Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Моделирование и прогнозирование состояния здоровья новорожденных по медико-социальным факторам риска. Монография
.pdf
головы, груди, грудное вскармливание после рождения, осложнения при
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Группа здоровья новорожденного
Полноценность питания матери во время беременности
Y= 0,662279 - 0,0515824*X
беременности, соотношение вес/рост, число беременностей у матери, возраст
отца и матери, число выкидышей, число посещений женской консультации,
прохождение УЗИ исследования, курение во время беременности,
материальное положение семьи, полноценность питания, желанность
беременности.
Рис. 5.4. Зависимость группы здоровья новорожденного
от полноценности питания матери во время беременности
5.3. Прогнозирование состояния здоровья новорожденного
по медико-биологическим и социально-гигиеническим
факторам риска
При решении задач управления с целью рационализации
функционирования медицинских систем характер управляющих воздействий
зависит от текущего состояния исследуемого объекта, однако, при наличии
прогноза протекающего процесса эффективность принимаемых решений
может существенно возрасти. Для решения данной задачи необходимо
построение прогностических моделей, на основе которых возможно
проведение имитационного эксперимента с целью выбора оптимальных
управляющих воздействий.
91
Эффективность решения задач моделирования, прогнозирования и
оптимизации функционирования медицинских систем значительно
возрастает при использовании средств вычислительной техники и
специализированного программного обеспечения.
Неоднородный характер объектов моделирования требует
индивидуального подхода к проектированию алгоритма управления.
Известно, что любая система управления включает два основных процесса:
определение состояния системы и выработка для данного состояния
оптимального воздействия. При выборе тактики управленческих воздействий
одним из важнейших этапов является прогнозирование параметров системы
на основе прогностических моделей.
Для получения математического описания чаще всего используются
методы активного и пассивного эксперимента, основанные на регрессионном
анализе. Учитывая специфику медицинских социально-гигиенических
систем, для их моделирования применяется пассивный эксперимент на
основе архивной информации.
Прогнозирование изменения медико-социальных характеристик
является одной из важнейших оценок, точность которых в основном
определяет оптимальный выбор управляющих воздействий.
Для прогнозирования состояния здоровья новорожденных по медико-
социальным характеристикам построены модели, учитывающие взаимосвязь
анализируемых показателей.
Для использования методов регрессионного анализа, необходимо
выполнение следующих предпосылок:
- все опыты должны быть проведены независимо друг от друга в том
смысле, что случайности, вызвавшие отклонение отклика от закономерности
в одном опыте, не оказывали влияния на подобные отклонения в других
опытах;
- статистическая природа этих случайных составляющих оставалась
неизменной во всех опытах; основными причинами существования факта
недостоверности медицинской информации являются: отсутствие
возможности обеспечения объективности оценок; трудность или
невозможность количественной оценки качественных показателей; ошибки
записи данных.
- показатели, вошедшие в уравнение регрессии в качестве независимых
переменных должны быть не связаны друг с другом.
92
Применительно к нашему случаю под опытом понимается
обследование очередного новорожденного, поэтому первые две предпосылки
регрессионного анализа выполняются, исходя из технологии сбора данных.
Для достижения же независимости медико-социальных характеристик
исследуемого контингента необходим их предварительный отбор, то есть
существует необходимость исключить ряд параметров, причем выбрать те из
них, что несут минимум информации.
Существует эффективный метод минимизации информативной
параметрической избыточности – метод «дискретных корреляционных
плеяд» (Есауленко И.Э. с соавт., 1999), суть которого заключается в
формировании плеяд параметров со значимым признаком сходства и
последующей заменой этих плеяд на единственный (головной) параметр,
обладающий наибольшим весом по отношению к прочим.
На основе этого метода были сформированы следующие группы
взаимосвязанных показателей:
1) гестационный возраст, оценка по шкале Апгар на 1-й минуте,
оценка по шкале Апгар на 5-й минуте, вес при рождении, оценка веса
ребенка, оценка веса с учетом нормы, рост ребенка, оценка роста ребенка,
оценка роста с учетом нормы, отношение «вес/рост», окружность головы,
оценка головы ребенка, оценка головы с учетом нормы, окружность груди,
разница окружности головы и окружности груди, когда приложен к груди,
грудное вскармливание, на какие сутки выписан, куда выписан;
2) число беременностей, возраст матери, возраст отца, материальное
положение, полноценность питания, число детей, число родов, число
выкидышей, роды во время первой беременности, пол ребенка;
3) желанность беременности, образование матери, образование отца,
семейное положение, жилищно-бытовые условия, употребление алкоголя во
время беременности, курение во время беременности, осложнения при
беременности, в каком сроке беременности посетили женскую
консультацию, число посещений женской консультации, УЗИ во время
беременности;
4) заболевания при беременности, неблагоприятные факторы, режим
труда, наследственные и хронические заболевания у матери и отца;
5) течение родов, оценка разницы окружности головы и груди, оценка
груди с учетом нормы
93
При выборе головного параметра основным критерием служила
максимальная степень влияния на контролируемый показатель, в связи с чем
для построения моделей были отобраны следующие показатели.
Оценка развития:
Х
– гестационный возраст;
1
Х
– число беременностей;
2
Х
–число посещений женской консультации;
3
Х
– заболевания при беременности;
4
Х
– течение родов;
5
Группа здоровья:
Х
– гестационный возраст;
1
Х
– полноценность питания;
2
Х
– желанность беременности;
3
Х
– заболевания при беременности;
4
Х
– течение родов;
5
Из выделенных параметров для оценки развития плода и
новорожденного гестационный возраст имеет достоверную прямую связь с
оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте (r = +0,21) и на 5-й минуте (r = +0,31)
после рождения, с массой тела новорожденного (r = +0,35), с ее общей
оценкой (r = +0,32), с оценкой по отношению к нормативу (r = +0,29), с
длиной тела ребенка (r = +0,39), с общей оценкой длины тела (r = +0,39) и по
отношению к нормативу по данному параметру физического развития
новорожденного (r = +0,18), с отношением веса к длине тела (r = +0,30), с
окружностью головы (r = +0,31), с общей оценкой окружности головы
новорожденного (r = +0,23) и с оценкой окружности головы новорожденного
по отношению к нормативу для новорожденных (r = +0,15), с оценкой
размера груди (r = +0,26), с грудным вскармливанием (r = +0,28), с
длительностью пребывания в роддоме (на какие сутки выписан) (r = +0,10), с
направлением выписки (домой или в другое ЛПУ) (r = +0,26), с группой
здоровья новорожденного (r = +0,27) и обратную достоверную связь с
возрастом матери (r = -0,11), отца (r = -0,12), с числом беременностей (r = -
0,09), с наследственными и хроническими заболеваниями матери (r = -0,09), с
течением родов (r = -0,23), с разницей окружности головы и груди (r = -0,12),
с временем приложения новорожденного к груди (r = +0,17).
94
Число беременностей имеет достоверную прямую связь с возрастом
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Желанность беременности
Материальное положение семьи
Y (0,362676 + 1,04137* X)2
матери (r = +0,50), с возрастом отца (r = +0,44), с числом детей в семье (r =
+0,67), с числом родов (r = +0,74), с числом выкидышей (r = +0,34) и
обратную достоверную связь с материальным положением семьи (r = -0,19), с
полноценностью питания (r = -0,14), с желанностью беременности (r = -0,11),
с родами во время первой беременности (r = -0,16), с осложнениями
беременности (r = -0,09), с УЗИ во время беременности (r = -0,10), с
гистационным возрастом (r = -0,09), с оценкой массы тела новорожденного с
учетом норматива (r = -0,11), с оценкой развития новорожденного (r = -0,11).
Желанность беременности имеет достоверную прямую связь с
образованием матери (r = +0,10), с семейным положением (r = +0,40), с
материальным положением семьи (r = +0,54) (рис. 5.5), с жилищно-бытовыми
условиями семьи ребенка (r = +0,28), с полноценностью питания во время
беременности (r = +0,25), с осложнениями во время беременности (r = +0,15),
с числом посещений женской консультации (r = +0,20), с УЗИ во время
беременности (r = +0,09), с грудным вскармливанием на период пребывания
в роддоме (r = +0,11), с направлением выписки (домой или в другое ЛПУ) (r
= +0,09) и обратную достоверную связь с числом детей в семье (r = -0,26), с
числом беременностей (r = -0,11), с употреблением алкоголя во время
беременности (r = -0,22), с курением во время беременности (r = -0,24) (рис.
5.6), со сроком беременности в период первого посещения женской
консультации (r = -0,15), с группой здоровья новорожденного (r = -0,10).
Рис. 5.5. Зависимость желанности беременности матери
от материального положения семьи
95
Заболевания во время беременности имеют достоверную прямую связь
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Желанность беременности
Курение матери во время беременности
Y= (1,03602 - 0,169706*Х)2
с возрастом матери (r = +0,09), с возрастом отца (r = +0,09), с образованием
матери (r = +0,11), с образованием отца (r = +0,10), с неблагоприятными
факторами условий труда (r = +0,10), с наследственными и хроническими
заболеваниями у матери (r = +0,20) и обратную достоверную связь с оценкой
по шкале Апгар на 1-й минуте после рождения ребенка (r = -0,11), с длиной
тела новорожденного (r = -0,11), с группой здоровья новорожденного (r = -
0,13).
Рис. 5.6. Зависимость желанности беременности матери
от курения матери во время беременности
Течение родов имеет достоверную прямую связь с возрастом матери (r
= +0,18), с возрастом отца (r = +0,09), с образованием матери (r = +0,19), с
образованием отца (r = +0,18), с семейным положением родильницы (r =
+0,11), с наследственными и хроническими заболеваниями матери (r = +0,17),
с числом посещений женской консультации во время беременности (r =
+0,09), с окружностью головы новорожденного (r = +0,12), с временем
приложения новорожденного к груди (r = +0,53), с длительностью
пребывания в роддоме (на какие сутки выписан) (r = +0,39) и обратную
достоверную связь с числом детей в семье (r = -0,13), со сроком
беременности, когда впервые мать посетила женскую консультацию (r = 0,15), с гестационным возрастом (r = -0,23), с оценкой по шкале Апгар на 1-й
96
минуте (r = -0,13) и на 5-й минуте после рождения (r = -0,13), с длиной тела
новорожденного (r = -0,15), с оценкой длины тела ребенка (r = -0,15), с
разницей окружности груди и головы (r = -0,14), с оценкой разницы
окружности головы и груди (r = -0,15).
Таким образом, выбранные параметры для построения моделей оценки
развития (Y1) и группы здоровья (Y2) новорожденных по медико-
биологическим и социально-гигиеническим характеристикам (факторам
риска) имеют как прямую, так и обратную достоверную корреляционную
связь со всеми параметрами матери и новорожденного.
В результате проведенных расчетов были получены следующие
модели:
Y1 = 0,209187 + 0,367058*X1 - 0,0074476*X2 + 0,0104992*X3 0,0196687*X4 + 0,0276515*X
5
Y1 = 0,600647 + 0,1418*X1 - 0,0468272*X2 - 0,0682337*X3 - 0,0376403*X4
+ 0,00278725*X
5
где Y1 – оценка развития ребенка;
Y2 – группа здоровья.
На основе построенных моделей осуществляется прогнозирование состояния
здоровья новорожденных в зависимости от выделенных медико-социальных
факторов риска.
5.4. Система профилактики нарушений течения беременности,
родов и состояния здоровья новорожденных
Основными принципами оказания медицинской помощи беременным и
новорожденным являются динамическое диспансерное наблюдение данного
контингента и преемственность мероприятий между женской консультацией,
родильным домом и детской поликлиникой, что обеспечивается системой
поэтапного наблюдения и контроля за состояние здоровья беременных и
новорожденных с целью профилактики нарушений состояния здоровья
новорожденных и их заболеваемости, в основе которой лежит тесная связь
медицинских и социальных мероприятий (рис. 5.7).
97
I-й этап
II-й этап
III-й этап
IV-й этап
V-й этап
Постановка на учет
беременной женщины
в женской консультации,
формирование скрининг-
программы наблюдения
- общая оценка состояния здоровья
беременной, течения беременности, и
состояния плода;
- выявление хронических соматических и
гинекологических заболеваний;
- оценка медико-биологических и
социально-гигиенических
характеристик беременной и плода
Оценка состояния
здоровья плода
и беременной
- дифференцированная оценка течения
беременности и развития плода;
- выделение беременных с осложнениями
течения беременности, с нарушениями
развития плода и наличием факторов
риска;
- выделение группы беременных, у которых
отсутствуют осложнения беременности и
нарушения развития плода.
Реализация индивидуальных и
групповых программ,
направленных на нормальное
развитие течения беременности,
родов и плода
- уточнение тяжести осложнений
беременности и соматических
заболеваний у беременной и плода;
- лечение и профилактика осложнений
беременности и нарушений состояния
здоровья плода
Индивидуальная оценка
эффективности
профилактических
мероприятий
- снижение влияния индивидуальных и
групповых факторов риска на показатели
осложнений течения беременности, родов
и послеродового периода;
- оценка состояния здоровья и
заболеваемости новорожденного;
- оценка полноты проведенных лечебных и
профилактических мероприятий
Компьютерно-ориентированный
мониторинг
за состоянием здоровья
беременных, родильниц
и новорожденных
- контроль за состоянием здоровья
беременных женщин и плода;
- моделирование ситуаций, связанных с
осложнениями беременности и
нарушениями состояния плода с учетом
медико-социальных факторов риска;
- прогнозирование состояния здоровья
беременных, течения беременности, родов и
состояния здоровья новорожденных по
факторам риска;
- коррекция лечебно-профилактических
мероприятий
Рис. 5.7. Система поэтапного наблюдения и контроля за состоянием
здоровья беременных и новорожденных с целью профилактики нарушений
состояния здоровья новорожденных и их заболеваемости
98
Связующим элементом между медицинскими и социальными
мероприятиями выступает проблема формирования здорового образа жизни
беременных, что будет способствовать нормальному развитию плода и
рождению здорового ребенка.
Если первичная профилактика ориентирована, прежде всего, на
формирование здорового образа жизни беременных, то вторичная
профилактика (осложнений течения беременности, нарушений состояния
здоровья плода и заболеваемости новорожденных) может быть реализована
путем индивидуального предупреждения и по возможности раннего
выявления осложнений беременности в процессе ее развития и нарушений
состояния здоровья новорожденных сразу же после рождения. Важнейшим
элементом в системе как первичной, так и вторичной профилактики
различных осложнений являются регулярные осмотры беременных в
женской консультации (при нормальном течении беременности женщина
должна посетить женскую консультацию для коррекции течения
беременности не менее 15 раз за все время наблюдения).
Одной из важнейших составляющих медицинской профилактики
осложнений беременности является выявление так называемых «групп
риска» – беременных, нуждающихся в дополнительном диспансерном
наблюдении и в более углубленном обследовании. Основными задачами при
этом являются своевременное (в максимально ранние сроки беременности)
выявление и учет случаев патологии и дача рекомендаций по дальнейшему
обследованию, лечению и профилактике.
Повышение информированности акушеров-гинекологов в вопросах
осложнений течения беременности и родов и пропаганды здорового образа
жизни беременных, составляющих основу первичной профилактики, должно
рассматриваться как наиболее эффективный метод улучшения здоровья
беременных и новорожденных. Важными путями реализации данного
подхода должны стать широкое привлечение средств массовой информации и
распространение популярной медицинской литературы среди женского
населения фертильного возраста. При этом необходимо иметь четкое
представление об этапах динамического диспансерного наблюдения и
контроля за состояние здоровья беременных и новорожденных с целью
профилактики осложнений беременности, родов и заболеваемости
новорожденных. Знание медико-биологических и социально-гигиенических
факторов риска нарушения состояния здоровья новорожденных позволяет на
различных этапах динамического диспансерного наблюдения за
99
беременными прогнозировать исход беременности в плане возможных
нарушений состояния здоровья новорожденных и группы их здоровья, что в
свою очередь, обуславливает использование этих знаний для снижения
степени влияния выявленных факторов риска на здоровья новорожденных и
позволяет корректировать лечебно-профилактические мероприятия во время
беременности и после рождения ребенка. При этом появляется возможность
кроме медицинских мероприятий профилактического характера применять
мероприятия социального характера (например, трудоустройство во время
беременности в более благоприятные условия, оказание материальной
помощи, улучшение жилищно-бытовых условий, отказ от курения и
употребления алкоголя, формирование у женщин необходимости ведения
здорового образа жизни для снижения уровня осложнений беременности и
рождения здорового ребенка).
Учитывая вышеизложенное, мы предлагаем следующие основные
принципы распределения беременных на диспансерные группы.
Первая группа – «здоровые» лица, ведущие здоровый образ жизни, не
предъявляющие никаких жалоб к собственному состоянию здоровья и у
которых в акушерско-гинекологическом анамнезе и во время осмотра не
выявлены соматические, гинекологические заболевания, нарушения функций
органов и систем; возможно, что у определенной части беременных могут
наблюдаться незначительные физиологически обусловленные отклонения от
общепринятых норм, не влияющие на течение беременности, а также лица,
не имеющие «серьезных» медико-биологических и социально-гигиенических
факторов риска (Д–I).
Вторая группа – «практически здоровые» беременные, имеющие в
анамнезе медицинский аборт, гинекологическое заболевание, острое или
хроническое соматическое заболевание, протекающее без обострений в
течение последних нескольких лет, медико-биологические и социально-
гигиенические факторы риска, незначительно влияющие на течение
беременности, родов и состояние здоровья новорожденных (Д–II).
Третья группа – «больные» беременные, то есть лица, имеющие в
анамнезе многократные аборты, хронические гинекологические и
соматические заболевания, сопровождающиеся обострениями, ведущими к
частой и длительной потерей трудоспособности, медико-биологические и
социально-гигиенические факторы риска, значительно влияющие на течение
беременности, родов и состояние здоровья новорожденных (Д–III).
100
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]