Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1078_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
261
o нарастание гематомы;
o центральный неврологический дефицит;
o ослабление пульсации сосуда;
o систолический шум и дрожание в проекции сосуда;
o интенсивное наружное кровотечение;
o нарушение гемодинамики.
В то же время различные авторы признают, что четкая клиническая картина выявляется
не более чем у 30% раненых в шею (Трунин Е.М., Михайлов А.П., 2004). По данным А.А.
Завражнова (2005), у 10–15% пострадавших с сочетанными ранениями клинические
симптомы характера ранения шеи нивелируются наличием симптомов повреждений
других областей. Действительно, например, при цервикоторакальном ранении без
повреждения трахеи, но с повреждением легкого и пневмотораксом воздух из
плевральной полости иногда распространяется по раневому каналу на мягкие ткани шеи
с возникновением эмфиземы, хотя эмфизема мягких тканей шеи считается достоверным
признаком ранения трахеи (Абакумов М.М., 2013).
Наличие асимметрии шеи, набухания яремных вен, характер продолжающегося или
остановленного временными мерами кровотечения из раны (пульсирующая струя,
ровная струя крови темного цвета), пульсирующей гематомы, кровотечения из полости
рта, охриплости, дисфагии, кровохарканья, стридорозного дыхания свидетельствуют о
повреждении жизненно важных структур шеи.
О серьезных повреждениях могут свидетельствовать локализация раны, ее размеры и
направление. При ранении гортани и трахеи через рану при дыхании с шумом входит и
выходит воздух, выделяется пенистая кровь, во время приступообразного кашля
выбрасывается мокрота и слизь, окрашенная кровью. При ранении глотки и пищевода в
ране могут присутствовать слюна и остатки пищи, однако это наблюдается только при
наличии больших резаных ран шеи. R.A. Bishara и др. (1986) отмечают, что более чем у
25% пациентов с ранениями глотки и пищевода не было каких-либо клинических
признаков. К тому же яркие клинические признаки ранения сосудов шеи, трахеи
маскируют проявления повреждений глотки и пищевода.
При ранении трахеи в окружности раны определяется подкожная эмфизема, причем при
колотых и огнестрельных ранениях шеи она более выражена, чем при колото-резаных и
резаных ранениях. Эмфизема проявляется крепитацией при пальпации кожи,
изменением конфигурации шеи, осиплостью голоса.
Выраженная эмфизема возникает в тех случаях, когда рана кожи не проецируется на
рану гортани или трахеи. При этом каждое дыхательное движение приводит к
нагнетанию воздуха в мягкие ткани, и вскоре эмфизема распространяется не только на
мягкие ткани шеи, но и в средостение, на переднюю грудную стенку, лицо и волосистую
часть головы.
Клиническую картину могут дополнять такие признаки, как наличие асимметрии
наполнения пульса на сонных артериях, систолического шума при выслушивании в
проекции сосудистого пучка шеи, синдрома Горнера или признаков нарушения
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
мозгового кровообращения, которое наблюдается более чем у 40% пострадавших с
ранением сонной артерии (Абакумов М.М., 2013).
При ранениях I зоны шеи слева появление отделяемого молочного цвета
свидетельствует об изолированном повреждении грудного протока (ввиду
одновременного повреждения вен, чаще всего характер отделяемого авторы сравнивают
с цветом кофе с молоком).
Ранения крупных вен шеи могут сопровождаться клинической картиной воздушной
эмболии, кровохарканьем, судорогами, падением АД и характерным свистящим звуком
при засасывании воздуха в просвет вен.
Однако даже повреждение крупных сосудов шеи далеко не всегда можно установить по
клиническим признакам. Прежде всего это касается ранений позвоночной артерии. Так,
по данным D. Dernetriades и соавт. (1996), у пострадавших с ранением позвоночной
артерии явные клинические признаки (наружное кровотечение, нарастающая гематома,
систолический шум в проекции прохождения артерии) имелись только в 50%
наблюдений, а еще в 20% они вообще отсутствовали. У оставшихся 30% раненых
повреждение артерии можно было только предполагать.
Что касается эмфиземы мягких тканей шеи, то она наблюдалась у 31% пострадавших с
глубокими ранениями. Гематомы мягких тканей как клинический признак глубокого
ранения с повреждением сосуда встречались всего в 8,7% от числа глубоких ранений
шеи (Абакумов М.М., 2013).
Следовательно, местные клинические признаки редко отражают истинную тяжесть
повреждений сосудов и органов шеи. Отсутствие обильного наружного кровотечения и
других явных признаков серьезных повреждений структур шеи отнюдь их не исключает.
Очень часто при колотых и даже огнестрельных ранениях шеи кровотечение достаточно
быстро самостоятельно останавливается из-за тромбирования поврежденных сосудов
(Абакумов М.М., 2013). Существенно затрудняет диагностику наличие алкогольного или
наркотического отравления у большинства раненых.
При осмотре пациента оценивают локализацию раны с точным указанием зоны шеи,
состояние голосовой функции и функции глотания, выявляют клинические симптомы
глубоких ранений шеи (гематома шеи, эмфизема шеи, поступление из раны воздуха,
слюны) и проникающих ранений груди (гемоторакс, пневмоторакс, эмфизема
средостения, грудной стенки), неврологический статус.
Важнейшим моментом в диагностике сочетанных повреждений шеи и груди является
выявление признаков наружного кровотечения и кровотечения в плевральные полости,
полость перикарда, просвет глотки, пищевода, гортани, трахеи и бронхов, а также
наличие гематом шеи, средостения и грудной стенки. При стабильном состоянии
раненых производят обзорное рентгенологическое исследование шеи, груди, живота,
рентгеноконтрастное исследование глотки и пищевода, КТ шеи.
Последовательность выполнения всех оперативных вмешательств в остром и раннем
периодах ТБ при сочетанной травме определяется в строгом соответствии с принципом
262
263
необходимости первоочередного устранения последствий доминирующего
повреждения, устанавливаемого по шкале балльной оценки тяжести травмы.
Повреждения магистральных сосудов
При ранениях шеи повреждения сосудов встречаются приблизительно в 25%
наблюдений, из них на ранения магистральных артерий приходится 43,9% (Трунин Е.М.,
Михайлов А.П., 2004). Повреждения крупных артерий шеи составляют около 5%
повреждений всех магистральных артерий. Изолированные повреждения сосудов шеи
наблюдаются в 82–89,7% случаев, а их сочетание с одновременной травмой других
органов и структур шеи и других анатомических областей — в 10,3–18% (Леменев В.Л. и
др., 2002; Трунин Е.М., Михайлов А.П., 2004). Летальность при этой патологии достигает
50–85%. В качестве основной причины смерти выступает острая кровопотеря.
Такой яркий признак, как интенсивное наружное кровотечение, не может быть
абсолютным признаком повреждения магистрального сосуда. А.А. Завражнов (2005)
отмечает, что в 2/3 случаев ранений шеи обильное кровотечение обусловлено
повреждением щитовидной железы и немагистральных сосудов. По данным НИИ скорой
помощи им. Н.В. Склифосовского, из 111 наблюдений при интенсивном наружном
кровотечении в 39 имелось повреждение только мышечных ветвей (причем у 20
раненых наружное кровотечение имело вид артериального, у 19 — венозного). В то же
время из 117 наблюдений ранений крупных сосудов шеи интенсивное наружное
кровотечение имелось только в 43, что составило 36,7% (при этом в 14 наблюдениях оно
имело вид артериального, в 29 — венозного кровотечения).
Повреждения магистральных артерий шеи в результате закрытой травмы
диагностируются гораздо реже, чем имеют место на самом деле. Этот факт
объясняется тем, что результатом такой травмы часто является разрыв интимы артерии
без повреждения остальных слоев ее стенки, который позже становится причиной
тромбообразования и нарушения мозгового кровообращения.
Повреждения магистральных артерий встречаются в 47–50,7%, вен — в 60–65,5%, а их
сочетание — в 5–9,4% случаев (табл. 13.3).
Таблица 13.3. Частота повреждения магистральных сосудов при ранениях шеи, в
процентах
Поврежденные сосуды
Леменев В.Л. и соавт.
(2002)
Трунин Е.М. и соавт.
(2006)
Общие сонные артерии
8,7
5,1
Наружные сонные артерии
4,4
8,6
Внутренние сонные артерии
2,7
2,5
Ветви наружной сонной
артерии
20,8
Нет данных
Позвоночные артерии
2,7
0,5
Брахиоцефальный ствол
0,6
0,8
Наружные яремные вены
21,3
36,3
Внутренние яремные вены
35,5
15,5
Подключичные вены
3,3
Нет данных
Итого
100
100
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Алгоритм диагностики и лечения повреждений магистральных артерий при
проникающих ранениях шеи представлен на рис. 13.4.
У 60% пациентов отмечается интенсивное кровотечение из раны. При наличии открытого
повреждения интенсивность кровотечения может снижаться вплоть до полной остановки
из-за артериальной гипотензии и формирования свертка в просвете сосуда или в узком
раневом канале. Другим часто встречаемым (33%) признаком ранения магистральных
сосудов шеи является пульсирующая гематома на ее боковой поверхности. При
проникающих ранениях глотки, пищевода, гортани и трахеи кровотечение из
магистральных сосудов может происходить в просвет этих органов. В этом случае
отмечается активное поступление крови не только из раны на шее, но и изо рта при
кашле и рвоте.
Тяжелые нарушения кровоснабжения головного мозга при травме общей или
внутренней сонной артерий проявляются гемипарезом на противоположной стороне.
При закрытых повреждениях общей или внутренней сонной артерий гемипарез,
вызванный нарушением кровоснабжения головного мозга, может быть ошибочно
расценен как следствие ЧМТ. Обширная напряженная гематома шеи (рис. 13.5) может
приводить к сдавлению гортани или трахеи и возникновению тяжелой вентиляционной
дыхательной недостаточности.
264
265
Рис. 13.4. Алгоритм диагностики и лечения повреждений магистральных артерий при
проникающих ранениях шеи (Тулупов А.Н., 2012, 2015)
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 13.5. Разрыв брахиоцефального ствола при тяжелой закрытой сочетанной
травме: а — напряженная гематома шеи и средостения при обзорной
рентгенографии груди; б — экстравазация контраста в области брахиоцефального
ствола при мультиспиральной компьютерно-томографической ангиографии
Очаговая неврологическая симптоматика при повреждении магистральных артерий шеи
выявляется приблизительно у 20% пострадавших. При сдавлении гематомой
симпатического ствола возникает синдром Горнера — птоз, миоз и эндофтальм на
стороне поражения.
Ранение подключичной артерии может сопровождаться тотальным гемотораксом.
Дооперационная диагностика повреждений сосудов шеи базируется:
• на оценке величины кровопотери;
• клинической картине продолжающегося интенсивного кровотечения из раны;
• наличии обширной напряженной гематомы в проекции сосудистого пучка;
• анамнестических сведениях об эпизоде массивного кровотечения из раны,
которые, по мнению Б.В. Петровского, могут быть весьма ценными (пострадавший
иногда самостоятельно распознает ранение крупной артерии и может сам
остановить кровотечение пальцевым прижатием);
• признаках увеличивающейся гематомы;
• направлении раневого канала к сосудистому пучку.
Дополнительные диагностические данные можно получить, оценивая вид вытекающей
крови (артериальная или венозная) и характер струи (пульсирующая или
непульсирующая), что позволяет заподозрить ранение артерии или вены. При
обследовании применяют в основном физикальные методы диагностики (осмотр,
пальпация, аускультация), так как более 80% пациентов доставляются непосредственно в
противошоковую операционную в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с клинической
картиной продолжающегося кровотечения, что требует экстренного оперативного
вмешательства, являющегося главным реанимационным мероприятием. При подозрении
на повреждение пищевода или дыхательных путей всем пострадавшим выполняют до- и
интраоперационные диагностические эзофаго- и бронхоскопии.
Около 80% пострадавших с повреждениями магистральных сосудов шеи поступают в
стационар в состоянии травматического шока. Опыт В.Л. Леменева и соавт. (2002)
показывает, что при внимательном физикальном обследовании пациентов, находящихся
в состоянии шока, в 92% наблюдений необходимости в использовании дополнительных
методов не возникает ввиду ясности клинической картины. Локализация раны, ее
направление, анамнестические данные (ранящий агент и траектория его воздействия),
отсутствие пульса дистальнее места ранения часто дают достаточную информацию для
определения вида и места повреждения сосуда.
Раны шеи с подозрением на повреждения магистральных сосудов, в особенности при их
локализации в II анатомической зоне, должны подвергаться тщательной ревизии путем
обнажения сосудистого пучка шеи на стороне поражения, а при поперечных ранениях с
266
267
подозрением на двустороннюю травму сосудов — путем обнажения сосудистых пучков с
обеих сторон.
В случае когда необходим травматичный хирургический доступ (I и III анатомические
зоны), для исключения повреждения артерий необходимо производить селективную
ангиографию или СКТ-ангиографию шеи.
Стандартным доступом к основному сосудисто-нервному пучку шеи является разрез по
переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от сосцевидного отростка
височной кости до яремной вырезки грудины (передняя продольная коллотомия по
Разумовскому–Розанову) (рис. 13.6, 13.7). Для ревизии брахиоцефальных сосудов или
начального отдела правой сонной артерии этот разрез можно расширить книзу с
переводом в срединную стернотомию. При необходимости ревизии левой сонной или
левой подключичной артерий срединная стернотомия может быть дополнена передней
торакотомией в третьем межреберье слева.
При наличии сопутствующих повреждений гортани, трахеи, глотки, пищевода,
щитовидной и слюнных желез вмешательства на этих органах выполняют после
окончания сосудистого этапа операции. Следует подчеркнуть, что наличие кровоточащей
раны на шее не должно отвлекать от потенциально не менее опасных ран груди и
живота с ранениями сердца, массивными внутриплевральными, внутрибрюшными или
забрюшинными кровотечениями.
Рис. 13.7. Раны, зашитые после двусторонней коллотомии по Разумовскому–Розанову
по поводу колото-резаного ранения пищевода с повреждением обеих внутренних
яремных вен и шейного отдела пищевода
При локализации одномоментных сосудистых артериовенозных повреждений в I
анатомической зоне в ряде случаев удобнее проводить доступ, параллельный верхнему
краю ключицы, переходящий в вертикальный парастернальный с разделением грудиноключичного сочленения и отсечением от грудины I–III ребер с переходом в переднюю
торакотомию по третьему межреберью (торакотомия в виде люка).
По данным различных авторов, повреждения сонных артерий выявляются
приблизительно у 6% пациентов с проникающими ранениями шеи и в 22–31,7%
повреждений сосудов шеи, общая летальность составляет около 66%, а
внутрибольничная — 10–20%. Повреждения общей сонной артерии встречаются в 3 раза
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
чаще, чем повреждения внутренней сонной. В то же время повреждения наружной
сонной артерии и ее основных ветвей, вероятно, имеют место еще чаще. Однако из-за
того, что при paнениях эти сосуды не требуют восстановления проходимости и могут
быть просто перевязаны, сведения о таких травмах не всегда обобщаются.
Наружная сонная артерия (рис. 13.8) всегда может быть перевязана без каких бы то ни
было неблагоприятных последствий. При ревизии единственным отличительным
признаком наружной сонной артерии от общей и внутренней является наличие
отходящих от первой крупных артериальных ветвей (верхняя щитовидная, язычная и
т.д.). Повреждение внутренней сонной артерии, как правило, приводит к нарушению
кровоснабжения головного мозга, тяжелым неврологическим расстройствам и часто
может стать причиной летального исхода. Ее ранения требуют проведения неотложного
оперативного вмешательства с целью обеспечения гемостаза и восстановления
кровотока. Внутренняя сонная артерия сравнительно безопасно может быть перевязана
только у лиц с ее значительной атеросклеротической обструкцией. Крайняя сложность
реконструктивного оперативного вмешательства на внутренней сонной артерии может
стать причиной ее перевязки при расположении раны сосуда у основания черепа, что
встречается редко.
Рис. 13.8. Рана левой наружной сонной артерии при рваном ранении II зоны шеи
металлическим предметом (Рыльков В.Ф. и др., 2016)
В кровоснабжении головного мозга участвуют общие и внутренние сонные артерии.
При их повреждении проводятся реконструктивно-восстановительные сосудистые
операции, которые могут заключаться в наложении краевого или циркулярного
сосудистого шва, пластике дефекта сосудистой стенки аутовенозной заплатой,
транспозиции наружной сонной артерии, эндопротезировании сосуда собственной
веной, синтетическим протезом или гомотрансплантатом. При протезировании артерий
предпочтение отдается аутовенозному варианту из-за большей толерантности такого
протеза к возможному нагноению вследствие сопутствующей травмы полых органов. Для
поддержания кровоснабжения головного мозга возможно временное шунтирование
сонных артерий.
268
269
При закрытой травме артерии с кровоизлиянием в стенку и без повреждения интимы
наложение сосудистого шва нецелесообразно из-за возможности разрыва артерии. В
этом случае рекомендуется резекция поврежденного участка артерии с наложением
шунта — вставки по типу «конец в конец».
Ранения подключичных сосудов выявляются у 1,4–4% пациентов с проникающей травмой
шеи (Трунин Е.М., Михайлов А.П., 2004), причем все они, как правило, являются колоторезаными. Редкость повреждений подключичных сосудов у пострадавших с
огнестрельными ранениями шеи связана с хорошей защитной функцией ключиц от пуль
и осколков. В то же время повреждения этих сосудов холодным оружием возникают
достаточно часто в результате наносимого в шею сверху вниз удара ножом. В этом
случае нож проникает через надключичную ямку в зону расположения подключичных
артерии и вены. При этом часто формируется гемоторакс или гемопневмоторакс.
Внутрибольничная летальность при ранениях этих сосудов колеблется от 5 до 30%.
Перевязка подключичной артерии может быть предложена как крайняя временная мера.
Пострадавшие легче переносят перевязку левой подключичной артерии, нежели правой.
При развитии ишемических осложнений в соответствующей верхней конечности
впоследствии может быть выполнена сосудистая реконструкция наложением обходного
шунта bypass с артериями противоположной верхней конечности или
контралатеральными сосудами шеи. При закрытой травме подключичной артерии с
гематомой стенки без повреждения интимы проводится стентирование. При
одномоментном повреждении нескольких магистральных артерий, когда их
восстановление требует значительного времени, для предотвращения ишемии головного
мозга или верхней конечности и поддержания кровотока в поврежденном сосуде можно
использовать временное артериальное шунтирование путем введения в концы
поврежденного сосуда силиконовых трубок.
Концы поврежденного I сегмента позвоночной артерии (рис. 13.9) перевязываются. Для
временного гемостаза при ранениях труднодоступного II сегмента этого сосуда может
использоваться баллонная обтурация (рис. 13.10).
Повреждения внутренней яремной вены составляют 36,3%, а наружной (рис. 13.11) —
15,5% повреждений магистральных сосудов шеи и диагностируются соответственно у 7 и
2,4% пострадавших с проникающей травмой шеи (Трунин Е.М., Михайлов А.П., 2004).
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 13.9. Рваное ранение шеи при дорожно-транспортном происшествии с полным
разрывом левой позвоночной артерии в I сегменте (показан диастаз ее концов)
(Рыльков В.Ф. и др., 2016)
Рис. 13.10. Схема баллонной обтурации повреждения II сегмента позвоночной
артерии (Kaiser L.R., Pearce W.H., 2007)
Рис. 13.11. Рана наружной яремной вены при колото-резаном ранении II зоны шеи
Гематомы при травме магистральных вен встречаются значительно реже. Как правило,
при ранении крупной вены из раны отмечается обильное поступление темной венозной
крови. Однако, учитывая отсутствие клапанов в этом отделе венозной системы и
присасывающее действие плевральной полости на вдохе, в клинической картине часто
превалируют признаки воздушной эмболии.
270
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана