Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Амбулаторная ревматология в тестах, задачах и комментариях к ним. Учебное пособие для врачей первичного звена
.pdf
19. Какие из перечисленных проявлений относятся к числу
«больших» диагностических критериев острой ревматической лихорадки (критерии Джонса)?
а) кардит
б) артралгии
в) хорея
г) удлинение интервала Р-Q на ЭКГ
д) подкожные узелки
е) все перечисленное выше
20. Женщина 32 лет пришла на профилактический осмотр.
В анамнезе в 14 лет первая ревматическая атака, протекающая
с поражением суставов и эндокардитом. Жалобы на слабость, быструю утомляемость, одышку при физической нагрузке, к вечеру
появляются отёки на тыльной поверхности стоп. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледные. Тоны сердца
приглушены, выслушивается довольно грубый пансистолический
шум. Голени чуть пастозны. Ваша тактика:
а) наблюдение в динамике
б) направление на консультацию к ревматологу
в) направление на консультацию к кардиохирургу
г) назначение антибиотиков и фуросемида
д) направление на ЭХОКС с допплерографией
21. Какое суждение относительно звуковой симптоматики типичной аортальной недостаточности неверно?
а) характерен убывающий протодиастолический шум с максиму-
мом в третьем межреберье слева от грудины
б) II тон над аортой ослаблен или отсутствует
в) наличие систолического шума над аортой исключает чистую
аортальную недостаточность
г) у части больных возможен пресистолический шум над вер-
хушкой
д) протодиастолический шум лучше выслушивается при наклоне
больного вперед
22. 40-летняя женщина на протяжении многих лет наблюдается
по поводу митрального стеноза, подтвержденного данными эхо-
11
кардиографии и катетеризации сердца. В течение последних 6 мес.
отмечается нарастающая одышка, невозможность выполнять домашнюю работу, ночная сердечная астма, пароксизмы мерцания
предсердий. Признаков застоя в большом круге нет. Какое лечение
будет наиболее эффективным?
а) мочегонные
б) преднизолон
в) антиагреганты
г) дигоксин
д) митральная комиссуротомия
23. Какое суждение относительно митральной недостаточно-
сти неверно?
а) мерцание предсердий может быть связано с митральной недо-
статочностью
б) небольшая митральная регургитация, выявленная при допплерэхокардиографии, не является надежным критерием митральной недостаточности
в) для митральной недостаточности характерно усиление
I тона на верхушке
г) острая митральная недостаточность при инфаркте миокарда
может привести к отеку легких
д) систолический шум при ревматической митральной недостаточности лучше слышен при задержке дыхания на выдохе
24. 55-летний больной жалуется на одышку при небольшой нагрузке, ортопноэ, отеки ног. Симптомы медленно нарастали в последние месяцы. Объективно: набухшие шейные вены. Пульс –
100 в минуту, ритмичный, АД 100/60 мм рт.ст. Разлитой верхушечный толчок в шестом межреберье. Грубый систолический шум на
основании сердца, иррадиирущий на шею. Печень выступает на
7 см. Голени отечны.
Какое суждение относительно дальнейшего ведения больного
неверно?
а) у больного тотальная сердечная недостаточность
б) рациональное использование диуретиков уменьшит одышку
в) показано назначение малых доз каптоприла
12
г) необходимо дообследование и уточнение причин
и факторов, способствовавших сердечной недостаточности
д) имеются признаки выраженного стеноза устья аорты
25. 37-летний больной находится в кардиологическом стационаре.
В возрасте 25 лет выявлен митральный порок — стеноз и недостаточность, умеренная аортальная недостаточность. С 31 года пароксизмы мерцания предсердий. В 35 лет последняя атака ОРЛ, после
которой мерцание стало стойким. Возникла необходимость постоянного лечения хронической сердечной недостаточности. Год
назад тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, инфарктная пневмония. Статус: заметная одышка в покое, пульс около
110 в минуту, аритмичный, АД – 110/50 мм рт. ст., печень выступает
на 8 см, отечность голеней. Рентгеноскопия: существенное расширение всех отделов сердца, признаки застоя в легких. Обсуждается
вопрос о лечении мерцания предсердий. Какое суждение верно?
а) нормализация ритма не показана, назначить дигоксин для
урежения желудочкового ритма
б) вопрос о целесообразности нормализации ритма рассмотреть
после адекватного лечения (дигоксином и антикоагулянтом) и
урежения желудочкового ритма
в) показана нормализация ритма, лучше при помощи
хинидина
г) показана нормализация ритма, лучше при помощи электроимпульсной терапии
д) вопрос о необходимости и способе лечения аритмии
не может быть решен на основании имеющихся данных,
необходимо дообследование
26. В здравпункт лесхоза обратился 34-летний геолог. Жалуется
на появившиеся в последние недели кратковременные загрудинные боли сжимающего характера при больших нагрузках. Ощущение проходит через 2—3 мин после прекращения нагрузки.
В прошлом здоров. Работа всегда была связана с большими и неравномерными нагрузками. Объективно: небольшое усиление
верхушечного толчка, слабый протодиастолический шум пo лево-
13
му краю грудины, пульс 64 в минуту, ритмичный, АД – 140/60 мм
рт. ст. Ваш предположительный диагноз?
а) ишемическая болезнь сердца
б) митральный стеноз
в) аортальная недостаточность
г) гипертоническая болезнь
д) стеноз устья аорты
27. 55-летний больной находится в терапевтическом стационаре
по поводу ревматического аортального порока сердца с преобладанием недостаточности. Порок с 30 лет, но он долго не ограничивал больного. С 50 лет нечастая стенокардия, с 52 лет - одышка
при обычных нагрузках, лечился сердечными гликозидами, мочегонными. В течение последнего полугода одышка уменьшилась, но
появились отеки ног, тяжесть в правом подреберье. Объективно:
умеренно набухшие шейные вены, одышки в состоянии покоя нет,
усиленный верхушечный толчок в седьмом межреберье по передней подмышечной линии. Пульс около 90 в минуту, ритмичный,
АД – 130/100 мм рт. ст. Печень выступает на 6 см, голени пастозны.
Кровь нормальная. Обсуждается вопрос о направлении больного
к кардиохирургу. Какое суждение обосновано?
а) операция преждевременна из-за благоприятного течения
(уменьшение одышки)
б)
операция не показана из-за далеко зашедшего поражения
миокарда
в) оптимальный момент для операции
г) операция не показана из-за позднего возраста
д) вопрос об операции следует ставить после интенсивного лечения гликозидами, каптоприлом и мочегонными в зависимости
от его результатов
28. Соотнесите характерное осложнение и порок сердца: пароксизмы мерцания предсердий и правожелудочковая недостаточность
а) митральный стеноз
б) митральная недостаточность
14
в) стеноз устья аорты
г) аортальная недостаточность
д) ни один из названных пороков
29. Соотнесите характерное осложнение и порок сердца: выраженная гипертония малого круга и правожелудочковая недостаточность.
а) митральный стеноз
б) митральная недостаточность
в) стеноз устья аорты
г) аортальная недостаточность
д) ни один из названных пороков
30. У 47-летнего больного в течение 15 лет имеется комбинированный ревматический порок сердца: митральный стеноз и аортальная недостаточность. Бициллинопрофилактику больному не
проводили. 5 недель назад произведена тонзиллэктомия. В течение
последних 3 нед. отмечаются температура 37,2-37,8°С, потливость,
артралгии, постепенно нарастающие слабость и одышка. Пальпируется край селезенки. Гемоглобин – 100 г/л, СОЭ – 30 мм/ч. Сделан
посев крови, но результат не готов. Какое суждение относительно
этого больного верно?
а) более вероятно развитие ОРЛ, чем подострый инфекционный
эндокардит
б) лечение антибиотиком должно быть начато только после по-
лучения данных посева
в) систематическое использование бициллина у этого больного
уменьшило бы вероятность инфекционного эндокардита
г) гемокультура, скорее всего, выявит зеленящий стрептококк
31. У больной с выраженным аортальным стенозом может быть
заметна пульсация в эпигастральной области, что вызвано значительно увеличением левого предсердия
а) верно
б) не верно
15
32. У больного пороком сердца появление лихорадки в течение
7 дней оправдывает назначение антибиотика, потому что лихорадка более 7 дней на фоне существующего порока сердца является
одним из ранних признаков инфекционного эндокардита
а) верно
б) не верно
33. Острой ревматической лихорадке часто предшествует инфекция верхних дыхательных путей, вызванная
а) зеленящим стрептококком
б) вирусом Эпштейн-Барра
в) золотистым стафилококком
г) β-гемолитическим стрептококком группы А
д) энтерококком
34. При острой ревматической лихорадке
а) поражаются преимущественно крупные суставы
б) при повторных ОРЛ развиваются деформации суставов, на-
рушаются движения в них
в) назначение НПВП может полностью купировать полиартрит
г) полиартрит встречается в 90% наблюдений
35. Рефлекс Китаева возникает вследствие
а) митральной регургитации
б) растяжения легочных вен
в) снижения градиента давления «левое предсердие –
левый желудочек»
г) увеличения притока крови к сердцу
д) повышения давления в полости левого желудочка
Ответы к теме «Острая ревматическая лихорадка. Пороки сердца»
1. а,б,г 2. а,б,в 3. б,г,д 4. б 5.б 6.д 7.г 8. в
9. д 10. а 11. в 12. б,д 13. д 14. б 15. в 16. д
17. б 18. а,б,в,г 19. а,в,д 20. д 21. в 22. д 23. в 24. в
25. а 26. в 27. б 28. а 29. а 30. г 31. б 32. а
33. г 34. а,в 35.б
16
Комментарии к тестам и задачам по теме
«ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА. ПОРОКИ СЕРДЦА»
1. При острой ревматической лихорадке в патологический
процесс вовлекаются коленные, голеностопные, лучезапястные,
локтевые суставы. Характерна доброкачественность и летучесть
поражения, часто симметричность. Деформации, как правило,
не развиваются.
2. В 6-30% случаев выявляются признаки хореи, выражающиеся
в появлении психоэмоциональных нарушений, двигательного беспокойства и статокоординационных нарушений, мышечной гипотонии (симптом «дряблых плеч»).
3. При острой ревматической лихорадке показано лечение пенициллином в течение 10 дней с последующим переводом на бициллин-5 (экстенциллин, ретарпен). При высокой активности процесса и наличии серозитов назначаются глюкокортикоиды. В схему
лечения включают также НПВП.
4. Признаков ОРЛ в данный момент нет. Наличие порока сердца
свидетельствует о том, что исходом перенесенной ранее лихорадки стала хроническая ревматическая болезнь, проявляющаяся митральным пороком сердца (недостаточность митрального клапана).
5. При недостаточности митрального клапана в момент систолы
левого желудочка имеет место регургитация крови в левое предсердие, что сопровождается систолическим шумом на верхушке.
Отсутствие полноценного смыкания клапанов и, следовательно,
выпадение самого главного (клапанного) компонента приводит к
ослаблению I тона над верхушкой.
6. Стеноз митрального отверстия может быть фактором риска
развития нарушений ритма, тромбоэмболий, сердечной декомпенсации и инфекционного эндокардита. Поэтому все перечисленные группы препаратов могут быть использованы для профилактического лечения.
7. Для недостаточности аортального клапана характерен протодиастолический шум, который начинается сразу после II тона,
17
имеет высокочастотный, убывающий по амплитуде характер. Лучше всего он прослушивается вдоль левого края грудины, в точке
Боткина. В случаях выраженной недостаточности клапана
выслушиваться также мезо-или пресистолический шум на верхушке (шум Флинта). Его появление объясняют тем, что мощная
обратная струя крови из аорты в левый желудочек приподнимает
створку митрального клапана. Через образовавшееся узкое отверстие кровь с шумом поступает из предсердия в желудочек в момент пресистолы левого желудочка.
8. Стеноз устья аорты сопровождается грубым систолическим
шумом, выслушивающимся на аорте и проводящимся на сонные
артерии. При выраженном стенозе кровь с трудом заполняет аорту при систоле левого желудочка, что приводит к запаздыванию
пульсации сонных артерий.
9. Все показатели отражают активность воспалительного процесса и могут быть использованы в диагностике острой ревматической лихорадки.
10. ОРЛ развивается спустя 2-4 недели после перенесенной
острой стрептококковой носоглоточной инфекции. Для диагностики используют «большие» и «малые» критерии Киселя-Джонса.
Наиболее частым проявлением ОРЛ является кардит, исходом которого в ряде случаев может быть порок сердца.
11. Для ревматического полиартрита в классическом варианте
характерно поражение крупных суставов с быстрым обратным
развитием экссудативных явлений в них.
12. При недостаточности клапанов аорты отсутствует полноценное смыкание створок, что приводит к отсутствию II тона на аорте.
По окончании систолы левого желудочка часть крови устремляется из аорты назад в левый желудочек, за счёт чего слышен протодиастолический шум.
13. При развитии сухого перикардита можно выслушать шум
трения перикарда. При появлении экссудата смещаются границы
сердца влево и вправо, что можно определить перкуторно и рентгенологически. Отмечается ослабление тонов сердца. При ЭКГисследовании может быть инфарктоподобная кривая.
18
14. Наиболее тяжёлое течение ОРЛ отмечается в возрасте 7-15 лет.
Чем старше пациент, тем менее ярко выражена клиническая картина.
15. Этиологическим фактором ОРЛ является β-гемолитический
стрептококк группы А. Носоглоточная инфекция (фарингит, тонзиллит), вызванная именно этим возбудителем, обычно предшествует клинике ОРЛ.
16. Все перечисленные проявления ОРЛ относятся к «большим»
критериям.
17. Развитие болезни после повторных ОРЗ, мигрирующие
боли в крупных суставах, повышение температуры тела, кольцевидная эритема позволяют предположить у девочки ОРЛ
с явлениями артрита.
18. У детей узловатая эритема чаще связана со стрептококковой
инфекцией, у взрослых – с саркоидозом и туберкулёзом, у пожилых – со злокачественными новообразованиями. Узловатая эритема относится к числу частых клинических проявлений болезни
Бехчета. Не относится к числу критериев ОРЛ.
19. Кардит является самым частым проявлением ОРЛ. Реже
встречается артрит, но не артралгии, которые относят к «малым»
критериям. Хорея встречается главным образом у детей. Достаточно специфичным для ОРЛ является обнаружение подкожных
узелков, но в последнее время они выявляются редко. Описанные
изменения ЭКГ также отнесены к «малым» критериям.
20. После перенесенной в 14 лет ОРЛ, протекающей с поражением суставов и эндомиокардитом, у больной, вероятнее всего, сформировался порок сердца с явлениями сердечной декомпенсации.
В первую очередь её следует направить на ЭХОКС с допплерографией, так как имеются признаки стеноза аортального отверстия.
21. Систолический шум над аортой при аортальной недостаточности может быть связан с одновременно имеющимся стенозом устья
аорты, особенно при ревматизме, но часто бывает и при чистой аортальной недостаточности, будучи обусловленным относительным
стенозом устья аорты в результате постепенного растяжения восходящей аорты и левого желудочка.
19
22. Врач должен убедиться в отсутствии повторной ОРЛ
у больной и затем направить ее к кардиохирургу для решения вопроса об оперативном лечении. Ожидается, что после операции
одышка и другая имеющаяся симптоматика исчезнет или уменьшится. Медикаментозное лечение имеет вспомогательное значение. Мочегонные лишь временно уменьшат одышку. Показанием
для применения преднизолона у такой больной может быть только
ОРЛ. Антиагреганты могут быть полезны для профилактики тромбоэмболических осложнений, на имеющуюся симптоматику они
не повлияют. Дигоксин может быть уместен лишь при постоянном
мерцании предсердий.
23. При изолированной или преобладающей митральной недостаточности неполное смыкание створок митрального клапана
обусловливает ослабление или исчезновение 1 тона. Мерцание
предсердий и другие предсердные аритмии возможны, особенно
у больных с большим увеличением левого предсердия. Небольшая
митральная регургитация, выявляемая при допплерэхокардиографии, не обязательно указывает на клапанный порок. При инфаркте миокарда внезапное появление митральной недостаточности у
части больных приводит к отеку легких из-за резкого повышения
давления в левом предсердии и острой левожелудочковой недостаточности. Вся левосторонняя звуковая симптоматика лучше
слышна при задержке дыхания на выдохе.
24. Описанная картина с большой вероятностью указывает
на декомпенсированный стеноз устья аорты с застоем в обоих
кругах кровообращения. Необходимо дообследование (включая
эхокардиографию, лабораторные данные) для подтверждения
этого и исключения других возможных факторов, способствовавших развитию сердечной недостаточности (другие пороки,
наличие ОРЛ и др.). При выраженном аортальном стенозе вазодилататоры, в том числе каптоприл, не показаны: они вызовут
уменьшение периферического сосудистого сопротивления без
увеличения сердечного выброса, что приведет к дальнейшему
снижению АД. У этого больного, скорее всего, будут полезны
диуретики и малые дозы дигоксина.
20
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]