Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Этика науки. Учебное пособие
.pdf
всего указать жизнеподдерживающие технологии (типа ИВЛ, аппарат
гемодиализа и др.), трансплантологию, вспомогательные репродуктивные и генетические технологии.Сформулируем основные проблемы
и приведем примеры (этические казусы)12.
Располагая средствами и возможностями продления и поддержания
жизни в современной медицине, мы сталкиваемся с конфликтом
различных представлений о ценности жизни и о достоинстве смерти.
Этически очень сложный вопрос: как долго следует продлевать жизнь
пациента, если человек мучается осознанием своей полной беспомощности, страдает от боли, или же в случае, если его сознание, возможно
безвозвратно, утеряно? Представители пациента, например, могут
настаивать на продолжении жизнеподдерживающего лечения, которое,
по мнению врачей, является бесполезным. Но истории известны факты, когда люди выходили из коматозного состояния и даже частично
восстанавливали функции. Известен, например, казус TerryWallis.
Мужчина впал в коматозное состояние после автомобильной аварии.
Врачи давали неблагоприятный прогноз, но родственники настаивали
на поддержании его жизни. И через 19 лет мужчина вышел из комы
и частично восстановил свою жизнедеятельность.
Иногда же, напротив, пациенты (их представители) могут требовать прекращения медицинских манипуляций, которые они считают
унижающими достоинство умирающего. Вот пример итальянского
кейса Элуаны Энгларо, которая в течение 16 лет (с 1992 года) после
сильной аварии не приходила в сознание. В 1999 году ее отец обратился в суд с
просьбой прекратить принудительное искусственное питание дочери. В течение 9 лет после подачи иска была серия судебных
решений. Наконец, в 2008 году суд удовлетворил просьбу отца и вынес
решение об эвтаназии. Однако это решение встретило широкое негодование общественности. В итоге, семье женщины пришлось искать
частную клинику для проведения процедуры эвтаназии. После
ее
смерти общественные дискуссии по этому вопросу не прекратились.
Данные кейсы демонстрируют явные разногласия по вопросу
о том, в чем же собственно состоит благо для умирающего пациента
12
Приводимые в данном разделе кейсы взяты: Брызгалина Е.В. Биоэтика:
конспекты лекций. Философский факультет МГУ. – URL: https://teachin.ru/file/synopsis/pdf/bioethics-bryzgalina-M.pdf (дата обращения 10.03.2023).
31
и как с этической точки зрения относиться к возможности медицины
манипулировать границей между жизнью и смертью.
Не менее остро стоит проблема справедливого доступа к спасительным и часто дорогостоящим возможностям продления и/или
улучшения качества жизни, которые дают современные медицинские
технологии. Один из часто упоминаемых по этому вопросу казусов –
прецедент создания
первого в истории этического комитета: «божественного комитета» больницы г. Сиэтл (США). Когда в 1962 г. в этой
больнице появился первый аппарат «искусственная почка», врачи оказались перед сложнейшей проблемой: как установить очередность
в подключении к аппарату, предоставляя лечение и спасая от верной
смерти одних пациентов, но тем самым, обрекая на
смерть других. Для
установления очередности медики предложили создать комитет из
уважаемых граждан, названный в прессе «божественным комитетом»,
который решал, кому предоставить возможность спасения, а кого обречь на неминуемую смерть. Это яркий пример того, как новая технология потребовала новых способов регуляции оказания медицинской
помощи.
Ряд этически проблемных вопросов обусловили успехи трансплантологии и широкое применение этой высокотехнологичной медицинской помощи. Важнейшие международные биоэтические принципы
клинической трансплантологии закреплены в Конвенции о правах человека и биомедицине (Овьедо, 1997 г.) и ее дополнительном протоколе «О трансплантации органов и тканей человеческого происхождения», а также в «Руководящих принципах ВОЗ по трансплантации
органов и тканей человека» (март 2009 г.). Определяющими являются:
принцип уважения и соблюдения прав пациента, принцип допустимого
вреда, принцип недопущения коммерциализации трансплантологии,
принцип равенства доступа к этому виду медицинской помощи. В России правовое регулирование клинической трансплантологии осуществляется на основе Закона РФ от 22.12.1992 № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека». Не смотря на правовое
регулирование, этически проблемный характер трансплантологии сохраняется.
Первая группа проблем связана с вопросами изъятия (забора) органов и/или тканей и распределения органов и/или тканей между реципиентами, поскольку существует дефицит органов для пересадки. Если
речь идет об изъятии донорских органов у живого человека, то это все-
32
гда наносит некоторый вред донору. Этический вопрос заключается
в том, нравственно ли продлевать жизнь реципиенту на какое-то время
ценою ухудшения здоровья другого человека? Живое донорство принято считать оправданным, если предполагаемая польза для реципиента превышает предполагаемый вред для донора. Но можно ли объективно это измерить? Изъятие органов и тканей у мертвого донора
связана с вопросом о достоверности констатации смерти человека,
а также о допустимости нарушения целостности тела после смерти
(в ряде мировоззренческих комплексов это может восприниматься как
надругательство над телом покойного). Ксенотрансплантация (использование животных в качестве доноров) также вызывает этические дискуссии о том, вправе ли мы считать жизнь животного менее ценной,
нежели жизнь человека. Да и реципиенты (самые заинтересованные
участники ситуации) далеко неоднозначно относятся к органам «нечеловеческого» происхождения.
Справедливость в распределении донорских органов достигается
посредством создания «листов ожидания» – списков пациентов, нуждающихся в трансплантации, и введения прозрачных критериев выбора пациента в случае появления необходимого донорского материала.
А таких критериев может быть несколько: биологическая совместимость, тяжесть состояния пациента, его удаленность от местонахождения донорского органа (в трансплантологии большое значение имеет
фактор времени).
Вторая группа проблем связана с тем, что очень часто в качестве
доноров выступают люди с диагнозом «смерть мозга». Очень значимым здесь становится вопрос о надежности такой диагностики: именно
диагноз «смерть мозга» является основанием для прекращения реанимационных мероприятий и переходу к процедурам забора органов для
трансплантации. Вопрос о
надежности данной диагностики почти целиком входит в рамки профессиональной компетенции неврологов
и становится моральной проблемой тогда, когда речь заходит о доверии населения к достоверности и качеству практического использования этих процедур перед принятием решения о заборе органов для
трансплантации.
Казус Джахи МакМат демонстрирует, как развитие жизнеподдер-
живающих технологий
создает мировоззренческие различия в определении критериев смерти, что обусловливает этически проблемные ситуации. В 2013 году Джахи МакМат легла в больницу на плановую
33
операцию по удалению гланд. У неё возникли осложнения, была констатирована смерть мозга. Её мать, ссылаясь на продолжающееся
сердцебиение, отказывалась от отключения от ИВЛ: если сердце «работает» – человек жив. В итоге, девушку перевезли в клинику штата,
где констатация смерти разрешалась по кардиологическому критерию.
Девушка скончалась в 2018 году, и фактически у
её родителей на руках
оказалось два документа о смерти дочери, датированные разными
годами и с указанием разных причин смерти.
Третья группа проблем связана с недопущением коммерциализа-
ции и криминализации трансплантологии. Например, в Законе РФ от
22.12.1992 № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» статьи 1 и 15 прямо закрепляют недопустимость продажи
органов и (или) тканей человека и уголовную ответственность за нарушение этого принципа. Данный запрет подчеркивает гуманистические
начала донорства, определяя его как добровольное и бескорыстное самопожертвование во имя жизни другого человека. Однако все чаще
поднимается вопрос о компенсации донорам тех рисков для здоровья,
которые связаны с последствиями трансплантации.
Звучит и более радикальная позиция, согласно которой, тело человека может рассматриваться как объект права собственности, а значит, иметь денежностоимостное выражение.
Очевидно, что успехи и расширяющаяся практика трансплантологии значительно влияют на наши представления о собственной телесности. И эти изменения этически далеко не однозначны.
Развитие (с середины 1970-х
годов) технологий искусственной репродукции человека стало ещё одним источником моральных проблем.
Прежде всего речь идет о технологиях искусственной инсеминации,
экстракорпорального оплодотворения, суррогатного материнства. Возникающие здесь этические проблемы связаны с конфликтом различных отношений
– к человеку в целом или его отдельным частям (например, можно
ли рассматривать человека или эмбрион
человека как объект для ин-
женерных манипуляций?),
– к ребенку (например, должны ли мы считать, что у ребенка есть
право на полную семью с биологическими родителями, когда речь
идет о суррогатном материнстве в однополых браках или ЭКО для
одинокой женщины?),
34
– к родительству как социальному статусу (например, имеют ли
право родители определять пол и генетические характеристики будущего ребенка? отказываться от ребенка, рожденного суррогатной матерью, если ребенок родился с патологиями?),
– к самому акту зарождения жизни (имеем ли мы право вмешиваться в этот естественный процесс, если мы ничего не знаем
о долго-
временных последствиях такого вмешательства?).
Этически проблематичной считается также существующая практика коммерциализации медицинских репродуктивных технологий.
Это превращает помощь бездетным людям в процедуру зарабатывания
денег и эксплуатацию человеческого тела, что лишено нравственного
содержания.
Немало биоэтических проблем связано с прогрессом генной инженерии: генодиагностикой, позволяющей устанавливать наличие в генах
дефектов,
пагубное действие которых может проявиться лишь с течением времени; генотерапией, направленной на излечение генетически
обусловленных патологий организма; возможностями применения
методов генной инженерии не для медицинских целей, а для «улучшения» человека (т.н. либеральная евгеника). Ссылаясь на классификацию американского исследователя Л. Уолтерса, в биоэтике выделяют
4 типа основных этических
13
тики
.
проблем современной медицинской гене-
1) Сохранение медицинской тайны (конфиденциальность генетиче-
ской информации). Врач обязан соблюдать конфиденциальность медико-генетической информации, но, с другой стороны, такая информация
может оказаться необходимой для помощи третьим лицам, например,
родственникам обследуемого человека. В случае несанкционированного или некорректного использования, генетическая информация может
стать средством манипулирования или дискриминации. Ошибки в диа
-
гностике и привычка к использованию упрощенных представлений,
однозначно детерминистских описаний, распространенная в массовом
сознании, могут нанести серьезный вред людям и их семьям.
2) Добровольность при проведении генетического тестирования
индивидов и скринирования популяции. Осуществляемые с целью
13
Введение в биоэтику : учебное пособие. Глава IX / Б. Г. Юдин,
П. Д. Тищенко, А. Я. Иванюшкин, В. Н. Игнатьев, Р. В. Коротких, И. В. Силуянова. М.: «Прогресс-Традиция», 1998. 384 с.
35
определения носителей генов тяжелых наследственных заболеваний,
эти процедуры могут стать инструментом социальной власти и обусловить конфликт индивидуальных и общественных интересов. Уже
сейчас высказываются суждения, что бездомные и безработные являются «генетически неполноценными» индивидами и что разрешение
этой социальной проблемы может со временем быть осуществлено методами генной инженерии»
рождения идей евгеники, столь популярной в конце XIX – начале
XX века
15
.
14
. Здесь мы обнаруживаем опасность воз-
3) Справедливый доступ к методам генетической диагностики, ме-
дико-генетической консультации и соответствующим методам профилактики и лечения наследственных заболеваний для различных слоев
населения является еще одной группой проблем.
4) Соотношение потенциального блага и вреда при реализации
различных генетических вмешательств – очень серьезная проблема.
Организм человека – сложнейшая многоуровневая саморазвивающаяся
система, включенная в
более обширную экосистему. Внося изменения
на одном уровне, мы запускаем цепочку трансформаций, которые невозможно однозначно прогнозировать. Очевидно, что отдаленные последствия вмешательств в биогенетическое разнообразие человеческой
популяции предсказать невозможно.
Проблемы, связанные с проведением исследований, которые на
определенном этапе требуют привлечения в качестве испытуемых
животных и/или человека. С этической точки
зрения, вопрос участия
человека и животных в биомедицинских исследованиях является
сложным, поскольку интересы и ценности сторон, вовлечённых в проведение таких исследований, далеко не всегда совпадают. Как правило,
это обусловлено объективно существующим конфликтом интересов
14
Введение в биоэтику: учебное пособие. Глава IX / Б.Г. Юдин, П.Д. Тищенко, А.Я. Иванюшкин, В.Н. Игнатьев, Р.В. Коротких, И.В. Силуянова. М.:
«Прогресс-Традиция», 1998. 384 с.
15
Евгеника – учение, предложенное в 1883 Френсисом Гальтоном, при-
званное разрабатывать методы социального контроля, которые «могут исправить или улучшить расовые качества будущих поколений, как физические, так
и интеллектуальные» (Galton F. Inquines Intothe Human Faculty L, 1883, p. 44),
а также совокупность социальных и политических мероприятий, направленных на улучшение наследственных характеристик человеческих популяций.
36
между исследователем и испытуемым: для первого важно получение
новых научных знаний, тогда как для второго – улучшение или сохранение здоровья. Отношения сторон при этом не симметричны: исследователь обладает специальными знаниями и умениями, которых
обычно нет у испытуемого. Но именно на долю последнего приходится
риск, возникающий постольку, поскольку исследование связано
с
вмешательством в его организм или психику. Налицо конфликт между свободой научных исследований – с одной стороны, и личной
неприкосновенностью – с другой.
Существует много исторических примеров неблагоприятных последствий необдуманных, а порой и откровенно преступных, экспериментов. Самые страшные – эксперименты времён Второй мировой
войны на узниках фашистских концлагерей (по приблизительным подсчетам в этих экспериментах погибло порядка 275 тыс. человек из
33 стран). Известны также жестокие исследования на психически
больных в некоторых странах Европы и в США. Фарминдустрия тоже
часто пренебрегает качественными проверками новых препаратов, по
сути, экспериментируя над людьми. Мы уже упоминали о «талидомидовой трагедии».
Словом, необходимость защиты прав испытуемых и
участников
эксперимента хорошо осознана. Современная мировая история защиты
прав испытуемых начинается с Нюрнбергского кодекса 1947 г (см.
Приложение). Основные принципы этого документа и сегодня определяют этическую сторону проведения исследований с участием человека. Целый ряд документов, принятых позднее, свидетельствуют
о необходимости уточнять требования к организации, проведению
экспериментов и привлечению к ним
людей в условиях социокультурных и научно-технологических трансформаций: 1954 год – «Принципы
поведения исследователей и Принципы проведения эксперимента»
(Всемирная медицинская ассоциация); 1964 год – «Хельсинская Декларация» (Всемирная медицинская ассамблея); 1971 год – «Принципы
медицинской этики» Американской медицинской ассоциации;
1996 год – «Конвенция о правах человека и биомедицине» Совета Европы; 1997 год – «Конвенция о защите прав
и достоинства человека
в связи с применением достижений биологии и медицины» (Международный договор, открытый для подписания в Овьедо, Испания). Ключевыми ценностями здесь по-прежнему признаются человеческое
достоинство, автономия личности. Защита этих ценностей осуществля-
37
ется через получение добровольного информированного согласия
от участника эксперимента.
Этическая проблематичность экспериментов над животными была
осознана значительно позже. В 1985 году Совет международных медицинских организаций принял Этический кодекс, который содержит
рекомендации по проведению медико-биологических экспериментов
с использованием животных. В последние десятилетия принято
использовать правило трех R: Replacement (замена) Reduction (сокращение) Refinment (повышение качества
). «Замена» в опыте более высокоразвитых животных менее развитыми живыми объектами или
применение альтернативных методов исследования. «Сокращение»
требует тщательного планирования эксперимента, чтобы валидный
результат был достигнут с наименьшим из возможных количеством
животных. «Повышение качества» предполагает хорошее содержание
животных, исключение страданий, обезболивание, если это позволяет
эксперимент.
Проблемы, связанные с трансформацией важнейших
мировоз-
зренческих представлений, влияющих на социально и нравственно
значимые решения в жизни отдельных людей и общества, не столь
часто оказываются в поле внимания широкой общественности, но по
степени важности ничуть не уступает предыдущим. Речь идет о том,
что знания медицинских и биологических наук выступают основанием
для принятия социально и нравственно значимых
решений. История
науки уже знает ряд таких примеров, когда различные аспекты биологических теорий стали основой этически проблематичных научных
трендов и социальных программ.
Например, идея о наследственности. Сэр Фрэнсис Гальтон, двоюродный брат Чарльза Дарвина, английский ученый самых широких
интересов, на основе статистических исследований пришел к выводу,
что способности и
черты характера имеют наследственную природу.
Им была предложена идея улучшения породы человека путём заключения подходящих браков между одарёнными людьми. За данной идеей было закреплено название «евгеника». Это было очень популярное
в конце 19 и начале 20 века направление мысли, которое отчетливо
обнаруживало как позитивные, так и негативные направления развития. Репутация
евгеники сильно пострадала в связи проведением
в нацистской Германии политики расовой гигиены, где для обоснования использовалась именно евгеническая риторика. Сегодня, с таким
38
историческим грузом, идея улучшения человеческой породы выглядит
этически очень проблематичной. Например, Хартия основных прав
Европейского союза от 2000 года просто запрещает ряд евгенических
практик, связанных с селекцией человека. Но с другой стороны, развивающиеся возможности генодиагностики и генотерапии отвечают желанию людей улучшить свою породу. И споры о том, можно ли это
делать, если все же можно, то как, и где границы, не утихают.
Чем больше наука узнает о сложной природе человека, тем сложнее сохранить целостность понимания человеческого существования.
Возникает соблазн – искать причины происходящего только в одной
какой-то области, например, в генетике или принадлежности к расе.
Такая методологическая позиция может
быть обозначена как биологизаторский редукционизм. И сегодня это достаточно распространенный
методологический прием. Например, здесь можно вспомнить ряд
научно-популярных книг американского профессора биологии Роберта
Сапольски «Кто мы такие? Гены, наше тело, общество» (на русском
языке опубликована в 2018), «Биология добра и зла. Как наука объясняет наши поступки» (на русском языке
опубликована в 2018), где он
сводит всю сложность человеческого поведения, вплоть до морали
и религиозных представлений, к биологическим процессам. Или работу французского философа Жана-Мари Шеффера «Конец человеческой
исключительности» (издана на русском языке в 2010 г.), где он выдвигает программу нового этапа натурализма в изучении человека, культуры, общества.
Чем
чреват натурализаторский подход? Это благодатная почва для
политических спекуляций, дискриминации и недобросовестной коммерциализации различных диагностических или «улучшающих» практик. Но что еще больше вызывает опасения, это радикально меняет
представление человека о самом себе как субъекте свободной воли:
отрицается сам смысл морального выбора, а значит и ответственности,
формируется инструментальное и прагматичное
отношение к тем аспектам жизни, которые раньше были ценностно значимыми культурными ориентирами – «жизнь», «смерть», «свобода воли», «справедливость».
Медицинское знание, делая большие успехи в понимании и лечении различных заболеваний, усиливает свою роль в жизни общества,
расширяет зону своего внимания и контроля. Это проявление так
называемой био-власти (
данный концепт введен Мишелем Фуко),
39
когда власть приобретает форму заботы о границах человеческой жизни – рождении и смерти, о качестве человеческой жизни, о различении
нормального и патологического в ней. В контексте современных биотехнологий био-власть интересно осмыслена в монографии Тищенко
П.Д. «Био-власть в эпоху биотехнологий» (2001).
Биовласть реализует себя в процессах медикализации общества,
что
имеет этически неоднозначные последствия. В первую очередь,
человек утрачивает осознанное нравственное отношение к своим жизненным выборам и проблемам, «списывая» их на «недостатки человеческой природы»: пьянство, алкоголизм, сексуальная распущенность,
криминальное поведение и пр. – все это теперь может объясняться на
медицинском языке и корректироваться медицинскими средствами.
У современного человека формируется
представление о «моральной
нейтральности» своих нравственных пороков. А производители лекарственных средств и медицинских услуг активно этим пользуются. Интенсивная коммерциализация современной медицины приводит к ценностным трансформациям: на место медицинской помощи приходят
медицинский контроль и медицинские услуги. Профессор Абаев Ю.К.,
размышляя над контрпродуктивностью медицины, отмечает по этому
поводу: «Медикализация
отдаляет человека от собственной природы,
в результате чего он смотрит на себя как на жертву, подверженную то
одному, то другому недугу и постоянно нуждающуюся в лечении…
Медикализация демонстрирует нарушение хрупкого баланса между
естественным и искусственным в жизни человека, способного зайти
так далеко, что, стремясь избавиться от своего «природного несовершенства»,
он может потерять самого себя»16.
Нейроэтика –еще одна зона этической озабоченности, возникшаяв
начале XXI века на границе биоэтики и нейронаук. Ее появление связано с бурным развитием нейронаучных исследований в конце ХХ века
и пролиферацией нейротехнологий в различные сферы человеческой
жизни: от здравоохранения, до образования и досуга. На международной конференции 2002 г. «Neuroethics: Mapping the Field» в СанФранциско были
обозначены основные аспекты этической напряжен-
ности, связанные с этим. В 2006 г. в статье «Neuroethics: a modern con-
16
Абаев Ю.К. Медикализация общества // Здравоохранение. № 8. 2021. –
URL: https://www.zdrav.by/blog-glavnogo-redaktora/medikalizacziya-obshhestva/
(дата обращения 03.03. 2023).
40
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]