Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Моделирование и прогнозирование состояния здоровья новорожденных по медико-социальным факторам риска. Монография
.pdf
сифилисом. По данным ВОЗ, в 1995 г. в мире зарегистрированы 12 млн.
больных сифилисом, причем в России показатель заболеваемости в целом по
стране составил около 170 на 100000 населения.
Вследствие инфицирования плода во время беременности возникает
врожденный сифилис (А.Н. Родионов, 2000). При внутриутробном заражении
может произойти гибель зародыша, возникнуть различные пороки развития
плода (микроцефалия, хориоретинит, дисплазия сетчатки, микрофтальмия,
помутнение хрусталика, пороки сердца и внутренних органов). Как
указывает Родионов А.Н., судьба инфицированного сифилисом плода может
быть различной: беременность может закончится поздним выкидышем,
мертворождением, преждевременными родами, рождением детей с ранними
проявлениями сифилиса, возникающими сразу после родов или несколько
позднее.
В последние годы резко увеличилось число ВИЧ – инфицированных
беременных и рожениц: 1995 год – 20; 1997 год – 43; 1998 год – 182
женщины (Концепция охраны репродуктивного здоровья населения России
на период 2000-2004 гг. и план мероприятий по ее реализации). Выявление во
время беременности заражения ВИЧ-инфекцией, провоцирующей синдром
приобретенного иммунного дефицита (СПИД), создает угрозу не только для
будущей матери, но и для ее ребенка. Большой процент (по оценкам
специалистов от 20 до 65 %) детей, рожденных матерями – носительницами
вируса ВИЧ, уже в течение первых 6 месяцев после рождения несет признаки
развивающейся инфекции. Считается также, что сама беременность
провоцирует патогенный процесс в организме матери. По прогнозу
ожидается нарастание этой ситуации, так как нарастает наркомания среди
молодых женщин. В настоящее время в России зарегистрировано 78 детей,
родившихся от ВИЧ – инфицированных беременных – наркоманок.
Известно, что в основе благоприятного исхода родов для матери и
плода, профилактики заболеваемости новорожденного лежит правильная
организация медицинской помощи беременной.
Сущность профилактики осложнений беременности и перинатальной
патологии заключается в том, чтобы создать беременной такие социально-
гигиенические условия, которые давали бы возможность сохранить ее
здоровье и благоприятно развиваться плоду (О.Г. Фролова, Е.И. Николаева,
З.З. Токова и др.; 1995).
В оказании амбулаторно-поликлинической помощи ведущую роль
играет женская консультация. Женская консультация создается для оказания
21
амбулаторной акушерско-гинекологической помощи в районе ее
деятельности, определяемом соответствующим органом здравоохранения, и
является структурным подразделением поликлиники, медико-санитарной
части или родильного дома.
Женская консультация оказывает, прежде всего, лечебнодиагностическую акушерско-гинекологическую помощь, проводит
профилактические мероприятия, направленные на сохранение здоровья
женщины, предупреждение осложнений беременности, родов, послеродового
периода, гинекологических заболеваний, проводит санитарно-
просветительную работу, направленную на формирование здорового образа
жизни.
При первом обращении беременной в консультации на нее заводят
«Индивидуальную карту беременной и родильницы», куда заносят данные
динамического наблюдения за состоянием здоровья женщины, течения
беременности, развития плода и оказания профилактической и лечебной
помощи матери и «внутриутробному пациенту» (О.Г.Фролова,1995).
Обследование беременных, направление на специализированный
прием, госпитализация, лечение производится в соответствии с принятыми
медицинскими стандартами (нормативами).
Медицинские стандарты диагностики, лечения и качества лечения
призваны обеспечить необходимый уровень медицинской помощи
населению, регламентировать работу стационарного и поликлинического
звена в условиях перехода к обязательному медицинскому страхованию,
осуществлять лицензирование и аккредитацию лечебных учреждений
(Кулаков В.И., Серов В.Н., Барашнев Ю.И., 1999 г.).
Для унификации подхода к оценке здоровья беременных Фроловой
О.Г., Николаевой Е.Н., Миронычевой Н.К. (1995) разработаны следующие
критерии:
- принадлежность к той или иной группе риска перинатальной
патологии;
- физическое развитие беременной;
- функциональное состояние основных систем ее организма;
- физическое и функциональное состояние плода.
К 1-ой группе динамического наблюдения (Д1 – здоровые) относятся
беременные, не имеющие экстрагенитальных и гинекологических
заболеваний, донашивающие беременность до срока при отсутствии
22
факторов риска перинатальной патологии и временной потери
трудоспособности на протяжении беременности.
Вторую группу (Д2 – практически здоровые) составляют беременные
без экстрагенитальных и гинекологических заболеваний. Суммарная оценка
выявленных у них факторов риска соответствует низкой степени
перинатальной патологии, а имеющиеся функциональные нарушения
отдельных органов и систем не вызывают каких-либо осложнений в течение
всей беременности.
К третьей (Д3 – больные) относят беременных с установленным
диагнозом экстрагенитального заболевания или с акушерской патологией.
Для идентификации беременных «высокого риска» служба
перинатологии Англии и Америки представила следующие факторы риска,
объединив их в категории (В.И. Кулаков, 1995):
1. Демографические факторы: низкое социально-экономическое
положение, возраст матери (менее 16 лет, первобеременная 35 лет и старше,
беременная 40 лет и старше), низко развитые этнические группы, мать-
одиночка, вес матери (менее 40 кг, более 80 кг), рост менее 157 см,
недостаточное питание, физические недостатки.
2. Акушерский анамнез: большое число беременностей - 6 предыдущих
беременностей, закончившихся после 20 недель; кровотечение во время
беременности после 12 недель; преждевременное излитие вод; предыдущие
оперативные роды: кесарево сечение, щипцы; затяжные роды; ребенок с
родовой травмой, нарушением умственного развития, церебральным
параличом, другими нарушениями центральной нервной системы, пороки
развития; нарушение репродуктивной функции: инфантилизм, привычное
невынашивание, мертворождения или неонатальная смерть;
преждевременные (менее 37 недель) и запоздалые роды (более чем 42
недели).
3. Экстрагенитальная патология: гипертония или заболевания почек в
совокупности, диабет, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания
дыхательной системы, сопровождающиеся гипоксемией и гиперкапнией,
нарушения эндокринной, паращитовидной и других желез; идиопатическая
тромбоцитопеническая пурпура, непластические заболевания,
наследственные нарушения, коллагенозы, эпилепсия.
4. Акушерские и другие факторы: токсикозы, асимптомная
бактериурия, анемия или гемоглобинопатия, резус-сенсибилизация,
привычное курение, многоплодная беременность, краснуха и другие
23
вирусные заболевания, хирургические вмешательства и анестезия, патология
плаценты и маточные кровотечения, неправильное положение плода или
предлежание, аномалии плода, маловодие, многоводие; нарушение роста
плода или матки, или оба вместе; другие.
Женская консультация работает совместно с акушерско-
гинекологическим стационаром, перинатальным центром, поликлиникой и
детской поликлиникой, консультацией «Брак и семья» или «Центром
планирования семьи и репродукции» (ЦПС и Р), станцией скорой и
неотложной помощи и другими лечебно-профилактическими учреждениями
(медико-генетические службы, консультативно-диагностические центры,
кожно-венерологические, противотуберкулезные, онкологические
диспансеры и др.).
В нашей стране роды, как правило, проводятся в стационаре, где
имеются все необходимые условия для оказания квалифицированной
помощи женщине и ребенку.
Различают следующие виды акушерских стационаров:
- районный родильный дом;
- областной родильный дом, городские родильные дома;
- региональные (областные) центры планирования семьи (Москва,
Санкт-Петербург);
- Институт акушерства и гинекологии РАМН РФ (Санкт-Петербург);
- Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН РФ
(Москва).
По определению ВОЗ «Нормальные роды – это роды, которые
начинаются спонтанно у женщин низкого риска в начале родов и остаются
таковыми в течение всех родов; ребенок рождается спонтанно в головном
предлежании при сроке беременности от 37 до 42 полных недель и после
родов мать и ребенок находятся в хорошем состоянии».
Сочетание заболеваний внутренних органов и беременности
встречается в 12-14 % случаев (О.Г. Фролова): беременные, роженицы,
родильницы с сердечно-сосудистыми заболеваниями составляют 2,5-3,0 %; с
заболеванием почек – 10 %; с сахарным диабетом – 0,3-0,5 %.
Экстрагенитальные заболевания осложняют течение беременности,
родов и послеродового периода, неблагоприятно влияют на развитие плода. В
свою очередь беременность у таких женщин зачастую ухудшает их
состояние. Все вышесказанное определяет дальнейшее развитие
24
специализированной акушерской помощи женщинам, страдающим тяжелыми
заболеваниями, не зависящими от беременности и родов.
Формирование Россией государственной политики по защите
материнства и детства основывается на ратификации Россией
международных документов.
В Российской федерации за последнее десятилетие были приняты ряд
законов и законодательных актов в области охраны репродуктивных прав, в
частности: утверждена Конституция Российской Федерации (1993 г.), кодекс
законов о труде Российской Федерации с дополнениями (1971, 1992,
1996 гг.), семейный кодекс Российской Федерации (1995 г.), основы
законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (1993
г.), закон Российской Федерации «О государственных пособиях гражданам,
имеющих детей» №81-ФЗ (1995 г.). Этими законодательными актами
предусматриваются меры по обеспечению правовой, материальной
поддержки материнства и детства, охране труда и здоровья женщин, защите
интересов, прав и здоровья семьи, созданию условий для воспитания детей.
Концепция безопасного материнства сформулирована в 80-х годах ВОЗ
как совокупность социально-экономических, правовых и медицинских
мероприятий, способствующих рождению желанных детей в оптимальные
возрастные периоды без отрицательного влияния на здоровье женщин,
сохраняющие ее жизнь, предупреждающих инвалидность, обеспечивающих
воспитание рожденных детей, сочетание материнства, семейных, домашних
обязанностей и трудовой деятельности. ( Кулаков В.И., Серов В.Н., соавт.,
2001).
В принятом 28.03.1996 г. в Воронежской области законе «Об охране
здоровья населения и о здравоохранении в Воронежской области» в статье 5
указано, что одним из основных принципов охраны здоровья населения
области является приоритет в охране здоровья матерей и детей; приоритет
профилактических мер в сфере охраны здоровья населения. В статье 13
закона отмечено, что в компетенцию органа управления здравоохранением
Воронежской области входит организация и проведение медицинских
мероприятий по охране семьи, материнства, отцовства и детства.
В соответствии с федеральным законом Российской Федерации «О
государственных пособиях гражданам, имеющих детей» от 19 мая 1995г.
№81 – Ф3 установлена единая система государственных пособий,
выплачиваемых гражданам, имеющих детей, в связи с их рождением и
воспитанием:
25
1. Пособие по беременности и родам.
2. Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в
медицинских учреждениях в ранние сроки беременности.
3. Единовременное пособие при рождении ребенка.
4. Ежемесячное пособие на период отпуска за ребенком до достижения
им возраста полутора лет.
5. Ежемесячное пособие на ребенка.
Следует отметить, что у детей, матери которых перенесли в прошлом
искусственное прерывание беременности, наблюдается более тяжелая
степень асфиксии, гемолитической болезни, высокий уровень рождаемости и
смертности (Колгушкина Т.Н., 1977).
Добрачные беременности и рождения среди подростков имеют
негативные социальные последствия, как для самих подростков-родителей,
так и для детей. В 1993 году доля внебрачных рождений составила 18,2 %
всех рождений (В. Бодрова, 1997). Только для 53,4 % юных матерей
рождение ребенка стало счастливым событием, более чем в 2,5 раза отмечено
увеличение доли хронической патологии у юных матерей спустя 5 лет после
родов (Г.А. Сидоров, 2000).
Кроме этого, анализ течения беременности и родов у юных женщин
выявил высокий процент осложнений как для матери, так и для плода. В
исследовании О.В. Чечулиной (1996) выявлено превышение в 1,87 раза
процента осложнений беременности и родов в группе беременных до 16 лет
по сравнению со старшей возрастной группой (беременные с 16 по18 лет), и,
соответственно, превышение перинатальной заболеваемости в этой же
возрастной группе в 3,44 раза. Согласуются с этим и данные Н.Ж. Амировой
(1996) о том, что осложнения течения беременности у юных матерей
отмечались в 42,2 % случаях, а осложнения течения родов – в 44,3 % случаях.
По мнению зарубежных ученых (Stephanie Koontz, Ahanti R., 1995),
роды в раннем возрасте ограничивают возможности молодых девушек
получить образование и работу, а это повышает вероятность того, что и их
дети попадут в число малоимущих.
Количество первых родов у женщин старше 30 лет в последние годы
растет, это можно объяснить повышением удельного веса родов у женщин
этой группы к уменьшающемуся общему числу родов. Согласно
исследованиям, проведенным в 1997 г. Самофаловой О.С., Стасеевой В.И.,
Гуляевой С.В., Костюченко Ю.В. в Воронежском областном клиническом
родильном доме, установлено, что процент страдавших бесплодием в этой
26
группе составил 45%, частота экстрагенитальной патологии, невынашивания
беременности в анамнезе – 15 %, ранних гестозов – 33 %, сочетанных
гестозов – 58 %, угрозы прерывания данной беременности в различные сроки
– 27 %. Наиболее частыми осложнениями в родах были аномалии родовой
деятельности (слабость и дискоординация), переход хронической гипоксии
плода в острую, ригидность тканей родовых путей, что ведет к увеличению
доли кесарева сечения (41 %) и травматизма родовых путей.
Проблеме профилактики в акушерско-гинекологической практике
посвящены исследования многих ученых (Чичерин Л.П., Куриленко Л.И. и
др., 1998, 1999, 2000).
Очевидно, что наиболее целесообразна профилактика нарушений
репродуктивного здоровья женщин, причём эффектность профилактики во
многом определяется наиболее полным выделением факторов риска
социально-гигиенического характера, и тем самым комплексного подхода к
решению поставленных задач.
Результаты исследований НИИ социальной гигиены и организации
здравоохранения им. Н.А. Семашко позволяют обосновать некоторые
положения данной проблемы.
По мнению О.Е. Коновалова (1998), можно выделить следующие виды
профилактики нарушений репродуктивного здоровья: первичную
(преимущественно социальную), вторичную (социально-медицинскую), и
третичную (преимущественно медицинскую) профилактику.
В Основных направлениях государственного регулирования развития
здравоохранения Российской Федерации на 2000-2010 гг. указано,
программы здравоохранения должны строится на принципах социально-
гигиенического мониторинга здоровья и сотрудничества с группами
населения. Согласно новому Положению о социально-гигиеническом
мониторинге, утвержденному постановлением Правительства Российской
Федерации от 01.06.00.г., данный вид деятельности осуществляется в целях
определения причинно-следственных связей между состоянием здоровья
человека и воздействием факторов среды обитания, предупреждения или
уменьшения факторов вредного влияния среды на здоровье, обеспечения
санитарно-эпидемиологического благополучия граждан.
По мнению О.В. Кулигина (1998), Е.И. Шараповой (1998), А.А.
Шевелевой (2000), особую важность в настоящих условиях имеет наличие
информации о современной социально-гигиенической характеристике
27
населения репродуктивного возраста, о факторах, влияющих на
репродуктивное здоровье населения.
Таким образом, представленные данные литературы о состоянии
здоровья новорожденных и факторах их обуславливающих, свидетельствует
о проблеме, которая освещается фрагментарно. При этом отсутствует
комплексный подход, а акцент делается на медицинские аспекты состояния
здоровья новорожденных и детей первого года жизни. Очень мало внимания
уделяется социально-гигиеническим аспектам и факторам риска
заболеваемости новорожденных и ее профилактике.
28
ГЛАВА 2. ПРОГРАММА, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Комплексное социально-гигиеническое исследование состояния
здоровья новорожденных проводилось в течение 4-х лет (с 2001 по 2004
годы) на базе родильных домов, женских консультаций, детских больниц и
детских поликлиник в тесном взаимодействии с муниципальным
управлением здравоохранения, главным педиатром и акушером-гинекологом
г. Воронежа. Выполнение проводилось поэтапно. На первом этапе
исследования была изучена литература, официальные данные, разработаны
программа, план работы, сформулированы цель и задачи, намечены объекты,
базы и направления, определены единицы наблюдения, первичная
медицинская документация для анализа состояния здоровья новорожденных,
подобраны основные социально-гигиенические методы исследования для его
выполнения.
Методические особенности исследования были обусловлены целью и
задачами научной работы, степенью изученности данной проблемы и
комплексным подходом при анализе изучаемых явлений объекта
наблюдения.
Программа, материалы и основные методы, использованные в
исследовании в обобщенном виде представлены на рис. 2.1.
Динамика и особенности состояния здоровья новорожденных на
муниципальном уровне изучены на основе официально опубликованных
статистических материалов, отчетности родильных домов города и данных
литературы, по данным за 1999-2003 гг.
Медико-социологическое исследование проводилось методом анкетирования
и интервьюирования матерей, родивших ребенка в течение 2001-2004 годов.
Формирование статистической совокупности для анализа основных
социально-гигиенических закономерностей осуществлялось методом
сплошного наблюдения. Информационная база данных медико-
социологического исследования на каждого новорожденного включала 34
характеристики для анализа социально-гигиенических условий жизни семьи
новорожденного и 25 вопросов для характеристики состояния его здоровья
(Приложение 1). Для получения репрезентативных социально-гигиенических
закономерностей и факторов, влияющих на состояние здоровья
новорожденного, рассчитывались показатели по суммарным данным в
среднем за 3 года. При оценке жизнеспособности плода были использованы
29
общепринятые международные критерии, к которым относятся масса тела не
менее 500 грамм и более при рождении с любым из 3-х признаков
жизни: дыхание, сердцебиение или пульсация пуповины. В качестве
основных статистических документов для анализа состояния здоровья
новорожденного служила первичная учетно-отчетная документация
родильного дома, отделения новорожденных и женской консультации.
Заболеваемость новорожденных анализировалась согласно Международной
статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
(МКБ-10).
Оценка физического развития новорожденных проводилась по
методике Г.М. Дементьевой (2000).
С понятием «физическое развитие» принято связывать представление о
некой совокупности антрометрических показателей, которые в определенной
степени характеризуют состояние здоровья организма, в частности, такие его
составляющие, как выносливость, сопротивление заболеваниям.
30
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]