых тяжелых случаях вся механика овуляции не просто затормажива-
ется, а блокируется — это называют ановуляторной аменореей.
Стресс может приводить и к другим репродуктивным проблемам. Уровень
прогестерона часто бывает значительно снижен, и это препятствует на-
буханию стенок матки. Выработка пролактина во время стресса добавляет
проблем, искажая действие прогестерона. Поэтому, даже если во время
фолликулярной стадии цикла в организме достаточно гормонов для овуля-
ции и яйцеклетка была оплодотворена, ей становится труднее закрепиться
в стенке матки.
Снижение уровня эстрогена вследствие длительного стресса имеет неко-
торые последствия не только для репродуктивной сферы. Как вы помните,
в главе 3 мы обсуждали вопрос о том, защищает ли эстроген от сердечно-
сосудистых заболеваний, хотя доказано, что он защищает от остеопороза,
а стрессогенное снижение уровня эстрогена оказывает негативное влияние
на прочность костей.
Из всех гормонов, угнетающих работу репродуктивной системы во время
стресса, самым интересным, вероятно, является пролактин. Он оказывает
очень сильное и разностороннее действие; если вы не хотите, чтобы про-
изошла овуляция, выпустите в кровь побольше этого гормона. Он не только
играет главную роль в подавлении репродуктивной функции во время стрес-
са и физических упражнений, но также является основной причиной того,
что грудное вскармливание — весьма эффективное средство контрацепции.
Если вы женщина, то, возможно, скептически качаете головой, удивляясь
невежеству автора, обремененного Y-хромосомой; это старая деревенская
байка; грудное вскармливание вовсе не защищает от беременности. Дол-
жен вас разочаровать. Возможно, оно предотвращает больше беремен-
ностей, чем любой другой тип контрацепции. Нужно просто правильно
им пользоваться.
Грудное вскармливание приводит к выработке пролактина. Между со-
сками и гипоталамусом существует рефлекторная петля. Если по той или
иной причине происходит стимуляция сосков (не только у женщин, но
и у мужчин), гипоталамус подает сигнал гипофизу, что пора начинать
https://t.me/med1917
Глава 7. Секс и репродуктивная система 155
вырабатывать пролактин. А как мы уже знаем, достаточное количество
пролактина приводит к подавлению репродуктивной функции.
Грудное вскармливание не всегда является эффективным противозачаточ-
ным средством — из-за того, как к нему относятся в западных обществах.
В нашей культуре мать кормит ребенка грудью примерно полгода и делает
это в среднем шесть раз в день по 30–60 минут. При каждом таком корм-
лении уровень пролактина в крови матери растет в течение нескольких
секунд, а в конце кормления довольно быстро возвращается к исходному
уровню. Это формирует волнообразный паттерн выработки пролактина.
Но большинство женщин на Земле кормят грудью совсем иначе. Самый
показательный пример был приведен несколько лет назад в исследовании
бушменов — охотников и собирателей из пустыни Калахари в Южной Аф-
рике (жизнь этого племени изображена в фильме «Наверное, боги сошли
с ума») (рис. 24). Мужчины и женщины этого народа ведут активную по-
ловую жизнь, противозачаточных средств никто не использует, но женщина
рожает ребенка только раз в четыре года. Сначала казалось, что это легко
объяснить. Западные ученые увидели эту особенность племени и сказали:
Рис. 24. Бушменка Калахари сребенком внабедренном слинге
https://t.me/med1917
156 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
«Это охотники и собиратели: должно быть, они рано умирают, а их жизнь
наполнена страданиями; должно быть, они голодают». Ведь недоедание
приводит к прекращению овуляции.
Но антропологи присмотрелись внимательнее и обнаружили, что буш-
мены вовсе не голодают. Если вам не близок западный образ жизни, вам
лучше стать охотником и собирателем, а не овцеводом-кочевником или
крестьянином. Бушмены охотятся и собирают растительную пищу всего
несколько часов в день, а все остальное время просто сидят без дела и бол-
тают. Ученые назвали это племя «первым обществом изобилия». Гипотеза
о том, что четырехлетний перерыв между рождением детей связан с недо-
еданием, не подтвердилась.
Оказалось, что длинные интервалы между родами связаны с особым пат-
терном грудного вскармливания. Его обнаружили ученые Мелвин Коннер
1
и Кэрол Уортмен. Когда женщина из племени охотников и собирателей
кормит ребенка, она дает ему грудь на одну-две минуты, каждые 15 ми-
нут. Круглосуточно. В течение трех лет. (Этот способ контрацепции уже
не кажется таким уж привлекательным, не так ли?) Мать носит ребенка
в повязке на бедре, поэтому его можно легко и часто кормить. Ночью ре-
бенок лежит рядом с матерью и может сосать грудь, даже если мать спит
(только представьте себе, как Коннер и Уортмен сидят в кустах в два часа
ночи и в изумлении наблюдают эту картину, вооружившись тепловизо-
рами и секундомерами). Когда ребенок начинает ходить, он каждый час
прибегает к матери и сосет грудь примерно в течение минуты.
При такой модели грудного вскармливания возникает совсем другая эн-
докринная картина. Когда женщина начинает кормить грудью, уровень
пролактина в ее крови растет. Благодаря частоте и определенному режиму
тысяч последующих сеансов кормления уровень пролактина остается вы-
соким в течение многих лет. Уровни эстрогена и прогестерона при этом
падают и овуляции не происходит.
У этой модели вскармливания есть интересные последствия. Рассмотрим
историю жизни женщины из племени охотников и собирателей. Она до-
стигает половой зрелости в возрасте 13 или 14 лет (немного позже, чем
в нашем обществе). Скоро она беременеет. Потом она в течение трех лет
1
В этой книге я часто ссылаюсь на работы и идеи Коннера, который когда-то был моим
куратором в колледже. Этот человек оказал основное интеллектуальное влияние на
мою жизнь.
https://t.me/med1917
Глава 7. Секс и репродуктивная система 157
кормит ребенка грудью, отнимает его от груди, у нее проходит несколько
менструальных циклов, она снова беременеет, и этот цикл повторяется до
тех пор, пока она не достигнет менопаузы. Это значит, что за всю жизнь
у нее происходит всего около двух десятков менструальных циклов. А у со-
временных западных женщин, как правило, за всю жизнь бывают сотни
циклов. Огромная разница. Паттерн охотников и собирателей, суще-
ствовавший на протяжении почти всей истории человечества, мы видим
и у многих приматов.
Вполне возможно, некоторые гинекологические заболевания — чума
современных западных культур — вызваны тем, что основной механизм
физиологической машины активируется сотни раз, хотя, возможно, он
был задуман так, чтобы «включиться» всего раз двадцать. Показательный
пример таких заболеваний — эндометриоз (разрастание клеток внутрен-
него слоя стенки матки за пределы этого слоя), который чаще возникает
у женщин, имевших мало беременностей, и начинается в позднем воз-
расте
1
.
Женщины: нарушение либидо
В предыдущем разделе мы описали, как стресс разрушает основу женской
репродуктивной системы — стенки матки, яйцеклетки, гормоны, участву-
ющие в овуляции, и т. д. Но как влияет стресс на сексуальное поведение?
У мужчин стресс не улучшает эрекцию и не увеличивает желание что-то
сделать со своей эрекцией. Точно так же он нарушает и женское либидо.
Об этом знает любая женщина, переживавшая тот или иной стресс. Знают
об этом и лабораторные животные, подвергавшиеся стрессу.
У женщин потерю сексуального желания в ситуации стресса выявить не-
сложно — просто раздайте женщинам анкеты, посвященные этой теме,
и надейтесь на честные ответы. Но как изучать сексуальное желание
у лабораторных животных? Как измерить эротические фантазии самки
крысы, когда она видит в соседней клетке симпатичного самца с голубыми
глазами и красивыми резцами? Ответ удивительно прост — нужно вы-
яснить, как часто она готова нажимать на рычаг, чтобы получить доступ
к этому самцу. Это принятый в науке количественный метод измерения
1
Примечательно, что те же самые феномены отмечаются у животных из зоопарков:
в неволе они размножаются гораздо реже, чем их сородичи в дикой природе.
https://t.me/med1917
158 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
силы желания у крысы (или, если использовать профессиональный жаргон,
«процептивности»)
1
. Подобные эксперименты можно использовать и для
изучения процептивного поведения у приматов. Процептивное и рецеп-
тивное поведение по-разному выражено среди самок, в зависимости от
таких факторов, как положение в репродуктивном цикле (оба эти кри-
терия сексуального поведения достигают максимума в точке овуляции),
сексуальная удовлетворенность или неудовлетворенность, время года или
прихоти сердца (то, о каком именно самце идет речь). В целом стресс по-
давляет и процептивное, и рецептивное поведение.
Такое влияние стресса, вероятно, связано с подавлением выработки раз-
личных половых гормонов. Если у самки грызуна удалены яичники, из-за
отсутствия эстрогенов у нее исчезает и процептивное, и рецептивное
поведение. Действительно, инъекция эстрогенов самке с удаленными
яичниками восстанавливает у нее сексуальное поведение. Кроме того,
в момент овуляции уровень эстрогенов выше всего — это объясняет,
почему сексуальное поведение у самок грызунов почти полностью огра-
ничено этой стадией менструального цикла. Подобный паттерн есть и у
приматов, но он не так выражен, как у грызунов. Снижение активности
сексуального поведения, хоть и в меньшей степени, наблюдается после
удаления яичников у самок приматов. Для человеческой сексуальности
эстроген также играет важную роль, но в меньшей степени — для нас
гораздо важнее социальные и межличностные факторы.
Эстроген оказывает такое влияние и в мозге, и в периферических тканях.
Гениталии и другие органы содержат достаточно рецепторов эстрогена,
и этот гормон повышает их чувствительность к тактильной стимуляции.
В мозге рецепторы эстрогенов возникают в тех его участках, которые
задействованы в сексуальном поведении; один из самых таинственных
механизмов нейроэндокринологии действует так, что когда эстроген по-
падает в эти участки мозга, у нас возникают эротические фантазии.
1
Вот небольшой словарь терминов, которые используют ученые для описания секса
у животных: привлекательность — насколько данное животное интересует другое
животное. Сколько раз другое животное готово нажать на рычаг, чтобы получить
доступ к первому животному? Рецептивность описывает, с какой готовностью жи-
вотное отвечает на ухаживания другого животного. У крыс это можно определить
по рефлексу «лордоза», специфической позе, когда самка выгибает спину, облегчая
самцу процесс совокупления. Самки приматов демонстрируют множество таких
рефлексов, облегчающих самцу процесс совокупления, в зависимости от вида. Про-
цептивность — насколько активно животное ухаживает за другим животным.
https://t.me/med1917
Глава 7. Секс и репродуктивная система 159
Как ни странно, андрогены надпочечников тоже влияют на процептивное
и рецептивное поведение; как показывают результаты исследований, по-
ловое влечение снижается после удаления надпочечников и может быть
восстановлено приемом синтетических андрогенов. Этот феномен больше
выражен у приматов и людей, чем у грызунов. Эта тема пока недостаточно
изучена, но есть данные о том, что стресс снижает уровень андрогенов над-
почечников в крови. И стресс, конечно, подавляет выработку эстрогенов.
В главе 3 мы уже говорили об экспериментах Джея Каплана. Он показал,
что стрессор, связанный с социальной иерархией, может снижать уровень
эстрогена у самки обезьяны в той же степени, что и удаление яичников.
Учитывая эти результаты, легко увидеть, как стресс нарушает сексуальное
поведение у женщин.
Стресс иэффективность технологий
искусственного оплодотворения
С точки зрения психологического дистресса очень немногие заболевания
могут сравниться с бесплодием — стресс в отношениях с близким чело-
веком, эмоциональные проблемы, неспособность сконцентрироваться на
работе, отчуждение от друзей и семьи, депрессия
1
. Поэтому новые методы
лечения бесплодия благодаря недавним достижениям в сфере медицинских
технологий стали очень важным достижением медицины.
Сегодня перед нами открылся прекрасный новый мир: искусственное опло-
дотворение; экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), когда сперма и яйцо
встречаются в чашке Петри, а затем оплодотворенные яйцеклетки внедряют
в матку женщины; преимплантационный скрининг, который проводится
в тех случаях, если у одного из партнеров есть серьезные генетические
отклонения; после оплодотворения врачи анализируют ДНК яйцеклеток,
и в матку имплантируются только те из них, где нет генетических отклоне-
ний. Донорские яйцеклетки, донорская сперма. Инъекции спермы в яйце-
клетку, если сперма не может самостоятельно проникнуть через мембрану.
1
В группах поддержки женщин с бесплодием чаще всего обсуждаются две темы: 1) как
сохранить друзей и семью, если вы больше не можете спокойно смотреть на детские
площадки и посещать семейные праздники из-за всех этих племянниц и племянни-
ков, недавно научившихся ходить, и не выносите старую подругу, которая недавно
забеременела; 2) что происходит с отношениями с близким человеком, когда секс
превращается в медицинскую процедуру, особенно неудачную.
https://t.me/med1917
160 Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса
Некоторые формы бесплодия можно устранить сравнительно простыми
процедурами, но для лечения других нужны сложные инновационные
технологии. Однако с такими технологиями связаны две проблемы. Во-
первых, они вызывают очень сильный стресс. Во-вторых, они ужасно
дорогие и часто не оплачиваются страховкой, особенно если речь идет
о тестировании новейших экспериментальных методов. Много ли моло-
дых пар может позволить себе потратить 10–15 тысяч долларов на каждый
цикл в попытках забеременеть? Кроме того, большинство клиник ЭКО на-
ходятся рядом с крупными медицинскими центрами, и пациентам часто
приходится неделями жить в гостинице, в чужом городе, вдали от друзей
и семьи. Некоторые методы генетического скрининга проводятся всего
в нескольких клиниках в мире, и к прочим факторам стресса это добавляет
долгое ожидание своей очереди.
Но все эти стрессоры бледнеют по сравнению со стрессом, возникающим во
время самого процесса. Недели многочисленных, болезненных ежедневных
инъекций синтетическими гормонами и гормональными супрессорами,
которые часто оказывают негативное влияние на настроение и психиче-
ское состояние. Ежедневные анализы крови и сонограммы, постоянные
эмоциональные «американские горки» — хорошие сегодня анализы или
плохие, сколько фолликул, насколько они большие, каков уровень гормо-
нов в крови? Хирургическая процедура, а потом ожидание: не придется
ли проходить через все это снова?
Вторая проблема заключается в том, что успех в этой сфере остается ред-
костью. Очень трудно оценить, насколько успешны попытки забереме-
неть естественным путем. Не менее трудно выяснить, каковы показатели
успешности для процедур искусственного оплодотворения — в рекламных
буклетах клиники редко приводят точные цифры: «Мы не публикуем свои
показатели успешности, потому что работаем только с самыми сложными
случаями, в результате наши показатели на первый взгляд могут показаться
хуже показателей других клиник, которые особо не утруждают себя и бе-
рутся только за простые задачи». Поэтому, говорят клиники, нам трудно
оценить, каковы ваши шансы на успех. Однако после изнурительного цикла
ЭКО шансы все равно остаются небольшими.
Все, о чем мы говорили в этой главе, позволяет предположить, что первая
проблема — стресс от процедур ЭКО — создает вторую проблему: низкие
показатели успешности. Многие исследователи изучали, влияет ли степень
стресса во время прохождения цикла ЭКО на вероятность его благоприятно-
го исхода. Оказалось, что влияет. Почти все исследования показывают, что
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана