Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Амбулаторная ревматология в тестах, задачах и комментариях к ним. Учебное пособие для врачей первичного звена
.pdf
л. 2,8х109/л, э. 2%, п.3%, с. 45%, лимф. 40%, мон. 10%, тр. 90 х 109/л,
СОЭ -35 мм/ч., АСТ 25 ед, АЛТ 60 ед.
Больной следует назначить метотрексат, который является
базисным препаратом для лечения больных ревматоидным
артритом.
а) правильно
б) неправильно
ОТВЕТЫ к теме «РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ»
1. а,б,г 2. а,в,е 3. б,г 4.а (1,4); б (2,3)
5.а,б 6. а,б,в,г,д,е 7.в 8. а,в,г,е
9. б,в,г 10. в,г,д 11. д 12. в,г
13.а,б,в,д 14. б,в 15.а 16. в
17. в,д 18. б,д 19. а(1),б(2,3,6), в(2,4), г(2,5) 20. а,д
21.в,г 22. в,г 23.б 24. в
25. а,б,в,г,д,е 26. а,б,в,г 27. а,б,в,г 28. б,в,г,д
29. в 30. г 31. а,б,в,г 32. а.б,в,г,д
33. а,б,в,г,д 34. а 35. б 36.в
37.а 38. д 39. б .г 40. а
41. б 42. б
Комментарии к тестам и задачам по теме
«РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ»
1. Ревматоидный фактор обнаруживается в крови у 5090% больных ревматоидным артритом. При серопозитивном РА с
системными проявлениями может в небольшом титре выявляться
антинуклеарный фактор. Пациенты, у которых обнаруживаются
антинуклеарные антитела, предрасположены к более тяжёлому
течению заболевания и имеют худший прогноз. Чаще, чем в популяции при РА, выявляется HLA-DR4.
2. Утренняя скованность является одним из наиболее важных
диагностических признаков РА. Уменьшается также сила сжатия
кисти. На ранних стадиях появляется симметричное увеличение в
51
объёме, отёчность проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых и II-IV плюснефаланговых суставов. Данная локализация
является типичной для РА.
3. Характерным для РА является поражение проксимальных
межфаланговых суставов. Возможно вовлечение в патологический процесс суставов шейного отдела позвоночника, особенно
при ювенильном ревматоидном артрите.
4. Деформация суставов кисти в виде «шеи лебедя» проявляется
переразгибанием проксимальных межфаланговых суставов и сгибательной контрактурой дистальных межфаланговых. Деформация в виде «пуговичной петли» - это протрузия проксимального
межфалангового сустава со сгибательной контрактурой и переразгибание дистального межфалангового сустава.
5. Ранним рентгенологическим признаком РА является околосуставной остеопороз. Поражение шейного отдела позвоночника
может осложняться подвывихами атланто-аксиллярного сустава.
6. Ревматоидные узелки являются одним из характерных клинических проявлений РА. Они обычно локализуются в местах,
подвергающихся механическому давлению (разгибательная поверхность локтевой кости вблизи локтевого сустава, седалищные
бугры, ахиллово сухожилие), но могут выявляться на волосистой
части головы, в склерах, на голосовых связках и др. У большинства
больных с ревматоидными узелками обнаруживается ревматоидный фактор. Васкулит наиболее часто имеет место у больных серопозитивным РА и может сочетаться с ревматоидными узелками.
Назначение базисных противоревматических препаратов может
приводить к исчезновению узелков.
7. В первую очередь необходимо сделать общий анализ крови.
8. При эхокардиоскопическом исследовании признаки перикардита выявляются чаще, чем клинически. Это же подтверждают и
данные аутопсии. Характерно и поражение миокарда, но чаще в
виде миокардиодистрофии, чем миокардита. Редко формируется недостаточность митрального клапана. Возможны нарушения
ритма и проводимости. В последние годы показана возможность
более раннего развития атеросклероза сосудов и кардиоваскуляр-
52
ных осложнений. Причиной этого считают аутоиммунное воспаление сосудистой стенки.
9. Поражение почек при РА действительно может быть связано с
длительным приёмом НПВП, особенно неселективных, подавляющих не только ЦОГ-2, но и ЦОГ-1, обладающую нефропротективным
действием. Нередко заболевание осложняется амилоидозом почек,
являющимся одной из причин летального исхода. Первые признаки амилоидоза можно выявить в анализе мочи, где появляется протеинурия. Наличие чётко выраженной клиники нефрита, особенно у
молодой женщины, требует тщательного обследования и, возможно,
пересмотра диагноза в пользу системной красной волчанки.
10. При РА с РФ (+) может иметь место образование узелков в
лёгких. Описан также синдром Каплана, который наиболее часто
развивается у шахтёров на фоне пневмокониоза. Амилоидоз рассматривается в настоящее время как осложнение РА и нередко
определяет жизненный прогноз пациента. Периферическая нейропатия является внесуставным (системным) проявлением РА,
встречается при серопозитивном варианте.
11. Анемия может быть вызвана несколькими причинами.
На фоне длительного приёма НПВП возможно скрытое кровотечение из желудочно-кишечного тракта. У больных с синдромом
Фелти причиной её может быть гиперспленизм. Всё больше сторонников мнения, что хроническое воспаление часто ведёт к развитию анемии за счёт влияния провоспалительных цитокинов на
гемопоэз. Выраженность анемии может коррелировать с активностью воспалительного процесса. Проводимая терапия также
может оказывать побочное действие в виде анемии, цитопении.
К числу препаратов, обладающих таким действием, относится широко назначаемый метотрексат.
12. При раннем РА лечение обычно начинают с НПВП. По современным рекомендациям необходимо и раннее назначение метотрексата.
13. Глюкокортикостероиды показаны при высокой активности
РА, а также при наличии висцеритов. Они обладают быстрым и
выраженным противовоспалительным действием, но при дли-
53
тельном применении могут вызывать кортикозависимость и остеопороз. При длительном применении глюкокортикоидов даже в
малых дозах для профилактики остеопороза рекомендуют назначать препараты кальция с витамином Д.
14. К внесуставным проявлениям РА относятся и глазные симпто-
мы: эписклерит, склерит, узелки на сосудистой оболочке и сетчатке.
15. Течение РА улучшается в среднем у 75% больных, что чаще
встречается в первом триместре беременности. Улучшение это
кратковременное, и у 90% пациенток происходит обострение после родов. Наличие связи между РА и беременностью так же, как
и преобладание среди больных женщин детородного возраста, говорит о влиянии гормонов на возникновение РА. Некоторые авторы описывают положительный эффект от приёма пероральных
контрацептивов.
16.Перечисленные симптомы могут иметь место при ювенильном хроническом артрите, который представляет собой гетерогенную группу заболеваний, включающих не только ювенильный
ревматоидный артрит, но и серонегативные спондилоартриты,
проявлением которых является сакроилеит. Микрогнатия описывается как один из фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани. Последняя некоторыми авторами рассматривается
как один из факторов риска развития ревматической патологии.
17.Острый моноартрит развивается при септическом процессе в суставе. Для подагры также характерен острый моноартрит
I плюснефалангового сустава.
18. Симметричность поражения суставов характерна для РА и
врождённого сифилиса. При остальных заболеваниях развиваются односторонние поражения.
19. Классическим признаком подагры является поражение
I плюснефалангового сустава. Для синдрома Рейтера характерно вовлечение коленного, голеностопного суставов и крестцовоподвздошных сочленений. При гемофилии страдают крупные
суставы (коленный, локтевой), подвергающиеся большей травматизации. При остеоартрозе чаще поражаются коленные суставы,
но характерно также вовлечение и I запястно-пястного сустава.
54
20. Выраженное покраснение кожи над поражённым суставом
характерно для септического артрита и подагры. При наличии
любого воспалительного процесса в суставе может быть местная
гиперемия и гипертермия.
21. Базисные препараты при РА оказывают патогенетическое действие, т.е влияют на хроническое воспаление и нарушения иммунитета.
22. К базисным средствам лечения РА в настоящее время относят главным образом цитостатики (метотрексат, лефлуномид).
В прошлые годы широко назначались соли золота. После короткого периода увлечения D-пеницилламином было показано, что он
практически не эффективен при данном заболевании. Глюкокортикостероиды в малых дозах (5-7,5 мг./сут.) также могут оказывать
патогенетическое воздействие.
23.При применении препаратов солей золота у больной развилось осложнение –«золотой дерматит». Необходимо отменить лечение данным препаратом.
24. Вероятнее всего имеет место синдром Фелти, являющийся
особым вариантом течения РА. Для него характерны имеющиеся
у больного деформация суставов, утренняя скованность, гепатоспленомегалия, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, положительный ревматоидный фактор.
25. Поражение сердца довольно часто встречается у больных РА,
особенно при высокой активности процесса и у серопозитивных
больных. Вовлекаются все оболочки сердца. В связи с поражением
эндокарда редко, но возможно формирование пороков сердца. Воспалительный процесс в сосудистой стенке приводит к развитию коронариита, аортита. В настоящее время придаётся большое значение
развитию атеросклероза у лиц с аутоиммунным поражением сосудов. Высокий уровень СРБ, наблюдаемый при РА, считается важным
фактором риска ИБС. Последняя может развиваться у больных РА в
более молодом возрасте и приводить к летальному исходу.
26. В патогенезе РА имеют место сложные нарушения клеточного
и гуморального иммунитета. Доказательством этому служит обна-
55
ружение ревматоидного фактора (антитела к иммуноглобулину),
высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов крови со снижением титра комплемента, лимфогистиоцитарная инфильтрация синовиальной ткани суставов, сочетание с заболеваниями с доказанным аутоиммунным механизмом
развития (синдром Шегрена, тиреоидит Хашимото).
27. Ревматоидный фактор представляет собой антитела к иммуноглобулину и является неспецифическим показателем. С наибольшей частотой и в большем титре он выявляется у больных РА,
но достаточно часто может определяться в крови у больных при
заболеваниях, в основе которых лежит хроническое воспаление.
РФ выявляется в реакции Ваалер-Розе и латекс-тесте, основанных
на способности сыворотки, содержащей РФ, вызывать агглютинацию эритроцитов или частиц латекса с адсорбированными на их
поверхности иммуноглобулинами.
28. Для базисного лечения РА используются аминохинолиновые
препараты, метотрексат, сульфасалазин, препараты золота. Они
применяются также и в лечении других иммуновоспалительных
заболеваний, так как оказывают в различной степени иммунодепрессивное и антипролиферативное действие. Их назначают длительно (месяцы, годы). В настоящее время «золотым стандартом»
считается метотрексат и лефлуномид.
29. Изменения рентгенологической картины можно наблюдать
в различных суставах, но раньше всего они выявляются в проксимальных межфаланговых или пястно-фаланговых.
30. Окончательно причина анемии при РА неизвестна. Основная
роль отводится хроническому воспалению и влиянию провоспалительных цитокинов на гемопоэз.
31.Все описанные рентгенологические признаки встречаются
при РА. На ранних стадиях можно выявить сужение суставной
щели и остеопороз, на более поздних – узуры и кисты.
32.Метотрексат – иммунодепрессант, являющийся антиметаболитом фолиевой кислоты. Считается «золотым стандартом» базисной терапии РА и должен назначаться уже на ранних стадиях.
К побочным эффектам относятся макроцитарная анемия, связан-
56
ная с дефицитом фолиевой кислоты, цитопения на фоне угнетения костномозгового кроветворения, инфекционные осложнения.
Возможен также тератогенный эффект, тяжёлые поражения лёгких в виде пневмонита, токсические гепатиты, алопеция.
33. Фактор некроза опухоли (ФНО-α) является медиатором патологических иммуновоспалительных процессов при различных заболеваниях и играет важную роль в регуляции нормальной дифференцировки, роста и метаболизма различных клеток. Он обладает
широким спектром биологических эффектов, перечисленных выше.
34. У 30-50% больных ревматоидным артритом на фоне лечения
препаратами золота отмечаются аллергические реакции, кожные
поражения, стоматит, желудочно-кишечные расстройства, цитопении. Реже развиваются гепатит, нефрит, пневмонит.
35. В число диагностических критериев ревматоидного артрита,
предложенных Американской ревматологической ассоциацией,
входит артрит трех или более суставов: проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных, голеностопных, плюснефаланговых. Поражение крестцово-подвздошных
сочленений более характерно для реактивных артритов, болезни
Бехтерева, псориатического артрита.
36. Прогностически неблагоприятными признаками прогрессирующего ревматоидного артрита являются постепенное начало
болезни, раннее поражение крупных суставов, появление подкожных узелков, признаки системности заболевания. Прогноз значительно ухудшается при амилоидозе почек. Начало заболевания в
позднем возрасте не связано закономерно с быстротой его прогрессирования.
37. Для ревматоидного артрита наиболее характерно постепенное появление болей и тугоподвижности в суставах кистей рук с
последующим развитием периферического симметричного полиартрита с поражением пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых и лучезапястных суставов. Характерна утренняя скованность движений во всех суставах, хотя этот
признак не является специфичным только для ревматоидного артрита. Как правило, имеет место ускорение СОЭ.
57
38. В результате дисбаланса функции Т- и В-лимфоцитов при
ревматоидном артрите клетки синовиальной оболочки и лимфоциты вырабатывают антитела, обозначаемые, как ревматоидный
фактор. Последний может принадлежать к IgM или IgG. При взаимодействии ревматоидного фактора с иммуноглобулинами образуются иммунные комплексы, вызывающие ряд цепных реакций,
вызывающих и поддерживающих воспаление в суставах и внесуставных тканях. Имеется корреляция между высоким титром ревматоидного фактора, с одной стороны, тяжестью и прогрессированием заболевания - с другой. РФ первоначально появляется в
синовиальной жидкости, а затем - в крови.
39. Наиболее часто при ревматоидном артрите поражаются
проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые, плюснефаланговые и лучезапястные суставы. Характерна утренняя скованность, несколько уменьшающаяся к концу дня. Околосуставной остеопороз является одним из проявлений ревматоидного
артрита. Приблизительно у 25% больных ревматоидным артритом
на секции выявляют отложения амилоида в почках, печени и других органах.
40. Назначение преднизолона в данном случае нецелесообразно,
так как обострение у больной обычно купируется вольтареном,
активность болезни невысока. Показаниями к назначению глюкокортикостероидов при ревматоидном артрите являются системный васкулит, резистентность к другим методам лечения, прогрессирование заболевания.
41. Наличие протеинурии у больного ревматоидным артритом
может быть связано с ревматоидным гломерулонефритом, проявлением системности заболевания, а также лекарственным поражением почек (препараты золота, нестероидные противовоспалительные препараты), но чаще с амилоидозом почек. Отложения
амилоида обнаруживаются на аутопсии у 20-25% больных, но клинические признаки поражения почек выявляются реже. Лечение
преднизолоном способствует развитию амилоидоза почек у больных ревматоидным артритом.
42. У больной имеются клинические и лабораторные признаки активности ревматоидного артрита, что требует назначения
58
6азисной терапии. Метотрексат является одним из эффективных
базисных препаратов для лечения ревматоидного артрита. Однако
у данной больной возможность базисной терапии им ограничена
в связи с указанием на перенесенный гепатит, умеренным повышением активности АЛТ, а также наличием лейкопении и тромбоцитопении.
ПОДАГРА
1. Наличие подкожных подагрических узлов является наиболее
ранним признаком подагры
а) правильно
б) неправильно
2. При лечении острого приступа подагры применяются:
а) колхицин
б) обильное щелочное питье
в) нестероидные противовоспалительные препараты
г) глюкокортикоиды
д) антибиотики
3. Для острого приступа подагрического артрита характерно:
а) воспаление сустава достигает максимума в первый день болезни
б) покраснение кожи над суставом
в) частое поражение I-го плюснефалангового сустава
г) одностороннее поражение сустава
д) симметричное двухстороннее поражение сустава
4. Характерным рентгенологическим признаком хронического
подагрического артрита является:
а) эпифизарный остеопороз
б) узурация суставных поверхностей
в) краевой остеофитоз
г) округлые дефекты кости («пробойники»)
5. Типичными признаками подагры являются:
а) гиперурикемия
59
б) тофусы
в) артрит
г) нефропатия
д) узелки Гебердена
6. При лечении подагры для уменьшения синтеза мочевой кислоты применяют
а) аллопуринол
б) этамид
в) бензбромарон
г) ацетилсалициловую кислоту
7. Основным недостатком всех антиподагрических препаратов,
повышающих экскрецию мочевой кислоты, является:
а) осаждение уратов в мочевых путях с образованием камней
б) нефротоксическое действие
8. При биохимическом исследовании крови у 40-летнего здорового мужчины концентрация мочевой кислоты составила 8,3 мг %.
(500 ммоль/л). Ваши рекомендации?
а) назначить аллопуринол
б) назначить антуран
в) повторить исследование в динамике
г) рекомендовать больному не обращать внимания на результа-
ты этого исследования
9. При каких из следующих заболеваний может развиваться гиперурикемия?
а) синдром Леха-Нихана (врожденная гиперпродукция уратов)
б) полицитемия
в) первичный гиперпаратиреоз
г) тиреотоксикоз
д) голодание
е) псориаз
10. Отметить правильные заключения о подагре:
а) мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой
60
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]