Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1078_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
211
иммобилизации при переломах челюстей можно использовать стандартные
импровизированные повязки, которые позволяют фиксировать нижнюю челюсть к
верхней и удерживать ее в этом положении определенное время. При переломах
нижней челюсти опорой для ее отломков являются зубы верхней челюсти. При
переломах верхней челюсти, наоборот, нижняя челюсть с зубами фиксирует ее отломки в
оптимальном положении.
Для транспортной иммобилизации используют:
• круговую бинтовую теменно-подбородочную повязку;
• сетчатый эластичный бинт;
• стандартную транспортную повязку Энтина–Фиалковского;
• мягкую подбородочную пращу Померанцевой-Урбанской.
Кровотечение из концевых ветвей сонной артерии (кроме язычной артерии) обычно
останавливается самостоятельно после наложения асептической давящей повязки.
Давящую повязку нельзя накладывать при повреждениях нижней челюсти и органов
шеи. При повреждениях крупных артериальных стволов иногда приходится придавливать
сонную артерию на стороне повреждения к позвоночнику. Для этого руку
неповрежденной стороны укладывают на голову и вокруг плеча этой руки и шеи и на
поврежденной стороне накладывают давящую повязку. Таким образом предупреждается
нарушение кровообращения на стороне, противоположной стороне повреждения.
Устранение асфиксии любого происхождения относится к мероприятиям неотложной
медицинской помощи. Необходимо освободить ротовую полость, глотку и носовые ходы
от крови, слизи, рвотных масс, инородных тел, пыли, грязи после извлечения из завалов,
извлечь и фиксировать запавший язык, при необходимости произвести искусственное
дыхание «рот в рот» или «рот в нос», наложить окклюзионную повязку при открытом
пневмотораксе. Средством профилактики дислокационной асфиксии является
перемещение кпереди языка, который фиксируют к бинту на шее булавкой.
Аспирационную или клапанную асфиксию у раненых с продолжающимся кровотечением
из полости рта и носа либо у раненых в бессознательном состоянии предупреждают,
придавая пострадавшему положение, исключающее попадание крови, слюны в
дыхательные пути или закрытие просвета глотки, трахеи лоскутом мягких тканей.
Специализированное лечение сочетанных повреждений челюстно-лицевой области
может быть отсрочено при наличии других, более тяжелых повреждений. Мягкие ткани
лица и головы имеют чрезвычайно развитую сеть кровеносных сосудов и быстро
регенерируют. Если специализированное лечение откладывается, то в течение 24 ч после
травмы должны быть произведены остановка кровотечения, промывание раны и
удаление инородных тел и нежизнеспособных тканей без иссечения краев раны,
временное сопоставление краев зияющих ран путем наложения провизорных
подкожных швов монофиламентной нитью. Повреждения слизистой оболочки рта с
обнажением кости требуют назначения профилактической антибактериальной терапии.
Специализированное лечение при сочетанных и множественных ранениях, открытых
переломах нижней челюсти с повреждением слизистой оболочки полости рта, гематомах
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
должно быть начато в течение первых 48 ч после травмы, а при закрытых переломах
костей лица — в течение 2 нед.
При оказании специализированной медицинской помощи при сочетанных травмах
челюстно-лицевой области должны соблюдаться следующие принципы.
1. Принцип комплексной диагностики сочетанных и множественных ранений и
повреждений лица, соседних анатомических головы и шеи, других сегментов тела;
к процессу диагностики привлекаются соответствующие специалисты,
оснащенные специализированным диагностическим оборудованием. К
обязательному диагностическому обследованию, наряду с лабораторными
методами изучения основных констант и компонентов крови, центральной
гемодинамики, относится тщательное рентгенологическое исследование, а при
необходимости и УЗИ. Особенно важна лучевая диагностика при слепых ранениях,
при повреждениях костей лицевого и мозгового отделов черепа.
2. Принцип выделения ведущего и сопутствующих по тяжести ранений на момент
первичного осмотра при поступлении раненого на этап специализированной
медицинской помощи, что имеет важнейшее значение для успеха
внутрипунктовой сортировки и эффективности последующей реабилитации. При
этом имеется в виду, что в достаточно короткие сроки ведущее по тяжести
ранение после его качественно проведенной ПХО может трансформироваться и в
сопутствующее, а на передний план может выдвинуться ранение иной, чем
челюстно-лицевая область, локализации по целому ряду причин.
3. Принцип раннего хирургического пособия, предусматривающего полноценную
обработку ран при множественных и сочетанных ранениях различных частей тела
или других анатомических областей головы. Соблюдение этого принципа
существенно улучшает исходы ранений, сокращает сроки реабилитации и снижает
частоту ранних и поздних, особенно гнойно-воспалительных и
пульмонологических осложнений у раненых в челюстно-лицевую область за счет
предотвращения синдрома взаимного отягощения (Лукьяненко А.В., 1979, 1996).
Наиболее удачной и широко применяемой классификацией закрытых переломов костей
лицевого черепа является классификация Ле Фор (1901) (рис. 12.1).
212
213
Рис. 12.1. Схема переломов костей лицевого черепа по Ле Фору: а — Ле Фор I (нижний
тип); б — Ле Фор II (средний тип); в — Ле Фор III (верхний тип) (Добровольский В.А.,
1979)
При поступлении пострадавших с тяжелой травмой челюстно-лицевой области в
травмоцентр оперативное вмешательство следует рассматривать как неотложное и
проводить параллельно с другими противошоковыми мероприятиями. В качестве
средства малоинвазивного внеочагового остеосинтеза целесообразно использовать
аппараты И.И. Ермолаева. Остеосинтез костей челюстно-лицевой области при сочетанной
травме должен выполняться в возможно ранние сроки с учетом тяжести состояния
пострадавших. Оперативная фиксация переломов челюстей производится
непосредственно в противошоковой операционной. Выбор метода операции зависит от
тяжести состояния пациента, определяемой прогнозом для оперативного лечения.
Согласно лечебно-тактической классификации, у пострадавших с благоприятным
прогнозом величина критерия Т менее +8 ч, ограничений к оперативному вмешательству
нет. Компенсированное состояние пострадавшего позволяет выбрать исчерпывающий
объем травматологического вмешательства с учетом требований к стабильному и
функциональному остеосинтезу применительно к конкретному виду перелома (рис.
12.2).
Рис. 12.2. Накостный остеосинтез костей лицевого черепа
Если при сомнительном (Т = от 8 до 24 ч) или неблагоприятном (Т более 24 ч и –Т)
прогнозах стабилизировать витальные функции не удается, то методом выбора являются
внеочаговые способы остеосинтеза (рис. 12.3).
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 12.3. Внешняя фиксация костей лицевого черепа: а — внешний вид лица; б —
обзорная рентгенограмма головы
При неблагоприятном прогнозе остеосинтез выполняется в срочном порядке только у
пациентов с тяжелыми повреждениями груди, таза, позвоночника, которым необходимо
обеспечить мобильность для выполнения лечебных манипуляций и ухода. При этом
операция осуществляется наиболее щадящим способом — по методике М.А. Макиенко
(1967) в нашей модификации (Мадай Д.Ю., 2006) в режиме фиксации.
В условиях травмоцентра II уровня при повреждениях и ранениях средней тяжести и
тяжелых объем квалифицированной медицинской помощи рекомендуется ограничить
исчерпывающими мероприятиями по устранению непосредственных осложнений,
развивающихся у пострадавшего сразу после травмы:
• окончательной остановкой кровотечения, включая перевязку сосудов «на
протяжении» и тампонаду полости рта, рото- и носоглотки при повреждениях
околоносовых пазух после превентивной трахеостомии и введения желудочного
зонда;
• устранением развившихся и профилактикой возможных асфиксий:
дислокационной, обтурационной, стенотической, клапанной и аспирационной;
• проведением комплекса противошоковых мероприятий в объеме,
обеспечивающем поддержание витальных функций, ОЦК на достаточном уровне и
подготовку к переводу пострадавших в травмоцентр I уровня;
• не рекомендуется проводить ПХО ран челюстно-лицевой области, особенно при
огнестрельных ранениях костей лицевого скелета, при ранениях средней тяжести
и у тяжелораненых без предварительного рентгеновского обследования. В этих
случаях в травмоцентре II уровня целесообразно дополнительно провести лишь
транспортную иммобилизацию отломков челюстей штатными или подручными
средствами.
Следует отметить, что при ранениях челюстно-лицевой области принцип максимального
сокращения хирургического пособия на этапе квалифицированной медицинской помощи
во время техногенных катастроф не является принципиально новым. Эффективное
проведение этих мероприятий в максимально ранние сроки, как показали ранее А.В.
214
215
Лукьяненко (1979, 1996), В.И. Захаров (1990) и Д.Ю. Мадай (2011), позволяет
существенно снизить частоту и тяжесть течения ранних и поздних осложнений ранений
челюстно-лицевой области.
Оперативное вмешательство изначально следует рассматривать как первый этап
комплексной реабилитации, что диктует следующие условия, которые должны
соблюдаться челюстно-лицевыми хирургами на любом этапе лечения раненых и
пострадавших:
• экономное иссечение и рассечение ран, проводимое с учетом хода ветвей
лицевого и других нервов, естественных складок кожи, локализации крупных
слюнных желез и хода их выводных протоков;
• надежное разобщение полости рта, околоносовых пазух с наружной раной;
• наложение глухих первичных швов на раны мягких тканей, расположенных в
области естественных отверстий (веки, губы, наружный нос, ушные раковины,
мягкое нёбо);
• использование хирургических методов закрепления отломков челюстей лишь в
тех случаях, когда ортопедические (консервативные) методы невозможны или не
могут обеспечить их надежной репозиции и иммобилизации;
• надежная остановка кровотечения, профилактика ранних и поздних вторичных
кровотечений;
• создание в ходе ПХО условий для эффективного дренирования раневых полостей
или каналов в послеоперационном периоде;
• использование методов первичной местной пластики или формирование условий
для проведения пластических и реконструктивных операций на предстоящих
достаточно трудоемких и множественных этапах реабилитации тяжело
пострадавших, имеющих обширные дефекты и деформации лица;
• раннее использование свободной кожной аутопластики для замещения обширных
гранулирующих ран, в том числе после глубоких ожогов и отморожений
челюстно-лицевой области, для предотвращения развития тяжелых рубцовых
деформаций лица, контрактур шеи;
• осторожное отношение к процедуре удаления глубоко расположенных
инородных тел (осколков, пуль);
• превентивное удаление хронических очагов одонтогенной инфекции для
профилактики гнойно-воспалительных осложнений, в частности остеомиелитов
челюстей;
• иссечение только явно нежизнеспособных тканей;
• использование хирургических приемов профилактики паренхиматозных слюнных
свищей и формирование при необходимости искусственных выводных протоков
крупных слюнных желез.
Специализированная хирургическая помощь при ранениях челюстно-лицевой области
должна осуществляться в соответствии со следующими принципами.
1. Одномоментная исчерпывающая ПХО раны с фиксацией отломков костей,
восстановлением дефектов мягких тканей, приточно-отливным дренированием
раны и смежных клетчаточных пространств.
2. Интенсивная терапия в послеоперационном периоде.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
3. Интенсивное местное лечение, направленное на создание благоприятных условий
для заживления раны.
Основные положения ВПХ, касающиеся ПХО огнестрельной раны, сводятся к ее
радикальности, одномоментному и исчерпывающему характеру. Радикальная
хирургическая обработка — оперативное вмешательство, при котором производят
рассечение раны, иссечение и удаление нежизнеспособных тканей, костных отломков и
инородных тел, загрязняющих рану (Беркутов А.Н., 1978; Гирголав С.С., 1956; Ерюхин
И.А., 1992).
Вместе с тем одномоментная исчерпывающая ПХО раны челюстно-лицевой области
имеет ряд особенностей, отличающих ее от ПХО ран другой локализации. Эти
особенности обусловлены высокой патогенностью микрофлоры полости рта и высокой
функциональной и косметической значимостью всех тканей челюстно-лицевой области.
Поэтому основное требование к ПХО раны (радикальность) применительно к ранениям
челюстно-лицевой области должно восприниматься особым образом: радикальность не
за счет максимального иссечения «переживающих» тканей зоны вторичного некроза, а
за счет создания оптимальных условий в ране для восстановления их
жизнеспособности. С этих позиций одномоментная исчерпывающая ПХО раны
челюстно-лицевой области, которая по своему объему является первичновосстановительной операцией, возможна только в системе мероприятий,
воздействующих как на рану, так и на прилегающие к ней ткани. При этом воздействие
должно осуществляться не только во время операции, но и в ближайшем
послеоперационном периоде.
Методика одномоментной исчерпывающей ПХО раны челюстно-лицевой области
включает последовательно выполняемые 5 этапов (Лукьяненко А.В., 1996; Мадай Д.Ю.,
1993, 1999, 2011).
Первый этап — хирургическая обработка раны мягких тканей лица и полости рта. Она
заключается в рассечении раны, ревизии, остановке наружного кровотечения,
экономном иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, кровяных
свертков. Рассечение раны, особенно при небольших размерах входного или выходного
отверстия раневого канала, является важным элементом операции. Оно должно быть
достаточным для тщательного осмотра всей раны, обеспечивать хороший доступ ко всем
поврежденным тканям и кровоточащим сосудам. Рассечение осуществляется через рану
в направлении, соответствующем проекционным линиям стандартных доступов для
предупреждения повреждения крупных сосудов и нервов челюстно-лицевой области.
После рассечения рану разводят крючками и тщательно осматривают для определения
масштабов повреждения тканей и объема оперативного вмешательства. В ходе ревизии
выявляют источники кровотечения и осуществляют остановку кровотечения.
Кровотечение из мелких сосудов останавливают тампонами, смоченными перекисью
водорода, или с помощью электрокоагуляции. Поврежденные крупные сосуды
перевязывают либо прошивают. Для остановки умеренного кровотечения из глубоких
отделов раны применяют гемостатические средства: губку, копрофер, гемостатические
тампоны на основе микробных полисахаридов и т.п. (Мадай Д.Ю. и др., 1992, 1996,
1998). При интенсивном артериальном кровотечении из ран дна полости рта, корня
216
217
языка перевязывают наружную сонную артерию (Фиалковский В.В., 1949; Александров
Н.М., 1985).
Следующим важным элементом операции является иссечение нежизнеспособных
тканей. Оно выполняется послойно: экономно иссекают кожу, более радикально —
жировую клетчатку и фасцию; мышцы иссекают до появления кровоточивости и
сократимости. При иссечении тканей раны следует учитывать очаговость зоны
вторичного некроза, особенно в мышечной ткани, что требует особой тщательности и
внимания при работе с мышцами. В ходе иссечения рана должна приобретать
определенную, заранее спланированную хирургом форму; края ее должны быть
ровными, слои — отчетливыми. По ходу операции удаляют инородные тела, свертки
крови, костные осколки. Способы удаления инородных тел и костных отломков
выбирают заранее при анализе рентгенограмм и ревизии раны. Следует учитывать, что
обязательному удалению подлежат только крупные инородные тела и костные отломки,
расположенные в ране или в непосредственной близости к ней. Мелкие осколки,
расположенные вне раны, например при минно-взрывных ранениях, не удаляют.
Завершают первый этап операции обильным промыванием раны пульсирующей струей
растворов антисептиков, повторной обработкой операционного поля, сменой белья и
перчаток.
Второй этап — хирургическая обработка костной раны, заключается в окончательном
удалении свободно лежащих костных осколков, освежении и адаптации краев костных
отломков. Обязательным является удаление костных отломков, утративших связь с
надкостницей; удаляют также костные фрагменты, жесткая фиксация которых
невозможна. Этот элемент следует считать обязательным, поскольку подвижные
костные отломки лишены кровоснабжения, подвергаются некрозу и становятся
морфологическим субстратом остеомиелита. Поэтому на данном этапе «умеренный
радикализм» следует считать целесообразным (Лукьяненко А.В., 1996; Мадай Д.Ю, 1993,
1999, 2011).
Следующим элементом второго этапа является обработка костных отломков: острые края
аккуратно скусывают с учетом последующей репозиции, при необходимости адаптируют
друг к другу, ущемленные между отломками мягкие ткани освобождают. Удаляют зубы,
корни, расположенные в области перелома челюсти. При значительном скелетировании
костных отломков в ходе их обработки целесообразно вскрыть губчатый слой кости на
расстоянии 1,0–1,5 см от линии перелома путем просверливания нескольких отверстий в
компактном слое кости.
При хирургической обработке огнестрельных ран верхней челюсти, если раневой канал
проходит через ее тело, кроме перечисленных выше мероприятий, проводят ревизию
верхнечелюстного синуса с наложением широкого соустья между синусом и нижним
носовым ходом. Особенно тщательно следует удалять все свободные костные осколки,
видимые инородные тела, а также оголенные от надкостницы тонкие пластинки челюсти
даже в тех случаях, когда они не потеряли видимой связи с основным массивом кости.
Радикальность относительно верхней челюсти обусловлена тем, что в дальнейшем такие
компактные пластинки не протезируются и если их размеры превышают 1–1,5 см, то они
на долгие годы могут оставаться в верхнечелюстной пазухе, поддерживая хронический
воспалительный процесс. После ревизии верхнечелюстную пазуху для остановки
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
кровотечения тампонируют с помощью катетера Фолея с выведением его конца в
нижний носовой ход. При незначительном кровотечении тампонада верхнечелюстной
пазухи не производится. Второй этап операции также завершается обильным
промыванием раны растворами антисептиков пульсирующей струей.
При сквозных ранениях челюстно-лицевой области хирургическую обработку
осуществляют как со стороны входного, так и со стороны выходного отверстия раневого
канала. Первой обрабатывают рану с интенсивным кровотечением, обширной гематомой
либо с большим объемом поврежденных тканей. При ранениях, проникающих в полость
рта, обработке подлежат и раны тканей полости рта. Следует особо отметить, что при
сложных сквозных ранениях необходимо отчетливо представлять направление и ход
раневого канала. В сложных случаях, особенно при множественных ранениях челюстнолицевой области или головы, большую диагностическую ценность имеет рентгенография,
проведенная в операционной.
Третий этап — репозиция и жесткая фиксация костных отломков челюстей. Этот этап
является элементом восстановительной операции, которая становится составной частью
ПХО раны. Именно первичное восстановление костной структуры с обязательной жесткой
фиксацией отломков отличает предлагаемую методику от операций, выполнявшихся в
период Великой Отечественной войны. Репозиция костных отломков не только
восстанавливает исходное состояние костной структуры, но и способствует остановке
кровотечения из костной ткани, предотвращает формирование гематомы. В свою
очередь, жесткая фиксация переломов создает благоприятные условия для
восстановления микроциркуляции в тканях, прилежащих к ране, и тем самым
предупреждает развитие раневой инфекции. Особо следует отметить эффективность
репозиции и фиксации костных отломков именно в ходе ПХО раны, а не в отдаленные
сроки, когда опасность осложнений высока, а эффективность репозиции и фиксации
существенно снижается.
Возможность выполнения одномоментной репозиции и фиксации переломов челюстей в
ходе ПХО раны челюстно-лицевой области появилась после разработки надежных и
малотравматичных средств внешней фиксации переломов, базирующихся на стержневой
основе и апробированных в мирное время.
В большинстве случаев репозиция отломков челюстей возможна открытым способом, а
удержание костных отломков осуществляют либо с помощью специальных
костодержателей (модификации костодержателя Олье), либо ручным способом. При
линейных переломах челюстей в средних отделах и наличии зубов фиксацию переломов
выполняют ленточными шинами. В случаях сложных или множественных переломов
челюстей, при образовании дефектов кости, отсутствии зубов, локализации переломов в
периферических отделах челюстей оптимальным способом фиксации костных отломков
является внеочаговый остеосинтез внеротовыми стержневыми аппаратами типа Рудько
либо их модификациями. Преимуществами способа следует считать: возможность
введения стержней в пределах здоровых тканей, возможность дополнительной
аппаратной репозиции перелома, жесткость фиксации, хорошую управляемость аппарата
и достаточную широту использования.
218
219
Четвертый этап — дренирование раны. Дренирование раны является важным
элементом любой ПХО огнестрельной раны, поскольку удалить все нежизнеспособные
ткани хирургическим путем невозможно с учетом очаговости зоны вторичного некроза.
Особое значение этот элемент операции приобретает при хирургической обработке раны
челюстно-лицевой области, где иссечение тканей осуществляется экономно и
предполагается первичное восстановление тканей с наложением глухого шва.
Одномоментная исчерпывающая ПХО раны включает два способа дренирования.
1. Активное дренирование. После репозиции и фиксации костных отломков
челюстей определяют зону с наибольшим дефектом тканей, обычно в области
перелома кости. К нижнему отделу раны через отдельный прокол подводят
отводящую трубку внутренним диаметром 5–6 мм с 3–4 отверстиями на конце и
укладывают горизонтально на дне раны под костными отломками. К верхнему
отделу раны также через отдельный прокол подводят приводящую трубку
внутренним диаметром 3–4 мм с 2–3 отверстиями на конце и укладывают
горизонтально над костными отломками. Визуально проверяют
функционирование активной системы.
2. Дренирование смежных с раной клетчаточных пространств подчелюстной
области и шеи выполняется по методике Н.Н. Каншина. Такой способ
дренирования предотвращает распространение гнойных затеков или
инфекционного процесса из раны по смежным клетчаточным пространствам.
Таким образом дренируют клетчаточные пространства, связанные с раной.
Методика профилактического дренирования состоит во введении двухпросветной
трубки в клетчаточное пространство через отдельный прокол в его нижнем отделе
и активной аспирации. Таким образом, трубка подходит к ране, но с ней не
сообщается.
Пятый этап — наложение швов. Наложение швов на рану осуществляют послойно.
Первоначально тщательно укрывают мягкими тканями обнаженные участки кости. Затем
ушивают слизистую оболочку полости рта для разобщения раны с полостью рта. Этот
элемент имеет кардинальное значение для предупреждения развития раневой
инфекции.
Первичный шов на кожу накладывается при:
• отсутствии в ране воспалительных изменений, то есть при выполнении ПХО в
первые сутки после ранения;
• отсутствии натяжения кожи при наложении обычного шва, пластике местными
тканями методами встречных треугольных лоскутов или ротационного лоскута, то
есть при размерах дефекта тканей в пределах 10–12 см2.
Когда эти условия отсутствуют, рана заполняется активным сорбентом, преимущественно
на основе микробных полисахаридов (Балин В.Н., Мадай Д.Ю., 2011), а на кожу
накладываются провизорные швы.
Из особенностей челюстно-лицевого повреждения, определяющих лечебную тактику,
можно выделить следующие: опасность грубых расстройств дыхания (чаще по
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
периферическому и сочетанному типу); травматический шок, нередко с атипичной
клинической картиной; отек и деформация лица, затрудняющие оценку функций
черепно-мозговых нервов; возможность массивной кровопотери из ветвей наружной
сонной артерии; высокую вероятность лобно-базального ушиба мозга с
соответствующими клиническими симптомами; атипичную (полюсную) локализацию
внутричерепных гематом; угрозу ликвореи и менингоэнцефалита вследствие прямого
сообщения придаточных пазух носа с внутричерепным пространством; развитие
синуситов и пневмоцефалии; повреждение других смежных органов (глаз, ушей, языка).
Сочетанная черепно-лицевая травма, как правило, открытая, поскольку перелом костей
лицевого скелета, даже зубов, при прямой травме ведет к повреждению мягких тканей
лица или слизистой оболочки рта и носа, выраженному астеноневротическому синдрому
в отдаленном периоде, обусловленному косметическими дефектами лица.
Эффективным диагностическим тестом при таком характере ранения является
заполнение ран орбиты или челюстно-лицевой области стерильным 0,9% раствором
хлористого натрия. Пульсация уровня жидкости в ране свидетельствует о сообщении
раневого канала с полостью черепа.
У этой категории пострадавших операции на черепе и головном мозге предшествуют
вмешательствам в смежных областях, осуществляются биаурикулярным доступом и
завершаются надежным отграничением раны мозга от экстракраниальных отделов
раневого канала. Последнее достигается восстановлением герметичности
поврежденного участка твердой мозговой оболочки на основании передней черепной
ямки. Остановка кровотечения из поврежденных ячеек решетчатой кости достигается
заполнением их смесью фибриногена с тромбином и антибиотиком.
После стабилизации жизненно важных функций необходимо использование
современных специальных конструкций, методов репозиции и остеосинтеза, что
позволяет рекомендовать ранние оперативные вмешательства в первые 5 сут после
травмы. Сразу же необходимо, учитывая особенности сочетанной челюстно-лицевой
травмы, активно проводить профилактику, а также раннюю диагностику с целью
выявления и активного лечения как ранних, так и поздних осложнений.
Из ранних осложнений чаще всего встречаются воспалительные процессы как в мягких и
костных тканях лица (остеомиелиты, флегмоны лица, нередко распространяющиеся на
шею), так и в придаточных пазухах (лобной, гайморовой) носа. Особенно опасно
развитие менингита, менингоэнцефалита, гнойных суб- и эпидуральных эмпием и
абсцессов мозга.
Эффективными мерами профилактики таких осложнений являются правильная ПХО ран,
раннее вправление и шинирование (репозиция и иммобилизация) переломов, особенно
верхней челюсти, лечение ликвореи, проведение адекватной противовоспалительной
терапии.
Для профилактики синуситов и остеомиелита челюстей при тяжелой ЧМТ надо удалять
зубы, находящиеся на линии перелома.
220
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана