Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1078_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
51
5. Поднимайте, сохраняя спину прямой, подбородок на себя, согнув колени, ступни
прямо, одна нога впереди.
6. Пациент на носилках должен быть обязательно пристегнут ремнями безопасности.
Выполнение этих правил гарантирует безопасность пациента и предупреждает
травмирование медперсонала.
Вакуумные матрасы позволяют быстро и эффективно провести иммобилизацию, но при
их использовании нужно помнить, что вакуумные средства иммобилизации быстро
выходят из строя, когда используются при ДТП (битые стекла, острые металлические
предметы). При доставке пациента в вакуумном матрасе в противошоковый центр после
открытия клапана иммобилизация прекращается и для перекладывания пациента может
потребоваться проведение внутрибольничной иммобилизации. При использовании
пневматических шин необходимо помнить следующее.
1. Наложение пневматических шин занимает значительно меньше времени по
сравнению с традиционными средствами.
2. Шины могут использоваться для остановки кровотечения.
3. Использование пневматических шин эффективно только при повреждениях
дистальных сегментов конечностей.
4. При переломах бедренной и плечевой кости иммобилизация ими неэффективна.
5. Пневмокамеры с давлением 15–40 мм рт.ст. не могут находиться на конечностях
более 1 ч.
6. В случае наложении двух больших шин на обе нижние конечности при быстром
снижении давления в них (снятии) возможно снижение АД.
Лечение острой дыхательной недостаточности
Мероприятия по устранению острых нарушений дыхания при тяжелой сочетанной
травме на догоспитальном этапе содержит:
• ликвидацию асфиксии, восстановление и поддержание проходимости верхних
дыхательных путей (очистка полости рта и глотки, аспирация крови, слюны,
рвотных масс отсосом, введение воздуховода, по показаниям — интубация
трахеи);
• при напряженном пневмотораксе — декомпрессию плевральной полости путем
торакоцентеза и дренирования;
• при открытом пневмотораксе — герметизацию плевральной полости путем
наложения окклюзионной повязки;
• при подозрении на наличие пневмоторакса — дренирование плевральной
полости перед интубацией трахеи.
При напряженном пневмотораксе возникает не только угроза тяжелых нарушений
газообмена, но и угроза быстрого развития остановки кровообращения. В такой ситуации
на догоспитальном этапе в экстренном порядке должна выполняться декомпрессия
плевральной полости (рис. 4.9).
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 4.9. Пункция плевральной полости при напряженном пневмотораксе
Техника пункции плевральной полости заключается в следующем
(см. рис. 4.9): по среднеключичной линии во втором межреберье по верхнему краю III
ребра вводится игла Дюфо или специальный пластиковый катетер с металлическим
стилетом. На конец иглы надевается разрезанный палец резиновой перчатки,
выполняющий роль клапана. Декомпрессия плевральной полости в обязательном
порядке должна предшествовать проведению ИВЛ. При открытом пневмотораксе
осуществляется герметизация плевральной полости путем наложения окклюзионной
повязки.
Тройной прием Сафара используется до применения инструментальных средств,
предотвращает обструкцию верхних дыхательных путей корнем языка. Может быть
использован у пострадавших с сочетанной травмой только в модифицированном виде,
так как велика частота сочетанного повреждения ШОП, при котором разгибание головы
при выполнении стандартного приема очень опасно. Модификация заключается в том,
что запрокидывание головы не производится, а осуществляется выдвижение нижней
челюсти с одновременным вытягиванием головы, для чего обе руки располагаются
параллельно по бокам головы, а большие пальцы выдвигают нижнюю челюсть (рис.
4.10).
Ротоглоточный воздуховод (типа Гведела) — простейшее приспособление для
предотвращения западения корня языка — применяется при угнетении сознания (шкала
Глазго ≤8). Применение орофарингеальных воздуховодов должно осуществляться с
учетом индивидуальных габаритов пациента. Размер воздуховода определяется по
расстоянию от мочки уха до угла рта пациента.
52
53
Рис. 4.10. Прием Сафара: а – классический, б – модифицированный
Порядок введения ротоглоточного воздуховода:
1. Перед введением воздуховода проверьте ротовую полость на предмет отсутствия
инородных тел.
2. Возьмите воздуховод в руки так, чтобы изгиб смотрел кривизной вниз, к языку,
отверстие воздуховода — вверх, к нёбу.
3. Введя воздуховод приблизительно на половину длины, поверните его на 180° и
продвиньте вперед, пока фланцевый конец не упрется в губы
(рис. 4.11, 4.12).
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Возможные осложнения связаны с выбором неправильного размера воздуховода. Так,
слишком длинный воздуховод может спровоцировать полную обструкцию дыхательных
путей путем смещения надгортанника, а слишком короткий — полную обструкцию
дыхательных путей путем смещения языка назад.
Рис. 4.11. Ротоглоточные воздуховоды
54
55
Рис. 4.12. Введение ротоглоточного воздуховода
Ларингеальная маска (рис. 4.13) вводится вслепую, без использования ларингоскопа
(медперсоналом, не владеющим техникой интубации трахеи) или при выраженных
трудностях в проведении интубации трахеи. Ларингеальная маска представляет собой
трубку с надувной манжетой на дистальном ее конце в виде маски. Дистальным концом
она вводится в глотку и продвигается вперед до ощущения сопротивления. Это
сопротивление свидетельствует о том, что дистальный конец трубки находится на уровне
надгортанника. Раздутая манжетка маски должна упираться вверху в корень языка,
латерально — в грушевидные синусы и внизу — в верхний пищеводный сфинктер.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 4.13. Ларингеальная маска
Ларингеальная маска лишь частично обеспечивает защиту гортани от глоточного секрета,
но не от регургитации желудочного содержимого и должна находиться в глотке до
восстановления рефлексов с дыхательных путей (кашель и открывание рта по команде)
или до интубации трахеи. Порядок применения ларингеальной маски:
• использовать при угнетении сознания (по шкале Глазго ≤8 баллов);
• подобрать маску необходимого размера (табл. 4.11);
• проверить целостность манжеты маски;
• частично спустить надутую манжету перед введением, передний край спущенной
манжетки не должен иметь складок и морщин, манжетка должна быть отвернута
назад;
• указательный палец используют в качестве направителя манжетки, скользя по
твердому нёбу и спускаясь в гипофаринкс до ощущения сопротивления;
• черная продольная линия на маске должна располагаться под верхней губой;
56
57
• раздуть манжетку расчетным объемом воздуха (см. табл. 4.11);
• убедиться в том, что позиция маски правильна и легкие вентилируются методом
аускультации легких;
• зафиксировать ларингеальную маску полосой бинта, обвязанной вокруг трубки на
уровне зубов, концы бинта завязать на заднебоковой поверхности шеи.
Таблица 4.11. Правила подбора ларингеальной маски
Размер маски
Категория пациента
Масса тела пациента
Объем манжеты
1
Грудной ребенок
<6,5 кг
2–4 мл
2
Ребенок
6,5–20 кг
До 10 мл
2,5
Ребенок
20–30 кг
До 15 мл
3
Взрослый
30–70 кг
До 20 мл
4
Взрослый
>70 кг
До 30 мл
Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка типа Combitube обеспечивает
надежную защиту от регургитации и аспирации желудочного содержимого по сравнению
с предыдущими методиками, но имеется только в двух размерах для взрослых
пациентов. Пищеводно-трахеальная трубка состоит из двух трубок, соединенных между
собой по длинной оси. Длинная трубка голубого цвета имеет глухой дистальный конец и
ряд боковых отверстий (рис. 4.14). Короткая прозрачная трубка имеет открытый
дистальный конец и лишена боковых отверстий. Трубку вводят через рот и вслепую
продвигают вперед до тех пор, пока черные кольца, нанесенные на окружности трубки,
не будут находиться между зубами верхней и нижней челюсти. На трубке закреплены
две надувные манжеты: проксимальная емкостью 100 мл и дистальная емкостью 15 мл,
которые необходимо раздуть после установки трубки. Дистальный конец «комбитрубки»
чаще попадает в пищевод, и дыхательная смесь поступает в гортань через боковые
отверстия голубой трубки. Другой просвет используется для декомпрессии желудка.
Альтернативный вариант: если трубка попадает в трахею, то вентиляция осуществляется
через торцевое отверстие прозрачной трубки и воздух попадает непосредственно в
трахею. «Комбитрубка» включена в протокол трудной интубации американского
общества анестезиологов и может оказаться предпочтительнее обычной интубационной
трубки, если визуализация голосовой щели затруднена из-за скопления крови или других
причин.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 4.14. Интубация с помощью «комбитрубки»
Ларингеальная трубка LT/LTS представляет собой термопластичную трубку, форма
которой способствует свободному попаданию в пищевод при «слепом» (без помощи
ларингоскопа) введении ее через рот. Ларингеальная трубка (рис. 4.15) снабжена
системой манжет для герметизации дыхательных путей и их защиты от аспирации.
58
59
Рис. 4.15. Ларингеальная трубка
Выпускаются две модификации одноразовых ларингеальных трубок: LT —
однопросветная трубка без канала для дренирования желудка, LTS — двухпросветная
трубка с возможностью дренирования желудка. Ларингеальная трубка LTS имеет ряд
преимуществ по сравнению с Combitube: возможность санации трахеобронхиального
дерева, улучшение условий вентиляции легких за счет укорочения трубки и более
широкого просвета дыхательного канала, наличие широкого выбора размеров (7
размеров), в первую очередь педиатрических (табл. 4.12).
Таблица 4.12. Правила подбора ларингеальной трубки
Размер трубки
Параметры пациента
0
Новорожденные массой тела менее 5 кг
1
Дети массой тела от 5 до 12 кг
2
Дети массой тела от 12 до 25 кг
2,5
Дети ростом от 125 до 150 см
3
Взрослые ростом менее 150 см
4
Взрослые ростом от 150 до 180 см
5
Взрослые ростом более 180 см
Эндотрахеальная интубация является «золотым стандартом» поддержания
проходимости дыхательных путей и обеспечения функции внешнего дыхания в
догоспитальных условиях. Абсолютные показания к интубации трахеи и переводу
пациента на ИВЛ следующие:
• частота дыхания >40 или <10 в минуту;
• терминальное состояние и терминальные типы дыхания;
• уровень сознания по шкале комы Глазго ≤8 баллов;
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
• повреждения челюстно-лицевого скелета, перелома основания черепа с
кровотечением и ликвореей в ротоглотку;
• признаки аспирационного синдрома;
• тяжелая травма шеи с угрозой асфиксии (ларингеальная маска или трахеостомия);
• реберный клапан с декомпенсированной дыхательной недостаточностью;
• ожог дыхательных путей.
Порядок выполнения интубации трахеи:
1. Наденьте маску с защитным щитком для глаз или маску и очки. Защита слизистой
оболочки глаз при выполнении интубации трахеи — обязательна!
2. Перед интубацией введите внутривенно атропин 0,7 мг (0,1% раствор 0,7 мл),
кроме интубаций, выполняемых при сердечно-легочной реанимации.
3. Преоксигенация через лицевую маску 100% кислородом 2–3 мин с продолжением
ингаляции после интубации трахеи.
4. Санация ротоглотки вакуум-аспиратором или марлевой салфеткой.
5. Орошение гортани аэрозолем 10% раствора лидокаина.
6. Фармакологическое обеспечение (табл. 4.13). Указанные препараты вводят
последовательно и только внутривенно.
7. У взрослых пациентов желательно использовать интубационные трубки № 7 и №
8.
8. Голова затылком расположена на плоскости и запрокинута назад, подбородок
приподнят кверху, и нижняя челюсть выдвинута вперед, образуется почти прямая
линия.
9. Ларингоскоп всегда держат в левой руке. Клинок ларингоскопа вводят от правого
угла рта, постепенно оттесняя клинком язык влево, подводя клинок к корню
языка.
10. При использовании прямого клинка им поднимают надгортанник.
11. При использовании изогнутого клинка конец его подводят в грушевидную ямку,
между корнем языка и надгортанником — приподнимая корень языка вверх;
одновременно приподнимается и надгортанник.
12. Когда голосовая щель становится видимой, правой рукой от правого угла рта под
контролем зрения вводят интубационную трубку до исчезновения за голосовыми
связками надувной манжеты.
13. Нельзя использовать зубы верхней челюсти для упора «пятки» ларингоскопа.
14. При аускультации легких справа и слева дыхательные шумы должны быть
одинаково слышны с обеих сторон.
15. Раздуйте манжетку, зафиксируйте трубку тесьмой из бинта, обвязанной вокруг
трубки на уровне зубов, концы бинта завяжите на заднебоковой поверхности шеи.
16. Стабилизация шоп воротником «Филадельфия».
17. После доставки в стационар убедитесь, что интубационная трубка не сместилась,
прослушайте легочные поля повторно и сделайте соответствующую запись в карте
вызова.
Таблица 4.13. Лекарственные препараты, необходимые для интубации трахеи
60
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана