Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1078_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
171
Около 75% умерших в результате политравмы имеют черепно-мозговые повреждения.
Более половины реконвалесцентов пожизненно остаются инвалидами.
Классификация черепно-мозговой травмы
По степени тяжести (Самотокин Б.А., 1971):
• легкая (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой степени);
• средней тяжести (ушиб головного мозга средней тяжести);
• тяжелая (ушиб головного мозга тяжелой степени, диффузное аксональное
повреждение и сдавление головного мозга).
По клиническим формам:
• сотрясение головного мозга — без выраженных клинических проявлений либо с
выраженными клиническими проявлениями;
• ушиб головного мозга легкой, средней и тяжелой степени;
• сдавление головного мозга без тяжелого его ушиба либо на фоне тяжелого ушиба.
Компрессия внутричерепных структур чаще всего является следствием
формирования гематом (эпидуральных, субдуральных, внутримозговых,
внутрижелудочковых, множественных или смешанных), реже она развивается
вследствие отека головного мозга, сопровождающего его тяжелые ушибы,
вдавленных переломов костей черепа, развития внутричерепных гидром.
По опасности инфицирования оболочек мозга:
• закрытая — без нарушения целости кожного покрова в проекции мозгового
черепа;
• открытая — раны мягких тканей в проекции мозгового черепа (всех слоев кожи и
сухожильного слоя), слуховых проходов, переломы основания черепа:
проникающая (с повреждением твердой мозговой оболочки) и непроникающая.
По типу:
• изолированная;
• сочетанная;
• комбинированная.
По виду нарушения сознания:
• оглушение;
• сопор;
• кома.
Для всех клинических форм травмы мозга характерна «анамнестическая триада» (утрата
сознания, тошнота/рвота, амнезия), очаговые (свидетельствующие о локальном
повреждении мозга) и общемозговые (головная боль, головокружение, вегетативные
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
реакции) симптомы. Выраженность симптоматики зависит от тяжести повреждения
мозга.
Для сотрясения головного мозга характерны непродолжительная (до 2–3 мин) утрата
сознания сразу после травмы, иногда рвота, отсутствие очаговых симптомов и
повреждений костей черепа. В клинической картине доминируют общемозговые
симптомы и вегетативные реакции.
Для ушиба головного мозга характерны продолжительная утрата сознания после травмы,
упорная многократная рвота, продолжительная амнезия.
Наряду с более выраженными и продолжительными общемозговыми нарушениями
обнаруживаются симптомы очагового поражения мозга за счет выпадения функций
участков коры мозга либо симптоматика поражения черепных нервов, ствола мозга
(изменения ритма и глубины дыхания, нарушения сердечного ритма). В зависимости от
зоны формирования контузионного очага доминируют симптомы локального поражения
коры мозга (выпадение чувствительности, развитие парезов, параличей, афазии),
подкорковых и стволовых отделов мозга (диэнцефальный или мезенцефальный
синдромы). Ушиб головного мозга часто сопровождается субарахноидальным
кровоизлиянием, что проявляется менингеальными симптомами. Переломы костей
свода и основания черепа, как правило, сопровождаются ушибом головного мозга.
Клинические проявления сдавления головного мозга зависят от вида и темпа
формирования гематомы, ее локализации, степени тяжести ушиба мозга, на фоне
которого развивается сдавление. Несмотря на общность симптоматики тяжелого ушиба
головного мозга и сдавления его, выделяются симптомы, характерные для сдавления
мозга: «светлый промежуток», нарастающая брадикардия, неэффективность
дегидратационной терапии, картина дислокационного синдрома, эпилептические
приступы. Для сдавления мозга также характерны зияющие (>1 мм) переломы костей
свода черепа, пересекающие проекцию оболочечных артерий и синусов, вдавленные
переломы.
Для любого вида черепно-мозгового повреждения характерны сочетания местных
признаков ранения/травмы, очаговых и общемозговых симптомов и синдромов.
Основным индикатором тяжести черепно-мозгового повреждения и критерием его
прогноза является степень угнетения сознания. Ясное сознание характеризуется
сохранностью всех психических функций, способностью к правильному восприятию и
осмыслению окружающего мира и личности, целенаправленными действиями,
адекватными ситуации при осознании их возможных последствий. Пациент произвольно
открывает глаза, быстро и целенаправленно реагирует на любой раздражитель.
Сохранены активное внимание, развернутый речевой контакт, осмысленные ответы на
вопросы, все виды ориентировки (в самом себе, месте, времени, окружающих людях,
ситуации и др.). Возможна амнезия.
Различают следующие виды расстройств сознания:
• оглушение умеренное;
• оглушение глубокое;
172
173
• сопор;
• кома умеренная;
• кома глубокая;
• кома запредельная (терминальная).
Оглушение — угнетение сознания при сохранности ограниченного словесного контакта
на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной
активности с замедлением психических и двигательных реакций. Оглушение
подразделяется на две степени: умеренное и глубокое. Для умеренного оглушения
характерны легкая сонливость, негрубые ошибки ориентировки во времени при
несколько замедленном осмыслении и выполнении словесных команд (инструкций). Для
глубокого оглушения — дезориентировка, глубокая сонливость, выполнение лишь
простых команд.
Сопор — глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных
реакций и непостоянного, кратковременного открывания глаз в ответ на боль, резкий
звук и другие раздражители. Как правило, пострадавший лежит с закрытыми глазами,
команды не выполняет, речевой контакт отсутствует. Для сопора характерны
патологическая сонливость, открывание глаз только на интенсивные раздражители,
локализация боли. Неподвижность или автоматизированные стереотипные движения.
При нанесении раздражения возникают координированные защитные движения
конечностями, направленные на их устранение, переворачивание на другой бок,
страдальческая гримаса. Контроль над сфинктерами нарушен.
Кома — отсутствие сознания с полной утратой восприятия окружающего мира, самого
себя и других признаков психической деятельности. Кома подразделяется на умеренную
(кома I), глубокую (кома II) и запредельную, или терминальную (кома III). Умеренная
кома: неразбудимость, неоткрывание глаз, некоординированные защитные движения
без локализации болевых раздражений. Глубокая кома: неразбудимость, отсутствие
защитных движений на боль, патологическая двигательная активность, патологические
изменения мышечного тонуса (гормеотония, децеребрация, гипотонии). Запредельная
кома: мышечная атония, двусторонний фиксированный мидриаз, неподвижность глазных
яблок, арефлексия, нарушения жизненно важных функций (Бельских А.Н., 2013).
Степень тяжести нарушения сознания при ЧМТ выставляется по шкале комы Глазго (табл.
11.1 и 11.2). Значение тяжести СЧМТ в этом случае имеет вид дроби, например 9/3 для
пациента с ЧМТ средней тяжести.
Таблица 11.1. Шкала комы Глазго
Открывание глаз
Оценка,
баллы
Произвольное
4
На обращенную речь
3
На болевой раздражитель
2
Отсутствует при любом раздражителе
1
Словесный ответ
Развернутая спонтанная речь
5
Произнесение отдельных фраз
4
Произнесение отдельных слов в ответ на болевое раздражение, команду
или спонтанно
3
Нечленораздельные звуки в ответ на раздражение или спонтанно
2
Речь отсутствует даже на раздражение
1
Двигательная реакция
Выполняет команды
6
Целенаправленная на болевой раздражитель
5
Нецеленаправленная на болевой раздражитель
4
Тоническое сгибание на болевой раздражитель
3
Тоническое разгибание на болевой раздражитель
2
Отсутствует
1
Тяжесть ЧМТ
Сумма баллов по шкале комы Глазго
Легкая
13–15
Среднетяжелая
9–12
Тяжелая
8 и менее
Характер травмы
Частота, %
Сотрясение головного мозга
62,4
Ушиб головного мозга легкой степени
12,1
Ушиб головного мозга средней степени
4,1
Ушиб головного мозга тяжелой степени
6,8
Сдавление головного мозга
14,6
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Таблица 11.2. Тяжесть черепно-мозговой травмы по шкале комы Глазго
Структура СЧМТ, по данным А.И. Верховского (2007), представлена в табл. 11.3.
Таблица 11.3. Структура и частота черепно-мозговых травм при сочетанных
повреждениях
Данные табл. 11.3 свидетельствуют о преобладании легкой ЧМТ и увеличении частоты
компрессионных синдромов по сравнению с изолированной ЧМТ в основном за счет
развития подострых внутричерепных гематом.
Диагностика и лечение сочетанных черепно-мозговых травм на догоспитальном этапе
174
175
Истинный характер и степень тяжести ЧМТ на догоспитальном этапе установить
невозможно. Интенсивная терапия должна носить синдромный характер, и затягивать ее,
пытаясь более полноценно обследовать пострадавшего, нецелесообразно. Правило
«золотого часа», которым необходимо руководствоваться на догоспитальном этапе,
основано на данных, свидетельствующих о максимуме выживаемости у пострадавших,
доставленных в стационар в течение первого часа от момента получения травмы.
Первичный осмотр на месте происшествия (не более 2 мин) направлен на поиск
причины, представляющей непосредственную угрозу жизни:
• наружное кровотечение;
• нарушение проходимости верхних дыхательных путей;
• признаки клинической смерти.
При проведении вторичного осмотра в реанимобиле (не более 10 мин) необходимо
определить степень повреждения головного мозга (возможной ЧМТ), уровень сознания с
балльной оценкой по шкале комы Глазго, симптомы и синдромы, указывающие на
высокую степень вероятности наличия ЧМТ:
• уровень баллов по шкале комы Глазго менее 15 при первичном осмотре (если это
связано с алкоголем, то повторная оценка через 2 ч);
• посттравматические припадки (генерализованные или фокальные);
• фокальные неврологические симптомы (см. табл. 11.4);
• признаки перелома костей черепа (см. табл. 11.4);
• потеря сознания;
• сильная и постоянная головная боль;
• повторная рвота (2 раза и более);
• посттравматическая амнезия более 5 мин;
• ретроградная амнезия более 30 мин;
• коагулопатия как лекарственная, так и любая другая;
• в случае появления новых симптомов у уже леченых пациентов с ЧМТ (нарастание
головной боли, тошнота, рвота, припадки, сонливость, слабость конечностей).
Таблица 11.4. Перечень симптомов и синдромов, характерных для черепно-мозговой
травмы
Очаговый неврологический дефицит
• Проблемы понимания, речи, чтения и
письма.
• Любые изменения остроты зрения.
• Нарушение чувствительности в части
тела.
• Двигательная дискоординация.
• Нарушения ходьбы
Перелом костей черепа или признаки
проникающей травмы черепа
• Истечение ликвора из носа или ушей.
• Параорбитальные гематомы без
признаков прямой травмы орбиты.
• Кровотечение из одного или обоих
ушей.
• Появление глухоты на одно или оба уха.
• Подкожная гематома позади одного или
обоих ушей.
• Проникающее повреждение.
• Обширная рана кожных покровов
Повреждение, вызванное высокой
энергией
• Участник ДТП, пешеход и автомобилист.
• Извлеченный из автомобиля.
• Падение с высоты более 1 м или 5
ступеней.
• Ныряние.
• Авария на высокой скорости.
• Аварии с переворотом автомобиля.
• Велосипедные аварии.
• Спортивные травмы
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Важным клиническим проявлением СЧМТ является нивелировка гемодинамических
характеристик травматического шока. Так, для шокогенной травмы без ЧМТ типичны
артериальная гипотензия, тахикардия и тахипноэ, для ЧМТ, напротив, характерны
артериальная гипертензия, брадикардия и брадипноэ (триада Кушинга), связанные с
повышением ВЧД. Вследствие разнонаправленности процессов, приводящих к развитию
этих симптомов, у пострадавшего с СЧМТ нередко возникает период «мнимого
благополучия».
Степень и продолжительность расстройств сознания имеют прямую связь с тяжестью
ЧМТ и, следовательно, могут служить достоверным диагностическим критерием у
пострадавших с АД
от 80 до 160 мм рт.ст. Быстрым и несложным способом оценки
сист
уровня сознания пострадавшего является балльная оценка по шкале комы Глазго (см.
табл. 11.1 и 11.2). На догоспитальном этапе необходимо расценивать всех пострадавших
с признаками неврологических расстройств, а также на основании сведений о механизме
травмы — как пациентов с острой краниоцервикальной травмой.
Основной задачей догоспитального этапа при СЧМТ является не точная оценка характера
нейротравмы, а выявление жизнеугрожающих синдромов и их немедленное устранение.
Наиболее часто при СЧМТ экстренного вмешательства требуют расстройства функции
внешнего дыхания, в том числе вследствие аспирации крови и рвотных масс,
кровотечение из ран головы и значительно реже неуправляемая гипотензия вследствие
непосредственного повреждения ствола головного мозга либо ШОП и СМ.
Первоочередным мероприятием при СЧМТ является фиксация ШОП «шейным
воротником» и транспортировка носилок с приподнятым на 15–20° головным концом
(имеет значение для снижения ВЧД). Неотложными являются также ревизия ротовой
полости и удаление источников возможной аспирации, что осуществляется только после
фиксации шеи воротником. Факт уже произошедшей аспирации является показанием к
интубации трахеи независимо от признаков функции внешнего дыхания. Остановка
176
177
кровотечения из ран головы на догоспитальном этапе обычно достигается путем
наложения давящей повязки. Лечение СЧМТ на догоспитальном этапе, как правило,
носит неспецифический характер. Приоритетным является лечение травматического
шока. Тяжесть СЧМТ, в том числе компрессии головного мозга, не является показанием к
ограничению объема инфузионной терапии. Напротив, устранение гипоксии и улучшение
гемодинамики препятствуют вторичному увеличению тяжести ЧМТ.
Диагностика и лечение сочетанных черепно-мозговых травм на госпитальном этапе
Все пострадавшие с СЧМТ независимо от тяжести повреждений и состояния подлежат
госпитализации непосредственно в операционную для противошоковых мероприятий
травмоцентра, минуя приемное отделение. От врача скорой помощи пациента
принимает старший врач дежурной бригады, который совместно с ответственным
хирургом и анестезиологом-реаниматологом осматривает пострадавшего
непосредственно при поступлении. Вызывается нейрохирург. В районных больницах, где
нет нейрохирурга, местный травматолог или хирург должны уметь проводить
неврологическое обследование и первичные мероприятия специальной
нейротравматологической помощи. Они обязаны владеть жизнеспасающими
операциями при оболочечных гематомах у пострадавших с клинической картиной
вклинения ствола мозга.
У пострадавших с критической травмой головы хирургическая тактика предельно
сдержанная. Прежде всего, необходимы раннее предупреждение повышения ВЧД,
поддержание церебрального перфузионного давления, предупреждение вторичного
повреждения мозга вследствие гипоксии, артериальной гипотензии и гипертермии.
Особенности диагностики и лечения СЧМТ:
• параличи и парезы могут симулировать переломы трубчатых костей, и наоборот,
переломы костей — парезы или параличи;
• затрудняет диагностику также транспортная или стационарная иммобилизация в
виде гипсовых повязок или скелетного вытяжения;
• повреждения внутренних органов брюшной или грудной полостей, переломы
ребер могут извращать брюшные рефлексы, кожную чувствительность;
• повреждения сердца, легких могут симулировать повреждения ствола мозга;
• при переломах лобной кости и верхней челюсти возникает обширный отек лица и
головы, что создает реальное затруднение или даже невозможность осмотреть
глаза пострадавшего для установления травмы глаза и выявления
неврологической симптоматики поражения ствола мозга или мозжечка (нистагм,
экзофтальм, анизокория и пр.);
• каждому пострадавшему с СЧМТ независимо от имеющейся неврологической
патологии (за исключением пациентов, которых необходимо немедленно, по
жизненным показаниям, оперировать безотносительно к интракраниальной
гематоме или повреждениям внутренних органов) необходимо произвести КТ
головного мозга и ШОП;
• у пострадавших с шоком ЧМТ легкой и средней степени тяжести может протекать
бессимптомно. В таких случаях диагноз сотрясения головного мозга выставляется
на основании механизма травмы и характера других повреждений;
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
• в силу разнонаправленности гемодинамических показателей при шоке может
наблюдаться симптом «мнимого благополучия» — сохранение гемодинамических
параметров на уровне физиологической нормы. Опасностью этого является
этапное течение торпидной фазы шока с внезапным падением уровня АД,
расстройствами сердечной деятельности и функции внешнего дыхания;
• отек головного мозга и повышение ВЧД при СЧМТ легкой и средней тяжести
нехарактерны;
• у пострадавших с шоком II и III степени приблизительно в 10% наблюдений
выявляются увеличение размера, геморрагическая трансформация первичного
очага и формирование подострых внутричерепных гематом в течение острого
периода (3 сут) ТБ.
Если ЧМТ является доминирующей, то основные положения интенсивной терапии
незначительно отличаются от проводимой при изолированной ЧМТ. Основные задачи
интенсивного лечения ЧМТ и конкурирующих повреждений в любых сочетаниях
совпадают. К ним относятся:
• адекватное обезболивание;
• восстановление адекватного транспорта кислорода: респираторная терапия; ИТТ;
кардио- и вазоактивное медикаментозное воздействие;
• коррекция последствий гипоксии и реперфузии.
Конкурирующие по тяжести повреждения имеют некоторые особенности, которые
следует учитывать прежде всего на госпитальном этапе оказания помощи пострадавшим:
• ЧМТ, сочетающаяся с повреждением длинных трубчатых костей, костей таза,
паренхиматозных органов, протекает более тяжело в силу развития феномена
взаимного отягощения. Острая массивная кровопотеря может сопровождаться
выраженными нарушениями сознания пострадавшего и усугублять
неврологические расстройства, вызванные ЧМТ, следовательно, истинный
характер нейротравмы может быть установлен только после купирования явлений
гемической и циркуляторной гипоксии;
• сочетание ЧМТ с тяжелой травмой груди сопровождается выраженными
нарушениями газообмена, необходимостью экстренного устранения гемо- и
пневмоторакса и санации трахеобронхиального дерева, в том числе с
использованием фибробронхоскопии. Длительность проведения ИВЛ может
существенно возрастать. Следовательно, кратность мониторинга газового состава
крови и КОС должна быть увеличена как минимум вдвое;
• тяжесть состояния пострадавших во многом определяется объемом кровопотери.
Однако в основе всех патофизиологических проявлений геморрагического шока
находится, прежде всего, гиповолемия, а снижение кислородной емкости крови
приводит к критическому уменьшению доставки кислорода значительно позднее
(при снижении содержания гемоглобина до 50 г/л и менее). Безопасным уровнем
гемоглобина в крови при сочетанных травмах считается 70 г/л, а при ЧМТ — 100
г/л. Это диктует необходимость большего объема гемотрансфузий при наличии
тяжелой конкурирующей ЧМТ;
178
179
• гиперинфузия является причиной гипергидратации и прогрессирования
изоволемической анемии, что само по себе сопровождается углублением
гипоксического повреждения органов, прежде всего головного мозга.
Следовательно, важно избегать гиперинфузий, подключая в более ранние сроки
препараты инотропной и вазопрессорной поддержки;
• отсутствуют убедительные данные, свидетельствующие о большей эффективности
терапии геморрагического шока гетерогенными или естественными коллоидными
препаратами по сравнению с инфузией кристаллоидов, по крайней мере на
начальных этапах. Следовательно, существенных отличий в этом пункте
интенсивной терапии ЧМТ и конкурирующих шокогенных повреждений нет;
• несбалансированная по объему и составу ИТТ может привести к ятрогенным
нарушениям гомеостаза и полиорганной дисфункции.
Диагностика и лечение СЧМТ проводятся в соответствии с международными и
отечественными протоколами (Потапов А.А. и др., 2014).
Помимо угнетения сознания индикаторами тяжести черепно-мозгового повреждения
является состояние витальных функций, прежде всего внешнего дыхания и сердечнососудистой системы, зрачковых реакций. Одностороннее расширение зрачка
(анизокория) с утратой фотореакции, как правило, свидетельствует о сдавлении
головного мозга внутричерепным объемным патологическим процессом (гематомой,
отеком), что обычно является показанием для выполнения неотложного оперативного
вмешательства.
Двустороннее стойкое расширение зрачков (мидриаз) с утратой фотореакции в
сочетании с глубоким угнетением сознания свидетельствует о тяжелом, чаще
необратимом поражении головного мозга. В остром периоде черепно-мозговой травмы
общемозговые симптомы преобладают над очаговыми, что проявляется утратой
сознания или психомоторным возбуждением, рвотой, эпилептическими припадками,
расстройствами дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Из очаговых симптомов
доминируют глазодвигательные нарушения, расстройства движений и рефлекторной
сферы в виде пирамидных парезов, параличей, угнетения или повышения сухожильных и
периостальных рефлексов, появления патологических рефлексов, изменения мышечного
тонуса по типу децеребрации, горметонии. Синдромы поражения ствола головного мозга
на уровне среднего и продолговатого относятся к разряду прогностически
неблагоприятных и свидетельствуют о сдавлении, дислокации головного мозга. При
прояснении сознания могут быть выявлены нарушения речи по типу афазии, нарушения
координации движений (Бельских А.Н., 2013).
При поступлении в противошоковую операционную необходимо провести:
• осмотр всего тела обнаженного пациента, обращая внимание на запах изо рта,
наличие ссадин, кровоподтеков, деформаций суставов, изменений формы
грудной клетки и живота, наличие истечения крови и ликвора из ушей и носа,
кровотечения из уретры и прямой кишки;
• рентгеновское исследование черепа в двух проекциях, ШОП, грудного и
поясничного отделов позвоночника, грудной клетки, костей таза и, при
необходимости, костей верхних и нижних конечностей;
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
• УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и грудной клетки (при
необходимости — лапароцентез);
• определение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов,
лейкоцитарной формулы, уровня гематокрита, глюкозы, мочевины, креатинина,
билирубина в крови, КОС, натрия и калия в крови. Выполнить клинический анализ
мочи;
• электрокардиограмму в трех стандартных aVR, aVL, aVF и шести грудных
отведениях;
• анализы крови и мочи на содержание алкоголя. При необходимости после
консультации токсиколога исследовать содержание в биологических средах
барбитуратов, фенотиазинов, бензодиазепинов, высших спиртов и опиатов;
• осмотры нейрохирургом, хирургом, травматологом;
• в дальнейшем не реже 1 раза в сутки (по показаниям — чаще) делают
клинический и биохимический анализы крови, определяют КОС, концентрацию
натрия и калия плазмы крови. Один раз в 2 сут выполняют общий анализ мочи,
при наличии анамнестических и клинических показаний — чаще.
СКТ головного мозга. КТ является обязательным методом обследования пострадавших с
ЧМТ. Относительные противопоказания к экстренному проведению исследования:
нестабильная гемодинамика (АД
ниже 90 мм рт.ст., необходимость постоянной
сист
инфузии вазопрессоров), некупированный геморрагический или травматический шок. С
помощью КТ необходимо определить:
• наличие патологического очага (очагов), его (их) топическое расположение;
• наличие гиперденсивных и гиподенсивных зон, их количество, объем каждого
вида очага (гипер- и гиподенсивной части) и их общего объема в кубических
сантиметрах;
• положение срединных структур мозга и степень (в миллиметрах) их смещения
(если оно есть);
• состояние ликворосодержащей системы мозга (величина и положение
желудочков с указанием церебровентрикулярных индексов, формы желудочков,
их деформации и др. (рис. 11.2);
• состояние цистерн мозга;
• состояние борозд и щелей мозга;
• просвет суб- и эпидуральных пространств (в норме не определяются);
• состояние костных структур свода и основания черепа (наличие трещин,
переломов);
• состояние и содержимое придаточных пазух носа;
• состояние мягких покровов черепа.
180
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана