Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1078_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
131
Если кровопотеря легкой и средней степени тяжести в большинстве случаев при
своевременном оказании квалифицированной помощи прогностически благоприятна, то
исход при «тяжелой» и массивной кровопотере неоднозначен.
Массивная кровопотеря является наиболее опасным для жизни критическим
состоянием и носит фатальный характер при следующих условиях:
• если кровопотеря из магистральных артерий 30% и более должного ОЦК;
• если кровопотеря продолжается 3 ч и более, превышая 50% должного ОЦК;
• если при небольшом темпе кровотечения кровопотеря составляет более 60%
должного ОЦК;
• если темп потери крови составляет более 150 мл/мин;
• если кровопотеря составляет более 1500 мл.
Кровопотерю следует считать невосполнимой, если, несмотря на адекватный объем
противошоковой помощи, развивается мультиорганная несостоятельность,
обусловленная необратимой тканевой гипоксией и «метаболической смертью клеток».
Количественно величину кровопотери, по данным отечественных и зарубежных авторов,
ориентировочно можно определить по локализации и характеру механических
повреждений и огнестрельных ранений (табл. 10.1, 10.2).
Таблица 10.1. Ориентировочная величина кровопотери в зависимости от характера
травмы
Характер и локализация повреждений
Величина кровопотери, мл
Тяжелая травма груди
1500–2500
Перелом ребра
200–500
Тяжелая травма живота
2000 и более
Перелом костей таза
1500 и более
Перелом бедра
1000 и более
Перелом плеча/голени
До 1000
Перелом костей предплечья
До 500
Перелом позвоночника
До 1500
Перелом костей черепа и повреждение тканей головы
До 1500
Рана средних размеров
500 и более
Таблица 10.2. Ориентировочная величина кровопотери в зависимости от характера
огнестрельной травмы
Характер и локализация повреждений
Величина кровопотери, мл
Ранение черепа
1200 и более
Ранение плеча, предплечья
1000 и более
Ранение голени/стопы
1000 и более
Ранения бедра
1500 и более
Ранения таза
3000 и более
Ранения живота
1500 и более
Ранения груди
1500 и более
Тяжесть шока (по Кису)
Величина кровопотери, мл
Шок I степени
500
Шок II степени
1000
Шок III степени
1500–2000
Величина АД
сист
Объем кровопотери, мл
90–100 мм рт.ст
1000
80–90 мм рт.ст.
1500
70–80 мм рт.ст.
2000
Ниже 70 мм рт.ст.
Более 2000
Шоковый индекс (пульс/АД
сист
)
Величина кровопотери
1,5
30–35% ОЦК
2,0
40–45% ОЦК
Более 2,0
Более 50% ОЦК
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Средние значения кровопотери при различных степенях шока и связь с величиной АД
представлены в табл. 10.3, 10.4 (Егурнов Н.И., 1980).
Таблица 10.3. Тяжесть шока и величина кровопотери
Таблица 10.4. Связь величины систолического артериального давления и объема
потерянной крови
сист
С приемлемой для практической деятельности точностью величину кровопотери можно
определить, рассчитав шоковый индекс — отношение частоты пульса к уровню АД
сист
(табл. 10.5).
Таблица 10.5. Шоковый индекс и величина кровопотери
Не потерял своего клинического значения количественный способ определения степени
кровопотери по Moore, учитывающий значение гематокрита при поступлении
пострадавшего в стационар. Он может быть информативен до начала проведения
интенсивной ИТТ и определяется по формуле:
Vк=Vд×Ht1–Ht2/Ht1,
132
133
где Vк — объем кровопотери, в мл; Vд — должный ОЦК, в мл определяется по формуле
Nellson: 70,5 × массу тела в кг; Ht1 — должный гематокрит принимается за 40%; Ht2 —
измеренный гематокрит в процентах.
Более надежный, но канувший в историю способ определения объема кровопотери,
основанный на измерении гематокрита и удельного веса крови (метод Ван Слайка–
Барашкова), представлен в табл. 10.6.
Таблица 10.6. Определения объема кровопотери по Ван Слайку–Барашкову
Объем кровопотери, мл
Удельный вес крови
Гематокрит, %
До 500
1054–1057
40–44
До 1000
1050–1053
32–38
До 1500
1044–1049
22–30
Представление о тяжести кровопотери может дать ее оценка с использованием простых
и легко определяемых в клинической практике функциональных и лабораторных
показателей (табл. 10.7).
Таблица 10.7. Многофакторная оценка величины кровопотери и ее тяжести
Удельный
вес крови
Гемоглобин,
г/л
Гематокрит,
%
АД
сист
,
мм
рт.ст.
Частота
сердечных
сокращений, в
минуту
Центральное
венозное
давление,
см вод.ст.
Кровопотеря,
мл
1057–1054
65–62
44–40
Норма
Норма
4–6
До 500
1053–1050
61–50
38–32
90–100
до 100
2–4
До
1000
1049–1044
59–48
31–23
75–85
101–120
2
До
1500
1044
и менее
<48
<23
<70
>120
<2
Более
1500
Американская ассоциация хирургов в 2008 г. рекомендовала способ расчета кровопотери
при первом осмотре пациента с учетом класса тяжести геморрагического шока,
ориентированного только на несложные клинические тесты (табл. 10.8).
Таблица 10.8. Расчет кровопотери при первом осмотре пациента
Признаки
Класс
I
II
III
IV
Потеря крови, в мл
<750
750–1500
1500–2000
>2000
Потеря крови, % ОЦК
<15
15–30
30–40
>40
Частота сердечных
сокращений, в минуту
<100
100–120
120–140
>140
Кровяное давление
Норма
Норма
Снижено
Снижено
Пульсовое давление
Норма или
снижено
Снижено
Снижено
Снижено
Частота дыхания, в
минуту
14–20
20–30
30–40
>35
Диурез, мл/ч
>30
20–30
5–15
Нет
Сознание
Легкая
тревога
Средняя
тревога
Тревога,
спутанность
Спутанность,
летаргия
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Более детальное исследование гемодинамики, включающее определение минутного
объема кровообращения, общего периферического сопротивления, ОЦК, валового
потребления кислорода, объема водных секторов организма, степени централизации
кровообращения и т.д., дает дополнительную информацию, анализ которой может
влиять на характер проводимой противошоковой терапии.
Оценив тем или иным способом величину кровопотери, можно планировать объем ИТТ и
кровевосполнения, в частности.
Преемственность этапов оказания экстренной помощи при политравме и шоке
Залогом успешного лечения пострадавших с шокогенной травмой является
преемственность догоспитального и госпитального (стационарного) этапов лечения
жизнеугрожающих состояний. Информированность противошоковой службы стационара
о тяжести состояния доставляемого пострадавшего, характере дыхательной поддержки и
возможном времени прибытия — непременные условия преемственности, как и меры
по профилактике осложнений и, в частности, вторичного повреждения головного мозга
во время транспортировки, которые сводятся к простым правилам:
• предупреждение смещения эндотрахеальной трубки;
• обеспечение адекватной оксигенации и вентиляции;
• поддержание эффективного кровообращения;
• обеспечение устойчивого гемостаза при наружном кровотечении и т.д.
В наибольшей степени этому принципу соответствует идеология травмоцентров,
важнейшим функциональным подразделением которых являются отделения экстренной
медицинской помощи стационаров с соответствующими противошоковыми
подразделениями (противошоковая операционная, отделение экстренной диагностики и
интенсивной терапии и т.д.).
В отделении экстренной медицинской помощи госпитализируются пострадавшие в
состоянии травматического и/или геморрагического шока, которым в условиях
противошоковой операционной проводятся диагностические мероприятия, интенсивная
терапия жизнеугрожающих нарушений гомеостаза и, при необходимости, оперативные
вмешательства. По стабилизации состояния пострадавшие переводятся в отделение
134
135
интенсивной терапии для мониторингового контроля и дальнейшего лечения. Нередко в
процессе интенсивного наблюдения появляются показания к отсроченным оперативным
вмешательствам и уточняется медикаментозная терапия.
Очевидно, что пострадавшие с травматическим и геморрагическим шоком относятся к
той категории, для которой оперативное пособие, выполняемое по жизненным
показаниям, является первым по важности противошоковым мероприятием,
проводимым одновременно с интенсивной терапией и мониторингом параметров
кровообращения и дыхания.
Преемственность лечения пострадавших с шокогенной сочетанной травмой на всех
этапах обеспечивается такими факторами, как единое понимание сущности
патологических процессов и принятой на этой базе лечебной тактики, своевременностью
оповещения стационарного звена о характере повреждений, состоянии пострадавшего и
объеме оказанной на догоспитальном этапе помощи, соответствием уровню решаемых
задач и квалификации медицинского персонала.
Интенсивная терапия травматического шока и острой кровопотери в травмоцентрах I и
II уровней
Травматический шок и острая кровопотеря являются основными патологическими
процессами, характеризующими острый период ТБ. В тяжелых случаях клинические
проявления развиваются стремительно, стадийно и при несвоевременном оказании
экстренной помощи быстро приводят к неблагоприятному исходу.
Экспресс-диагностика характера повреждений, их тяжести и оказание экстренной
помощи при жизнеугрожающих нарушениях гомеостаза — основные задачи на этапе
интенсивного наблюдения и терапии в противошоковой операционной. Комплекс
лечебно-диагностических мероприятий, проводимых в предельно короткие сроки после
получения травмы, определяет понятие «золотой час». Подобная тактика может быть
реализована только при наличии современной материально-технической базы,
специально обученного персонала и адекватной противошоковой помощи на
догоспитальном этапе с последующей госпитализацией в противошоковое отделение
многопрофильного стационара (травмоцентра I или II уровня).
На госпитальном этапе в противошоковой операционной (отделении) обеспечивается
мониторинг основных параметров жизнеобеспечения, оценивается тяжесть состояния
пострадавшего, уточняется характер повреждений, определяются первоочередные
противошоковые мероприятия, выполняются оперативные вмешательства по жизненным
и экстренным показаниям.
Основываясь на современных представлениях о патогенезе основных патологических
процессов острого периода ТБ, определяющих тяжесть ее течения, можно
сформулировать главные задачи интенсивной терапии:
• обеспечение устойчивого гемостаза;
• коррекция гиповолемии;
• нормализация кислородной емкости крови;
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
• восстановление эффективного кровообращения;
• коррекция нарушений дыхания;
• восстановление гемостатического потенциала;
• коррекция водно-электролитных нарушений и КОС;
• восстановление коллоидно-осмотического давления плазмы;
• адекватное обезболивание;
• регуляция сосудистого тонуса и инотропная поддержка;
• предупреждение реперфузионных нарушений;
• профилактика эмболического синдрома.
Как показывает практика, при первичном осмотре следует исключить наружное
кровотечение, нарушение проходимости верхних дыхательных путей, критические
расстройства кровообращения и газообмена.
Окончательная остановка кровотечения производится во время оперативных
вмешательств после ревизии области повреждения и выявления его источника.
К факторам, определяющим гемодинамический ответ на тяжелую травму, относятся:
гиповолемия, основными причинами которой могут быть крове- и плазмопотеря,
секвестрация жидкости (клетки, интерстиций, полости), нарушение поступления
жидкости в организм, повышение проницаемости капилляров. Вазодилатация как
фактор, определяющий «глубину» и «управляемость» гипотонии при тяжелой травме,
вероятно, обусловлена гормональным дисбалансом и связанным с ним нарушением
клеточного метаболизма (ацидоз, выброс медиаторов воспаления, нарушения
трансмембранного обмена электролитов и т.д.). И наконец, миокардиальная
недостаточность, которая нередко развивается при прямом механическом
повреждении мышцы сердца, эндотоксикозе (миокардиодистрофии) и связанными с
ними аритмогенными осложнениями.
Оказывая экстренную помощь при шокогенной травме и острой кровопотере, не следует
забывать о том, что продолжительное снижение АД
ниже критического уровня, то есть
сист
70 мм рт.ст., приводит к гипоперфузии органов и тканей, а значит, к их функциональной
недостаточности. Такие пострадавшие нуждаются в экстренной коррекции системной
гемодинамики, которая и определяет темп инфузии, ее объем и состав.
Инфузионные среды вводятся с такой объемной скоростью, которая позволяет добиться
максимально быстрой нормализации АД
, что дает возможность сохранить адекватный
сист
кровоток в органах жизнеобеспечения.
Устранение дефицита ОЦК при острой кровопотере становится первоочередной
задачей, от решения которой во многом зависят исход и ее последствия.
Ориентировочный инфузионный объем составляет при кровопотере легкой степени 30
мл, средней степени — 50 мл, тяжелой степени — 60 мл на 1 кг массы тела.
Обязательным условием проведения ИТТ при острой массивной кровопотере является
катетеризация правого предсердия через одну из центральных вен или использование
одной из вен плеча для заведения через нее катетера открытым способом. Такое
расположение катетера необходимо:
136
137
• для длительного введения растворов и крови с большой объемной скоростью;
• инфузии гиперосмолярных сред;
• контроля адекватности ИТТ (измерение центрального венозного давления,
мониторинга лабораторных данных).
Допускается при кровопотерях легкой и средней степени тяжести катетеризация
периферических вен катетерами, диаметр которых позволяет вводить инфузионные
среды с достаточной для восстановления эффективной гемодинамики скоростью.
Для коррекции нарушений кровообращения при травматическом шоке и острой
кровопотере используются инфузионные среды, обладающие различными свойствами.
Для «стартовой» терапии чаще других используются растворы для малообъемного
гиперосмолярного плазмозамещения («малообъемная» реанимация), которые вводятся
внутривенно с достаточно большой объемной скоростью [декстран [ср. мол. масса 35
000–45 000] (Гемостабил♠), гидроксиэтилкрахмал (ГиперХАЕС
♠
⊗
), гипертонический
раствор поваренной соли], в количестве 4 мл на 1 кг массы тела.
Декстран [ср. мол. масса 35 000–45 000] (Гемостабил♠) и гидроксиэтилкрахмал
(ГиперХАЕС
♠
⊗
) представляют собой гипертонические изоонкотические растворы.
Благодаря высокой осмолярности препаратов жидкость из межклеточного пространства
перемещается в кровеносное русло, в результате чего ОЦК увеличивается на короткое
время. И по этой причине ИТТ должна быть дополнена введением расчетного количества
солевых и коллоидных инфузионных сред.
Гемодилюция, вызванная перераспределением жидкости за счет инфузии
гипертонического раствора, оказывает положительное гемореологическое действие,
улучшая кровоток через капиллярную сеть и тем самым увеличивая венозный возврат и
кровообращение внутренних органов. Выживаемость пострадавших с тяжелыми
травмами, которым противошоковая терапия проводилась с использованием
комбинированных растворов, выше, чем в случаях традиционной ИТТ (Holcroft J.W. et
al., 1987; Кунеев К.П., 2015).
Полиионные солевые растворы, такие как 0,9% изотонический раствор натрия хлорида,
натрия хлорида раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид]
(Раствор Рингера♠), натрия лактата раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид
+ натрия хлорид + натрия лактат] (Рингер лактат♠), калия хлорид + натрия ацетат
+ натрия хлорид (Ацесоль♠), калия хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид
(Хлосоль♠), натрия ацетат + натрия хлорид (Дисоль♠) могут быть использованы на
первом этапе лечения, однако не следует забывать, что содержание основных
электролитов в них отличается от ионного состава плазмы крови. Кроме того, избыток
иона хлора в некоторых из них [0,9% изотонический раствор натрия хлорида, натрия
лактата раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид + натрия
лактат] (Рингер лактат♠)] могут усугубить метаболический ацидоз, и без того
имеющий место в остром периоде ТБ. Нежелательна также и гипоосмолярность
переливаемых растворов [калия хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид (Ацесоль♠),
натрия ацетат + натрия хлорид (Дисоль♠), натрия лактата раствор сложный [калия
хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид + натрия лактат] (Рингер лактат♠)],
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
которая явно не способствует сохранению должного ОЦК и может вызвать клеточную
гипергидратацию.
В вынужденной ситуации при переливании этих инфузионных сред следует чаще
осуществлять лабораторный контроль, который позволит значительно снизить риск
возникновения нарушений электролитного состава и КОС плазмы крови.
При переливании значительных объемов жидкости предпочтение следует отдать
сбалансированным солевым растворам [калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид
+ натрия ацетат + натрия хлорид + яблочная кислота (Стерофундин
изотонический♠), калия хлорид + магния хлорид + натрия ацетат + натрия глюконат
+ натрия хлорид (Плазма-Лит 148 Водный Раствор♠), калия ацетат + кальция ацетат
+ магния ацетат + натрия ацетат + натрия хлорид (Йоностерил♠)], изотоничным и
приближенным к электролитному составу плазмы крови, к тому же обеспечивающим за
счет ацетата и малата потенциальный избыток оснований.
Использование в качестве основных инфузионных сред для коррекции гиповолемии
любого генеза сбалансированных полиионных растворов, содержащих в своем составе
носители резервной щелочности, имеет ряд неоспоримых преимуществ, заключающихся
в низком уровне метаболических затрат, предупреждении развития
гиперхлоремического ацидоза, почечной дисфункции и гипергидратации.
Определенные перспективы в комплексной интенсивной терапии острой кровопотери и
травматического шока связаны с более широким внедрением в клиническую практику
инфузионных антигипоксантов [Полиоксифумарин♠, калия хлорид + магния хлорид +
натрия хлорид + натрия фумарат (Мафусол♠), натрия фумарат (Конфумин♠),
меглюмина натрия сукцинат (Реамберин♠)]. Помимо антигипоксантного действия, они
обладают клинически значимой антиоксидантной активностью. Защита от
окислительного стресса является весьма актуальной задачей, решение которой позволит
улучшить результаты лечения пострадавших, перенесших шокогенную травму.
Специфическую терапию окислительного стресса необходимо начинать с момента
поступления пострадавшего в противошоковую операционную и продолжать ее в
течение всего острого периода ТБ. Целесообразно включение в инфузионную программу
в остром периоде ТБ комбинации субстратных антигипоксантов — меглюмина натрия
сукцината (Реамберин♠) и Полиоксифумарина♠, вводимых микроструйно в дозах 6–9
мл/кг в сутки, что обусловлено их выраженной антиоксидантной активностью (Страхов
И.В., 2016).
Инфузионные среды, обладающие антигипоксантно-антиоксидантным действием, по
мнению многих исследователей, способствуют адаптации клетки к недостатку кислорода,
являются корректорами метаболического ацидоза, экзогенным источником пополнения
субстратов окисления, позволяющих клеткам синтезировать аденозинтрифосфат в
условиях гипоксии.
Инфузия кристаллоидов с большой объемной скоростью позволяет достаточно быстро
восстановить ОЦК и сердечный выброс, но вследствие их активного перемещения из
кровеносного русла в ткани является недостаточной для поддержания адекватной
138
139
гемодинамики. Для достижения нормоволемии необходимо перелить значительные
объемы кристаллоидов, что угрожает развитием тканевого отека и перегрузки малого
круга кровообращения жидкостью.
Необходимой составляющей ИТТ при рефрактерной гипотонии, связанной с
гиповолемией при шокогенной травме, является назначение кровезаменителей
гемодинамического действия [декстраны, гидроксиэтилкрахмалы с молекулярной массой
130Д, желатин (Гелофузин♠), Полиоксифумарин♠ и т.д.].
Применение коллоидов позволяет значительно сократить объем переливаемой
жидкости, поскольку они содержат крупные, онкотически активные молекулы,
позволяющие раствору длительно циркулировать во внутрисосудистом русле.
При назначении препаратов этой группы необходимо помнить о побочных эффектах и
нежелательных свойствах этих препаратов (гипокоагуляция, нефротоксичность,
аллергические реакции). Объем вводимых растворов не должен превышать 12–14 мл на
1 кг массы тела в сутки.
Не следует забывать, что применение в РФ гидроксиэтилкрахмалов большой
молекулярной массы ограничено в связи с их неблагоприятным влиянием на почечную
функцию.
Инфузионная терапия синтетическими коллоидами и сбалансированными полиионными
кристаллоидными растворами в большинстве случаев позволяет стабилизировать
гемодинамику.
Среди коллоидных плазмозаменителей альбумин человека (Альбумин♠) считается
«золотым стандартом» трансфузионной терапии критических состояний. Имея
молекулярную массу около 70 000 дальтон, он обладает исключительно важными
свойствами, обеспечивая коллоидно-осмотическое давление плазмы, транспорт многих
биологически активных соединений, электролитов и воды, является регулятором КОС и
сосудистой проницаемости, снижает агрегацию тромбоцитов и т.д. Основные показания к
использованию альбумина человека (Альбумина♠) в остром периоде ТБ — массивная
кровопотеря, а в последующих периодах — снижение его уровня до 25 г/л
и/или коллоидно-осмотического давления плазмы до 15 мм рт.ст. В исследованиях,
касающихся прогностического значения содержания альбумина при политравме,
отмечено, что снижение его уровня до 30 г/л и менее сопровождается летальностью
около 80% (Grabow I., 1983).
При острой массивной кровопотере и геморрагическом шоке в составе ИТТ показано
переливание гиперонкотических растворов альбумина человека (Альбумина♠) (10–25%).
При трансфузии альбумина человека (Альбумина♠) не следует забывать о риске развития
интерстициального отека легких при высокой скорости его введения в венозное русло.
Следует также помнить о риске развития аллергической реакции на введение
чужеродного белка.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
При кровопотере легкой и средней степени тяжести, не сопровождающейся тяжелым
шоком, как правило, не требуется переливание эритроцитарной массы (взвеси).
Гиповолемия устраняется внутривенным введением сбалансированных полиионных
растворов и коллоидных плазмозаменителей, инфузия которых в большинстве случаев
стабилизирует системную гемодинамику. Препараты крови используются в тех
клинических ситуациях, когда имеются признаки гемокоагуляционных нарушений.
За редким исключением пострадавшие с кровопотерей нетяжелой степени нуждаются в
гемотрансфузии; речь идет о пациентах с отягощенным преморбидным фоном,
кровотечение у которых возникло на фоне хронической анемии. Прогноз при
кровопотерях легкой и средней степени тяжести в большинстве случаев благоприятный.
При массивной кровопотере и кровопотере тяжелой степени показано переливание
кислородопереносящих трансфузионных сред. Если переносчики кислорода без участия
клеток крови (Перфторан♠ или аналоги), геленпол℘ или аналоги — препараты
модифицированного гемоглобина, гемопюр℘ (глютомер бычий℘) — гемоглобин-
ассоциированный переносчик кислорода, крайне редко используются в клинической
практике в силу различных причин, то переливание эритроцитарной массы с
гематокритным числом 70–80% и эритроцитарной взвеси, имеющей более высокую
текучесть (гематокрит = 40–45%), является частой трансфузиологической операцией.
Конечная цель при лечении острой анемии — восполнение объема циркулирующих
эритроцитов и переносчика кислорода — гемоглобина для поддержания нормальной
кислородтранспортной функции крови. И, исходя из этого, показанием к переливанию
эритросодержащих компонентов крови при острой кровопотере являются:
• потеря более 30% ОЦК;
• снижение гемоглобина до 70 г/л и менее;
• уменьшение гематокрита до 25% и менее;
• снижение удельного веса крови менее 1040.
Уровень гемоглобина не должен быть единственным критерием, определяющим
показания к переливанию эритроцитарной массы (взвеси).
Если основной задачей интенсивной терапии острой кровопотери и шока считать
поддержание необходимого уровня доставки кислорода тканям, то, кроме стабилизации
перфузионного давления, которое может быть обеспечено переливанием
плазмозамещающих растворов и в необходимых случаях назначением кардио- и
вазотоников, следует поддерживать достаточное содержание кислорода в артериальной
крови (SаО2). Как известно, содержание кислорода в артериальной крови зависит не
только от кислородной емкости крови (концентрация гемоглобина × 1,34), но и от ее
насыщения кислородом, то есть от эффективности газообмена в легких. Не следует
забывать, что расстройства гемоциркуляции в тканях и степень утилизации ими
кислорода отражают такой важный показатель, как содержание кислорода в смешанной
венозной крови.
Таким образом, для сохранения при массивной кровопотере и шоке жизнеспособности
клеток, кроме восстановления эффективного кровообращения и адекватного газообмена
140
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана