Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1078_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
61
Препарат
Средняя доза пациенту
массой 70–80 кг
Доза на 1 кг
массы тела
Атропин
0,5–1 мг (но не
менее 0,5 мг)
0,5–1,0 мл
0,1% р-ра
0,01 мг/кг
Диазепам (Седуксен
♠
⊗
, Реланиум♠,
Сибазон♠)
10–20 мг
2–4 мл 0,5%
р-ра
0,15 мг/кг
Фентанил
0,1–0,15 мг
2–3 мл
0,005% р-ра
1,5 мкг/кг
Кетамин
35–40 мг
0,7–0,8 мл
5% р-ра
0,5 мг/кг
Если данными средствами не удается добиться соответствующего уровня анестезии и
релаксации, то увеличиваются дозы анестезирующих средств и вводятся:
Суксаметония йодид (ДитилинДарница♠), суксаметония хлорид
(Листенон♠)
100 мг
5 мл 2% р-ра
1,5 мг/кг
Интубация трахеи может использоваться только медперсоналом, имеющим специальную
подготовку. Эндотрахеальная интубация должна находиться в пределах компетенции
данного медработника согласно инструкциям и лицензиям. Персонал должен быть
хорошо подготовлен и осуществлять интубацию часто (постоянная практика). Если у
врача бригады скорой помощи отсутствуют навыки или лицензии для выполнения этой
манипуляции, лучше прибегнуть к выполнению вышеописанных методов восстановления
свободной проходимости дыхательных путей. Оротрахеальная интубация на
догоспитальном этапе является более предпочтительной. При проведении интубации
иногда может потребоваться выполнение приема Селлика (Sellick B.A., 1961). Применять
этот прием можно не для предотвращения регургитации, а для обеспечения лучшего
визуального контроля при интубации. Во время выполнения интубации трахеи помощник
(фельдшер) обеспечивает давление на область перстневидного хряща (нажим спереди
назад для смещения голосовой щели в сагиттальном направлении), это отодвигает
голосовую щель назад, обеспечивая, таким образом, лучший ее обзор. Во время самой
манипуляции интубации осевая стабилизация ШОП также должна осуществляться
помощником (фельдшером). При ИВЛ желательно проведение капнографии, при этом
параметры ИВЛ должны быть подобраны таким образом, чтобы избежать гипер- и
гипокапнии (34 мм рт.ст. > ЕтСО2 <45 мм рт.ст.).
При отсутствии навыков интубации трахеи можно воспользоваться ларингеальной
маской, ларингеальной трубкой или пищеводно-трахеальной комбинированной трубкой,
возможна вентиляция «тугой маской» после установки ротоглоточного воздуховода типа
Гведела. В случае неудачи двух попыток интубации — переход на ИВЛ методом «тугой
маски» ручным или автоматическим респиратором с санацией верхних дыхательных
путей, применяют вышеперечисленные методы (ларингеальная маска, комбитюб,
ларингеальная трубка). При невозможности проведения ИВЛ методом «тугой маски»
выполняется конико- или трахеостомия.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Коникотомия выполняется при невозможности восстановить проходимость верхних
дыхательных путей вышеперечисленными методами, при наличии обструкции верхних
дыхательных путей из-за травмы гортани, инородных тел в области голосовых связок,
выраженного стеноза гортани. Коникотомия (крикотиреотомия) заключается во вскрытии
(проколе) перстнещитовидной мембраны, которая располагается между нижним краем
щитовидного и верхним краем перстневидного хряща гортани, в этой области
отсутствуют крупные сосуды. Для проведения коникотомии используются специальные
коникотомы.
Техника выполнения коникотомии:
• голова пациента максимально откинута назад, под лопатки подкладывается валик;
• большими и средними пальцами фиксируется гортань за боковые поверхности
щитовидного хряща;
• указательным пальцем между щитовидным и перстневидным хрящами
нащупывается связка — мембрана;
• над этой связкой делается небольшой поперечный (до 1 см) разрез;
• острым концом коникотома прокалывается связка;
• инструмент вводят в просвет трахеи, при этом слышен «свист» воздуха;
• извлекается мандрен, и фиксируется трубка.
В исключительных случаях при отсутствии коникотомов допустимо использование 1–2
игл с большим просветом (типа иглы Дюфо или наигольного катетера размером G16),
которые вкалываются по средней линии ниже щитовидного хряща на глубину 1,5–2 см,
что позволяет на короткий срок поддержать дыхание пациента.
Ингаляция кислорода при тяжелой травме. Увеличение концентрации кислорода во
вдыхаемой или вдуваемой газовой смеси — универсальный способ коррекции
артериальной гипоксемии. У большинства пациентов одной только оксигенотерапии, как
правило, достаточно, для того чтобы нормализовать или хотя бы повысить SpO2. Однако,
руководствуясь принципом: «Если больной дышит плохо, пусть он плохо дышит
кислородом», нужно помнить следующее:
• беспричинной гипоксемии не бывает;
• кислород ликвидирует гипоксемию, но не причину, ее породившую;
• подача кислорода необходима пациентам с тяжелой сочетанной травмой.
Восстановление проходимости дыхательных путей на догоспитальном этапе часто
происходит в сложных условиях и при острой нехватке времени. Нередко у пациентов с
дыхательной недостаточностью затруднены возможности быстрой интубации или она
невыполнима по каким-нибудь обстоятельствам. В таких условиях, при правильной
ингаляции кислорода, компенсирующей потребности пациента, интубация трахеи может
быть отодвинута во времени.
Правила проведения кислородотерапии:
1. Пациентам без нарушений дыхания проводят ингаляцию 50% О
л/мин.
в режиме 2–3
2
62
63
2. Пациентам с умеренными нарушениями дыхания проводят ингаляцию 50% О
2
в
режиме 5–6 л/мин.
3. Пациентам с выраженной дыхательной недостаточностью, острой сердечной
недостаточностью, при проведении реанимационного пособия показана
ингаляция 100% О2.
Предостережение: кислород огне- и взрывоопасен при взаимодействии с маслами!
Маслоопасность: любые виды жира на руках медработников или на одежде пациента
(пищевое масло, техническое масло, косметические жиры). До начала подачи кислорода
снимите с пациента испачканную маслом одежду, смените перчатки.
Огнеопасность: при использовании дефибриллятора возможно возникновение искры,
поэтому необходимо выключить подачу кислорода на этот промежуток. Если пациент
взят из очага пожара, тлеющую одежду необходимо удалить.
Назальная канюля (рис. 4.16) — простое приспособление для низкоскоростного потока
подачи больному смеси О2 с воздухом. Вдыхаемая концентрация О2 зависит от скорости
потока через канюлю и дыхательного объема пациента. Назальная канюля способна
обеспечить подачу пациенту до 40% О2 во вдыхаемом воздухе.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 4.16. Назальные канюли для кислородной терапии
Пластиковая лицевая маска (рис. 4.17) может обеспечить до 60% концентрацию О2 во
вдыхаемой смеси. Плотная маска всегда требует пристального внимания за пациентом.
Рис. 4.17. Оксигенотерапия с помощью лицевой маски
Пластиковая лицевая маска с кислородным резервуаром используется у пациентов в
тяжелом состоянии, но с самостоятельным дыханием, нуждающихся в высоких
концентрациях кислорода. В этом приспособлении постоянный поток О2 поступает в
прикрепленный к маске резервуар (рис. 4.18).
64
65
Рис. 4.18. Пластиковые лицевые маски с кислородным резервуаром
Пульсоксиметрия (табл. 4.14) является наиболее доступным методом мониторинга
пострадавших на догоспитальном этапе. Пульсоксиметр измеряет насыщение
гемоглобина артериальной крови кислородом — среднее количество кислорода,
связанное с каждой молекулой гемоглобина. Данные на дисплее простейших
пульсоксиметров выдаются в виде процентов SPO2 и частоты пульса в минуту. В более
сложных моделях пульсоксиметров пульсация артериол выводится на дисплей в виде
кривой. Поскольку эта кривая отражает колебания объема артериального русла,
измеренные фотометрическим методом, она называется фотоплетизмограммой.
Пульсоксиметр отражает на дисплее уровень сатурации с задержкой (в зависимости от
модели) в пределах от 10 с до 1,5 мин.
Таблица 4.14. Оценка пульсоксиметрии
Показатели S
pO2
,
%
Оценка
Помощь
94–98
Норма
Не нужна
90–93
Умеренная артериальная
гипоксемия
Ингаляция 50% кислорода 2–3
л/мин
85–89
Выраженная артериальная
гипоксемия
Ингаляция 50% кислорода 5–6
л/мин
<85
Глубокая гипоксемия
ИВЛ 100% кислород
Когда показания пульсоксиметрии неточны:
1. Движение руки пациента искажает показатели. Рука подвижного пациента должна
быть фиксирована к носилкам, но так, чтобы при этом не нарушался кровоток.
2. У пациентов с тяжелым травматическим шоком эффективность метода мала, а
иногда и невозможна, так как перфузия тканей у них плохая и пульсоксиметр не
может определить пульсирующий сигнал. При нарушениях кровообращения
ушной датчик реагирует быстрее и надежнее, чем пальцевой.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
3. Еще один фактор, влияющий на величину S
крови. При тяжелой анемии, сочетающейся с расстройствами периферического
кровотока, точность измерения SPO2 уменьшается на несколько процентов.
4. При карбоксигемоглобинемии (при отравлении угарным газом) пульсоксиметр
завышает степень насыщения гемоглобина кислородом. Показания при
отравлении угарным газом могут быть около 100%, поэтому в этой ситуации
показаниями прибора руководствоваться нельзя.
5. Гипотермия вызывает ослабление перфузии тканей и ухудшает регистрацию
сигнала.
6. Лак для ногтей в некоторых случаях (синий цвет) может занижать показания
пульсоксиметра.
7. Обычно погрешность показаний пульсоксиметров находится в пределах: ±2% при
SPO2 от 100 до 70% и ±3% при SPO2 от 69 до 50%.
8. На фоне оксигенотерапии даже глубокая гиповентиляция может не
сопровождаться снижением SPO2 и, соответственно, не выявляться
пульсоксиметром.
Нужно помнить, что у пациентов с хроническими легочными заболеваниями отмечается
адаптация к более низкому уровню сатурации. Попытка искусственной «нормализации»
SPO2 ингаляцией повышенных концентраций кислорода у таких пострадавших может
закончиться угнетением спонтанного дыхания.
, — концентрация гемоглобина в
PO2
Капнография — регистрация изменений концентрации углекислого газа в выдыхаемом
воздухе. Капнограф на догоспитальном этапе позволяет регистрировать следующие
параметры:
а) ЕтСО2 (End-Tidal CO2) — парциальное давление или концентрацию СО2 в конечной
порции выдыхаемого газа. Эта порция содержит только альвеолярный газ, поэтому
давление или концентрация СО2 в ней в норме равны содержанию СО2 в артериальной
крови;
б) частоту дыхания;
в) форму капнограммы.
В норме при спонтанном дыхании ЕтСО2 равно 36–44 мм рт.ст. (4,7–5,7%). При ИВЛ из-за
нарушения вентиляционно-перфузионного соотношения нормовентиляции соответствует
уровень ЕтСО2 34–38 мм рт.ст.
Капнография имеет диагностическое значение при:
• внезапном апноэ;
• гиповентиляции. Недостаточный для поддержания нормального напряжения СО
2
объем вентиляции приведет к медленному повышению ЕтСО2 свыше 44 мм рт.ст.
Внезапная гиповентиляция выявляется капнографом не сразу, а лишь после
некоторого времени, требующегося для заметного подъема концентрации СО2 в
тканях, крови и альвеолах;
66
67
• гипервентиляции. Минутный объем вентиляции избыточен, если ЕтСО
2
ниже 34
мм рт.ст.;
• гиповолемии. Падение давления в легочной артерии и капиллярах
сопровождается резким нарушением вентиляционно-перфузионных отношений.
Кровоснабжение верхних регионов значительно сокращается, и они
трансформируются в альвеолярное мертвое пространство. На капнограмме
регистрируется снижение ЕтСО2;
• тромбоэмболии легочной артерии. Эмболия ветвей легочной артерии приводит
к прекращению кровоснабжения соответствующего региона легких и
превращению его в альвеолярное мертвое пространство. На капнограмме
наблюдается внезапное резкое падение ЕтСО2;
• контроле эффективности сердечно-легочной реанимации. Остановка
кровообращения при сохраненном дыхании (самостоятельном или ИВЛ)
сопровождается резким снижением СО2 почти до нуля. При проведении сердечнолегочной реанимации ЕтСО2 существенно уменьшается из-за нарушения доставки
СО2 в легкие малым минутным объемом кровообращения. Сердечно-легочная
реанимация считается эффективной при ЕтСО2, превышающей 7–8 мм рт.ст.
Подъем ЕтСО2 выше 15 мм рт.ст. обычно свидетельствует о возобновлении
самостоятельного кровотока;
• обструктивном синдроме. Увеличение сопротивления дыхательных путей
приводит к увеличению ЕтСО2 и специфическим изменениям формы капнограммы
(появлению полого восходящего колена);
• контроле положения интубационной трубки. При непреднамеренной интубации
пищевода ЕтСО2 равно нулю или становится равным нулю за 4–6 дыхательных
циклов (при предшествующей вентиляции маской и попадании воздуха в
желудок);
• нарушении синхронизации с аппаратом ИВЛ.
Капнометрия позволяет контролировать режим ИВЛ, добиваться нормовентиляции при
длительной транспортировке реанимационных пациентов (переводы из стационаров),
контролировать эффективность спонтанного дыхания у интубированных пострадавших с
нарушением сознания, осуществлять контроль эффективности сердечно-легочной
реанимации.
Лечение острой сердечно-сосудистой недостаточности
При проведении сердечно-легочной реанимации на догоспитальном этапе могут
использоваться аппараты для непрямого массажа сердца (рис. 4.19).
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 4.19. Непрямой массаж сердца с помощью аппарата «Lucas 2»
Травматический шок и острая кровопотеря неизбежно сопровождаются артериальной
гипотензией, централизацией кровообращения и гипоперфузией тканей. Для улучшения
перфузии тканей, восстановления и поддержания нормального транспорта кислорода на
догоспитальном этапе в обязательном порядке производится инфузионная терапия.
Внутривенный доступ осуществляется, как правило, через периферические вены с
помощью интравенозных канюль G14 или G16. Катетеризация центральных вен по
объемной скорости инфузии не имеет больших преимуществ перед использованием
периферических катетеров сопоставимого диаметра, но с меньшей длиной. При
затрудненном доступе к венам локтевого сгиба необходимо использовать наружную
яремную вену (рис. 4.20). Катетеризация подключичной вены допустима только с одной
стороны и только в условиях специализированных бригад, имеющих
анестезиологическую подготовку.
68
69
В европейских и американских рекомендациях имеются указания: «Манипуляции
пострадавшим производить по пути в лечебное учреждение». Учитывая наши
реальности, даже в городских условиях выполнить при движении автомобиля
катетеризацию периферической вены крайне сложно, а чаще — невозможно. Начало
инфузионной терапии и введение основных препаратов должны быть проведено до
начала движения автомобиля в стационар.
Рис. 4.20. Пункция яремной вены
Малообъемное гиперосмолярное плазмозамещение («малообъемная» реанимация) —
вариант выбора для «стартовой» инфузионной терапии. Декстран [ср. мол. масса 35 000–
45 000] (Гемостабил♠) и гидроксиэтилкрахмал (ГиперХАЕС
♠
⊗
) представляют собой
гипертонические-изоонкотические растворы, которые вводятся внутривенно с большой
объемной скоростью в количестве 4 мл на 1 кг массы тела и благодаря высокой
осмолярности способствуют увеличению ОЦК.
В дальнейшем показано введение сбалансированных солевых растворов, имеющих
резервную щелочность [калия хлорид + магния хлорид + натрия ацетат + натрия
глюконат + натрия хлорид (Плазма-Лит 148 Водный Раствор♠), калия ацетат + кальция
ацетат + магния ацетат + натрия ацетат + натрия хлорид (Йоностерил♠), калия
хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид +
яблочная кислота (Стерофундин изотонический♠)], так как при тяжелом шоке,
сопровождающемся выраженными гемодинамическими расстройствами, развивается
лактоацидоз. Назначение при длительной транспортировке больших объемов (более
1500 мл) 0,9% изотонического раствора натрия хлорида или натрия хлорида раствора
сложного [калия хлорида + кальция хлорида + натрия хлорида] (Раствора Рингера♠)
может привести к еще большему закислению крови, связанному с гиперхлоремией.
Назначение гипоосмолярных растворов [натрия лактата раствор сложный [калия
хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид + натрия лактат] (Рингер лактат♠), калия
хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид (Ацесоль♠), натрия ацетат + натрия
хлорид (Дисоль♠) и т.д.] на догоспитальном этапе лечения будет способствовать
клеточной гипергидратации, что особенно опасно при тяжелой ЧМТ.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Перспективным является использование на догоспитальном этапе сред, обладающих
антигипоксантно-антиоксидантной активностью [Полиоксифумарин♠, калия хлорид +
магния хлорид + натрия хлорид + натрия фумарат (Мафусол♠), натрия фумарат
(Конфумин♠), меглюмина натрия сукцинат (РЕАМБЕРИН♠)]. Кроме объема
замещающего эффекта, они способствуют адаптации клеток к гипоксии и сохранению их
метаболической стабильности.
Скорость инфузии зависит от объема кровопотери. При тяжелом шоке доступ
осуществляется через две вены. В течение 10 мин необходимо стабилизировать АД
уровне 80–90 мм рт.ст. Если это не удается, то прибегают к вливанию одного из
синтетических коллоидных растворов гидроксиэтилкрахмала (Волювен♠, Рефортан ГЭК
♠
⊗
6%
), декстрана [ср. мол. масса 50 000–70 000] (Полиглюкина♠), препаратов желатина
(Желатиноля♠, Гелофузина♠) в объеме не более 800 мл.
Инфузионные среды, обладающие дезагрегантными свойствами [декстран [ср. мол.
масса 30 000–40 000] (Реополиглюкин♠), Гемодез, полидез℘, низкомолекулярные
гидроксиэтилкрахмалы и т.д.] на догоспитальном этапе вводить не следует, так как они
могут усилить гипокоагуляцию и внутреннее кровотечение.
сист
на
При травматическом шоке применение препаратов адреномиметического действия с
целью стабилизации гемодинамики как средств первой линии не показано, так как
приводит к усугублению нарушений периферического кровообращения. Однако в
исключительных случаях, при невозможности поддерживать АД
на уровне не менее
сист
60 мм рт.ст., развитии терминального состояния, спинального шока наряду с
вышеперечисленными инфузионными растворами, допустимо применение допамина
(Дофамина♠). Для пациента массой тела 70–80 кг 4 ампулы по 5 мл 0,5% раствора
допамина (Дофамина♠) разводятся в 200 мл любого из вышеперечисленных солевых
растворов. Этот раствор вводится со скоростью, которая позволяет удерживать АД
сист
на
уровне 60–70 мм рт.ст., 8–10 капель/мин, при необходимости скорость введения
увеличивается.
Неконтролируемая форсированная инфузионная терапия на догоспитальном этапе у
пациентов с продолжающимся внутренним кровотечением способна привести к утрате
свертывающего потенциала крови («коагулопатии разведения»), и тогда резкое
повышение АД выше 100 мм рт.ст. лишь усиливает кровотечение. При проведении
инфузионной терапии не следует стремиться к повышению АД пострадавшего до
«нормальных» величин (120/80 мм рт.ст.). Целью проводимой инфузионной терапии
является поддержание АД
на уровне допустимой гипотензии: не менее 80 мм рт.ст.
сист
(90–100 мм рт.ст.) для пострадавших без тяжелой ЧМТ и 110–120 мм рт.ст. для
пострадавших с тяжелой ЧМТ. При этом желательно, чтобы суммарный объем вводимых
на догоспитальном этапе растворов не превышал 2 л.
Для медикаментозной терапии, направленной на коррекцию выраженных нарушений
кровообращения, могут использоваться глюкокортикоиды, в частности
метилпреднизолон в дозе 120–240 мг внутривенно струйно.
70
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана