Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1078_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
141
в легких, должна поддерживаться минимально необходимая концентрация переносчика
кислорода.
Вполне понятно, что у изначально здоровых пострадавших, получивших тяжелую травму,
опорные критерии, указывающие на предполагаемую величину кровопотери, вполне
отвечают клиническим требованиям. Однако в каждом конкретном случае определить
минимально допустимый уровень гемоглобина сложно без учета факторов, которые
могут ограничить способность организма поддерживать адекватный уровень доставки
кислорода к тканям и его утилизацию. В практической деятельности показания к
переливанию эритросодержащих компонентов крови должны учитывать преморбидный
фон пострадавшего и повышенный риск вероятных осложнений.
При повреждении внутренних органов отказываться от возможности реинфузии крови,
излившейся в плевральную и брюшную полости, нецелесообразно. Обратное
переливание крови показано при острых кровопотерях, угрожающих жизни
пострадавшего, несмотря на то что она отличается по своему составу от циркулирующей
крови. В ней снижено содержание тромбоцитов, фибриногена, повышен уровень
продуктов деградации фибрина. Относительным противопоказанием к реинфузии
являются загрязнение крови кишечным содержимым и длительное, более суток с
момента травмы, ее нахождение в серозных полостях. Такая кровь, как правило,
содержит много свертков, и в ней, вследствие гемолиза, определяется свободный
гемоглобин, иногда в концентрациях более 300 мг/л.
Для проведения реинфузии крови используется аппарат Cell Saver, обеспечивающий
забор крови из полости, ее стабилизацию, удаление лейкоцитов и конгломератов
различных форменных компонентов крови, разделение эритроцитов и плазмы,
смешивание с изотоническим раствором натрия хлорида и введение в кровяное русло
отмытых эритроцитов.
Реинфузия крови из закрытых серозных полостей допустима только после проведения
пробы на наличие гемолиза (проба Гемпеля) и исключения ее контаминации.
Согласно требованиям приказа МЗ РФ от 2 апреля 2013 г. № 183н:
• интраоперационная аппаратная реинфузия крови, предполагающая сбор во время
операции из операционной раны и полостей излившейся крови с выделением из
нее эритроцитов с последующим отмыванием, концентрированием и
последующим возвратом в русло крови реципиента аутоэритроцитов;
• трансфузия (переливание) дренажной крови, полученной в стерильных условиях
при послеоперационном дренировании полостей тела, с использованием
специализированного оборудования и/или материалов;
• интраоперационная реинфузия крови, собранной во время операции из
операционной раны и полостей излившейся крови, и реинфузия дренажной крови
не проводятся при ее бактериальном загрязнении.
Высокая терапевтическая эффективность реинфузии при тяжелой травме,
сопровождающейся массивной кровопотерей, доказана многолетней клинической
практикой. Отчаянная попытка спасти пострадавшего, умирающего от невосполненной
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
кровопотери, в ситуации, когда отсутствуют в достаточном количестве компоненты крови
(например, при массовом поступлении раненых), вынуждает реинфузировать кровь,
используя более простые способы. В большинстве случаев риск развития
жизнеугрожающих осложнений при реинфузии без использования высокотехнологичных
устройств не превышает очевидные фатальные последствия посттравматической острой
массивной кровопотери. С клинических позиций, в критических ситуациях, по жизненным
показаниям при отсутствии технических возможностей и по решению консилиума
реинфузия может производиться с использованием полимерных устройств,
предназначенных специально для этой цели и (или), в крайнем случае, стерильных
многослойных марлевых фильтров, несмотря на их запрет, зафиксированный в
инструкции по применению компонентов крови, утвержденной приказом МЗ РФ 25
ноября 2002 г. № 363.
Вопрос, является ли недопустимой реинфузия крови без использования аппарата Cell
Saver для умирающего от кровопотери пострадавшего, является открытым.
Важнейшим компонентом трансфузионной терапии при шокогенной травме,
сопровождающейся острой массивной кровопотерей (более 30% ОЦК), является
свежезамороженная плазма, которая используется для коррекции гемокоагуляционных
нарушений и при синдроме массивных трансфузий. Компоненты плазмы поддерживают
баланс систем свертывания крови и фибринолиза, определяют ее коллоидноосмотическое давление, обеспечивают постоянство электролитов и КОС.
Интенсивная терапия острой массивной кровопотери и профилактика
гемокоагуляционных нарушений (гипокоагуляция, развитие ДВС-синдрома,
гемодилюционная коагулопатия) у пострадавших с тяжелым течением ТБ
предусматривают назначение:
• эритроцитарной массы (взвеси) минимального срока хранения;
• свежезамороженной плазмы и других компонентов крови: фибриногена
(криопреципитат) и концентрата факторов свертывания крови (концентрат
протромбинового комплекса);
• антифибринолитиков (транексамовая кислота).
Показания к назначению и уточнение дозы, компонентов крови определяются после
экспресс-анализа данных динамического контроля гемодинамики, газового состава, КОС,
клинического анализа крови, коагулограммы и тромбоэластографии.
При отсутствии лабораторного подтверждения коагулопатии в связи с экстренностью
клинической ситуации и необходимостью оказания ургентной помощи при критической
массивной кровопотере соблюдается протокол «массивной трансфузии» в случаях,
когда: замещена половина объема потерянной крови 5 дозами эритроцитарной массы за
4 ч или всей массы эритроцитов 10 дозами эритроцитарной массы за сутки либо
восполнение кровопотери производилось эритроцитарной массой со скоростью более
150 мл/мин, или за все время интенсивной терапии перелито 20 доз эритроцитарной
массы и более (Жибурт Е.Б., 2013; Huber-Wagner S., 2007).
142
143
ИТТ при критической кровопотере является одним из основных компонентов
интенсивной терапии. Составляя ИТТ-программу, надо помнить, что агрессивное
восстановление ОЦК может привести к внесосудистой задержке жидкости, кроме того,
гемодилюция усугубляет анемию, тромбоцитопению и коагулопатию, а возможное
размывание свертка усугубляет кровотечение.
Фактическое количество на массу тела 70–80 кг пострадавшего при шокогенной травме,
сопровождающейся критической кровопотерей и неэффективной гемодинамикой,
соотношение трансфузионных сред должно быть следующим: на 4 дозы эритроцитарной
массы 3–4 дозы свежезамороженной плазмы (15 мл/кг), то есть 1:1. Показания к
переливанию других корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза определяются
после динамического контроля количества тромбоцитов, содержания фибриногена и
ионизированного кальция в плазме крови, значений МНО и АЧТВ.
В более поздних периодах ТБ в составе ИТТ компоненты крови используются только при
подтвержденной коагулопатии (фибриноген менее 1,0 г/л, МНО и АЧТВ более 1,5 от
нормы, количество тромбоцитов менее 50 000 в мкл, гипокоагуляция на
тромбоэластограмме).
Решающим правилом при выборе скорости возмещения ОЦК при поиске источника
кровотечения и неустойчивом хирургическом гемостазе большинство специалистов
считают поддержание АД
сист
на уровне 80–100 мм рт.ст. (допустимая гипотензия) в
сочетании с минимальным восстановлением потерянного объема крови.
Подобная рекомендация связана не только с большим объемом кровопотери, в
результате которой возникают дефицит факторов свертывания и тромбоцитов,
гиперфибринолиз, но и вероятной дилюционной коагулопатией, нередко развивающейся
при «агрессивной» инфузионной терапии только плазмозамещающими растворами,
которые вводятся с большой объемной скоростью и значительном количестве в
критических ситуациях.
Таким образом, оказывая экстренную помощь при массивных кровопотерях любого
генеза, следует учитывать следующее:
• при продолжающемся кровотечении целевым является АД
сист
в пределах 90–100
мм рт.ст., при его больших значениях риск усиления кровотечения возрастает;
• при остановленном кровотечении показанием к гемотрансфузии являются:
снижение уровня гемоглобина ниже 70–80 г/л, гематокрита — ниже 25%,
снижение кислородной емкости крови и нарушение доставки кислорода с
артериальной кровью к тканям (неэффективные гемодинамика и газообмен);
• комплексная терапия острой массивной (критической) кровопотери
предусматривает мониторинг не только клинического анализа крови,
коагулограммы и тромбоэластограммы, но и содержания кальция плазмы, газов в
крови, КОС и температуры тела (Жибур Е.Б., 2013). Их целевые значения: АЧТВ
<45 с, МНО ≤1,6, фибриноген >1,0 г/л, Са++ >1,1 ммоль/л, лактат <4,0 ммоль/л,
буферная емкость=–6,0–(+) 2 ммоль/л, РН 7,2–7,45, t >35 °С;
• клиническая практика показывает, что решение о переливании
эритросодержащих переносчиков газов в крови, плазменных и
Инфузионная
среда
Молекулярная
масса/концентрация
Волемический
коэффициент
Волемический
эффект на 100 мл
среды
В
плазме,
ч
Глюкоза
0,24–180/5–40%
0,3–2,4
3–240
~
NaCI
0,01–48/0,9–10%
0,1–1,1
1–100
~
Декстран
70 000/6%
1,45
145
4–6
Декстран
40 000/10%
1,3
130
3–4
ГЭК
200 000/6–10%
0,5–1,0
50–100
4–6
ГЭК
450 000/6–10%
0,7–1,45
70–145
4–6
Желатиноль
20 000
0,7
70
2–3
Гелофузин
30 000/4%
1,0
100
3–4
СЗП
70 000
0,86
86
12–24
Кровь
68 000+70 000
1,7
150
18–24
Эр. масса
68 000
0,8
80
18–24
Альбумин
70 000/5%
1,0
100
16–24
Альбумин
70 000/10%
1,5
150
16–24
Альбумин
70 000/20%
4,0
400
16–24
Гемостабил
40 000 (2567 мОсм)
0,5
50
3–4
ГиперХАЕС
200 000 (2464 мОсм)
2,0
200
3–4
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
тромбоцитсодержащих корректоров гемостаза и фибринолиза зависит не только
от динамики функциональных и лабораторных тестов, но и в немалой степени от
индивидуальной реакции пострадавшего на кровопотерю;
• не следует забывать, что некоторые изменения в характере терапии острой
массивной кровопотери могут быть связаны с материально-техническими
возможностями службы крови лечебного учреждения.
Пострадавшим, перенесшим тяжелую (массивную, критическую) кровопотерю, при
эффективном хирургическом гемостазе и после устранения гемостатических нарушений
уже в раннем периоде ТБ (через 48 ч и более) показана фармакологическая
тромбопрофилактика. Выбор прямого антикоагулянта, дозы и способ дозирования
подбираются индивидуально, с учетом мониторинга коагуляции (Афончиков В.С., 2015).
В табл. 10.9 представлены характеристики инфузионно-трансфузионных сред, наиболее
часто используемых в клинической практике.
Таблица 10.9. Клинические свойства некоторых инфузионных сред
В зависимости от тяжести кровопотери состав и соотношение инфузионных сред
изменяются. В табл. 10.10 обозначено ориентировочное соотношение инфузионных сред,
зависящее от конкретной клинической ситуации.
144
145
Таблица 10.10. Ориентировочное соотношение и состав инфузионных сред при шоке и
кровопотере в остром периоде травматической болезни
Препараты / тяжесть
шока и кровопотери
Препараты
крови, %
Синтетические
коллоиды, %
Кристаллоидные полиионные растворы, %
I степень (до 1000 мл)
0–5
0–5
90–100
II степень (до 1500 мл)
20
10–15
65–70
III степень (2000 мл и
более)
30 и более
15–20
50–55
В наиболее общем виде практические рекомендации на этапе восстановления
внутрисосудистого объема в остром периоде ТБ сводятся к назначению:
• натрийсодержащих, сбалансированных изоосмолярных растворов, имеющих
резервную щелочность [калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид +
натрия ацетат + натрия хлорид + яблочная кислота (Стерофундин
изотонический♠), калия ацетат + кальция ацетат + магния ацетат + натрия
ацетат + натрия хлорид (Йоностерил♠), калия хлорид + магния хлорид +
натрия ацетат + натрия глюконат + натрия хлорид (Плазма-Лит 148 Водный
Раствор♠), калия хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид (Хлосоль♠)];
• синтетических коллоидов из расчета 8–12 мл на 1 кг массы тела [желатин
(Гелофузин♠), ГЭК-130, Полиоксифумарин♠];
• препаратов альбумина;
• донорской плазмы.
В дальнейшем, уже в раннем периоде ТБ, для восполнения дефицита жидкости и
электролитов во внесосудистом секторе показано переливание полиионных
изоосмолярных растворов, корректоров внутриклеточного метаболизма (инфузионные
антигипоксанты), буферных растворов. При их назначении контроль электролитного
состава плазмы и КОС обязателен.
Вазоактивная терапия при тяжелом шоке и острой массивной кровопотере
Поддержание АД и обеспечение адекватной перфузии органов и тканей — основная
задача интенсивной терапии в остром периоде ТБ.
Отсутствие позитивного гемодинамического ответа на ИТТ и других противошоковых
мероприятий, сохранение критической гипотензии (АД
сист
менее 70 мм рт.ст.), а значит, и
неэффективного перфузионного давления является показанием к внутривенной инфузии
инотропных и/или вазопрессорных препаратов. Инотропы и вазопрессоры становятся
препаратами неизбежного выбора в ситуациях рефрактерной к терапии гипотензии.
Благоприятные эффекты действия адреномиметиков и норэпинефрина
(Норадреналина♠), в частности, были отмечены многими учеными, изучавшими их
влияние на системную гемодинамику, органный кровоток и микроциркуляцию при
тяжелом травматическом шоке и массивной кровопотере в клинической практике и
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
эксперименте (Селезнев С.А., Мазуркевич Г.С., Цибин Ю.Н. и др., 1963, 1968, 1973). Ими
отмечено, что:
• увеличение АД
, диастолического и среднего АД происходит за счет увеличения
сист
минутного объема кровообращения и общего периферического сопротивления
сосудов;
• ОЦК увеличивается вследствие мобилизации депонированной крови из емкостных
сосудов;
• распределение ОЦК происходит соответственно жизненной важности органа
(централизация кровообращения) без влияния на клиренс кислорода из единицы
объема крови;
• увеличивается в 1,7 раза общее (валовое) потребление кислорода;
• норэпинефрин (Норадреналин
♠
), в отличие от ангиотензина, улучшает
коронарный и почечный кровоток;
• норэпинефрин (Норадреналин
♠
) в составе ИТТ даже при длительном применении
и значительных дозах способствует увеличению продолжительности жизни в
клинической практике и эксперименте.
Выбор, доза и скорость инфузии вазоактивного препарата зависят от клинической
ситуации и от того, какой целевой эффект в большей степени должен быть достигнут:
инотропный или вазоконстрикторный. Принято разделять их на средства с более
выраженным положительным инотропным и хронотропным действием — âадреномиметики, увеличивающие сердечный выброс и минутный объем
кровообращения [добутамин, допамин (Дофамин♠), эпинефрин (Адреналин♠) в
небольших дозах] и вазопрессоры, стимулирующие á-адренорецепторы, что приводит к
вазоконстрикции, увеличению общего периферического сопротивления сосудов,
сопротивлению легочных сосудов и за счет этого к повышению АД [норэпинефрин
(Норадреналин♠), фенилэфрин (Мезатон♠), эпинефрин (Адреналин♠) и допамин
(Дофамин♠) в больших дозах]. Следует учитывать, что увеличение общего
периферического сосудистого сопротивления повышает постнагрузку левого желудочка,
что может привести к снижению сердечного выброса, несмотря на увеличение АД.
Веноконстрикция может способствовать росту сердечного выброса за счет увеличения
преднагрузки.
Ряд препаратов из разных фармакологических групп (милринон℘ — негликозидный
кардиотоник-ингибитор фосфодиэстеразы, левосимендан — препарат, увеличивающий
чувствительность миокарда к ионизированному кальцию, метараминол℘ — áадреномиметик) могут использоваться для коррекции критической гипотензии у
пострадавших с устраненной гиповолемией, однако достаточного практического опыта их
клинического применения пока нет.
В современных условиях терапия кардиотониками и вазопрессорами должна
осуществляться в условиях гемодинамического контроля в режиме реального времени
(метод термодилюции — Swan-Ganz, методика PiCCO Plus). Однако в повседневной
практической деятельности адекватный неинвазивный мониторинг АД
сист
диастолического и среднего АД (осцилляционной способ) или инвазивный контроль тех
,
146
147
же параметров дают минимально необходимую информацию для оценки эффективности
проводимой терапии.
В большинстве случаев включение по показаниям в состав инфузионной терапии при
шокогенной травме и острой кровопотере препаратов, позитивно влияющих на
контрактильную способность миокарда и сосудистый тонус, позволяет стабилизировать
гемодинамику, обеспечив тем самым эффективный кровоток в органах и тканях. Однако
при запредельной травме вероятными причинами отсутствия адекватной
гемодинамической реакции на адреномиметики могут быть:
• продолжающееся кровотечение;
• механическое повреждение миокарда;
• повреждение ствола головного мозга;
• повреждение шейного отдела СМ;
• ушиб надпочечников;
• декомпенсированный метаболический ацидоз;
• высокий уровень эндогенных вазодилататоров.
Несмотря на определенные успехи в терапии декомпенсированного (условнонеобратимого) шока и последствий острой критической кровопотери, встречаются
клинические ситуации, когда предпринятые лечебные меры не в состоянии обеспечить
эффективную гемодинамику и адекватную доставку кислорода органам и тканям. Однако
попытки восстановления адекватного транспорта кислорода не должны прекращаться, и
медикаментозная терапия должна проводиться по определенному плану.
Алгоритм практических действий при рефрактерной гипотонии предусматривает
хирургический гемостаз, адекватное обезболивание, эффективную вентиляцию легких.
Инфузионно-трансфузионная терапия стартует с назначения гипертоническоизоонкотических растворов [гидроксиэтилкрахмал (ГиперХАЕС
♠
⊗
) или декстран [ср. мол.
масса 35 000–45 000] (Гемостабил♠)]. Далее продолжается инфузия сбалансированных
полиионных растворов, обладающих резервной щелочностью [калия хлорид + кальция
хлорид + магния хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид + яблочная кислота
(Стерофундин изотонический♠), калия ацетат + кальция ацетат + магния ацетат +
натрия ацетат + натрия хлорид (Йоностерил♠), калия хлорид + магния хлорид +
натрия ацетат + натрия глюконат + натрия хлорид (Плазма-Лит 148 Водный
Раствор♠)] с высокой объемной скоростью (100–150 мл/мин).
Лечебный алгоритм при купировании устойчивой гипотонии предполагает переливание
коллоидов в объеме, не превышающем 12–14 мл на 1 кг массы тела.
Препараты крови вводятся по показаниям, которыми при тяжелой травме являются
потеря кислородопереносящего субстрата, коагулопатия, выраженная гипопротеинемия.
Одновременно с активной ИТТ при геморрагическом (травматическом)
декомпенсированном шоке с сомнительным (отрицательным) прогнозом и не
поддающейся коррекции критической гипотонией показано внутривенное введение
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
глюкокортикостероидов и вазопрессоров. Если назначение вазопрессоров мало у кого из
специалистов вызывает сомнение, то отношение к использованию
глюкокортикостероидов неоднозначное. У пострадавших с тяжелой СЧМТ эффект от их
введения сомнителен (Самохвалов И.М. и др., 2013).
Основанием для назначения глюкокортикостероидов при шоке и кровопотере является
надпочечниковая недостаточность, которая, как правило, развивается у большинства
пострадавших в остром периоде ТБ. Препараты, обладающие глюкокортикоидной
активностью, имеют многообразный спектр воздействия на обмен веществ.
Одной из причин благоприятного влияния стероидов при шоке на гемодинамику
является опосредованное вазоактивное действие, связанное с повышением
чувствительности адренорецепторов к эндогенным и экзогенным катехоламинам.
Использование глюкокортикоидов приводит к увеличению минутного объема
кровообращения, общего потребления кислорода и кислородного клиренса из единицы
объема крови (Цибин Ю.Н., Тарелкина М.Н., 1980).
Для гормональной пульс-терапии используются гидрокортизон (10–12 мг/кг) или
преднизолон (8–10 мг/кг). При отсутствии клинического эффекта доза может быть
увеличена в 1,5–2 раза. Для поддержания «фоновой» концентрации препарата
допустимо его капельное введение в полиионном или коллоидном плазмозаменителе.
Следующим шагом в лечении плохо управляемой гипотонии может быть назначение
адреномиметиков. Чувствительность адренорецепторов к ним после введения
глюкокортикоидных гормонов повышена, и по этой причине, как правило, отмечается
отчетливая реакция гемодинамики. Доза любого из препаратов, обладающих
адреномиметическим действием, определяется эмпирически и зависит от тяжести
повреждений и индивидуальной реакции пострадавшего. При позитивном ответе
величина АД поддерживается на уровне перфузионного и регулируется скоростью
введения раствора, содержащего адреномиметик.
Препаратом выбора может быть допамин (Дофамин♠), который вводится микроструйно,
со скоростью 5–15 мкг/кг в минуту. При отсутствии эффекта и выраженном
хронотропном действии следует отдать предпочтение норэпинефрину (Норадреналину♠),
который титруется после добавления его в инфузионную среду. Доза и скорость его
инфузии зависят от конкретной клинической ситуации и может составлять от 0,5 до 30
мкг/кг в минуту.
При продолжительной гипотензии рекомендована инотропная поддержка добутамином
(5–15 мкг/кг в минуту) или дигитализация (при отсутствии противопоказаний).
Назначение ингибиторов синтеза нитрооксида рекомендовано для усиления
кардиотонического и вазоконстрикторного действия у пострадавших с рефрактерной
гипотонией, однако исследования последних лет показали, что продолжительность
эффекта незначительна (Шах Б.Н., 2013).
Следует заметить, что упоминание о назначении метиленовой сини как препарата,
угнетающего синтез NO, относится к 40-м годам прошлого столетия. Это средство
148
149
входило в состав некоторых «противошоковых» инфузионных растворов при лечении
раненых во время Второй мировой войны.
Алгоритм действий при устойчивой гипотонии, вызванной травматическим шоком и
острой кровопотерей, представлен на блок-схеме (рис. 10.1).
Кроме общепринятых рекомендаций по стабилизации гемодинамики при травме и шоке,
не следует забывать о менее традиционных способах интенсивной терапии и
фармакологического воздействия на организм пострадавшего. Так, эффективность
внутриартериального способа введения инфузионно-трансфузионных сред и препаратов
отмечена многими исследователями; пионерами такого подхода в России были
профессора
В.А. Неговский и Е.С. Злотокрылина.
Рис. 10.1. Коррекция артериальной гипотензии при травматическом шоке
Собственный опыт использования внутриаортальной инфузии убедил в эффективности
такого способа введения инфузионных сред и препаратов не только при тяжелом
травматическом шоке, но и при других критических состояниях.
При лечении шока и последствий массивной кровопотери не следует забывать о
результатах исследования содержания в крови пострадавших с механической травмой
вазодилатационных кининов, «тканевых» гормонов и активности протеолитических
ферментов (Казуева Т.В., 1969; Шерман Д.М., 1972; Цибин Ю.Н., 1973).
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
В частности, доказано, что травматический шок сопровождается повышением
протеолитической, снижением антипротеолитической активности крови,
гипергистаминемией и гиперсеротонинемией, что может играть существенную роль в
генезе расстройств кровообращения и быть одной из причин плохо управляемой
гипотензии. Практический вывод может заключаться в рекомендациях назначения в
остром периоде ТБ ингибиторов протеаз, циклооксигеназы и антигистаминных средств.
Следует особо отметить, что ни одна из перечисленных групп препаратов не может
рассматриваться как альтернатива другой, так как каждая из них решает свою задачу:
восполнение дефицита жидкости и объема циркулирующей плазмы, восстановление или
протезирование коллоидно-осмотического давления, увеличение сократительной
функции миокарда и сердечного выброса, нормализацию общего периферического
сосудистого сопротивления и чувствительности адренергических рецепторов сосудов к
эндогенным и экзогенным катехоламинам.
Исключение из терапии тяжелого шока препаратов из вышеперечисленных групп делает
все остальные противошоковые мероприятия менее эффективными. Только комплексное
использование всех современных средств коррекции нарушений гемодинамики дает
основание обоснованно рассчитывать на более благоприятное течение ТБ.
Клинические и лабораторные критерии эффективности инфузионно-трансфузионной и
медикаментозной терапии при шоке и кровопотере в остром периоде ТБ представлены
на рис. 10.2.
Рис. 10.2. Клинические и лабораторные критерии адекватности инфузионно-
трансфузионной терапии
Таким образом, адекватно составленная и вовремя реализованная инфузионнотрансфузионная программа является ключевым звеном терапии, обеспечивающей
восстановление эффективной гемодинамики и транспорта кислорода тканям и тем
самым является предупреждающей мерой необратимого нарушения функций органов.
«Критический» уровень артериального давления. Перфузионное давление.
«Допустимая» гипотензия
150
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана