Амбулаторная ревматология в тестах, задачах и комментариях к ним. Учебное пособие для врачей первичного звена

Ι. а) синдром Рейтера

б) септический артрит в) дебют ревматоидного артрита г) дебют остеоартроза д) подагра

ΙΙ. В случае постановки правильного диагноза, какие пре-

параты следует использовать для купирования симпто­мов артрита?

а) гипотиазид б) пропранолол в) триампур г) верапамил д) амлодипин

24. У 50-летнего больного с избыточной массой тела ночью воз­никла резкая боль и припухлость 1 плюснефалангового сустава, повысилась температура (накануне был на банкете). Для уточне­ния диагноза врач назначил ряд исследований. Наиболее вероят­но, что у больного будет выявлено:

в) около трети нелеченых больных подагрой умирают от хрони-

26. 62-летнему больному с ожирением, артериальной гиперто­нией и подагрой (гиперурикемия, хронический подагрический ар­трит) назначен прием гипотиазида с гипотензивной целью.

28. У 45-летнего больного с избыточной массой тела в течение нескольких лет отмечаются периодически возникающие боли в су­ставах стоп и кистей, сопровождающиеся припухлостью и покрас­нением кожи над суставами. Постепенно стали формироваться узловатые безболезненные образования. Наиболее вероятен диа­гноз подагрического артрита, а не ревматоидного артрита.

а) правильно б) неправильно

2. Существует два классических подхода к купированию присту­па подагры: назначение колхицина или НПВП. В целом эффектив­ность этих двух методов одинакова. Различаются они по скорости наступления эффекта и переносимости. Из НПВП чаще применя­ют ибупрофен, диклофенак или индометацин, нимесулид. В случа­ях тяжёлого артрита можно использовать глюкокортикоиды как внутрисуставно, так и внутримышечно или даже перорально. При приступе острой подагры наряду с диетическими рекомендациями показано обильное питьё с включением щелочных минеральных вод.

4. При рентгенологическом исследовании отмечаются кистовид­ные просветления костной ткани, имеющие круглую или оваль­ную форму (симптом «пробойника»). При длительном течении подагры появляются рентгеновские признаки остеоартроза.

5. Узелки Гебердена выявляются при остеоартрозе. Для подагры же характерны гиперурикемия, тофусы, явления артрита и пора­жение почек.

11. Голодание приводит к гиперурикемии за счёт подавления экскреции её в канальцах почек. Этому способствуют кислоты, образующиеся в процессе метаболизма жира. Уровень мочевой кислоты у мужчин выше, чем у женщин. Приём 5 мг аспирина приводит к снижению уровня мочевой кислоты за счёт урикозу­рического действия. Приём колхицина и глюкокортикостероидов

12. Любые миелопролиферативные заболевания, при которых наблюдается увеличение пуринового обмена, ведут к развитию гиперурикемии и подагры. Описаны случаи, когда подагра может быть первым проявлением этих заболеваний. Тиазидовые диуре­тики могут вызывать гиперурикемию. Лечение небольшими до­зами аспирина вызывает задержку мочевой кислоты, тогда как высокие дозы обладают урикозурическим действием. Поражение почек может быть одним из факторов, препятствующих экскре­ции мочевой кислоты.

14. Гиперурикемия может развиваться при всех состояниях, кро­ме лечения высокими дозами аспирина. Они обладают урикозури­ческим действием.

15. По литературным данным, во время острого приступа уро­вень мочевой кислоты в 40% случаев снижается до нормальных цифр. Поэтому целесообразнее исследовать суточную экскрецию мочевой кислоты.

16. Описанные данные в большей степени соответствуют пода­гре. Для купирования симптомов артрита целесообразно начать лечение нестероидными противовоспалительными средствами. При отсутствии эффекта можно назначить глюкокортикоиды вну­трисуставно или системно.

18. Диетические рекомендации при подагре включают ограниче­ние поступления в организм экзогенных пуринов, что достигается снижением суточного потребления белков. Усилия должны быть направлены на снижение массы тела, отказ от приёма алкоголя.

21. При остром подагрическом артрите в синовиальной жидко­сти накапливаются моноураты натрия, которые способствуют ми­грации в зону воспаления различных клеточных элементов и вы­свобождению медиаторов воспаления. В лечении его традиционно используется колхицин и различные НПВП.

22. Начальными этапами терапии подагры являются диетиче­ские ограничения (мясной пищи, алкоголя и др.) и приём НПВП. Определение суточной экскреции мочевой кислоты с мочой и рентгенологические показатели в данной ситуации не являются решающими для определения терапевтической тактики. Приём аллопуринола или колхицина может быть рекомендован при ре­цидивах подагрического артрита, появлении тофусов.

23. У больного артериальной гипертензией с брадикардией в со­четании с подагрическим полиартритом целесообразно начать ле­чение с амлодипина - блокатора медленных кальциевых каналов, механизм гипотензивного действия которого обусловлен прямым расслабляющим влиянием на гладкие мышцы периферических ар­териол и снижением общего периферического сопротивления (без изменения частоты сердечных сокращений). Гипотиазид способ­ствует повышению содержания мочевой кислоты в крови. Триам­пур - комбинированный препарат, содержащий триамтерен 25 мг и гипотиазид 12,5 мг. Верапамил - антагонист кальция, но он, как и пропранолол, способствует урежению ритма.