Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1078_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
301
Другие авторы (Кабанов А.Н. и др., 1982; Шапот Ю.Б. и др., 1990) принципиально
избегали эндоскопического обследования через раневой канал, полагая, что в таких
случаях велика угроза развития флегмоны грудной стенки и эмпиемы плевры. С этой
точкой зрения трудно не согласиться.
Всегда введение торакопортов должно быть безопасным и в полной мере
обеспечивающим возможность проведения полноценной ревизии гемиторакса и
устранения выявленных морфологических нарушений.
Используется несколько способов создания пневмоторакса и введения торакопортов.
1. Плевральную полость пунктируют иглой Вереша в пятом–седьмом межреберье по
средней подмышечной линии. Убедившись в правильном положении иглы
(засасывание воздуха в плевральную полость через канюлю), инсуффлируют 200–
300 мл газа. Затем в плевральную полость в месте пункции вводят торакопорт для
торакоскопа.
2. Пункцию и инсуффляцию газа не производят, а сразу после небольшого разреза
кожи длиной около 1 см торакопортом проникают в плевральную полость.
3. При подозрении на наличие спаечного процесса или облитерацию плевральной
полости производят разрез кожи, тупым способом разводят межреберные мышцы
и проникают пальцем в плевральную полость, затем вводят торакопорт.
4. Выполняют мини-торакотомию протяженностью 3–4 см в четвертом или пятом
межреберье по передней подмышечной линии. Через созданное отверстие
вводят инструменты, в том числе общехирургические.
Чаще всего первый торакопорт вводят в пятое межреберье по среднеключичной линии.
При вмешательстве на нижних отделах средостения используют третье–четвертое
межреберье, при операциях на передневерхних отделах средостения — шестое–восьмое
межреберье. После осмотра плевральной полости вводят дополнительные
манипуляционные торакопорты под контролем зрения. Их количество и места введения
определяются в зависимости от характера предполагаемой операции.
При диагностической видеоторакоскопии, как правило, достаточно одного рабочего
торакопорта, при оперативной торакоскопии используют два или три.
Видеоторакоскопию проводят ригидным торакоскопом с углом зрения 0° или 30°.
Последний вариант более удобен, так как позволяет осмотреть всю плевральную
полость.
Для проведения вмешательства первоначально достаточен небольшой объем
плевральной полости — около 200 мл. Ее герметичность при проведении торакоскопии
не обязательна. Диагностическую торакоскопию при герметичной плевральной полости
производят с предварительной инсуффляцией СО2 под давлением не более 8 мм рт.ст.,
помня об угрозе смещения средостения, снижения венозного возврата и нарушения
сердечной деятельности.
Свернувшийся гемоторакс фрагментируют и эвакуируют (рис. 14.13). Устанавливают
источник кровотечения: межреберные и внутренние грудные сосуды, ткань легкого,
отломки ребер. Кровотечение останавливают электрокоагуляцией, клипированием или
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
прошиванием. По завершении операции плевральную полость промывают
изотоническим раствором натрия хлорида и дренируют.
Рис. 14.13. Видеоторакоскопия: свернувшийся гемоторакс и его удаление
Ревизию органов при торакоскопии начинают с осмотра плевральной полости сразу же
после введения первого троакара. Значительное по объему количество крови,
затрудняющую осмотр, аспирируют через тот же торакопорт в емкость для реинфузии.
Часто дистальный конец торакоскопа покрывается кровью при проведении ее через
торакопорт или троакар. Источником такого загрязнения может быть и кровь,
поступающая из места проведения троакара через межреберье и накапливающаяся на
конце торакопорта. Кроме того, в троакаре кровь иногда накапливается в зоне
клапанного механизма. В некоторых случаях необходимы установка дополнительных
троакаров и коагуляция места кровотечения из грудной стенки в месте торакоцентеза.
Дополнительные торакопорты устанавливают в зависимости от результатов осмотра
непосредственно под визуальным контролем.
Видеоторакоскопия предоставляет идеальные условия для удаления костных отломков и
инородных тел плевры и легкого (рис. 14.14).
302
303
Рис. 14.14. Видеоторакоскопия: удаление острого отломка ребра (а, б) и
металлического осколка (в, г) из плевральной полости после огнестрельного ранения
груди (Ивченко Д.Р., 2016)
Свертки крови, фиксированные к плевре и поверхности внутренних органов гемиторакса,
подлежат обязательному удалению, а источник их происхождения — активному поиску и
устранению. При продолжающемся кровотечении уточняют его источник (легкое, грудная
стенка, средостение, перикард). Задневнутренние и нижние отделы плевральной
полости, область заднего средостения осматривают, оттесняя легкое инструментом или
оттягивая его зажимом Babcock или DeBakey.
Последовательно осматривают легкое, висцеральную и париетальную плевру,
диафрагму, органы средостения. После окончания операции легкое под контролем
зрения раздувают. Плевральную полость дренируют одной или двумя трубками,
устанавливаемыми в точках расположения верхнего и нижнего торакопортов.
Кровотечение из межреберных и внутренних грудных сосудов останавливают путем
биполярной электрокоагуляции, коагуляции ультразвуковыми ножницами, инструментом
Liga Sure, наложения интракорпоральных шов, реже — клипирования. Для этого
париетальную плевру рассекают для хорошей визуализации источника и, при
необходимости, выделения кровоточащего сосуда. Клипирование межреберной артерии
также допускается, хотя существует риск того, что после расправления легкого при
дыхательных движениях из-за соскальзывания клипсы кровотечение может
возобновиться. Этого не происходит тогда, когда наряду с клипированием межреберных
сосудов применяют электрокоагуляцию. Надежный гемостаз достигается прошиванием
межреберной артерии одним из известных способов. Диффузные кровотечения из
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
грудной стенки останавливают электрокоагуляцией, коагуляцией в среде аргона
(аргоноусиленной коагуляцией). Последняя при работе вблизи сердца всегда более
предпочтительна, так как физический принцип работы этого вида электрохирургического
воздействия исключает вероятность прохождения тока через организм пациента.
Для остановки диффузного кровотечения из мягких тканей через канал для подачи
жидкости в ультразвуковой инструмент можно вводить гемостатик «Ферокол». С этой же
целью используют аппликации гемостатической губкой или марлевым тампоном,
смоченным гемостатическим препаратом. Если рана грудной стенки глубокая, то к
тампону фиксируют нить, которую выводят через один из торакопортов. Такой прием
позволяет освободить эндоскопический инструмент, фиксирующий тампон, перейти к
следующему этапу операции, без труда удалить тампон через некоторое время и
гарантированно избежать оставления инородного тела в плевральной полости.
Ненапряженные субплевральные гематомы грудной стенки диаметром 1–2 см не
вскрывают, тогда как при выявлении напряженных гематом, захватывающих 1–2
межреберия и более, париетальную плевру над ними рассекают, эвакуируют
излившуюся кровь и производят гемостаз.
При выявлении раны легкого оценивают ее глубину и степень повреждения легочной
ткани, интенсивность кровотечения и состояние аэростаза. Поступление воздуха из
легочной паренхимы выявляют, возобновляя вентиляцию легкого на стороне операции,
если ИВЛ проводилась в однолегочном режиме. При этом важно на фоне аппаратного
вдоха одним или двумя инструментами оттеснить легкое от грудной стенки, создавая
возможность хорошего осмотра раны. Отсутствие поступления воздуха из обработанной
раны легкого проверяют ее орошением стерильным раствором через ирригатор на фоне
аппаратного вдоха.
Поверхностные некровоточащие раны легочной паренхимы, через которые воздух не
поступает, не ушивают. Более глубокие раны подвергаются эндохирургической
обработке. При ранении легкого гемостаз и аэростаз осуществляют с помощью
электрокоагуляции, наложения петли Редера на поврежденный участок легкого, ручного
шва, аппаратного шва, клипирования, аргоновой плазменной коагуляции. Небольшие
линейные колото-резаные раны длиной до 3 см ушивают, раны звездчатой формы
диаметром до 3 см подвергают аргоновой коагуляции, при краевых ранах
протяженностью более 3 см выполняют атипичную резекцию легкого. Наиболее часто
атипичную резекцию выполняют с применением эндоскопических сшивающих
аппаратов. Надежность аэрогемостаза при таком способе обработки раны легкого
достаточно высока, а сама манипуляция не занимает много времени. Менее надежен
ручной эндоскопический шов. Кроме того, на ручную обработку раны легкого требуется
более значительное время. Крайне редко с целью устранения повреждений используют
клипирование участков легкого. Прибегая к наложению эндопетли на участок легочной
ткани, необходимо учитывать, что недостатком этого способа обработки раны легкого
является компрессия значительного по объему участка паренхимы в непосредственной
близости от затянутой петли. Однако лигирование поверхностных ран легкого достаточно
эффективно при краевых повреждениях.
304
305
При отсутствии герметичности легкого для обеспечения аэростаза осуществляют
плевродез эндовидеохирургическим способом, в том числе с использованием
полипозиционной электро- и аргоновой плазменной коагуляции.
При изолированных ранениях перикард зашивают редкими швами (рис. 14.15). При
гемоперикарде или других признаках ранения сердца предпринимают
перикардиотомию (фенестрацию перикарда), которую выполняют ножницами,
предварительно зафиксировав складку перикарда диссектором. Кровотечение из краев
рассеченного перикарда останавливают биполярной коагуляцией, приподняв край
перикарда диссектором или зажимом, помня, что монополярные электрохирургические
воздействия в этой зоне могут привести к асистолии, особенно при наличии
контузионного повреждения миокарда. Другим существенным недостатком
монополярной электрокоагуляции являются стимуляция сократимости сосудов и
ускользание их концов вглубь тканей. Ранения сердца, крупных сосудов, бронхов и
пищевода, напряженную гематому средостения необходимо расценивать как показания
для конверсии и выполнения экстренной торакотомии.
Рис. 14.15. Видеоторакоскопия: зашивание резаной раны перикарда
интракорпоральными швами
На выявленную при торакоскопии рану диафрагмы накладывают интракорпоральные
швы. Тщательное ушивание раны диафрагмы считают очень важным, так как проведение
лапароскопии для верификации повреждений органов живота при отсутствии
герметичности раны диафрагмы всегда затруднено. В тех случаях, когда повреждение
диафрагмы диагностируется при лапароскопии, инсуффляцию газа в брюшную полость
прекращают, выполняют десуфляцию, плевральную полость в экстренном порядке
дренируют и лишь затем продолжают лапароскопию. Если производилась лапаротомия,
отверстие в диафрагме ликвидируют со стороны брюшной полости. В любом случае при
торакоабдоминальном ранении исключают повреждения органов брюшной полости
путем проведения диагностической лапароскопии или лапаротомии. Иногда в таких
случаях лапароскопию производят в неинсуффляционном режиме, хотя условия для
полноценной ревизии органов брюшной полости при этом гораздо менее комфортны.
Особое значение при травме грудной клетки уделяют адекватному обезболиванию. Для
этого при выполнении торакоскопии широко используют внутригрудные новокаинолидокаиновые блокады: межреберные, субплевральные, загрудинные, диафрагмального
нерва, заднего средостения.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Всегда по достижении гемо- и аэростаза в неповрежденные межреберья и
субплеврально вводят 0,25% раствор лидокаина и прокаина (Новокаина♠) в соотношении
1:1. Введение анестетика в места переломов ребер малоэффективно, и через торакоскоп
можно увидеть, как большая часть раствора вытекает в плевральную полость и лишь
незначительное его количество остается в мягких тканях грудной стенки. Количество
вводимого раствора в зависимости от состояния гемодинамики, характера повреждения
и количества сломанных ребер варьирует от 100 до 300 мл. Блокаду переднего
средостения производят путем введения препаратов под медиастинальную плевру
между перикардом и грудиной при наличии у пациентов ушибов сердца,
тахисистолической или мерцательной аритмии, экстрасистолии, а блокаду
диафрагмального нерва и заднего средостения — при закрытой травме груди. При
блокаде заднего средостения инъекцию анестетиков осуществляют под
медиастинальную плевру кпереди от позвоночника над непарной веной справа и дугой
аорты слева, смещая верхнюю долю легкого книзу. Хорошим эффектом обладает также
субплевральное введение анестетиков над заднебоковой поверхностью позвонков.
Пострадавшие, которым были правильно произведены внутригрудные блокады, после
проведения торакоскопии способны более глубоко дышать и хорошо откашливать
мокроту. Это создает благоприятные условия для быстрого восстановления дренажной
функции бронхов и устранения застойных явлений в легких, что приводит к уменьшению
количества посттравматических инфекционных осложнений.
Операцию всегда заканчивают промыванием плевральной полости раствором
нитрофурала (Фурацилина♠) или гидроксиметилхиноксалиндиоксида (Диоксидина♠) и ее
направленным дренированием двумя дренажами большого диаметра.
Хирургическая тактика при травме груди
Определение лечебной тактики, особенно в первые часы пребывания пострадавшего в
стационаре, является наиболее важным моментом, от которого в значительной степени
зависит конечный исход ТБ. Пропущенное либо неостановленное кровотечение,
нераспознанные внутричерепные гематомы, разрывы полых органов живота,
повреждения трахеи и крупных бронхов, а равно как и необоснованные хирургические
вмешательства существенно, а зачастую и фатально влияют на развитие ТБ и ее исход.
Однако напрасные операции приносят все же меньше вреда, чем операции, не
выполненные вовремя при повреждениях внутренних органов.
При травме груди, сопровождающейся шоком, лечебные мероприятия должны быть
направлены:
• на устранение острой гипоксии и восстановление адекватного дыхания;
• устранение гемо- и пневмоторакса, остановку кровотечения;
• ликвидацию тампонады сердца;
• стабилизацию костного каркаса груди;
• уменьшение болевых ощущений и ограничение эфферентной импульсации из
зоны повреждения;
• восстановление ОЦК и ее компонентов.
306
307
Лечебно-тактическое прогнозирование
Важной в практическом отношении является лечебно-тактическая классификация
сочетанных повреждений груди, приведенная в табл. 14.2.
Таблица 14.2. Лечебно-тактическая классификация сочетанных повреждений груди
(Тулупов А.Н., Шапот Ю.Б., 2007)
Требующие
экстренной операции
Требующие
срочной операции
Требующие
отсроченной
операции
Не требующие
операции
Ранения и разрывы
сосудов средостения
(в том числе
магистральных),
легкого и грудной
стенки,
сопровождающиеся
продолжающимся
внутриплевральным
кровотечением
Ранения и разрывы
легкого с профузным
легочным
кровотечением
Повреждения сердца,
сопровождающиеся
тампонадой
Повреждения трахеи,
бронхов и легких,
сопровождающиеся
одно- или
двусторонним
пневмотораксом
Повреждения трахеи и
крупных бронхов с
нарастающей
эмфиземой
средостения
Инородные тела
трахеи с асфиксией
Повреждения груди,
не
сопровождающиеся
выраженными и
нарастающими
расстройствами
дыхания и
кровообращения
Множественные
переломы ребер и
грудины,
сопровождающиеся
флотацией реберного
клапана и
нарушением функции
внешнего дыхания
Проникающие
ранения и разрывы
пищевода Обширные
ранения и разрывы
диафрагмы
Переломы ребер и
грудины, не
сопровождающиеся
флотацией реберного
клапана
Свернувшийся
гемоторакс
Некупируемый и
рецидивный
пневмоторакс
Гнойные осложнения
повреждений груди
Инородные тела
плевры, легких и
средостения
Повреждения
грудного протока
Диафрагмальные
грыжи Сдавливающий
перикардит
Небольшие
(точечные)
ранения груди
без повреждения
внутренних
органов Ушибы
грудной стенки и
органов груди,
ненапряженные
гематомы
средостения
Переломы ребер
без реберного
клапана
Травматическая
асфиксия
Релаксация
диафрагмы
При выборе лечебного алгоритма у пострадавших с тяжелой травмой груди
целесообразно использовать принципы лечебно-тактического прогнозирования по
критерию Т. В первую очередь устраняются доминирующие жизнеопасные повреждения,
затем осуществляются срочные и отсроченные операции. Выбор последовательности,
сроков и методов выполнения операции зависит от показателя прогноза, в соответствии
Прогноз исхода травматического шока
Благоприятный
Сомнительный
Неблагоприятный
Пункция и дренирование плевральной полости
Видеоторакоскопия
Торакотомия
Фенестрация перикарда
Шов раны сердца, сосудов, бронха, легкого
Шов раны сердца
Шов раны диафрагмы,
трахеи, пищевода
Пластика сосудов
Перевязка, временное
шунтирование сосудов
Перевязка сосудов
Резекция легкого
Атипичная резекция
легкого
Торакотомия, гемостаз и аэростаз
без резекции легкого, реинфузия
крови
Удаление инородных тел трахеи
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
с которым все пострадавшие разделяются на три прогностические группы: с
благоприятным, сомнительным и неблагоприятным прогнозом для оперативного
лечения (табл. 14.3).
Таблица 14.3. Виды оперативных вмешательств у пострадавших с травмой груди в
зависимости от прогноза для оперативного лечения
Особенности диагностики и хирургической тактики при повреждениях различных
структур и органов груди
При травме груди существует несколько видов повреждений, которые требуют
экстренной хирургической помощи, так как без ее оказания пострадавшие умирают в
течение довольно короткого времени. К ним относятся обструкция трахеи инородными
телами, открытый пневмоторакс, напряженный пневмоторакс, продолжающееся
кровотечение в плевральную полость, ранения сердца, сопровождающиеся его
тампонадой, повреждения легкого с профузным легочным кровотечением и
нарастающая эмфизема средостения.
Обструкция дыхательных путей чаще всего возникает при скоплении в полости рта
секрета и крови, попадании инородных тел в дыхательные пути, а также вследствие
травмы гортани. Стридорозное дыхание возникает, как правило, при нарушении
проходимости дыхательных путей на уровне гортани. Звучные хрипы имеют место при
задержке секрета в трахеобронхиальном дереве. По мере его накопления наступает
стадия декомпенсации со вторичным глубоким угнетением дыхательной функции.
Важное диагностическое значение имеют данные рентгенологического и
бронхоскопического исследований. При невозможности удаления инородного тела и
восстановления проходимости трахеи путем жесткой бронхоскопии для устранения
асфиксии показана экстренная торакотомия с трахеотомией.
308
309
При ранениях груди прежде всего требует подтверждения или исключения их
проникающий характер. Проникающий характер ранения подтверждается наличием
подкожной эмфиземы в зоне повреждения, выделением воздуха и/или его
засасыванием открытой раной, а также клинико-рентгенологическими признаками
пневмоторакса, гемоторакса или гемопневмоторакса. Особого внимания требуют раны в
проекции сердца и крупных сосудов, повреждения которых сопровождаются крайне
тяжелым состоянием раненого, связанным либо с массивным внутренним
кровотечением, либо с тампонадой сердца. Наряду с данными физикального
исследования важную информацию дает рентгенография груди, а также проводимые по
особым показаниям бронхо-, торако-, эзофагоскопия, УЗИ и КТ.
Травматический пневмоторакс возникает не только вследствие ранений, но и при
закрытых повреждениях груди с переломом ребер и разрывами легкого (рис. 14.16).
Различают три основных вида пневмоторакса (по отношению к наружному пространству):
открытый, закрытый и напряженный (клапанный). По локализации пневмоторакс
может быть односторонним и, реже, двусторонним. В последнем случае он представляет
непосредственную угрозу для жизни пострадавшего. В результате поступления через
зияющую рану воздуха в плевральную полость наступает выравнивание величины
внутригрудного и атмосферного давления. Нарушение оксигенации крови, смещение
средостения, затрудненный «венозный возврат», раздражение болевых рецепторов при
отсутствии своевременной помощи становятся причинами глубоких
кардиопульмональных расстройств. В таких случаях показано срочное наложение
окклюзионной повязки, иначе в ближайшие 1–1,5 ч раненый погибнет от нарастающих
кардиореспираторных нарушений.
Рис. 14.16. Повреждение легкого отломками ребер при закрытой травме груди
Диагностика открытого пневмоторакса основана на выявлении симптомов
«присасывания» воздуха раной на вдохе, а также выделения из нее воздуха или
пенистой крови на выдохе и при кашле (рис. 14.17). В мягких тканях в окружности раны
может быть обнаружена подкожная эмфизема. Основным принципом лечения открытого
пневмоторакса являются герметизация плевральной полости, удаление из нее воздуха и
расправление легкого. Небольшое скопление воздуха в плевральной полости
резорбируется самостоятельно или удаляется пункционным способом. В остальных
случаях плевральная полость подлежит дренированию, а рана грудной стенки —
зашиванию.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 14.17. Открытый пневмоторакс
При закрытом пневмотораксе можно определить отставание поврежденной половины
грудной клетки в акте дыхания, при перкуссии над ней выявляется тимпанит, а при
аускультации — резкое ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов. На
рентгенограммах (рис. 14.18) определяются спадение легкого и наличие воздуха в
плевральной полости, а нередко и в подкожной клетчатке. Закрытый пневмоторакс
встречается наиболее часто и наблюдается как при проникающих ранениях груди с
повреждением плевры, легкого, трахеи и крупных бронхов, так и при закрытых
повреждениях груди с переломами ребер.
Размер пневмоторакса является одним из наиболее важных параметров, определяющих
выбор лечебной тактики. Предложено несколько формул для вычисления объема
пневмоторакса на основе рентгенологических и СКТ-методов визуализации. Несмотря на
то что методы расчета, основанные на СКТ, гораздо точнее (коэффициент корреляции
рассчитанного и действительного объема воздуха составляет 0,98–0,99, p <0,001),
данные способы не нашли широкого применения в связи с высокой стоимостью.
Наиболее широкое признание получил метод R.W. Light (1986), основанный на
положении, что объем легкого и объем гемоторакса пропорциональны величине их
диаметров, возведенных в третью степень. Объем пневмоторакса по формуле R.W. Light
рассчитывается следующим образом:
310
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана