Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Моделирование и прогнозирование состояния здоровья новорожденных по медико-социальным факторам риска. Монография
.pdf
Оценка физического развития новорожденного является одним из
этапов оценки общего состояния ребенка и включает:
- определение массы тела, длины, окружности головы и груди, пропорциональности телосложения и сопоставление их с долженствующими гестационному возрасту (ГВ) ребенка;
- оценку зрелости новорожденного по совокупности клиникофункциональных показателей;
- оценку состояния трофики, упитанности;
- выявление врожденных пороков и аномалий развития.
Оценку массы тела, длины, окружности головы и груди
новорожденного проводят путем сравнения параметров данного ребенка с
долженствующими его гестационному возрасту (ГВ), т. е. сроку
беременности, при котором ребенок родился.
Гестационный возраст определяют в неделях:
1) по дате последних менструаций у матери (подсчитывается число
недель от 1-го дня последних месячных до рождения ребенка);
2) по дате первого шевеления плода (к числу недель, прошедших от
даты первого шевеления до рождения ребенка, прибавляется 18 - 20 недель у
первобеременных и 16 - 18 у повторнобеременных);
3) по данным объективного наблюдения за беременной в женской
консультации (учитывается срок беременности при первой явке и
дальнейшее
развитие плода, определяемое по величине матки);
4) по результатам ультразвукового обследования беременной.
Ретроспективное определение ГВ возможно по оценочным таблицам
степени зрелости новорожденного.
В диагностике нарушений внутриутробного развития плода
используется также оценка состояния, фетоплацентарной системы по
гормональному фону беременной.
При доношенной беременности ГВ новорожденного равен 38 - 42
неделям при переношенной - 42 и более неделям и при недоношенной 28 - 37
неделям.
Массу тела определяют путем взвешивания новорожденного с
точностью до 10 г, длину измеряют в сантиметрах от макушки до пяток в
положении ребенка па спине с выпрямленными, по возможности, в коленных
суставах ногами и согнутыми под прямым углом стопами ног на ростомере
или пеленальнике с сантиметровой лентой. При определении окружности
31
головы сантиметровая лента проходит через надбровные дуги и
Гестационный
возраст
(недели)
ПОКАЗАТЕЛЬ
Масса тела
(г)
Длина тела
(см)
Окр. гол.
(см)
Окр. гр.
(см)
Коэффициент
масса: длина
тела
28
1124±183
35,9±1,8
26,6±1,9
23,9±1,9
31,2±3,2
29
1381±172
37,9±2,0
28,0±1,5
25,7±1,7
36,3±3,3
30
1531±177
38,9±1,7
28,9±1,2
26,4±1,4
39,4±3,7
31
1695±212
40,4±1,6
29,5±1,5
26,7±1,6
41,9±4,3
32
1827±267
41,3±1,9
30,2±1,6
27,9±1,9
44,09±5,3
33
2018±241
42,7±1,8
30,6±1,2
28,1±1,7
46,4±4,6
34
2235±263
43,6±1,7
31,3±1,3
28,9±1,7
49,9±4,9
35
2324±206
44,4±1,5
31,9±1,3
29,6±1,6
51,7±4,6
36
2572±235
45,3±1,7
32,3±1,4
30,1±1,9
53,6±4,9
37
2771±418
47,6±2,3
33,7±1,5
31,7±1,7
57,9±6,6
38
3145±441
49,6±2,0
34,7±1,2
33,1±1,6
63,3±6,9
39
3403±415
50,8±1,6
35,5±0,9
34,3±1,2
66,9±6,6
40
3546±457
51,5±2,1
35,7±1,3
35,0±1,7
68,8±7,5
41 -42
3500±469
51,5±2,0
35,3±1,2
34,6±1,9
67,8±7,3
выступающую часть затылка, окружности груди - под углом лопаток и
нижней трети ареолы грудных желез.
Индивидуальную оценку физического развития новорожденного
проводят с использованием оценочных таблиц сигмального (табл. 2.1) и
перцентильного (рис. 2.2) типа.
Таблица 2.1
Основные параметры физического развития детей при рождении
в зависимости от гестационного возраста (М± )
32
Рис. 2.2. Оценочная таблица массы тела центильного типа
(по Г.М. Дементьевой)
Показатели, располагающиеся в пределах М±2s или Р10 – Р90, рассмат-
риваются как соответствующие нормальным колебаниям для данного ГВ,
ниже Р10 и выше Р90 считаются низкими или высокими.
Следует отметить, что значение Р50 и М почти совпадают, а
перцентильные интервалы не намного отличаются от сигмалъных
отклонений, что объясняется различием математических приемов.
Учитывая, что перцентпльные таблицы построены с учетом частоты
встречаемости показателей, они являются более объективными и в настоящее
время им отдается предпочтение.
При использовании этих таблиц (рис. 2.2) по вертикали откладываются
показатели массы тела, длины, окружности головы и груди данного ребенка,
33
по горизонтали – его гестационный возраст. Точка пересечения этих линий
наносится на график. Если она располагается между кривыми Р25 – Р50 –
Р75, то показатель соответствует средней норме для данного ГВ, если от Р25
до Р10 и от Р75 до Р90, то ниже и выше средней нормы, но все-таки в
пределах нормальных колебаний.
Величины же, расположенные ниже Р10 и выше Р90, необходимо рассматривать как низкие и высокие (рис. 2.2).
Так, например, для ребенка, родившегося в 40 недель беременности,
масса тела будет в пределах нормы от 2800 до 4070 г. Если масса тела
ребенка будет ниже 2800 г, то она считается «низкой» для данного ГВ, если
выше 4070 г, то «крупной» для данного ГВ.
Для ребенка, родившегося преждевременно, в 36 недель беременности,
нормальные колебания массы тела составляют от 2150 до 2950 г.
Следовательно, недоношенный ребенок с ГВ 36 недель с массой тела,
например, 1800 г должен рассматриваться как «недоношенный с низкой
массой к сроку гестации», а с массой тела 3100 г - «недоношенный с крупной
массой тела к сроку гестации».
Таким образом, одна и та же масса тела, например 2000 г. для ребенка,
родившегося при сроке 32 - 33 недели, оценивается как средняя норма, в 36
недель - низкой, в 37 - 40 недель - очень низкой.
Подобным образом оцениваются и другие параметры. Так, для ребенка
с ГВ 40 недель нормальные колебания длины тела от 49,3 до 54 см, окружности головы 34,3-37,4 см, а с ГВ 30 недель колебания длины тела 44 - 48,7 см,
а окружности головы – 31,5-35,0 см. За пределами этих колебаний располагаются низкие и высокие показатели для данного ГВ.
Длина тела 43 см будет средней для ребенка в 33-34 недели, низкой – в
36 недель и очень низкой – в 37 недель.
Общая схема оценки физического развития детей по центильным
таблицам представлена в табл. 2.2.
Наряду с отдельными параметрами физического развития необходимо
оценивать пропорциональность телосложения ребенка, т. е. соотношение отдельных частей тела.
Особенностями внешних пропорции ребенка в периоде
новорожденности в сопоставлении с последующими периодами развития
является относительно большая голова с преобладанием мозгового отдела
над лицевым, короткая шея, укороченная грудная клетка, суженная в верхней
34
и расширенная в нижней половине, длинный выступающий живот,
Центили (длина тела)
3-10
10-25
25-75
75-90
90-97
Центили (масса тела)
90-97
Низкое резко
дисгармонич
ное
ИМТ II ст.
Нижесреднее
резко
дисгармонич
ное
ИМТ II ст.
Среднее
резко
дисгармонич
ное
ИМТ II ст.
Вышесреднее
резко
дисгармонич
ное
ИМТ II ст.
Высокое
резко
дисгармони
чное
ИМТ II ст.
75-90
Низкое
дисгармонич
ное
ИМТ I ст.
Нижесреднее
дисгармонич
ное
ИМТ I ст.
Среднее
дисгармонич
ное
ИМТ I ст.
Вышесреднее
дисгармонич
ное
ИМТ I ст.
Высокое
дисгармони
чное
ИМТ I ст.
25-75
Низкое
гармоничное
Нижесреднее
гармоничное
Среднее
гармоничное
Вышесреднее
гармоничное
Высокое
гармонично
е
10-25
Низкое
дисгармонич
ное
ДМТ I ст.
Нижесреднее
дисгармонич
ное
ДМТ I ст.
Среднее
дисгармонич
ное
ДМТ I ст.
Вышесреднее
дисгармонич
ное
ДМТ I ст.
Высокое
дисгармони
чное
ДМТ I ст.
3-10
Низкое резко
дисгармонич
ное
ДМТ II ст.
Нижесреднее
резко
дисгармонич
ное
ДМТ II ст.
Среднее
резко
дисгармонич
ное
ДМТ II ст.
Вышесреднее
резко
дисгармонич
ное
ДМТ II ст.
Высокое
резко
дисгармони
чное
ДМТ II ст.
относительно короткие нижние конечности.
Таблица 2.2
Схема оценки физического развития детей по центильным таблицам (по Г.М.
Дементьевой)
Примечание: ИМТ – избыток массы тела; ДМТ – дефицит массы тела
Средняя точка тела у новорожденного находится на уровне пупка,
тогда как у взрослого – symphysis pubis.
Чем меньше гестационный возраст ребенка, тем очевиднее эти
особенности телосложения.
35
Тело нормального доношенного новорожденного имеет
цилиндрическую форму, его голова составляет 1/4 часть тела. Большой
размер ее связан с превалирующим развитием мозга, начиная с ранних
стадий эмбриогенеза.
Высота ребенка в положении сидя определяется расстоянием от темени
до крестца, и эта величина приблизительно равна окружности головы и двум
третям длины тела от темени до пяток.
Важное значение имеет сопоставление окружности головы и груди.
Окружность головы у новорожденного превышает окружность грудной
клетки на 1-2 см. Увеличение разницы, особенно стойкое, заставляет за-
подозрить развитие гидроцефалии. В этом случае обычно имеются и другие
признаки, свойственные данной патологии.
Однако следует иметь в виду, что разница между этими двумя параметрами может быть увеличена у чрезмерно истощенного ребенка, когда имеется уменьшение окружности груди при нормальных размерах головы.
Если же окружность головы меньше окружности грудной клетки, то необходимо исключить микроцефалию.
Довольно обширным отделом по сравнению с остальными частями
тела является живот, его длина колеблется от 8,5 до 15,0 см, а окружность от
21,0 см при сроке гестации 28 недель до 29,0-34,5 см у доношенных.
Верхние конечности длиннее нижних на 0,5-1,5 см.
Так, длина рук у детей, родившихся в 28 недель беременности,
колеблется от 15,5 до 19,0 см, а ног от 14,0 до 17,5 см, а при сроке 40 недель
– 21,0-20,0 см и 20,0-25,0 см соответственно.
Длина рук относится к длине туловища как 1:1 (у взрослых 1,33 : 1)
(Е.Л. Альхимович).
Выявляемые диспропорции телосложения позволяют предполагать
нарушение внутриутробного развития и наряду с другими признаками
являются основанием для более углубленного обследования ребенка.
Отчетливые диспропорции телосложения наблюдаются у
новорожденных с внутриутробной гипотрофией, детей, родившихся у
женщин с диабетом, внутриутробной инфекцией, наследственной
патологией.
В комплексной оценке физического развития большое значение имеет
оценка зрелости новорожденного по совокупности внешних клинических и
неврологических признаков.
36
«Во все возрастные периоды, начиная с зиготы, организм является со-
вершенным и зрелым в той мере, в какой особенности его физиологических
отправлений адаптивно соответствуют его календарному возрасту и той
среде, с которой он должен взаимодействовать в соответствии с возрастом»
(И.А. Аршавский, 1979).
Комплексная оценка позволяет определить, соответствует ли
морфофункциональная зрелость ребенка его ГВ и параметрам физического
развития.
Большое значение при оценке физического развития имеет выявление
признаков нарушенного питания: пониженного (гипотрофии) или избыточного (ожирения).
Состояние питания, упитанность новорожденного оцениваются по
степени развития и распределения подкожного жирового слоя, тургору
тканей, эластичности, цвету, блеску кожи и слизистых, развитию мышечной
массы.
Косвенными показателями упитанности являются окружности бедра,
плеча, соотношение массы тела и длины его, т.е. коэффициент масса - длина,
который у доношенных новорожденных равен 60-80, у недоношенных соответственно ниже (табл. 2.1).
В последнее время для более дифференцированной оценки
соответствия массы тела длине разработаны перцентильные таблицы (табл.
2.3, 2.4).
Если величина массы тела при данной длине новорожденного попадает
в зону от Р25 - Р50 - Р75, то состояние питания его трактуется как нормаль-
ное. Если же показатель массы тела располагается между Р25 до Р10 и Р75 до
Р90, то это свидетельствует о тенденции к пониженному или избыточному
питанию, а Р10 и ниже, Р90 и выше - об отчетливом нарушении питания.
Однако диагностика гипотрофии и избыточного питания не должна
основываться только на антропометрических данных. Необходимо
выявление и других признаков трофических нарушении.
Кроме того, следует иметь в виду, что у новорожденных, особенно у
недоношенных детей, на величину массы тела влияют наличие отечного синдрома, гидро- пли микроцефалии, отклонения и длине конечностей.
37
Таблица 2.3
Длина, см
РЗ
Р10
Р25
Р50
Р75
Р90
Р97
47
2480
2500
2570
2720
2880
3070
3230
48
2560
2620
2730
2880
3050
3220
3420
49
2650
2750
2830
3050
3230
3410
3610
50
2760
2890
3050
3220
3410
3600
3810
51
2880
3030
3210
3380
3590
3780
4000
52
2990
3150
3340
3530
3760
3960
4180
53
3080
3270
3460
3670
3910
4120
4360
54
3160
3380
3570
3800
4050
4280
4530
55
3240
3450
3690
3930
4210
4460
4700
56
3310
3520
3810
4040
4380
4640
4840
57
3370
3550
3930
4150
4580
4840
4990
Длина тела
РЗ
Р10
Р25
Р50
Р75
Р90
Р97
34,1 – 35,0
843
898
946
1041
1123
1205
1273
35,1 – 36,0
972
1038
1119
1119
1283
1370
1445
36,1 – 37,0
1099
1178
1265
1349
1432
1526
1605
37,1 – 38,0
1208
1300
1397
1483
1569
1662
1738
38,1 – 39,0
1304
1403
1508
1600
1694
1791
1867
39,1 – 40,0
1423
1523
1634
1737
1839
1936
2008
40,1 – 41,0
1544
1645
1761
1871
1977
2072
2141
41,1 – 42,0
1645
1762
1890
2008
2118
2219
2294
42,1 – 43,0
1551
1885
2026
2149
2259
2359
2434
43,1 – 44,0
1843
2002
2161
2289
2396
2488
2557
44,1 – 45,0
1959
2131
2299
2430
2536
2627
2696
45,1 – 46,0
2069
2236
2409
2552
2666
2761
2826
46,1 – 47,0
2171
2325
2498
2657
2786
2893
2958
Оценочная таблица массы тела с учетом длины
доношенного новорожденного (Б.Н. Ильин, 1975)
Таблица 2.4
Оценочная таблица массы тела недоношенного ребенка с учетом его длины
38
Поэтому оценка состояния питания должна проводиться на основании
Локализация
Аномалии развития
Голова
Асимметричный череп, выступающий затылок,
дополнительные роднички
Глаза
Микрофтальмия, эпикант, узкая глазная щель,
монголоидный и антимонголоидный разрез глаз,
гипо- или гипертслоризм
Уши
Примитивная или аномальная форма,
низкорасположенные уши, преаурпкулярные
выросты или фистулы
Рот
Прогнатизм или ретрогнатия, микрогнатия, «карпий
рот», высокое небо, большой язык, короткая уздечка,
расщепление маленького язычка
Шея
Короткая шея, крыловидные складки, кривошея
Конечности
Брахн-, арахно-, синдактилия, поперечная складка на
ладони, клинодактилия, сгибательные контрактуры и
искривление пальцев, короткий большой палец на
стоне, выступающая пятка, плоско-пяточные стопы,
«сандалевидная борозда» и др.
Туловище и кожа
Короткое или длинное туловище, деформация
грудной клетки, большое расстояние между сосками,
разведенный мечевидный отросток. Сакральная
фистула, грыжи, ангиомы, алопеция
Половые органы
Крипторхизм, незаращение крайней плоти,
увеличенный клитор.
комплексных данных: анамнеза, клинического осмотра и антропометрических показателен.
Одним из компонентов комплексной оценки физического развития
является выявление врожденных пороков и аномалии.
Особенно необходимо обратить внимание на так называемые малые
аномалии развития или стигмы дисэмбриогенеза (табл. 2.5).
Таблица 2.5
Основные малые аномалии развития у новорожденных
В соответствии с целью и задачами исследования были использованы
следующие социально-гигиенические методы: исторический – для изучения
и анализа данных литературы и обзора; социологический – анкетирование и
39
интервьюирование для изучения социально-гигиенических характеристик
контингента новорожденных; статистический – для статистической
обработки и анализа информации и выявления основных закономерностей;
экспериментальный – для оценки качества медицинской помощи
беременным и новорожденным и разработки профилактических
мероприятий. Связь между социально-гигиеническими характеристиками и
результирующими показателями оценивалась с помощью коэффициента
корреляции, а степень достоверности результатов – с помощью критерия
Стьюдента.
Как известно, одним из наиболее эффективных подходов к анализу
различного рода наблюдений в медицине является использование строгих
математических методов и, в частности, методов теории вероятности и
математической статистики. Эти методы исследований приобрели особую
актуальность в связи со стремительным развитием средств вычислительной
техники, появлением новых информационных технологий, которые
обеспечивают хранение и обработку больших массивов данных в кратчайшее
время, а также отображение полученных результатов в наглядной форме.
Задачи, которые могут быть решены с использованием методов теории
вероятности и математической статистики, очень разнообразны. При
проведении нашего исследования были рассмотрены наиболее типовые
задачи. Так, в одной из поставленных задач определяется достижение уровня
точности полученных статистических данных или доверительных границ для
истиной вероятности событий на основе полученных в ходе наблюдений
частот этих событий. Во второй задаче выявляются статистически значимые
закономерности при сравнении частот однородных событий.
Методика решения первой задачи определяется следующим образом.
Пусть имеется полученная в ходе наблюдений частота какого-либо события
h=k/n, где n – общее количество наблюдений из интересующего перечня.
Например, в соответствии с данными, которые были получены при
проведении анкетирования и интервьюирования родильниц, в качестве n
можно рассматривать общую численность данного контингента, а k – число
новорожденных, имеющих отклонения по состоянию здоровья. Очевидно,
что истинная вероятность нарушения здоровья у данного контингента p
отличается от h. Зная h, требуется оценить границы, в пределах которых
лежит истинная вероятность, что фактически позволит сделать прогноз этого
события.
40
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]