Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Общая психотерапия. Учебное пособие
.pdf
В основе реакций лежит завышенная или, наоборот, заниженная самооценка, хорошо контролируемая сознанием.
Эти формы отреагирования более характерны для населения индустриально развитых стран.
Контакты. Так же, как и в предыдущей сфере, возможны две противоположные формы реакций на конфликт.
Одни пациенты в поисках выхода из конфликтной ситуации ищут контактов с окружающими, проявляют гиперактивность, требуя к себе повышенного внимания, другие,
наоборот, избегают контактов, замыкаются в себе.
Фантазии. Реакции на конфликт проявляются
в основ ном активизацией фантазии. Пациент представляет
себе оптимальные выходы из создавшейся конфликтной
ситуации, мысленно «поощряет» или «наказывает» себя
и порой интуитивно находит правильный выход из тупика. Нередко желание уйти от конфликта в мир фантазий
толкает человека к употреблению алкоголя или наркотиков. На короткое время искусственно созданные иллюзии
позволяют уйти от реальных трудностей, но вскоре эти
трудности обнаруживаются вновь и конфликт актуализируется.
Человек со здоровой психикой – это не тот, кто не имеет проблем, а тот, кто знает, как их преодолеть и найти
выход из создавшейся конфликтной ситуации. Поэтому
одна из задач психотерапевта, практикующего позитивную психотерапию, – вникнуть в суть конфликта пациента и попытаться энергию, направленную на его разре шение, равномерно перераспределить по четырем основным сферам.
Модель конфликта. В возникновении и проявлении заболевания (неврозы, психосоматические заболевания) большую роль играет так называемый актуальный конфликт.
Он может быть результатом воздействия макропсихотравмы (например, смерть близкого человека, эмиграция, безработица, смена профиля работы) или формироваться под
влиянием постоянно действующих микропсихотравмирующих факторов (конфликты в семье или на работе, общая
эмоциональная напряженность в обществе и т.п.).
Актуальный конфликт сам по себе изначально нейтрален. Мало ли где умирают люди? Но когда этот конфликт
касается конкретного человека, он получает индивидуальное звучание и становится патогенным фактором. Личность
291
здесь играет не менее важную роль, чем конфликт. Только
когда личность пропускает конфликт сквозь призму своего Я, он приобретает индивидуальное значение.
Степень, при которой актуальный (нейтральный) конфликт станет для данной личности патогенным, зависит
от многих причин, основными из которых являются конкретная ситуация, реакция на конфликт и личностные особенности.
Конкретная ситуация. Основное внимание должно быть обращено на то, какое влияние оказывает (или
может оказывать) конфликт на физическое состояние пациента, его профессию, контакты с окружающими, как он
изменяет его планы на будущее. В профилактическом
смысле хорошо привести в равновесие все четыре сферы
разрешения конфликта.
Реакция на конфликт. Речь идет о стереотипах
поведения в конфликтной ситуации, обусловленных сформировавшимися в процессе воспитания отношением к самому себе (отношение к Я), отношениями в родительской
семье (отношение к Ты), отношениями к окружающей среде (отношение к Мы) и приоритетными религиозными,
политическими, культурными и прочими общественными
установками (отношение к пра-Мы).
Отношение к Я. Оно во многом зависит от формы воспитания пациента. Деформированные формы воспитания
(гиперопека, гипоопека) обычно приводят и к деформированным формам отношения к себе.
У ребенка, воспитывающегося в атмосфере гиперопеки,
вырабатываются стереотипы инертности к любого рода
трудностям, обожествление собственного тела, завышенная
самооценка. Основными жизненными девизами становятся:
«сначала – я, потом – все остальные», «мне всегда нужна
опора». В конфликтной ситуации часто проявляются эгоизм, «рентные» установки, завышенные претензии к обществу, а при лишении опеки быстро нарастает социальная
дезадаптация.
При гипоопеке, проявляющейся отсутствием внимания,
интереса родителей к увлечениям и переживаниям ребенка,
часто формируется заниженная самооценка, негативное
отношение к себе, своему телу. Жизненные девизы таких
людей обычно следующие: «жизнь бессмысленна», «я – неудачник», «все люди – волки».
292
Отношение к Ты. Чаще всего воспроизводится модель
поведения родителей и близких людей. Их взаимоотношения, представления о браке, сексуальности определяют
в конечном итоге стереотипы поведения выросшего в этой
семье ребенка. Отсюда и разные жизненные концепции:
«я создам крепкую, гармоничную семью» или «я никогда
не женюсь».
Отношение к Мы. Модель поведения формируется по
образцу родительского мнения об окружающих людях.
Если ребенку в семье и школе говорят о долге перед Родиной, чести, милосердии, а вокруг себя он видит лицемерие,
разврат, воровство, то стереотипом поведения в дальнейшем становится не то, что этот ребенок слышит, а то, что
он видит.
Отношение к пра-Мы. Поведение определяется сформировавшимся мировоззрением, религией, отношением к существующему в стране общественному строю и т.д.
Выделение четырех стереотипов поведения человека
в конфликтной ситуации чисто условно. Уже упоминалось,
что они взаимосвязаны и взаимозависимы.
Сказанное подтверждает восточная мудрость, которую
приводит Х. Пазешкиан в своей книге: «Если ты хочешь
привести страну в порядок, то сначала нужно привести
в порядок ее города и провинции. Если ты хочешь привести
в порядок города и провинции, то прежде нужно нала дить
жизнь в семьях. Если ты хочешь наладить жизнь в семь ях,
то сначала наведи порядок в своей семье. А если ты хочешь,
чтобы в твоей семье было все хорошо, то разберись сначала в самом себе».
Актуальные личностные особенности. Есть
личностные особенности, которые достаточно высоко оцениваются социальным окружением. К ним, например, можно отнести вежливость, честность, верность, обязательность,
справедливость, добросовестность. Другие личностные особенности, такие, например, как необязательность, леность,
неряшливость, высокомерие, жадность, вызывают у окружающих негативное отношение.
Естественно, что преобладание тех или иных личностных качеств влияет на формирование конфликта и форму
выхода из него. Поэтому одна из задач психотерапевта –
постараться максимально актуализировать позитивные личностные особенности и свести к минимуму негативные.
293
9.4. Основные этапы позитивной психотерапии
Условно выделяют пять этапов (уровней) позитивной
пси хотерапии: дистанцирование от конфликта, проработка
конфликта, ситуативное одобрение, вербализация и расширение жизненных целей.
Дистанцирование от конфликта. Как уже говорилось,
позитивная психотерапия – это терапия, центрированная
на конфликте. Поэтому лечение начинается с тщательной
проработки самого конфликта.
Если представить конфликт в виде картины, то пациента можно сравнить с человеком, настолько близко подошедшим к картине, что он отчетливо видит только ее детали, но не в состоянии рассмотреть целиком, а поэтому и не
понимает ее смысла. Вот почему на первом этапе лечения
психотерапевт должен помочь пациенту как бы отстраниться от создавшейся конфликтной ситуации, рассмотреть ее
со стороны и постараться составить о ней полное представление. При этом важно помнить о культуральных особенностях пациента, традициях и обычаях страны, в которой он воспитывался и живет.
На этом этапе работы с пациентом уместно вспомнить
притчу о свинье, которая питается желудями, но не видит
самого дуба.
Проработка конфликта. Отстранившись от конфликта
и «увидев» его в целом, далее нужно тщательно проработать
каждую его деталь. Не следует забывать о четырех основных сферах разрешения конфликта. Врачу вместе с пациентом важно выяснить, какое влияние оказал конфликт на
самого больного, его профессию, семью, межличностные
отношения, социальный статус и т.п. Следует разобраться,
как повлияли на формирование конфликта взаимоотношения родителей, ближайшее окружение, внешняя среда, какую роль при этом сыграли личностные особенности самого пациента.
Только после тщательного анализа конфликта следует
переходить к следующему этапу лечения.
Ситуативное одобрение. В конфликте обычно участвует не менее двух человек, и в каждом из них есть как отрицательные, так и положительные личностные качества.
Ситуативное одобрение – это прежде всего попытка переставить акцент с отрицательных качеств своего партнера
294
(партнеров) по конфликту на положительные. А таковые
обязательно присутствуют даже у очень сильно обидевшего вас чаловека – нужно только постараться найти их. Да
и попытки критически оценить собственные недостатки
тоже небесплодны.
Известный психиатр и психотерапевт М.П. Кутанин
всегда учил своих учеников говорить о коллегах, особенно
в беседе с пациентами, только хорошее. Врачи, которые
отзываются о коллеге и применяемых им методах лечения
дурно, часто не понимают того, что этим не только вредят
себе, но и усиливают патогенную для больного конфликтную ситуацию.
Вербализация. Данный этап лечения подразумевает
обсуждение конфликта. Это естественно, так как сама терапия ориентирована на конфликт. Но при позитивной
психотерапии пациент учится тому, что до этапа вербализации он должен вместе с терапевтом пройти еще три
этапа: дистанцирование от конфликта, проработку конфликта и ситуативное одобрение. Только после этого происходит разговор об актуальных для больного проблемах. Следует беседовать с пациентом о конфликте, а не
о предполагаемых его последствиях. Беседа должна быть
конфиденциальной и доверительной. Терапевту следует
честно высказать свой взгляд на разрешение конфликта,
а пациент сам определит, воспользоваться этим советом
или нет.
Расширение жизненных целей. Пациент, охваченный
конфликтной ситуацией, всю энергию вкладывает в нее
(или в ее последствия).
Еще Фрейд писал о том, что либидозная (или агрессивная) энергия может быть катектирована в различные формы психической жизни индивидуума, в различные аспекты
его идей и действий. И если представить себе энергию как
сумму денег, то катектирование – процесс покупки, вкладывание денег в ценности. Чем больше вложено денег
в одни ценности, тем меньше их остается на другие.
Роль психотерапевта в этом случае заключается в том,
чтобы понять непропорциональность катектирования жизненной энергии и попытаться вместе с пациентом перераспределить ее. Во-первых, нужно постараться более равномерно распределить энергию между четырьмя основными
сферами разрешения конфликта. Во-вторых, помимо кон-
295
фликта всегда существуют более важные жизненные цели,
куда можно вложить часть этой энергии.
* * *
Позитивная психотерапия может сочетаться с другими
методами психотерапии (психоанализ, поведенческая психотерапия, логотерапия по Франклу и т.п.), дополнять другие психотерапевтические методы или применяться самостоятельно.
Чаще всего практикуется кратковременная конфликтцентрированная терапия, состоящая из 20–30 занятий длительностью около 50 мин.
Прямыми показаниями к применению позитивной психотерапии являются неврозы и психосоматические заболевания.
Глава 10. ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
10.1. Философские основы
Экзистенциальная психотерапия – динамический
терапевтический подход, фокусирующийся на базисных
проб лемах существования индивидуума (Ялом, 1999). Эти
проблемы обусловлены конфронтацией индивидуума с данностями существования, т.е. определенными факторами,
явля ющимися неотъемлемой составляющей бытия человека:
смерть – центральный экзистенциальный конфликт –
противостояние между осознанием неизбежности смерти
и желанием продолжать жить;
свобода – в экзистенциальном смысле – отсутствие
внешней структуры (вопреки иллюзии о «хорошо организованной вселенной»), мы «утрачиваем почву под ногами»;
экзистенциальная изоляция – каждый из нас в одиночестве приходит в мир и в одиночестве должен его покидать;
бессмысленность – мы смертны; мы сами структурируем свою вселенную; каждый из нас одинок в равнодушном
мире. Каков смысл нашего существования?
Экзистенциальная психотерапия возникла в точке пересечения психоанализа и одного из наиболее значимых на-
296
правлений современной философии – экзистенциализма.
Экзистенциализм предполагает первичность экзистенции
(существования) по отношению к эссенции (бытию). Он
противопоставляет категории существования (мира человеческой экзистенции) и бытия (мира внешних объектов,
«вещей»). Именно сознание упорядочивает мир вещей,
придавая ему смысл. Поэтому объекты внешнего мира только «имеются» – мы можем извне определить их как имеющие какую-то суть, в то время как человек «существует»,
обладая внутренней свободой и способностью выбора способа самореализации. Существование человека может определить лишь он сам «изнутри».
Для определения своеобразия человеческой экзистенции
известный немецкий философ Мартин Хайдеггер (1962)
предложил использовать понятие «Dаsеin» («здесь-бытие»),
что означает бытие индивидуума в конкретных условиях,
ситуации, времени и пространстве. Составляющими структуры «здесь-бытия» являются «бытие-в-мире» (In-dеr-WеltSеin) и «со-бытие» (сосуществование с другими людьми)
(Мitsеin).
Под влиянием взглядов М. Хайдеггера швейцарский психиатр Людвиг Бинсвангер (1964, 1999) создал направление,
которое определил как анализ существования (DаsеinsАnаlуsе). Это – психотерапевтический метод, представляющий собой анализ видоизменений «бытия-в-мире» индивидуума, которые рассматриваются в трех фундаментальных параметрах: 1) субъект; 2) экзистенциальное движение;
3) «набросок» видения мира.
По отношению к субъекту, т.е. конкретному индивидууму, Л. Бинсвангер выделил три основных вида «бытияв-мире»:
• окружающий мир – детерминированный мир приро-
ды, общий для людей и животных;
• мир общения – социальный мир, мир отношений ин-
дивидуума с другими людьми;
• собственный мир индивидуума – субъективный мир
самосознания.
Второй параметр экзистенции – это движение, понимаемое как своеобразный, индивидуальный способ вхождения
человека в мир.
И наконец, третий параметр – субъективная картина мира, называемая также «рисунок» или «проект» мира. По
297
мнению Л. Бинсвангера, психические нарушения – это индивидуальный, своеобразный вид «бытия-в-мире», они
представляют собой проявление потери самосознания.
Другим важным направлением экзистенциальной психотерапии является логотерапия – разработанный австрийским психотерапевтом Виктором Франклом психотерапевтический метод, призванный помочь человеку в поиске
своего, индивидуального смысла жизни.
В. Франкл ввел понятие ноогенный невроз, который возникает вследствие невозможности найти смысл жизни. Он
считает поиск смысла жизни основной потребностью человека, а состояние фрустрации в связи с ее неудовлетворенностью – «экзистенциальной пустотой».
10.2. Роль представлений о смерти
в психопатологии и психотерапии
По мнению одного из крупных современных представителей экзистенциальной психотерапии И. Ялома (1999),
страх смерти имеет огромное значение в нашем внутреннем
опыте; это – темное, беспокоящее присутствие, притаившееся на краю сознания. Уже в раннем возрасте ребенка
беспокоит проблема смерти. Преодоление страха уничтожения – одна из фундаментальных задач его развития.
Для преодоления страха смерти используются различные способы психологической защиты, основанные на
отрицании и в значительной мере определяющие характер человека. Вместе с тем осознание смерти может служить фундаментом эффективной психотерапевтической
стратегии.
Еще М. Хайдеггер подчеркивал, что осознание предстоящей личной смерти побуждает нас к переходу на более
высокий уровень существования. Мы поднимаемся из состояния «забвения бытия» (жизни в мире вещей, погружения в рутину повседневных мелочных забот) к «осознанию
бытия» (пониманию как мимолетности бытия, так и ответственности за его содержание) (Неidеggеr, 1962).
В жизни человека встречается немало ситуаций, обостряющих экзистенциальные проблемы.
В реакции горя соединяются ощущение утраты, чувство
вины и представления о крушении жизненного плана.
298
Потеря родителей заставляет нас соприкоснуться с нашей собственной уязвимостью. Если родители умерли – уже
никого нет между нами и смертью, мы – «на очереди».
Утрата супруга (супруги) обостряет проблему фундаментальной изоляции (происходит осознание факта, что как
бы мы ни старались пройти по жизни рука об руку с кемто, мы все равно в конечном счете остаемся одинокими).
Смерть ребенка означает для его родителей как крушение основной попытки достижения личного бессмертия
(«нас никто не будет помнить»), так и свидетельствует
о собственной беспомощности («как ни пытались, а уберечь
не смогли»).
Экзистенциальные кризисы, свойственные в той или
иной форме большинству людей, – «кризис середины жизни» и кризис, обусловленный выходом на пенсию.
Если в первую половину жизни человек обретает социальный статус, достигает относительной экономической
стабильности и т.п. ( не зря Карл Юнг называл 40-летний
возраст «полуднем жизни»), то вторая половина – постепенный «спуск с вершины» (Ялом, 1999).
Особенно ощутимым состояние «жизненного спуска»
становится в момент выхода на пенсию. Наиболее тяжел
он для людей стеничных, с лидерскими наклонностями,
привыкших отождествлять себя со своей профессиональной ролью. Если они не находят подходящего замещающего занятия, данный этап чреват нарастанием чувства неудов летворенности жизнью, ощущения собственной бесполезности, что, на фоне осознания того, что ничего уже не
изме нить, приводит к формированию состояния, порой
образно называемого «психологические фантомные боли».
Возможно, именно здесь кроется одна из причин широкого
распространения депрессивных состояний и большого числа суицидальных попыток в пожилом возрасте.
Вместе с тем у людей, переживших «экзистенциальный
кризис», могут происходить и позитивные внутренние изменения.
Согласно И. Ялому, это:
• изменение жизненных приоритетов;
• чувство освобожденности и способность «сознатель-
но не делать то, чего не хочешь»;
• обостренное переживание жизни в настоящем;
• более глубокий, чем до кризиса, контакт с близкими
людьми;
299
• уменьшение страхов, связанных с межличностным
обще нием, и озабоченности возможностью психологического «отвержения» окружающими людьми.
10.3. Возрастная эволюция представлений о смерти
Для детей младшего возраста, по данным М. Nаgу (1948),
характерны представления о временности смерти, ее отождествление со сном (не случайно в греческой мифологии
бог сна Гипнос и бог смерти Танатос – родные братья, а мать
их – Ночь). Для детей в возрасте 5–9 лет более типична «персонификация» смерти, предстающей в образе при видения,
старухи с косой и т.п., либо отрицание смерти – представления о собственной исключительности («пусть всегда буду
я»), вера в то, что «дети не умирают» (именно поэтому сообщения о смерти сверстников так поражают детей).
Защищаясь от представлений о том, что «уже рождаясь,
мы находимся в процессе умирания», ребенок как бы воссоздает культурную эволюцию человечества: каждая ранняя
культура придает антропоморфные черты слепым силам
природы в стремлении ощутить больший контроль над собственной судьбой (Ялом, 1999).
Одна из форм отрицания – «высмеивание» смерти – может быть причиной бесшабашных «подвигов» подростков.
У взрослых выделяют следующие формы психологической защиты от страха смерти (Ялом, 1999):
• нарциссизм – вера в свою исключительность – ярко
описан в «Смерти Ивана Ильича» у Л.Н. Толстого: «Тот
пример силлогизма, которому он учился в логике Кизеветтера: Кай – человек, люди смертны, поэтому Кай смертен,
казался ему во всю его жизнь правильным только по отношению к Каю, но никак ни к нему»;
• компульсивный героизм, проявляющийся навязчивым
поиском внешней опасности, чтобы спастись от «темного»
ощущения угрозы, идущего изнутри («Есть упоение в бою...
и в дуновении чумы...» (А.С. Пушкин). Иногда страх смерти приводит к самоубийству, ибо самоубийство – активное
действие: оно как бы дает человеку возможность контролировать то, что властвует над ним;
• «трудоголизм», опирающийся на веру в «непрерывный
прогресс». Тяжелые удары судьбы могут сокрушить подоб-
300
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]