Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1078_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
31
б) из медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания
необходимой медицинской помощи, — руководитель (заместитель руководителя по
лечебной работе) медицинской организации или дежурный врач (за исключением часов
работы руководителя по лечебной работе или его заместителя) по представлению
лечащего врача и заведующего отделением или ответственного медицинского работника
смены (за исключением часов работы лечащего врача и заведующего отделением).
При этом подготовка пациента, находящегося на лечении в медицинской организации, в
которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи, к
медицинской эвакуации проводится медицинскими работниками указанной
медицинской организации и включает все необходимые мероприятия для обеспечения
стабильного состояния пациента во время медицинской эвакуации в соответствии с
профилем и тяжестью заболевания (состояния), предполагаемой длительности
медицинской эвакуации.
Во время осуществления медицинской эвакуации медицинские работники выездной
бригады СМП осуществляют мониторинг состояния функций организма пациента и
оказывают ему необходимую медицинскую помощь (приказ Минздрава России от 20
июня 2013 г. № 388н).
Следует помнить, что согласно приказу Минздрава России от 20.06.2013 г. № 338н «Об
утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной,
медицинской помощи» фельдшер по приему вызовов и передаче их выездным бригадам
СМП (далее — диспетчер) направляет ближайшую к месту вызова бригаду, которая
может быть общепрофильной врачебной и даже фельдшерской. Однако положения
этого приказа вовсе не отменяют требований приказа Минздрава России от 15.11.2012 г.
№ 927н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с
сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися
шоком» о необходимости обеспечения догоспитального лечения и транспортировки
пострадавших с шокогенной политравмой специализированными реанимационными
бригадами. В ряде случаев возможны варианты взаимодействия общепрофильных и
специализированных бригад СМП, при котором на место происшествия одновременно
направляются ближайшая свободная общепрофильная бригада и специализированная
бригада СМП. В случае когда оказавшаяся на месте происшествия общепрофильная
(врачебная или фельдшерская) бригада СМП не может своими силами справиться с
ситуацией, для усиления должна быть вызвана бригада СМП анестезиологииреанимации. Если же при оценке ситуации на месте происшествия тяжесть пострадавших
невелика, вызов специализированной бригады не требуется. Выездная общепрофильная
бригада не должна транспортировать пострадавших с тяжелой (сопровождающейся
шоком) сочетанной травмой без адекватной медицинской помощи, поэтому в случаях
развития шока до момента прибытия на место происшествия вызванной на усиление
специализированной бригады необходимо проведение противошоковых мероприятий,
главными из которых следует считать остановку кровотечения, транспортную
иммобилизацию, стабилизацию АД, коррекцию нарушений дыхания, оксигенотерапию и
адекватное обезболивание. Комплекс сердечно-легочной реанимации включает
восстановление проходимости дыхательных путей, при наличии показаний — интубацию
трахеи, искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), закрытый массаж сердца, обеспечение
венозного доступа, инфузионную терапию с введением инотропных препаратов и
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
анальгетиков. При этом в условиях оказания СМП в связи с дефицитом времени и
ограниченными лечебно-диагностическими возможностями принципиально выделять и
устранять наиболее важные, доминирующие повреждения и синдромы, угрожающие
жизни пациента.
Медицинская эвакуация должна быть максимально быстрой и осторожной:
передвижение реанимобиля по улицам города с использованием спецсигналов (сирены
и проблесковых маячков) и кратчайшего маршрута. Припарковывая автомашину ближе к
месту происшествия, надо учитывать возможные опасности: растекание химических или
горючих веществ, упавшие электропровода, неустойчивые транспортные средства, угрозу
пожара, возможность взрывов, дорожное движение и т.п. По прибытии на место вызова
проблесковые маячки не выключаются. Необходимо быстро оценить ситуацию:
безопасность бригады СМП и окружающих лиц, приблизительно определить количество
пострадавших (из них — количество тяжелых), необходимость привлечения сил и
средств (бригады СМП и службы медицины катастроф, МВД, МЧС), пути подъезда.
О ситуации на месте вызова и необходимой помощи доложить в оперативный отдел
(диспетчерскую) СМП по телефонам 112, 03 или 103 для дальнейшей связи с
оперативными службами и органами государственной власти (согласно схемам
оповещения). Старший медработник, первым прибывший к месту происшествия с
большим количеством пострадавших, принимает на себя функции старшего по очагу
поражения, занимается первичной сортировкой пострадавших и организацией оказания
первой медицинской помощи до прибытия дополнительных сил и средств. Если на месте
происшествия уже проводятся аварийно-спасательные работы сотрудниками МЧС, то
необходимо уточнить, кто из них старший, его должность, фамилию, имя и отчество,
приступить к оказанию помощи под его руководством, сообщив об этом в оперативный
отдел 03.
Непосредственные свидетели или участники ДТП, не получившие серьезных травм, могут
быть возбуждены, неадекватны в действиях и даже создавать угрозу для себя,
окружающих, других пострадавших и медперсонала. Эффективная организация
сортировочного процесса возможна только в случае слаженной работы на месте
происшествия всех подразделений СМП, ГИБДД, МЧС, МВД. Сотрудники ГИБДД или МВД
должны создать необходимую зону безопасности вокруг места оказания помощи, а
также в соответствии с правом пострадавших на защиту личной жизни оградить их от
зевак и репортеров.
Старший сотрудник бригады СМП, занимаясь сортировкой пострадавших, использует
средний медицинский персонал своей бригады (фельдшера СМП, медицинскую сестру) в
качестве медрегистраторов. Он должен установить порядок (очередность) оказания
медицинской помощи и эвакуации, который обеспечил бы спасение максимального
количества пострадавших.
Если на месте происшествия имеется несколько тяжело пострадавших и недостаточно
бригад СМП, пациентам в состоянии клинической смерти следует уделять минимум
времени. В первоочередном оказании помощи нуждаются пострадавшие, находящиеся в
бессознательном состоянии (показатель тяжести состояния, риск аспирации и асфиксии).
Дети и беременные подлежат эвакуации в первую очередь. К этой категории также
32
33
относятся пострадавшие с подозрением на внутреннее кровотечение, проникающими
ранениями груди и живота, а также находящиеся в состоянии травматического шока.
При наличии более 10 пострадавших целесообразно выделять два потока:
1. те, кто может ходить, с определением для них места и медработника;
2. те, кто самостоятельно передвигаться не может.
При большом количестве пострадавших должны использоваться цветные сортировочные
марки. О ситуации в очаге необходимо докладывать в оперативный отдел «03» каждые
30 мин, а при внезапном изменении обстановки — немедленно.
В ряде случаев осуществляется санитарно-авиационная эвакуация, она применяется в
случаях:
а) тяжести состояния пациента, требующей его скорейшей доставки в медицинскую
организацию, при наличии технической возможности использования авиационного
транспорта и невозможности обеспечить санитарную эвакуацию в оптимальные сроки
другими видами транспорта;
б) наличия противопоказаний к медицинской эвакуации пострадавшего наземным
транспортом;
в) удаленности места происшествия от ближайшей медицинской организации на
расстояние, не позволяющее доставить пациента в медицинскую организацию в
возможно короткий срок;
г) климатических и географических особенностей места происшествия и отсутствия
транспортной доступности;
д) масштабов происшествия, не позволяющих выездным бригадам СМП осуществить
медицинскую эвакуацию другими видами транспорта.
Алгоритм оказания медицинской помощи при политравме на догоспитальном этапе
Основными принципами оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжелой
сочетанной травмой на догоспитальном этапе являются (рис. 4.2):
• оценка места происшествия;
• первичное обследование пострадавшего с целью выявления экстренных и
неотложных состояний и тяжелых повреждений;
• оказание экстренной медицинской помощи в оптимальном объеме и в
минимальные сроки с целью устранения угрожающих жизни состояний на месте;
• вторичное обследование пострадавшего;
• реанимационно-анестезиологическая поддержка во время транспортировки
(медицинской эвакуации);
• быстрая доставка пострадавшего с шоком, минуя приемное отделение и
отделение экстренной медицинской помощи (отделение СМП), непосредственно
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
в противошоковую операционную травмоцентра с предварительным
оповещением дежурной бригады.
Оценка места происшествия заключается в выявлении и анализе факторов, которые
могут играть роль в оказании помощи, а также гарантировать собственную безопасность
и безопасность пациента. Персонал СМП не должен попадать в ситуации, угрожающие их
здоровью и благополучию. Угрозу безопасности бригады и пострадавшего на месте
происшествия могут создавать движущийся транспорт, необесточенные силовые линии
электропередачи, обрушения строительных конструкций, пожар, вооруженные
преступники, взрывные устройства, заложенные с целью уничтожения спасателей,
химическое и радиационное загрязнение, неблагоприятные условия окружающей среды
и др. Стандартные меры предосторожности включают использование перчаток, масок и
защитных очков.
При ДТП персонал СМП должен оценить расположение пострадавшего в автомобиле
(водитель, пассажир переднего или заднего сидений), тип удара (фронтальный, боковой,
задний), использование ремней и подушек безопасности, отметить степень повреждения
транспортного средства.
После оценки места происшествия выполняется первичное обследование пострадавшего
с целью определения опасных или потенциально опасных для жизни состояний. В
результате первичного обследования на месте происшествия (продолжительность не
более 2 мин), прежде всего, должны быть выявлены или исключены:
• наружное кровотечение;
• нарушение проходимости верхних дыхательных путей;
• клиническая смерть.
34
35
Рис. 4.2. Алгоритм оказания догоспитальной помощи при политравме
Хотя предполагается постепенный анализ по схеме «A–B–C–D–Е» (Airway —
проходимость дыхательных путей, Breathing — оценка адекватности дыхания и
проведение ИВЛ, Circulation — оценка гемодинамики и закрытый массаж сердца,
Neurologic Disability — неврологический дефицит, Exposure and Environment —
воздействие внешней среды), необходимо помнить, что многие этапы этого
обследования можно проводить одновременно, а также по мере их выявления в
процессе лечения. Первичное обследование определяет границы лечебных приоритетов.
Существенное значение имеет вопрос соотношения минимизации времени оказания
помощи на догоспитальном этапе с адекватным объемом помощи. Основным критерием
выбора между минимизацией времени и необходимым объемом помощи являются
состояние пострадавшего, выраженность и глубина нарушений витальных функций.
Одинаково ошибочна тактика как «хватай и вези», так и «стой и лечи». Одна настраивает
медицинских работников СМП на быстрейшую, без оказания помощи, доставку
пострадавшего в ближайшую больницу по «жизненным показаниям», вторая
оправдывает длительное (иногда до 1 ч) нахождение на месте происшествия
необходимостью подробной диагностики и расширением объема оказания помощи. Чем
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
менее стабильно состояние пациента, тем больше требуется усилий и времени по
восстановлению и поддержанию жизненно важных функций на догоспитальном этапе. В
то же время никогда нельзя откладывать начало транспортировки из-за факторов и
причин, не влияющих на поддержание жизнедеятельности пациента.
Главная задача врача — не установление точного топического диагноза повреждений, а
выявление и устранение угрожающего жизни синдрома и предотвращение возможных
осложнений (аспирация, западение языка, критическая наружная кровопотеря и др.). Так,
основным синдромом при травме головы является нарушение сознания. При закрытой
травме груди возникают болевой синдром, синдромы острой дыхательной и острой
сердечно-сосудистой недостаточности, внутреннего кровотечения и острой кровопотери,
при травме живота — синдромы внутреннего кровотечения и перфорации полого органа.
Лечебные мероприятия с целью восстановления и стабилизации основных витальных
функций следует проводить предельно быстро. При оказании помощи пациенту с
критическими травмами персонал бригады должен стараться ограничить время
пребывания на месте происшествия до 10 мин и меньше. От 85 до 90% пациентов с
травмами не имеют критических повреждений и поэтому не требуют быстрой укладки и
немедленной транспортировки.
Вторичное обследование проводится у пациентов вне критических состояний сразу
после первичного, а у тяжело пострадавших — после стабилизации или улучшения
гемодинамических и респираторных показателей, должно продолжаться не более 10
мин и включать более подробные сбор анамнеза и физикальное обследование:
1. Выяснение механизма травмы. Определение времени, прошедшего с момента ее
получения.
2. При наличии сознания, по возможности, собрать анамнез и выяснить: помнит ли
пострадавший о всех событиях, предшествовавших травме и сопровождавших ее,
предшествовал ли травме прием пищи, алкоголя или наркотиков, какая
сопутствующая патология имеется, есть ли психические нарушения, лекарственная
аллергия, какие лекарства принимались накануне и какие не переносятся. У всех
женщин детородного возраста следует спросить о наличии и сроках возможной
беременности.
3. Одежду и обувь целесообразно разрезать, чтобы обнаружить на первый взгляд
незаметные повреждения. Необходимо помнить о повышенной чувствительности
пострадавшего с сочетанной травмой к быстрому охлаждению и после осмотра
укрыть его одеялом.
4. Оценка состояния по правилу head-to-toe — осмотр «с головы до пят», в ходе
которого проводят системную оценку состояния головы, позвоночника, при
необходимости живота, таза, конечностей, анализ повторных приоритетов
(лечение или срочная транспортировка).
5. Оценка состояния жизненно важных функций организма. Первичная оценка по
схеме «A–B–C–D–Е».
Диагностика травматического шока и тяжести повреждений
36
37
Поскольку ведущими патологическими процессами острого периода ТБ являются шок и
кровопотеря, то оценка состояния пострадавших обычно сводится к определению
тяжести этих патологических процессов.
Клиническими признаками тяжелого травматического шока являются нарушения
сознания в виде его полного отсутствия, сопора или глубокой заторможенности,
бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодные дистальные отделы
конечностей, частый пульс слабого наполнения, артериальная гипотензия.
До настоящего времени наиболее распространенной является классификация шока по
трем степеням, которые устанавливаются по уровню АД
сист
, частоте пульса и частоте
дыхания (Kieth N.M., 1919). Удачным показателем для оценки тяжести шока оказался
также индекс Allgöwer M. и Burri C. (1967), представляющий собой величину отношения
частоты пульса к уровню АД
сист
, характеризующийся в нормальных условиях величиной
около 0,5.
Трехстепенная классификация травматического шока представлена в табл. 4.1. Указанные
показатели дают возможность осуществить сиюминутную оценку тяжести шока, однако
не позволяют судить о его динамике, то есть прогнозировать течение и исход.
Таблица 4.1. Классификация травматического шока в зависимости от частоты пульса и
уровня систолического артериального давления
Степень
шока
Уровень АД
сист
, мм
рт.ст.
Частота пульса, в минуту
Индекс Альговера
I II III
100–90 85–75 70 и ниже
80–90 90–110 120 и
более
0,8 0,9–1,2 1,3 и
более
Известно, что летальность от травм у пациентов старше 60 лет при равной тяжести травм
значительно выше, чем у пострадавших более молодого возраста. По нашему мнению,
это связано с тем, что в силу физиологических особенностей организма, параметры,
характеризующие шок в этой возрастной группе, не соответствуют его оценке по N.M.
Keith.
С целью улучшения результатов диагностики, а соответственно, и лечения у
пострадавших пожилого возраста, разработан новый подход к оценке и интерпретации
изменений гемодинамических показателей у этого контингента. Во-первых, за исходное
АД
сист
у лиц пожилого и старческого возраста целесообразно принимать не 120 мм рт.ст.,
а показатели, соответствующие возрастной норме (в среднем 150 мм рт.ст.), или еще
лучше — «рабочее» АД
сист
конкретного пациента, если оно известно. Во-вторых,
снижение АД
сист
определять в процентах от исходного. Если оно составляет не более 25%
исходного, это соответствует I степени шока, при II степени шока АД будет снижаться на
25–40%, и снижение более чем на 40% соответствует III степени шока (табл. 4.2).
Степень шока приблизительно можно установить и по характеру травмы (табл. 4.3).
Таблица 4.2. Зависимость показателей тяжести шока от возраста пострадавших
Показатели
АД
сист
, мм рт.ст.
Пульс, в минуту
Индекс Альговера
До 60 лет
60 лет
и старше
До 60
лет
60 лет и
старше
До 60
лет
60 лет и
старше
Исходные данные
(норма)
120 мм
рт.ст.
150 мм рт.ст.
65–70
75–80
0,5–0,7
0,4–0,6
Степень шока
I
100–90
115–120
80–90
80–90
0,8
0,7
II
85–75 (90>
АД >70)
95–110 (110>
АД >90)
90–100
90–100
0,9–1,2
0,8–1,0
III
70 и менее
90 и менее
120 и
более
Более 100
1,3 и
более
1,1 и
более
Повреждения
Степень
шока
• Закрытый или открытый перелом костей обеих голеней
• Закрытый (диафиз) или открытый перелом плеча
• Закрытый перелом бедра
• Отрыв кисти или части стопы
• Обширная рана мягких тканей (10×20 см)
• Острая кровопотеря (1–1,5 л)
• Множественные переломы верхней челюсти
I
• Сочетание двух признаков, соответствующих шоку I степени
• Множественный перелом костей таза
• Открытый перелом бедра
• Проникающее ранение груди, сопровождающееся развитием
гемопневмоторакса или артериальной гипотензией
• Проникающее ранение живота, сопровождающееся гемоперито-
неумом более 500 мл или артериальной гипотензией
• Отрыв голени или предплечья
• Острая кровопотеря 1,5–2 л
• Перелом основания черепа при АД
сист
более 110 мм рт.ст.
• Ушиб головного мозга с выраженными расстройствами сознания при
АД
сист
более 110 мм рт.ст.
II
• Сочетание двух признаков, соответствующих шоку II степени
• Сочетание трех признаков, соответствующих шоку I степени
• Отрыв бедра
• Острая кровопотеря более 2 л
• Перелом основания черепа при АД
сист
менее110 мм рт.ст.
• Ушиб головного мозга с выраженными расстройствами сознания при
АД
сист
менее 110 мм рт.ст.
• Любое повреждение при АД
сист
менее 70 мм рт.ст.
III
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Таблица 4.3. Степень травматического шока в зависимости от характера повреждений
38
39
Из существующих шкал тяжести повреждений и состояния, которые можно использовать
на догоспитальном этапе, хорошо зарекомендовали себя три шкалы.
1. Шкала комы Глазго (табл. 4.4, 4.5).
2. Шкала CRAMS (табл. 4.6), разработанная в США для использования на
догоспитальном этапе. Она получила название по пяти заглавным буквам
функциональных показателей: Circulation (кровообращение), Respiration
(дыхание), Abdomen (живот), Motor (движение), Speech (речь), каждому из
которых присваивается соответствующий балл. На основании суммы баллов
осуществляется сортировка пострадавших с направлением их в
травматологические центры.
3. Шкала Revised Trauma Score, скорректированная (пересмотренная) шкала травмы
(табл. 4.7). Она включает оценку по шкале комы Глазго, АД
сист
, частоте дыхания.
Таблица 4.4. Шкала комы Глазго
Открывание глаз
Оценка,
баллы
Произвольное
4
На обращенную речь
3
На болевой раздражитель
2
Отсутствует при любом раздражителе
1
Словесный ответ
Развернутая спонтанная речь
5
Произнесение отдельных фраз
4
Произнесение отдельных слов в ответ на болевое раздражение, команду
или спонтанно
3
Нечленораздельные звуки в ответ на раздражение или спонтанно
2
Речь отсутствует даже на раздражение
1
Двигательная реакция
Выполняет команды
6
Целенаправленная на болевой раздражитель
5
Нецеленаправленная на болевой раздражитель
4
Тоническое сгибание на болевой раздражитель
3
Тоническое разгибание на болевой раздражитель
2
Отсутствуют
1
Примечание. Сумма баллов 15 соответствует ясному сознанию, 13–14 — умеренному
оглушению, 11–12 — глубокому оглушению, 9–10 — сопору, 6–8 — умеренной коме, 4–5
— глубокой коме, 3 — терминальной (атонической) коме.
Таблица 4.5. Тяжесть черепно-мозговой травмы по шкале комы Глазго
Тяжесть ЧМТ
Сумма баллов по шкале комы Глазго
Легкая
13–15
Среднетяжелая
9–12
Тяжелая
8 и менее
Исследуемые признаки
Значение
признако
в
C
Кровообращени
е
R Дыхание
A Характер
повреждени
я
живота
M
Двигательны
е реакции
S Речевая
реакция
Симптом
«белого пятна»
до 2 с., АД
сист
>100 мм рт.ст.
Частота
дыхательных
движений до
35 в минуту
Напряжения
мышц
передней
брюшной
стенки нет
Выполняет
команды
Правильная
речь
2
Симптом
«белого пятна»
>2 с, АД
сист
85–
99 мм рт.ст.
Частота
дыхательных
движений
>35 в минуту.
Затрудненное,
поверхностно
е
Напряжение
мышц
передней
брюшной
стенки есть
Двигательная
реакция на
боль
Отдельные
неразборчивы
е слова
1
Симптом
«белого пятна»
отрицательный,
АД
сист
<85 мм
рт.ст.
Отсутствует
Живот
напряжен,
грудная
клетка
флотирует
Отсутствует
Отсутствует
0
Показатели
Значение
признаков в
баллах
Количество баллов по
шкале комы Глазго
АД
сист
Частота дыхательных
движений, в минуту
13–15
90 мм рт.ст. и
более
10–29
4
9–12
76–89 мм
рт.ст.
30 и более
3
6–8
50–75 мм
рт.ст.
6–9
2
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Таблица 4.6. Шкала оценки тяжести травмы CRAMS
Таблица 4.7. Пересмотренная шкала травмы — Revised Trauma Score
40
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана