Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Психологическая коррекция и реабилитация. Учебное пособие (курс лекций)

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

08.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 207 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 > Следующая >>>

2. Какова главная функция наблюдающегося симптома?

3. Чего именно опасаются в семье, что лежит в основе страха

открыто воспринимать конфликты?

4. Каким образом актуальная ситуация связана с травматиче-

ским переживанием прошлого?

5. Как можно было бы определить конфликт одной фразой?

После первого этапа специалист-психолог принимает решение о том, кого включить в коррекционный процесс [5].

Далее следует второй этап – этап осознания. На этом этапе формируется семантическое поле, посредством метода свободных ассоциаций. Непосредственно диагностика осуществляется с помощью таких психодиагностических методик как: ИТО, ДМО (опросник Лири), СМИЛ (ММРI), Люшер (Собчик). В качестве проективных используются методики: «Изобрази свою семью в виде животных», «Изобрази свою семью под дождем», которые предназначены для детей и позволяют выявить скрытые конфликтные ситуации в семье.

На третьем этапе происходит ослабление конфликта, формируется доверие к специалисту-психологу, очевидной представляется семейная картина с вытесняемыми аспектами отношений, установками и особенностями семейного сценария. В дальнейшей работе возможно чередование индивидуальной и семейной сессий в целях того, чтобы для членов семьи стали очевидны перемены их близкого человека, они не блокировали их и способствовали изменению семейных отношений.

Работа с клиентом, являющимся носителем симптома семьи и отличающегося неадаптивным – асоциальным или аддиктивным поведением, наличием психического или психосоматического расстройства, проводится в формате психоаналитической терапии. В свою очередь, коррекция семейных взаимоотношений, в которых такое состояние нашло свой выход, осуществляется на семейных сессиях. Анализу специалиста подвергается связь текущей проблемы и ситуаций из детско-родительской семьи.

Работа с семьей как с индивидом проводится в следующих случаях:

1. в предразводной ситуации;

2. ввиду проблем с детьми;

3. при наличии психического или психосоматического рас-

стройства у одного из членов семьи;

4. в ситуации угрозы статусу представителя семьи и/или се-

мьи в целом.

В процессе коррекционной работы осуществляется осознание ранних объектных отношений (отношений в детско-родительской семье), бессознательных желаний, сопротивления, переноса и контрпереноса, формируются предпосылки для выхода из кризиса как отдельных членов семьи, так и всей семье в целом.

Таким образом, можно заключить, что семейный психолог, работающий в психоаналитической модальности, в своей деятельности сталкивается с многоаспектной, кризисной ситуацией, отличающейся по своей специфике и степени выраженности [2].

5. Коррекция и реабилитация лиц с ПТСР в рамках психо-

аналитического подхода

После Первой мировой войны внимание З. Фрейда привлекла проблема психической травмы. В своей книге «По ту сторону принципа удовольствия» исследователь анализирует основные аспекты психотравмы. Опираясь на достижения Жане, З. Фрейд в качестве центральных элементов посттравматического стрессового расстройства описывает симптомы вторжения и избегания, представляющие собой способы снижения травматического воздействия. Им была пересмотрена теория сновидений с последующим включением в нее класса посттравматических сновидений, основанных на явлении навязчивого повторения [4].

А. Кардинер, изучивший сотни участников боевых действий тех времен, был полностью согласен с выводами З. Фрейда относительно психической травмы. Исследователь подчеркивал тесную связь биологических и психологических факторов, что нашло свое отражение в ведении им нового термина – физионевроз участников боевых действий. Успешное применение психоаналитической концепции повысило интерес к психоанализу в послевоенные годы во всем мире.

Реалии Второй мировой войны заставили ученых обратить внимание на воздействие психологической травмы не только на участников сражений, но и на иных лиц, напрямую, не связанных с военными действиями. Так, исследование людей, переживших Холокост, показало, что трагические события могут привести к утрате переживших их людей основных способностей, необходимых для эффективной

жизнедеятельности. Аффекты у таких личностей приглушенные, имеют ярко выраженный неадекватный характер. Распространенное последствие таких изменений – алекситимия – расстройство, в основе которого лежит разрыв между словами и чувствами.

Книга М. Кляйн осветила попытки области психического сбалансировать любовь и ненависть в рамках отношений между Я и окружающими людьми. Не смотря на то, что многие психоаналитики так и не смогли найти клинические соответствия влечению (инстинкту) к смерти, описанному Фрейдом, теория Кляйн предлагает к осмыслению вопрос о том, каким образом это влечение определяет дисбаланс в посттравматической модуляции агрессии и аффекта.

Попытки объяснить природу психической травмы предпринимал и Х. Кохут в своей психологии Я. Согласно его концепции, стабильное чувство Я совершенствуется в ходе нормального нарциссического развития, но может быть разрушено переживаниями, носящими угрозу значимости самого Я. Теория объектных отношений, описывающая развитие внутрипсихических функций и структур в контексте межличностного взаимодействия, содержит мнение относительно того, каким образом разрушенные личные убеждения, отношения, социальные связи могут способствовать образованию психопатологии. Несколько авторов (Д.В. Винникотт, Кадлер) указывают на то, что большую роль в преодолении страха физического или психологического уничтожения, играет поддерживающее окружение, представляющее собой то, что З.Фрейд описывал в термине стимульного барьера [1].

С позиций психоаналитической концепции, очевидно, что при столкновении с травматическими событиями психика мобилизует свои защиты. К первичной защите от таких ситуаций относится попытка справиться с травматическими воспоминаниями их избеганием. Такая защита активизируется также в случаях переживания утраты, при нарушениях адаптации и при остром стрессовом расстройстве. Когда интенсивность таких состояний снижается, тогда можно говорить о том, что защиты сработали успешно и был достигнут новый баланс. При посттравматическом стрессовом расстройстве восстановить баланс зачастую не удается ввиду того, что сам адаптивный процесс подвергается разрушению. Защиты переплетаются с травматическими впечатлениями, от которых они должны были защищать.

Коррекция посттравматического стрессового расстройства – серьезная проблема, которая требует понимания и вмешательств на уровне человеческой природы. Психоанализ обращается к ПТСР со стороны психики, и в силу этого предлагает особый подход к лечению психологической травмы и реабилитации личности, пережившей ее [4].

В исследованиях, посвященных описанию психодинамической психотерапии для переживших травму, психоаналитические корни не всегда очевидны. Часто границы между этими видами лечения и поведенческими подходами размыты. При этом, очевидно, что различные виды интервенций можно применять на разных стадиях лечения. Широкий спектр психодинамических методов допускает разнообразие лиц переживших травму, наличие специфических потребностей у отдельных пациентов и рассмотрение специальных целей реабилитации

Мэнн указал, что лица, задействованные в коррекционной работе длительное время, часто достигают значительных успехов, приближаясь к выздоровлению. Он предположил, что приближающаяся сепарация со специалистом-психологом вынуждает клиента осуществить прорыв на пути к улучшению состояния. В связи с этим он заключил, что благоприятно проведение краткосрочной психодинамической психотерапии, ускоряющей сепарацию посредством постоянного акцентирования внимания клиента на том факте, что остается все меньше и меньше сеансов. Этот метод может оказаться особенно полезным в случае, когда проблемы сепарации и потери выступают на передний план в высказываниях самого клиента, пережившего травму.

Методы краткосрочной психодинамической психотерапии

разрабатывались также и специально для лечения переживших травму такими учеными как Хоровиц и Кэлтрейдер. Они представили модель терапии, основанной на переносе и состоящей из 20 сеансов, в последствие сокращенной до 12. Согласно модели, особое значение имеет то, каким образом личностные особенности и защитный стиль пережившего травму клиента, имевшие место до травматизации, вступают во взаимодействие с его травматическими переживаниями и вызывают определенные конфликты и специфические виды отношений.

Немного позже Хоровиц переработал свое руководство по краткосрочной психодинамической терапии стрессового синдрома. Его теория взаимодействующих систем, способных ускорять развитие симптомов или снимать их, увеличивать способность к преодолению или уменьшать ее и в конечном результате перестраивать структуру характера – яркий пример мультимодального метода краткосрочной терапии, основанного на надежной, валидной стратегии. В описанной модели систематическое формулирование индивидуальной проблемы дает специалисту понимание того, когда и каким образом следует использовать поведенческие техники для формирования механизмов совладания, когда – когнитивных методов для изменения убеждений и планов, а когда – динамических для снижения сопротивления переработке травматического материала. Специалист применяет эту модель для управления изменениями в эмоциональной саморегуляции клиента и облегчения пересмотра схемы его идентичности и реорганизации связей.

Наименее экспрессивной формой работы в рамках психодинамического подхода является поддерживающая терапия. В рамках этого вида терапии, в меньшей степени акцентируется внимание на выявлении бессознательных конфликтов, и в большей – на сохранении внутрипсихического баланса. Проблемы разрешаются в контексте «здесь-и-сейчас», а не посредством расширенной проработки жизненной картины и психической структуры. Интервенции специалиста-психолога в данном случае опираются на психодинамическое понимание проблем клиента и паттернов его отношений (включая явления переноса и контрпереноса) и на понимание того, как поддерживающие вмешательства влияют на внутрипсихический баланс.

Интерперсональная психотерапия (ИПТ) – это ограниченная во времени терапия, как правило, сочетаемая с психодинамической терапией, но включающая и поддерживающие элементы. Специалист находится на исследовательской позиции и фокусирует свои интервенции на отношениях пациента с его окружением, а не на переносе. В настоящее время исследователи разрабатывают ИПТ в качестве метода групповой терапии для женщин с посттравматическим стрессовым расстройством, которое сформировалось вследствие интерперсональной травмы сексуального или физического характера, полученной в результате насилия. Ввиду того, что

интерперсональная травма способна привести к посттравматическому стрессовому расстройству, а ПТСР связано с нарушением социального функционирования, ученые полагают, что метод, позволяющий пережившим травму найти новые пути понимания и осуществления межличностных отношений, позволит также снизить симптоматику ПТСР.

При работе с пережившими травму иногда используются суггестивные технологии и другие методы, связанные с отреагированием, направленные на вскрытие материала, который был вытеснен сознанием. Такие интервенции могут быть полезным дополнением к психодинамической терапии.

Хоровиц и его сотрудники провели несколько экспериментальных исследований, направленных на проверку гипотезы о том, что у лиц, переживших травматическое событие, возрастают симптомы вторжения и избегания, связанные с травматическими воспоминаниями и рассуждениями на эту тему. В этих исследованиях применялась пошаговая краткосрочная психодинамическая психотерапия. Результаты показали, что эта двухфазная реакция порождает интенсивный конфликт по мере того, как личность стремится интегрировать травматические воспоминания, одновременно защищаясь от внешних и внутренних опасностей. Хоровиц и его сотрудники обнаружили, что когда тема, относящаяся к травматическому событию, возникает в ходе сеанса психоаналитической терапии, она сопровождается вторжениями и избеганием, эмоциональной лабильностью, фрагментацией значимых воспоминаний, вербальным и невербальным защитным поведением и подавлением невербальных проявлений эмоциональных переживаний. Наличие таких реакций способно навести специалиста-психолога и клиента на мысль о появлении в терапии травматических ассоциаций и способствовать более эффективной переработке этого материала. Оно может также помочь клиенту осознать неадекватность или патологичность его попыток совладания, препятствующих проработке посттравматической проблематики.

Было установлено, что ключевым показанием к экспрессивной психодинамической психотерапии является неспособность пациента отойти от своей позиции и посмотреть на себя со стороны (отсутствие «наблюдающего Я»), как правило, усиливающегося в ходе лечения [5].

Показаниями к более поддерживающей психодинамической терапии являются следующие:

 продолжительная слабость Эго;

 актуальный жизненный кризис;

 низкая фрустрационная толерантность или слабая толерант-

ность к тревоге;

 низкая способность к инсайту;

 недостаточное тестирование реальности;

 серьезные нарушения отношений с объектами;

 ограниченный контроль над импульсами;

 низкий интеллект или органическая когнитивная дисфункция;

 трудности с интроспекцией;

 слабая способность к образованию терапевтического альянса.

И экспрессивная, и поддерживающая терапия может быть либо длительной, не имеющей конкретного срока окончания, либо краткосрочной. Выбор зависит от таких факторов как:

 возможности медицинского обеспечения и финансовые ре- сурсы;

 договоренность о целях лечения;

 ресурсные возможности клиента.

Краткосрочная терапия требует от клиента того, чтобы он был в состоянии быстро сформировать доверительные отношения со специалистом-психологом. Психолог и клиент должны договориться о конкретном фокусе психокоррекционной работы. По Люборски, эта «центральная конфликтная тема отношений» оказывает большое значение на успех краткосрочной терапии, когда интерпретации специалиста тесно сопрягаются с этой ней.

Краткосрочная психодинамическая психотерапия – это прежде всего, методически четко очерченный, высоко сфокусированный терапевтический подход, рекомендуемый в тех случаях, когда клиент и специалист достигли полного согласия относительно источника проблем и метода их преодоления. Этот вид психологической помощи требует от клиента наличия интеллектуальных навыков, способностей формировать высокую степень доверия, развитой рефлексивности.

Понятие комплексного ПТСР основывается на понимании того, что травма, пережитая в ранние периоды жизни, имеет серьезные последствия для дальнейшего развития. Для большинства па-

циентов посттравматическое состояние сочетает симптоматику ПТСР с более общими трудностями в регуляции аффекта, с импульсивностью, диссоциативными тенденциями, нарушенными восприятием себя и других, соматизацией и изменениями в смысловой сфере.

Маккэн и Перлмэн, Рот и Бэтсон детально представили крах центральных убеждений и образа Я, лежащие в основе психологии взрослых людей, переживших травму в детстве. Маккэн и Перлмэн указывают на то, что проблемы переноса и контрпереноса в лечении таких пациентов оказываются тягостными и мощными, детерминируя трудности в области безопасности, доверия и зависимости, уважения и независимости. Дэйвис и Фроули описали использование диссоциации в защитных целях, когда взрослая пациентка, пережившая в детстве инцест, предъявляет травматический материал с одновременным подавлением травматических воспоминаний, аффектов и фантазий. Они также предполагают, что сам по себе страх способен стать эротизированным настолько, что глубоко влияет на жизнь пациентки и ее отношения со специалистом, что может выступать в качестве фактора повторной виктимизации (паттерн травматизации, повторяющейся на протяжении жизни) [1].

Маккэн и Перлмэн, подводя итоги исследований, предполагают, что лица, пережившие в детстве травму, могут быть особенно уязвимы к последующей виктимизации и составляют группу повышенного риска возникновения ПТСР при повторной травматизации в последующей жизни. При этом ИПТ (интерперсональная психотерапия), сфокусированная на помощи пациенту в понимании и изменении паттернов взаимоотношений, может снизить потенциал повторной виктимизации в последующей жизни.

Когда предъявляемая проблема имеет комплексный характер, более показанной может быть длительная терапия, не имеющая конкретного срока окончания. Руководствуясь рядом соображений, можно сделать выбор в пользу либо классического психоанализа, либо другой формы длительной психотерапии. Если пациент стремиться проходить классический анализ, то он должен быть готов иметь дело с разнообразными проблемами и обладать требуемыми для этого свойствами, связанными с выявлением и интерпретацией переноса. Такое решение должно основываться на тщательной оценке целей пациента и его способностей.

Поскольку травматический опыт и определенные личностные нарушения предрасполагают к эмоциональной нестабильности, может потребоваться период поддерживающей терапии для подготовки пациента к более интенсивным, экспрессивным методам терапии. Подготовительная фаза помогает пациенту в большей мере овладеть своими эмоциональными и когнитивными реакциями и сформировать более прочный терапевтический альянс как базу для последующей экспрессивной работы.

Дэниели предположил, что в работе с жертвами Холокоста и их детьми может быть показана групповая работа. Однородные группы из переживших Холокост или их детей, а также смешанные группы, составленные из представителей разных поколений, могут создать временную «семью», которая поможет своим членам вновь утвердить идентичность и переработать отношения с другими людьми. Мобилизация интернализованных и пораженных травматическим опытом объектных отношений внутри группы может дать столь необходимую возможность оплакивания и психологического продвижения. Рекомендациям Дэниели вторит Шей, подчеркивающий важность разделения военного опыта другими членами группы ветеранов по мере рассказывания о боевых эпизодах.

Противопоказаниями к применению психодинамических методов являются:

 неспособность к образованию терапевтического альянса,

 недостаточная способность к психологизации,

 недостаточно развитое наблюдающее Я,

 нарушенное тестирование реальности и неспособность вы-

носить сильные эмоции.

Доказано, что сочетание психодинамических и фармакологических методов имеет синергический эффект. Опыт клиницистов свидетельствует о том, что фармакологические воздействия, снижающие интенсивное возбуждение, тревогу и дисфорию и улучшающие сон, всегда оказывают благоприятное воздействие на клиентов, помогая в их подготовке к тому, чтобы выдержать столкновение с травматическими для них воспоминаниями, мыслями и чувствами в процессе коррекции в рамках психоаналитического подхода [5].

Выводы. Психологическая коррекция – вид психологической помощи, целью которого является исправление особенностей развития, выходящих за рамки оптимального, при помощи конкретных психологических средств.

С точки зрения психоаналитической теории, целью психологической коррекции выступает снятие симптомов внутреннего конфликта, возникающего между «Я» и «Оно», посредством прекращения использования неадекватных механизмов психологических защит. Основная задача психоаналитиков – коррекция и реабилитация невротических проявлений пациентов.

Психоаналитический подход в коррекции и реабилитации предполагает использование следующих методов и техник:

1. метода свободных ассоциаций;

2. интерпретации;

3. интерпретации сновидений;

4. переноса;

5. метода преодоления сопротивления.

Семейная психоаналитическая терапия является достаточно новым направлением, имеющим как теоретическое, так и прикладное значение. Цели семейной психоаналитической терапии – анализ и коррекция межличностных отношений в семье, личностных свойств и психологических защит ее отдельных представителей; профилактика семейных конфликтов; реабилитацию семьи в целом и ее членов. В процессе аналитической терапии первоначально внимание специалиста обращено на запрос семьи, в соответствии с которым идет работа. Показаниями к поддерживающей психодинамической терапии при ПТСР являются следующие: