Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1078_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
221
Для профилактики косметических дефектов лица важна активная хирургическая тактика
переломов лицевого скелета с целью полноценного анатомического, функционального и
косметического восстановления повреждения.
ЧМТ, сочетающаяся с повреждением придаточных пазух носа и уха, имеет много
особенностей, которые необходимо учитывать при лечении, и высокую степень риска
развития гнойно-воспалительных осложнений. Наиболее частыми из них являются
посттравматический гнойно-полипозный или полипозный процесс в придаточных пазухах
носа, посттравматическая мукоцеле (кистовидное растяжение пазух), носовая ликворея,
пневмоцефалия и подкожная эмфизема, угрожающие жизни носовые кровотечения,
возникающие в связи с травматическим разрывом решетчатой или внутренней сонной
артерии в кавернозном синусе, проявляющиеся истечением крови через полость
основной пазухи, а затем через носовые ходы.
При сочетанном повреждении уха и мозга возникают такие своеобразные осложнения,
как хронический гнойный отит, ложные холестеатомы, мастоидит, ушная ликворея,
ушные кровотечения. При хирургическом лечении этих осложнений имеется ряд
особенностей, которые необходимо учитывать.
Раннее хирургическое вмешательство при назофронтоорбитальных ранениях
предотвращает осложнения и сокращает сроки лечения раненых. Существуют два метода
хирургического вмешательства при травмах лобных пазух.
Первый предусматривает при повреждении задней стенки фронтального синуса и
твердой мозговой оболочки отказ от сообщения с полостью носа из-за боязни
присоединения вторичной риногенной инфекции. Рану не зашивают и ведут ее открытым
способом. Иногда стараются различными способами разобщить полость носа с лобными
пазухами и мозговой раной: закрывают лобно-носовой канал воском или оставляют
слизистую оболочку в области лобно-носового канала. При воспалительной отечности
слизистой оболочки может наступить полное разобщение между лобной пазухой и
полостью носа. Для изоляции лобных пазух от мозга применяют пластику широкой
фасцией бедра. Для этой же цели оставляют между фронтальными синусами и твердой
мозговой оболочкой фрагмент антисептической марли. На 6–9-е сутки после операции
рану вновь вскрывают и турунду удаляют.
Второй метод предусматривает в остром периоде ранений лобных пазух тщательное
удаление всех размозженных тканей, костных отломков, которых обычно бывает много
при повреждении тонких костей и инородных тел. Затем накладывается риностома, рана
зашивается наглухо и проводится противовоспалительное и антибактериальное лечение.
В пораженной лобной пазухе удаляются слизистая оболочка и церебральная стенка,
коагулируется выводной проток пазухи. При одновременном поражении
верхнечелюстной пазухи последняя вскрывается типичным способом с активным
дренированием; не рекомендуется закрывать лобно-носовой канал воском или
тампонировать им весь просвет лобной пазухи при неудаленной слизистой оболочке.
При осложнении ранений лобных пазух и мозга посттравматическими фронтитами
необходимо как можно раньше провести радикальное хирургическое вмешательство в
сочетании с антибактериальной и противовоспалительной терапией.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Хирургическая тактика зависит от характера и глубины сопутствующих гнойных
внутричерепных осложнений. При травматических фронтитах, возникших после
сочетанных ранений лобных пазух и мозга, радикальная лобно-решетчатая трепанация с
образованием широкой стомы в нос и наложением глухого шва на кожу дает наилучшие
результаты. Одномоментно во время операции производится аутодермопластика.
При травматических фронтитах, сопровождающихся эпидуральными и субдуральными
абсцессами, наряду с опорожнением абсцессов необходима лобно-решетчатая
трепанация с широкой риностомой и глухим швом на кожу. При субдуральных абсцессах
пластика твердой мозговой оболочки проблематична и выполнима лишь в
исключительных случаях нахождения раненого на этапе специализированной помощи в
госпиталях центра и только при наличии возможностей длительного применения
проточной системы дренирования и возможностей применения самого широкого
спектра антибиотиков. При отсутствии этих возможностей после операции по поводу
травматических фронтитов, сопровождающихся внутримозговыми абсцессами, рану
необходимо оставлять широко открытой. В этой ситуации вопрос о наложении
риностомы решается индивидуально.
Лечение кистовидного растяжения лобных пазух только оперативное. Оно заключается
во вскрытии лобной пазухи, удалении ее содержимого и слизистой оболочки, создании
широкого сообщения с полостью носа. При разрушении кистозным содержимым задней
стенки лобной пазухи, но при сохранности твердой мозговой оболочки пластику костного
дефекта в момент операции не производят. При разрушении задней стенки лобной
пазухи и твердой мозговой оболочки, при поступлении ликвора в рану ушивают дефект
твердой мозговой оболочки, подшивают к нему мышечно-апоневротический лоскут.
Кратковременная носовая ликворея, возникшая сразу после травмы, обычно поддается
консервативному лечению. Длительная или рецидивирующая носовая ликворея требует
оперативного лечения в нейрохирургических учреждениях, поскольку для эффективного
вмешательства требуется интракраниальная операция. Оперативное лечение по поводу
носовой ликвореи, осложненной воспалительными интракраниальными процессами,
равно как и наличие гнойно-полипозного или гнойного фронтита, а также
фронтоэтмоидита требует вначале санации воспалительного процесса и только после
этого оперативного вмешательства с целью ликвидации ликворного свища.
Операция при носовой ликворее заключается в костно-пластической моно- или
бифронтальной трепанации с пластическим закрытием ликворного свища лоскутом
твердой мозговой оболочки либо мышечно-апоневротическим, либо широкой фасции
бедра. Лоскут пластического материала подшивают к твердой мозговой оболочке
основания черепа единичными узловыми или непрерывными швами, достигая
дополнительной герметизации использованием медицинского клея. Предпочтительнее
осуществлять экстрадуральный подход, обращая особое внимание на герметизацию
зоны продырявленной пластинки.
Менее травматичным способом является ринохирургическое закрытие ликворных
свищей с использованием назоорбитального или трансназально-трансэтмоидального
доступа с применением для пластики биологической ткани (мышцы, жировой ткани),
губчатой аутокости, гемостатической пластины Тахокомб♠.
222
223
Ушная ликворея после травмы обычно быстро самопроизвольно проходит, не требуя
оперативного вмешательства. Лечение стойкой ушной ликвореи требует костнопластической трепанации в височной области. Дальнейшая тактика такая же, как при
носовой ликворее. Техника операции при ушной ликворее из задней черепной ямки
совершенно отлична: операцию следует производить позади уха через сосцевидный
отросток. Если у пациента функционирует лицевой нерв, то операцию ревизии и
пластического закрытия ликворной фистулы во избежание повреждения VII нерва
необходимо проводить вместе с отохирургом.
Приводим три типичных клинических примера успешного лечения пострадавших с
тяжелой сочетанной челюстно-лицевой травмой.
Пострадавший К., 56 лет (рис. 12.4–12.19). Кататравма (падение с высоты 6 м после
удара электрическим током).
Часть тела
Повреждения
Оперативные пособия в
противошоковой
операционной
Голова
Закрытая ЧМТ. Сотрясение головного мозга.
Перелом верхней челюсти по среднему и
нижнему типу. Перелом нижней челюсти в
области тела слева и ветви справа.
Продолжающееся носовое кровотечение.
Множественные ссадины и ушибленные
раны лица
Лигатурная фиксация
нижней челюсти в области
34-го зуба. Переднезадняя
тампонада носа. ПХО ран
лица после стабилизации
гемодинамики
Шея
Грудь
Закрытая травма груди с ушибом обоих
легких
Живот
Таз
Позвоночник
Конечности
Множественная травма конечностей.
Открытый многоскольчатый
внутрисуставной перелом левой лучевой
кости в нижней трети с вывихом головки
локтевой кости. Рваная рана нижней трети
левого предплечья. Закрытый перелом
основания I пястной кости правой кисти со
смещением отломков. Рваная рана I пальца
правой кисти в области основной фаланги.
Закрытый перелом левой бедренной кости в
средней трети со смещением отломков
Внеочаговый остеосинтез
левого предплечья и левой
бедренной кости. Гипсовая
иммобилизация I пальца
правой кисти
Шок II
степени
ISS 24 балла
Т=+27,5 ч
Прогноз для оперативного лечения: неблагоприятный
Исход: выписан через 60 сут после травмы
Рис. 12.5. Рана нижней челюсти и ссадины лица
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 12.4. Пострадавший при поступлении в противошоковую операционную
224
225
Рис. 12.6. Спиральная компьютерно-томографическая 3D-реконструкция лицевого
черепа при поступлении: перелом верхней челюсти по среднему и нижнему типу,
перелом нижней челюсти в области тела слева и ветви справа
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 12.7. Внешний вид пострадавшего через сутки после травмы: установка
аппарата внешней фиксации средней и нижней зон лица, первичная хирургическая
обработка ран лица, передняя и задняя тампонада носовых ходов
226
227
Рис. 12.8. Контрольная спиральная компьютерно-томографическая 3D-реконструкция
лицевого черепа через 12 сут после травмы: стояние отломков костей и
металлоконструкций удовлетворительное
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 12.9. Внешний вид пострадавшего через 14 сут после травмы
228
229
Рис. 12.10. Контрольная спиральная компьютерно-томографическая 3D-
реконструкция лицевого черепа после лигатурного связывания зубов нижней челюсти
через 3,5 нед после травмы и демонтажа аппарата внешней фиксации костей
лицевого черепа через 1 мес после травмы
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 12.11. Внешний вид левой верхней конечности и рентгенограмма открытого
многооскольчатого внутрисуставного перелома левой лучевой кости с вывихом
головки локтевой кости
230
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана