Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Моделирование и прогнозирование состояния здоровья новорожденных по медико-социальным факторам риска. Монография
.pdf
составлял 27,6 %, а к 1923 году – 13,7 %, в Ленинградской – 23,0 % и 12,9 %
соответственно. По сравнению с 1913 годом к 1930 году младенческая
смертность в РСФСР снизилась на 31,4%, в Ленинграде – на 39,9 %, в
Москве – на 57,9 % (А.М. Мернов, 1965).
Суровым испытанием для советской системы охраны материнства и
детства стала Великая Отечественная война. Правительство приняло
комплекс чрезвычайных мер, направленных на сохранение жизни и
укрепление здоровья детей, беременных женщин, кормящих матерей.
Данному контингенту, а так же донорам грудного молока стали выделяться
дополнительное питание из резерва подсобных хозяйств. Для обеспечения
специализированной помощью женщин-работниц, в медико-санитарных
частях промышленных предприятий были организованы акушерско-
гинекологические кабинеты. В стране дополнительно развернули 14 тысяч
ясельных мест, около 7 тысяч коек – в домах ребенка, 800 коек – в домах
матери и ребенка (А.Ф. Третьяков, 1944). По существу же к 1943 году
потребность в яслях была полностью удовлетворена (Т.А Митерев, 1944).
Для дальнейшего развития охраны материнства и детства в период
окончания Великой Отечественной войны и начала мирного строительства
выдающееся значение имел Указ Президиума Верховного Совета СССР от 8
июля 1944 года «Об увеличении государственной помощи беременным
женщинам, многодетным и одиноким матерям, усилении охраны
материнства и детства, об установлении почетного звания «Мать героиня» и
учреждении ордена «Материнская слава» и медали «медаль материнства».
Мероприятия, предусмотренные указом, создавали благоприятные условия
для увеличения рождаемости в стране, стабилизации младенческой
смертности на значительно более низком уровне.
Изучая детскую смертность в г. Воронеже, Н.А. Фетисова (1971 г.)
выявила следующие закономерности: в первый день жизни из общего
количества детей, умерших на первом году жизни, умирало 50,2 %, на второй
– день – 14,2 %, на третий – 17,1 %, на четвертый – 8,6 %, на пятый – 1,5 %,
на шестой – 4,2 %, на седьмой – 4,2 %. Кроме того, по ее данным уровень
детской смертности зависел от пола ребенка, сезона года, непосредственных
причин и ряда социально-гигиенических факторов, в частности, социального
и семейного положения матери, уровня дохода на одного члена семьи,
жилищно-бытовых условий, образования матери и качества ухода за
ребенком. В структуре причин детской смертности в г. Воронеже в 1967 году
первое место занимали болезни раннего детского возраста (48,0 %), второе –
11
болезни органов дыхания (20,9 %), третье – врожденные пороки развития
(16,2 %), четвертое – инфекционные и паразитарные болезни (6,1 %), пятое –
расстройства питания (2,7 %), остальные причины составили группу прочих.
Среди умерших детей до 1 года каждый третий ребенок (33,4 %) находился
на искусственном вскармливании, а каждый второй – наблюдался детской
поликлиникой регулярно.
По данным М.К. Кульжанова, Г.Т. Камафутдиновой (1991), изучавших
факторы младенческой смертности в Казахской ССР, ведущими причинами
младенческой смертности в перинатальный период являются состояния,
возникающие в перинатальном периоде и болезни органов дыхания, на долю
которых приходится 70-80 % всех случаев смерти детей до года, на долю
врожденных аномалий (9,3-18,6 %), инфекционных заболеваний – до 1,6 %,
болезней органов пищеварения – до 1,5 %.
Проблема невынашиваемости беременности имеет особое значение в
профилактике перинатальной смертности, т.к. в структуре перинатальной
смертности от 50 до 75 % случаев смерти составляют недоношенные дети
(К.А. Курышева, В.Л. Красненков, Т.А. Колтушкин, Ю.М. Смирнов, 1991).
По данным Э.Ф. Коротаева, Т.В. Голуб (1992), в Амурской области
основными причинами младенческой смертности в 1986 г. были: бронхо-
легочные заболевания (33,7 %), перинатальная патология (26,0 %),
инфекционные заболевания (22,0 %), остальные составили группу прочих
(18,3 %). Выявленные закономерности легли в основу разработки
мероприятий, направленных на снижение младенческой смертности.
В Тверской области ведущими причинами младенческой смертности в
1989 году были: некоторые причины перинатальной смертности, болезни
органов дыхания и врожденные аномалии (В.Л. Красненков, 1993).
Анализ перинатальной смертности доношенных детей в Мордовской
ССР показал, что при общем среднем уровне перинатальной смертности в
республике 14,5–15,7 ‰ у доношенных детей она составляет 7,7-8,3 ‰. В
структуре ранней неонатальной смертности среди доношенных детей
преобладают врожденные пороки развития (28,9 %), а среди недоношенных –
пневмопатия (36,4 %), среди доношенных детей наибольший уровень в
структуре досуточной летальности имеют врожденные аномалии (42,9 %),
одинаков процент гибели детей от асфиксии и врожденных инфекций
(21,4 %), родовые травмы составляют 14,3 %. В структуре досуточной
летальности недоношенных детей основное место занимают пневмопатия
(50,0 %), второе место – врожденные пороки развития (29,2 %), далее
12
внутрижелудочковые кровоизлияния и родовые травмы (соответственно 12,5
и 8,3 %) (Н.Б. Якушева, В.М. Батракова, Л.И. Дзюбич, 1994).
Анализ случаев смерти новорожденных, поступивших в сроки от
одного часа до 7 дней жизни в Республике Татарстан, показал, что
наибольший удельный вес всех причин смерти составляют заболевания
органов дыхания (44,6 %), второе место занимают заболевания центральной
нервной системы, постгипоксические состояния и асфиксия (33,4 % случаев),
третье место – врожденные пороки сердца – 3,5 % (В.Ю. Альбицкий, О.И.
Пикуза, А.В. Корчагина, Н.Р. Акрамов).
Проанализировав статистические материалы городского отдела
здравоохранения г. Казани за 1986-1990 гг., а также секционный материал
детской прозектуры – протоколы вскрытий 183 детей, умерших от сепсиса,
выявлены причины неонатальной смертности, в структуре которых
доминируют заболевания перинатального периода, на втором месте –
врожденные аномалии развития, доля которых в 1979 и 1981 гг. занимала
10,3 % и 13,5 % соответственно. На этом фоне инфекционные заболевания
занимают третье место (4,8; 5,3; 7,8 % соответственно), которым
принадлежит сепсис новорожденных.
Согласно Государственного доклада «О состоянии здоровья населения
Российской Федерации в 1995 году» младенческая смертность составляла
18,1 случая на 1000 родившихся живыми в среднем по России. В структуре
причин младенческой смертности ведущими были состояния перинатального
периода и врожденные аномалии, которые вместе составляли 66,5 %, болезни
органов дыхания – 13,2 %, инфекционные заболевания – 6,9 %, травмы и
отравления – 5, %, прочие причины – 7,9 %. В РФ мертворождаемость в 1995
году составила 7,4 случая на 1000 родившихся живыми и мертвыми;
перинатальная смертность – 17,0 ‰ (Т.Б. Дмитриева, 1997).
По данным О.В. Шараповой (1998) в Чувашии в 1996 году
младенческая смертность составляла 15,8 ‰, при этом в структуре
младенческой смертности ведущими причинами были «Перинатальные
причины» (40,3 %), «Врожденные аномалии» (36,8 %), «Болезни органов
дыхания» (14,6 %), «Несчастные случаи, отравления и травмы» (3,9 %),
«Инфекционные и паразитарные болезни» (3,4 %), на долю «Болезней
органов пищеварения» пришелся 1,0 % случаев.
Р.К. Игнатьева, В.И. Каграманов (1997), изучавшие «Динамику
процессов воспроизводства населения Российской Федерации в современных
условиях», приводят данные о структуре причин младенческой смертности в
13
РФ, из которых видно, что в 1995 г. наибольший удельный вес среди причин
младенческой смертности занимали «Состояния перинатального периода»
(43,9 %), «Врожденные пороки развития» (23,1 %), «Инфекционные и
паразитарные болезни» (7,0 %), «Несчастные случаи, отравления и травмы»
(5,6 %), «Болезни нервной системы и органов чувств» (1,9 %), «Болезни
эндокринной системы» (0,6 %), «Болезни органов пищеварения» (0,6 %),
«Прочие причины» (4,1 %).
По данным Государственного доклада «О состоянии здоровья
населения Российской Федерации в 1998 году» младенческая смертность в
среднем по стране составила 16,5 случая на 1000 родившихся живыми. В
структуре младенческой смертности в РФ основными причинами являются
«Состояния перинатального периода» (42,4 %), «Врожденные аномалии»
(24,6 %), «Болезни органов дыхания» (12,4 %), «Инфекционные и
паразитарные болезни» (6,3 %) и «Несчастные случаи, отравления и травмы»
(6,0 %).
По данным Фонда ООН в области народонаселения Мира за 1997 год
младенческая смертность в среднем по странам и континентам мира
составляет 57 случаев на 1000 родившихся живыми. При этом значение этого
показателя колеблется от 4 ‰ в Японии до 169 ‰ в Сьерра-Леоне (Западная
Африка). Наименьшее значение младенческая смертность имеет место, кроме
Японии, в Швейцарии (5 ‰), в Швеции (5 ‰), в Норвегии (5 ‰), в
Финляндии (5 ‰), в Германии (6 ‰), в Нидерландах (6 ‰), в Австрии (6 ‰),
в Англии (6 ‰), в Ирландии (6 ‰), в Канаде (6 ‰); по 7 ‰ младенческой
смертности имеют Франция, Бельгия, США, Испания, Словения, Италия,
Дания, Израиль.
Основными факторами, влияющими на уровень и структуру
младенческой смертности являются медико-биологические и социально-
гигиенические пятифакторные комплексы. В первый включены пять
факторов матери: осложнения беременности и родов, экстрагенитальные
заболевания, перенесеные во время беременности острые заболевания
(грипп, ОРВИ и др.), возраст матери, порядковый номер родов.
Доминирующее влияние оказывает фактор «первые роды» (28,2 %), второе
место – осложнения беременности и родов (25,0 %), третье – перенесенные
острые заболевания во время беременности (10,8 %), четвертое место –
экстрагенитальные заболевания беременной (10,2 %), на пятом – сочетание
всех факторов между собой (10,1 %), на шестом – сочетание
экстрагенитальных заболеваний матери с первыми родами (8,2 %), седьмое
14
место – возраст матери до 20 лет и старше 35 лет (1,9 %). Из медико-
биологических факторов ребенка наибольшее влияние на неонатальную
смертность оказывает малая или слишком большая масса при рождении, на
втором – асфиксия в родах и родовые травмы (13,4 %), на третьем – мужской
пол ребенка (10,6 %), на четвертом – сочетание всех факторов между собой
(10,4 %), на пятом – возраст ребенка до 6 месяцев (6,8 %), на шестом –
сочетание мужского пола ребенка с массой при рождении (6,3 %), на седьмом
– первый ребенок (4,3 %). При изучении социально-гигиенических факторов,
влияющих на младенческую смертность, выявлено следующее: такие
социально-гигиенические факторы как злоупотребление алкоголем
родителей, средний и ниже среднего уровень образования женщины,
неблагополучный психологический климат в семье, занимают основную
долю – 60,2 % суммарного влияния факторов. При изучении влияния на
младенческую смертность изучены факторы несвоевременного оказания
медицинской помощи при заболевании ребенка, нерационального
вскармливания и др. Первое место занял фактор отсутствия регулярного,
ежемесячного врачебного наблюдения за ребенком первого года жизни (19,6
%), второе – несвоевременность оказания медицинской помощи при
заболевании ребенка (19,5 %), третье и четвертое места принадлежали
факторам отсутствия контроля за физическим и нервно-психическим
развитием ребенка и дородового патронажа беременной (соответственно 12,8
% и 12,6 %), пятое – сочетание отсутствия дородового патронажа и
регулярного медицинского наблюдения за ребенком (12,4 %), шестое –
сочетание дефектов дородового патронажа с поздним оказанием
медицинской помощи при заболевании ребенка (9,9 %). Исходя из
вышеизложенного можно сказать, что дефекты медицинского наблюдения за
ребенком и беременной со стороны медицинских работников оказывает
сильное влияние на уровень младенческой смертности (А.А. Баранов, В.Ю.
Альбицкий, А.Х. Яруллин, Ю.Т. Максимов).
О влиянии состояния здоровья новорожденных на младенческую
смертность отмечали Б.П. Брук, В.И. Дмитриев (1998).
Т.В. Тарасова (1998), изучавшая взаимосвязь младенческой смертности
с наследственной патологией матери отметила, что младенческая смертность
от врожденной и наследственной патологии не имеет тенденции к снижению.
В настоящее время наблюдается снижение резервов репродуктивного
здоровья населения, ухудшение качества всех звеньев репродуктивного
15
цикла – оплодотворение, беременность, формирование полноценной семьи,
качество здоровья детей (В.П. Казначеев, Н.А. Склянова, 1997).
Как свидетельствуют данные официальной статистики, ухудшение
показателей воспроизводства населения России происходит на фоне
понижения качества здоровья беременных женщин. За последние 10 лет
более чем в 6 раз выросла анемия беременных, почти в 4 раза – заболевания
мочеполовой системы, в 2 раза – болезни системы кровообращения, гестозы
– в 1,8 раза. Резко сократилось число нормальных родов, удельный вес
которых в 1998 году составил в целом по России менее 30,0 %, в 1999 году –
30,8 %, а в ряде субъектов Российской Федерации этот показатель не
достигает и 20,0 %.
Токсикозы беременных – полиэтиологическое заболевание,
рассматриваемая как особая форма реакции материнского организма на
развивающуюся беременность, которая проявляется метаболическими
нарушениями всех его систем, включая и формирование фетоплацентарной
системы (В.М. Уткин, 1997). Одним из самых неблагоприятных осложнений
при гестозах беременных является хроническая фетоплацентарная
недостаточность (Коротких И.Н., Садова Л.И., Наумов Н.В., 2000): при
анализе позднего гестоза и ХФПН у 200 беременных в 56,0 % отмечена
хроническая внутриутробная гипоксия плода, в 56,0 % - задержка развития
плода, в 30,0 % - недонашивание беременности, в 12,0-27,0 % - имели место
церебральные поражения. Далее они указывают на значение в развитии
ХФПН вредных привычек (курение, употребление алкоголя),
нерационального питания с недостаточным содержанием микроэлементов и
витаминов, эмоциональных нагрузок, хронических стрессовых состояний,
связанных с напряженностью в социальной сфере общества, работой на
предприятиях с производственными вредностями.
Важнейшим фактором, влияющим на здоровье женщин, являются
условия труда. В народном хозяйстве женщины составляют 53,1 % всех
рабочих и служащих (Демографический ежегодник, 1991). По данным
Государственного комитета Российской Федерации по статистике, в
неблагоприятных условиях работают 3,6 млн. женщин, а 285 тысяч –
трудятся в особо тяжелых условиях.
Особенно тяжелые последствия для здоровья женщин и ее
репродуктивной функции выявлены на химических предприятиях. По
данным Н.К. Миронычевой (1995) у беременных диагностируются высокая
частота токсикоза 1-ой (42 %) и 2-ой половины беременности (15 %),
16
нарушение функции печени (белково-синтетической у 36 % обследованных,
обмена ферментов у 23 % и липидов у 34 %). Очень высоки показатели
хронической гипоксии плода (42%) и задержки его внутриутробного
развития.
Помимо производственных, работающая женщина испытывает на себе
влияние комплекса социальных, психоэмоциональных, экологических и
других факторов.
Анализируя состояние и перспективы охраны репродуктивного
здоровья населения России Царегородцев А.Д., Гаврилова Л.В., Зелинская
Д.И., Такунов Ф.С. (1997 г.) подчеркивают, что на репродуктивное здоровье
населения оказывают влияние многочисленные факторы, в том числе
экологические, производственные, социально-экономические и другие,
многие из которых в настоящее время оцениваются как неблагоприятные.
Далее они указывают, что «Планирование семьи одна из важнейших
проблем, реализуемых в России в 90-е годы. Ее решение направлено на
создание условий для рождения здоровых и желанных детей, охрану
репродуктивного здоровья населения и тем самым на сохранение генофонда
нации».
Развитие профилактики, формирование здорового поколения людей –
будущий путь развития всей медицины, которая располагает определенным
опытом в борьбе с болезнями, но пока не накопила определенного опыта в
отношении укрепления здоровья здоровых.
О том, что факторы окружающей среды являются определяющими для
понимания различий в уровне и структуре здоровья населения, было
известно довольно давно. Под факторами риска понимают условия,
обстоятельства, конкретные причины, более других ответственные за
возникновение и развитие болезней или летального исхода.
Факторы риска, оказывающие влияние на здоровье, принято
подразделять на коллективные или общие (природно-климатические условия,
внешняя среда) и индивидуальные (биологические, генетические, образ
жизни).
Н.С. Селиванов, В.Г. Сухотерин (2000) указывают, что на уровень
заболеваемости, течения болезни, беременности оказывают существенное
воздействие экологические и профессиональные вредности (химические
вещества, пыль, шум, продукты сгорания, ионизирующие и неионизирующие
излучения). Наиболее вредным воздействием по их мнению обладают
17
химические вещества, оказывающие мутагенное, тератогенное,
канцерогенное, токсическое, иммунодепрессивное действие.
О воздействии неблагоприятных факторов окружающей среды на
исход беременности и родов указывают ряд авторов (И.Н. Коротких, А.Г.
Пащенко, Н.В. Савельева и др., 2000). Они отмечают, что у беременных
женщин, проживающих в Лискинском районе Воронежской области,
экологически неблагоприятному по высокой радиации, чаще наблюдаются
самопроизвольные выкидыши, гестозы первой и второй половины
беременности, дородовое излитие околоплодных вод, аномалии родовой
деятельности.
При ретроспективном изучении течения беременности, родов и
проспективном изучении состояния фетоплацентарных комплексов у
беременных, проживающих в населенных пунктах районов Воронежской
области, сохранивших загрязнения после аварии на ЧАЭС, выявлено влияние
неблагоприятных факторов окружающей среды на состояние здоровья
женщины, частоту экстрагенитальных заболеваний, на увеличение
количества анемий беременных, гестозов, невынашивания беременности по
сравнению со средними областными показателями благополучных районов
области (И.Н. Коротких, В.И. Стасеева, Ю.А. Мещеряков и соавт., 2000).
Многочисленные исследования свидетельствуют о пагубном влиянии
алкоголя, наркомании, токсикомании на течение беременности и родов. У
76,6 % женщин, злоупотребляющих алкоголем, первая беременность
заканчивалась преждевременными родами, либо рождением неполноценного
ребенка (А.М. Скосырева, Ю.Д. Балика, С.К. Кочнева, С.Я. Рудницкая, 1993).
Употребление алкоголя во время беременности приводит к нарушениям
эмбрио-фетогенеза и сказывается на постнатальном развитии потомства
(Карташова В.Е., 1983; Newman N.H.,Correy T.F., 1980; Titmar H.G., 1982).
Симптомокомплекс нарушений у новорожденных, родившихся у матерей
страдающих алкоголизмом, охарактеризован K.L. Jones и соавт. (1973) как
алкогольный синдром плода, характеризующийся постнатальной задержкой
физического и психического развития, типичной краниоцефальной
дисплазией (укорочение верхней челюсти, неправильное развитие глаз, носа,
ушных раковин и др.) с различными комбинациями неврологических и
физических дефектов. Подобные нарушения развития встречаются среди
потомства женщин, злоупотребляющих алкоголем, с частотой до 4 на 1000
родов (Collins S., 1980). Данная патология обнаруживается только у детей,
рожденных от матерей, больных алкоголизмом (Я.П. Сольский, М.Л.
18
Тараховский, П.Т. Лещанский, Л.А. Барков, 1988). Halliday и сотрудники
(1982) установили, что 91 % новорожденных, родившихся от женщин,
злоупотреблявших алкоголь, родились недоношенными, 44 % имели
признаки алкогольного синдрома, 44 % - различные аномалии развития;
спонтанные выкидыши у таких женщин составляют 18,8 %, мертворождение
– 2,6 %. Повреждающее действие алкоголя на эмбрион отмечают А.П.
Кирющенков (1978), В. Гулев (1980).
Курение в сочетании со злоупотреблением алкогольных напитков во
время беременности приводят к большему вреду потомству, нежели
раздельное и по данным Sookol и соавторов (1980) увеличивают риск
поражений плода в 3,9 раза.
По мнению Л.П. Горшковой, Ю.В. Раскуратова, А.С. Сидорова, Ю.М.
Смирнова, В.А. Смирновой, А.П. Черных (1990) алкоголизм родителей
приводит к тяжелым материально-бытовым условиям в семье, стрессовым
ситуациям, плохому питанию матери во время беременности, что само по
себе может явиться причиной рождения неполноценного потомства.
Повреждающее действие алкоголя и его метаболитов на плод
сохраняется на протяжении всей беременности, а также в период кормления
ребенка грудным молоком (Бодяжина В.И., 1986).
Проведено много исследований, в которых изучалась связь
заболеваемости с курением при беременности. Е. Потешных (1997)
установлена зависимая от дозы связь между поглощением никотина при
беременности и дефицитом массы новорожденного; курение во время
беременности снижает массу новорожденного посредством двух
независимых механизмов: первый действует при очень низких уровнях
поглощения дыма (пассивное курение) и достигает максимума значительно
раньше уровней, соответствующих минимальному потреблению табака
активными курильщиками; второй оказывает практически линейное влияние
на массу в пределах всего диапазона потребления никотина активными
курильщиками. В высокоразвитых странах, как США, Великобритания одна
треть новорожденных с низким весом является следствием курения сигарет
их матерями, до 14 % преждевременных родов – результат курения табака.
Как установили шведские ученые в институте Каролинска в Стокгольме, у
детей женщин, выкуривавших более 10 сигарет в день, риск развития диабета
увеличивается в 4,5 раза, а менее десяти сигарет в день увеличивали риск в
4,13 раза. Результаты исследования также показывают, что курение во время
беременности увеличивает вероятность возникновения ожирения в будущем
19
у детей на 34-38 % вне зависимости от развития диабета. Анализ взаимосвязи
курения матери со случаями астмы в первый год жизни, проведенный Л.И.
Огородевой, Н.Г. Астафьевой (2001) показал, что дети курящих матерей в 2
раза чаще заболевают астмой, чем дети некурящих матерей.
В 1980-х годах ряд зарубежных исследователей с тревогой отмечали
увеличение числа женщин, употребляющих наркотики во время
беременности (Abel E.L., Sokol R.J., 1988; Bellati U., Rozati M., De Santis M.,
1987; Benassi L., Tridenti G., Gazza F., 1986; Chasnoff I.J., 1988; Lewis D.E.,
Griffith D.R., Willey S., 1989; Finnegan L.P., 1987; Frank D.A., 1988; Johnson
S.F., McCarter R.J., Ferencs C., 1987; Martin P., Paredes C., Legua V., 1987;
Offidani C., Chiarotti M., De Giovanni N., Falasconi A.M., 1986; Vaille C., 1985;
Zuckerman B., Alpert J.J., 1988). В одной из городских больниц США у 10,0
% новорожденных найден в моче кокаин или его метаболиты (Chasnoff I.J.,
1988), в другой – кокаин в моче обнаружен у 27,8 % матерей и у 32,1 % их
новорожденных (Lee B.L., Osterloh J.D., 1989). Кокаин стал в США
значительной проблемой в перинатальной практике (Finnegan L.P., 1987;
Frank D.A., 1988). Как отмечает В.Д. Москаленко (1991), проблема
употребления наркотиков беременными и влияния психоактивных веществ
на состояние новорожденных стала весьма актуальной и для нашего
здравоохранения; если женщина во время беременности принимала
наркотики, вероятно, что она родит ребенка с признаками неонатального
наркотического абстинентного синдрома (ННАС). Клиника ННАС
складывается из неспецифических нарушений центральной нервной системы,
желудочно-кишечного тракта, а также из метаболических, вазомоторных и
респираторных расстройств.
Среди многообразия причин, способных нарушить процесс
внутриутробного развития, важная роль принадлежит формированию
иммунологического конфликта в системе мать – плод. Одной из известных
причин этого явления является несовместимость организмов матери и плода
по резус-фактору и другим групповым антигенам. Однотипные проявления
нарушения гармонии взаимоотношений в системе мать – плод могут иметь
место и в результате других причин, в частности инфекции (Девис П.А.,
Готефорс А.Л., 1987).
Быстрый рост числа заболевших сифилисом (более чем в 20 раз)
отмечен в России за период 1992-1997 годы. Как считает Аковбян В.А. и др.
(1995) подъем заболеваемостью сифилисом имеет многие признаки
эпидемии; растет число детей с врожденным и приобретенным бытовым
20
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]